第九講 腺樣體肥大的診斷與治療

第九講腺樣體肥大的診斷與治療

腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋

巴環(huán)內(nèi)環(huán)的組成部分。在正常生理情況下，6-7歲時發(fā)育最

大，青春期后逐漸萎縮，在成人則基本消失。若腺樣體增生

肥大，并引起相應(yīng)癥狀者，稱腺樣體肥大(Adenoidal

Hypertrophy,AH),為一種病理現(xiàn)象。本病多見于兒童，且

常合并有慢性扁桃體炎，與分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎

密切相關(guān)。

一、解剖

腺樣體組織為單一的、金字塔狀的淋巴組織聚集物，其

頂端指向鼻中隔，基底部位于鼻咽頂部和后壁的水平。腺樣

體是人類重要的免疫防御器官，腺樣體可有生理性肥大，自

嬰幼兒期起逐漸增大，4-6歲增至最大，在6?8歲保持相對

穩(wěn)定，8歲后開始逐漸萎縮，至12歲以后絕大多數(shù)兒童腺樣

體可完全萎縮。腺樣體是Waldeyer淋巴環(huán)的一部分，腺樣

體具有類似于淋巴腺的特征，與扁桃體一起，是粘膜相關(guān)淋

巴組織(MALT)的一部分，因此，它們在免疫誘導(dǎo)中起著重要

作用。同時，它們也是粘膜型和系統(tǒng)性適應(yīng)性免疫中的效應(yīng)

器官。

二、病因

腺樣體的免疫功能主要是在兒童時期突出，它占據(jù)了口

腔鼻咽的大部分空間，在剛出生的幾年，這一空間還沒有完

全發(fā)育起來。它在兒童時期逐漸發(fā)展，并在青少年時期逐漸

增加。腺樣體主要由B淋巴細(xì)胞(50-60%)和T淋巴細(xì)胞(40%)

組成，其中約3%為漿細(xì)胞。鼻咽部的炎癥及其毗鄰部位的炎

癥或腺樣體自身的炎癥反應(yīng)反復(fù)刺激使腺樣體發(fā)生病理性

增生。由于腺樣體的免疫功能和特定的位置，腺樣體被認(rèn)為

是病毒和細(xì)菌的儲蓄池。腺樣體通過非特異性抗菌因子參與

體內(nèi)免疫反應(yīng)，產(chǎn)生局部分泌性IgAoIgA約占血清抗體的

15-20%,尤其是粘膜表面的分泌性IgA(SIgA)在免疫方面起

著重要作用。對于那些似乎很容易反復(fù)感染的患者，slgA可

能會降低。這種減少可能導(dǎo)致對病毒、細(xì)菌和其他抗原的免

疫力下降，并增加發(fā)生上呼吸道感染(URTI)的機會，如滲出

性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎。

除感染外，上呼吸道過敏性炎癥已被大多數(shù)研究確認(rèn)為

兒童腺樣體肥大的危險因素。雖然過敏癥與腺樣體疾病之間

的關(guān)系尚不完全清楚，但過敏性疾病引起的炎癥狀態(tài)也會影

響腺樣體組織，從而構(gòu)成變應(yīng)性腺樣體炎的特征，即腺樣體

組織顯示大量IgE陽性肥大細(xì)胞的情況。同時，呼吸氣流中

的過敏原可作用于鼻黏膜、腺樣體和扁桃體，引起鼻腔炎癥、

慢性鼻竇炎、腺樣體和扁桃體炎癥以及肥大。此外，它們?yōu)?/p>

細(xì)菌的定植提供了適當(dāng)?shù)沫h(huán)境條件，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)和感

染。隨著感染和過敏反應(yīng)的刺激，鼻黏膜水腫、增厚、重塑、

腺樣體和扁桃體異常肥大，導(dǎo)致上氣道多平面狹窄。

三、癥狀

腺樣體所在的部位與耳、鼻、咽喉相通，故其癥狀呈多

樣化，但仍以呼吸道癥狀為主。

1.局部癥狀

(1)耳部癥狀：腺樣體肥大或咽鼓管口淋巴組織增生

均可堵塞咽鼓管咽口，可引起該側(cè)的分泌性中耳炎，出現(xiàn)傳

導(dǎo)性耳聾及耳鳴癥狀。有時可引起化膿性中耳炎。耳部癥狀

有時可為腺樣體肥大的首發(fā)癥狀。

(2)鼻部癥狀：肥大的腺樣體及黏膿性分泌物可堵塞

后鼻孔，分泌物還可聚集于鼻腔內(nèi)，且不易擺出，故常合并

鼻炎及鼻竇炎而出現(xiàn)鼻塞、流膿涕癥狀?？捎袕埧诤粑?、講

話閉塞性鼻音及睡眠時打鼾等癥狀。腺樣體肥大是兒童阻塞

性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)最常見的病因之一。

長期鼻塞和張口呼吸，可引起頜面骨發(fā)育障礙，如上頜

骨變長、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整齊導(dǎo)致咬合不良、

下頜下垂、唇厚、上唇上翹、下唇懸掛、且多伴有鼻中隔偏

曲，加上精神萎靡，面部表情愚鈍，即所謂“腺樣體面容”

(adenoidface)。

長期用力經(jīng)鼻呼吸可致鼻翼萎陷，前鼻孔狹窄。

(3)咽喉部及下呼吸道癥狀：分泌物向下流并刺激呼

吸道黏膜，可出現(xiàn)陣咳，易并發(fā)支氣管炎，可有低熱。下頜

角淋巴結(jié)可腫大。

2.全身癥狀：主要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。鼻咽

分泌物常被患兒咽入胃中，引起胃腸活動障礙，導(dǎo)致兒童厭

食、嘔吐、消化不良，繼而營養(yǎng)不良。因呼吸不暢，肺擴(kuò)張

不足，可造成胸廓畸形（如雞胸）。還可出現(xiàn)夜驚、多夢、

遺尿、磨牙、反應(yīng)遲鈍、注意力不集中及性情煩躁等癥狀。

有時感到頭部鈍痛。

四、診斷

腺樣體肥大多見于兒童，又可影響兒童的生長發(fā)育，掌

握其診斷十分重要。

1.視診：有典型“腺樣體面容”者，診斷較易?？谘什?/p>

常見黏膿液從鼻咽部流下。常見腭扁桃體肥大。

2.間接鼻咽鏡和電子纖維鼻咽鏡檢查：可見鼻咽頂后壁

分葉狀淋巴組織，可有5-6條深縱槽。槽中有時可見膿液或

碎屑。

電子鼻咽鏡檢查已成為非常常見的日常臨床操作，這一

診斷工具目前被認(rèn)為是診斷與腺樣體相關(guān)的鼻塞的金標(biāo)準(zhǔn),

它可以直接顯示鼻腔并動態(tài)評估鼻氣道阻塞情況，提示腺樣

體大小與鼻咽腔大小的比值。事實上，即使是對幼兒來說,

如果擬進(jìn)行手術(shù)治療，電子鼻咽鏡檢查也是一種可以接受的

診斷工具。電子鼻咽鏡檢查的敏感性和特異性高，診斷標(biāo)準(zhǔn)

一致，拒診率低，在合作兒童中是一種安全、客觀、動態(tài)、

易于操作的檢查方法。

檢查方法：合作的患兒自行端坐位，也可取仰臥位。若

取端坐位，則頭靠背椅，稍抬高下頜，家長站于椅后固定患

兒頭部。其他不能合作的患兒令其坐在家長膝上進(jìn)行檢查,

家長或助手協(xié)助固定頭位和手腳。分別用1%利多卡因和1%

麻黃堿溶液噴霧雙側(cè)鼻腔黏膜。麻醉2次.每次間隔約3mino

采用經(jīng)鼻腔插鏡法。待患兒用力吸氣時通過監(jiān)視器觀察腺樣

體占后鼻孔范圍比值大小，腺樣體與咽鼓管咽口的關(guān)系。其

檢查圖像同步輸入電腦，可攝像，有診斷價值的圖像可被鎖

定、保存。

腺樣體測量方法：自后鼻孔最高點⑸和底部⑹作一縱

軸線，該線與腺樣體下緣相交一點(c),取ac與ab的比值

即可表示腺樣體占后鼻孔范圍比值大小(圖1)。設(shè)定該比值

精確至0.01。

自后鼻孔用高點(&)和底部(b)作一縱軸線,該線與腺

祥體下緣相交一點(c)，取ac與ab的比值即為除祥體

占后鼻孔范圍比值大小

圖1電子鼻咽鏡腺樣體測量方法

將腺樣體與咽鼓管圓枕的毗鄰關(guān)系進(jìn)行分型，I型：增

生的腺樣體高度低于咽鼓管圓枕，與咽鼓管圓枕保持一定距

離；II型：增生的腺樣體高度與咽鼓管圓枕持平，并與咽鼓

管圓枕緊貼，雙側(cè)的咽鼓管咽口可見；in型：增生的腺樣體

高于咽鼓管圓枕水平，甚至騎跨于圓枕之上，遮蓋咽鼓管咽

口。(如圖2)

圖2

A：I型B：II型C：III型

3.影像學(xué)檢查：可判斷腺樣體的部位及大小，還有助于

與鼻咽部腫瘤的鑒別診斷。

(1)X線鼻咽側(cè)位片：腺樣體厚度測量方法：取腺樣體

下緣最突點a'至枕骨斜坡顱外面切線B的垂直距離A為腺

樣體的厚度，此垂線與切線B的垂點為d.垂線的反向延長

線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點為c,cd間距離為腺

樣體最凸部鼻咽腔的寬度(n),用A除以n即得A/n比值(圖

3)。設(shè)定該比值精確至0.01。正常兒童A/N比值均W0.60,

而A/N值＞0.60時即可診斷為腺樣體肥大，其中0.60-0.66

為輕度肥大，0.66-0.71為中度肥大，A/N值三0.71為

重度肥大。腺樣體重度肥大被認(rèn)為是外科手術(shù)的指征。

A線代表朦桂悻的厚度?a,點為原樣體最夾點，B線為

枕骨斜坡頃外面切線.A,為ad?為腺樣體般凸點至

B線垂直距離.c點為A線向下延長與硬界后端或軟

，R前中部上緣的交點.dcd的寬度.代表腺體域凸林

鼻咽腔的寬度

圖3X線鼻咽側(cè)位片腺樣體測量方法

（2）鼻竇CT：應(yīng)用鼻竇冠狀位CT診斷腺樣體大小有較

高的準(zhǔn)確性，同時伴鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床癥狀為手

術(shù)指征。鼻竇冠狀位CT可同時對腺樣體肥大及其相關(guān)疾病

如急慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等做出臨床診斷,

有利于臨床中對以上疾病做出同期規(guī)范化治療。臨床中以下

情況可選擇行鼻竇冠狀位CT檢查：1）患兒打鼾憋氣等癥狀

較嚴(yán)重需排除鼻中隔偏曲或慢性鼻炎等鼻腔結(jié)構(gòu)異常；2）

患兒打鼾同時伴有膿涕需確診有無鼻竇炎；3）患兒打鼾伴聽

力下降需觀察咽鼓管圓枕受壓情況；4）需排除鼻咽部腫物;

5）腺樣體切除術(shù)后仍有鼻塞、睡眠打鼾等癥狀的患兒。

近期有研究以X線鼻咽側(cè)位片為金標(biāo)準(zhǔn)，評估鼻竇冠狀

位CT上R/S值與鼻咽DR側(cè)位片上A/N值的關(guān)系，得出作

為鼻竇冠狀位CT上診斷腺樣體肥大的R/S值的臨界點。當(dāng)

鼻竇冠狀位CT±R/S值三0.61時，可診斷為腺樣體肥大，

同時伴鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床癥狀為手術(shù)指征。

測量方法：選擇鼻竇冠狀位CT上犁骨消失層面及相鄰

1-2個層面中腺樣體堵塞鼻咽氣道面積最大使鼻咽氣道最窄

平面做為標(biāo)準(zhǔn)平面，測量該層面腺樣體堵塞鼻咽氣道面積(R)

與鼻咽氣道總面積(S),并計算R/S的比值(圖4、圖5)。

圖4R：測量腺樣體占鼻咽氣道的面積圖5S：測量鼻咽氣道總面積

(3)MRI：近年來，通過MRI成像技術(shù)來評估腺樣體部

位和大小受到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，由于其多平面成像

能力、良好的軟組織對比度，較小的電離輻射，磁共振成像

(MRI)為評估AH、氣道口徑和副鼻竇受累提供了一個極好的

成像方法。但由于其檢查時間較長，對于年齡偏小的患兒,

可能由于配合欠佳而需加用鎮(zhèn)靜劑。

五、治療

1.手術(shù)治療

腺樣體(咽扁桃體)切除術(shù)(adenoidectomy)常在腭

扁桃體切除術(shù)時同時施行，亦可以保留腭扁桃體(無明顯手

術(shù)適應(yīng)癥時)，單獨切除腺樣體。

腺樣體切除術(shù)一般在患兒4-10歲之間施行為宜。若腺

樣體肥大的患兒癥狀較重，如嬰兒不能吮乳，或聽力差而妨

礙其學(xué)習(xí)語言者，可考慮提早手術(shù)。

適應(yīng)證：

（1）腺樣體肥大引起張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音

者；

（2）腺樣體肥大堵塞咽鼓管咽口，引起分泌性中耳炎

出現(xiàn)聽力下降者；或?qū)е禄撔灾卸追磸?fù)發(fā)作，久治不愈

者；

（3）已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者;

（4）腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥反復(fù)發(fā)作，或上呼

吸道感染頻發(fā)者。

禁忌證：腭咽部因素、血液系統(tǒng)因素和感染。

（1）腭咽部因素

①明顯的腭裂

②黏膜下（隱匿性）腭裂

③神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常導(dǎo)致腭部功能異常

④咽部異常寬敞

（2）血液系統(tǒng)因素：

①造血和凝血功能障礙患者

②出血性疾病患者

（3）感染：

①急性上呼吸道感染

②急性腺樣體炎

（4）其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者：

①肝腎功能不全

②活動性肺結(jié)核

③先天性心臟病

手術(shù)方法：

（1）腺樣體切除器切除法：本法具有出血少、安全、

易學(xué)、切除的腺樣體不會掉入氣管引起窒息等優(yōu)點。缺點是

有時易使腺樣體殘留，可導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。

（2）腺樣體刮匙刮除法：此方法刮除腺樣體較徹底，

適用于較大腺樣體。但易造成咽后壁及側(cè)壁的損傷，出血較

用腺樣體切除器時為多，并有引起窒息的危險。

（3）全麻間接鼻咽鏡下腺樣體刮除（切除）術(shù)：目前

常應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)（等離子刀）行腺樣體消融術(shù)。

本方法操作簡單，視野清楚、直觀、手術(shù)時間短、刮除（切

除）腺樣體徹底，不易復(fù)發(fā)，損傷小，止血可靠。目前在臨

床上較多被采用。

（4）全麻鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除法：可應(yīng)用低溫等離子

射頻技術(shù)（等離子刀）行腺樣體消融術(shù)。此方法具有安全、

不出血或出血少、易操作、療效好等優(yōu)點。在臨床上亦逐漸

被采用。

并發(fā)癥：

(1)出血：有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性出血較少

見，多因手術(shù)時腺樣體殘留或鼻咽部血管受損所致。滴用1%

麻黃堿或0.05%羥甲嗖林滴鼻劑(鼻腔滴藥)后多可止血。

繼發(fā)性出血多因感染所致，除采用一般止血方法外，還需抗

生素治療。若出血較嚴(yán)重，可行鼻咽部填塞止血。

(2)咽鼓管咽口損傷：多為操作時切除器或刮匙偏離

正中線所致?？梢鹧使墓苎士隈：郦M窄或閉鎖，引起功能

障礙，繼而出現(xiàn)聽力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀。

(3)咽壁損傷及軟腭輕癱：多因刮匙使用不當(dāng)，動作

粗暴所致。損傷部位多在鼻咽及口咽后壁黏膜，為撕裂傷。

可遺留較大瘢痕，引起鼻咽口煙干燥不適感。而軟腭輕癱極

少見，多因咽肌、腭肌受損傷所致。

(4)窒息：為嚴(yán)重并發(fā)癥，處理不及時可引起死亡。

使用刮匙時，切除的腺樣體可墜入喉入口或氣管內(nèi)，引起窒

息。此時，可立即將患兒頭部向下倒立，使其咳嗽吐出。若

不成功，則施行直接喉鏡或支氣管鏡檢查以探取異物。

(5)顱內(nèi)并發(fā)癥：在行腺樣體切除術(shù)時，感染可從鼻

咽部未完全退化的顱頰囊向顱內(nèi)擴(kuò)散，引起顱內(nèi)感染，如腦

膜炎等。

2.藥物治療：

藥物治療首選皮質(zhì)類固醇激素，其目的是在免疫方面保

護(hù)活躍的淋巴組織，并避免全身麻醉和手術(shù)有關(guān)的風(fēng)險。皮

質(zhì)類固醇激素有全身用藥和局部給藥兩種方式。由于全身使

用皮質(zhì)類固醇存在顯著的副作用，如下丘腦-垂體-腎上腺軸

功能障礙等，故臨床上多采用經(jīng)鼻局部皮質(zhì)類固醇激素的給

藥方式來治療兒童腺樣體肥大。

研究表明，經(jīng)鼻腔皮質(zhì)類固醇激素治療減少了腺樣體的

大小，改善了鼻氣道阻塞和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥

狀。局部鼻腔皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為是治療變應(yīng)性鼻炎的一

線藥物，過敏性鼻炎也與鼻腔阻塞、扁桃體和腺樣體增大、

面部拉長等引起睡眠障礙的因素有關(guān)。

經(jīng)鼻局部類固醇激素治療腺樣體肥大的機制可能有：

(1)類固醇對腺樣體的淋巴溶解作用，可以導(dǎo)致腺樣

體大小的直接減少；

(2)通過類固醇的抗炎作用減少腺樣體和鼻咽部的炎

癥；或者降低腺樣體作為感染儲存器的作用。

對治療藥物的選擇、最小藥物劑量、最佳治療時間和長

期使用皮質(zhì)類固醇激素的安全性存在較多爭議。大量研究表

明，為確保療效，需要長期使用鼻用類固醇激素，因此需要

考慮其長期使用的安全性。長期使用皮質(zhì)類固醇激素可能的

不良反應(yīng)有下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制、骨密度效應(yīng)、生長

遲緩、白內(nèi)障形成和青光眼等?，F(xiàn)有資料表明，使用生物利

用度較低的鼻用類固醇(如莫米松、氟替卡松、布地奈德等)

具有良好的藥代動力學(xué)特征，最小化全身生物利用度和全身

不良反應(yīng)的風(fēng)險。

經(jīng)鼻給藥安全性高的原因有三點：首先，每天所需的低

劑量，低于那些被發(fā)現(xiàn)有全身副作用的劑量。其次，由于鼻

粘膜的面積遠(yuǎn)小于肺粘膜的面積，局部鼻腔皮質(zhì)類固醇的吸

收比吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的全身吸收要少得多。第三,

較新的局部類固醇，在吞咽后吸收不良，并在肝臟中迅速代

謝，從而降低了系統(tǒng)的可利用性。

目前的經(jīng)鼻給藥方式可分為：噴霧劑、經(jīng)鼻腔沖洗、經(jīng)

鼻霧化吸入等。近年來，已有大量研究表明鼻用類固醇激素

鼻噴霧劑對腺樣體肥大患兒的療效，對癥狀的改善程度及睡

眠監(jiān)測等各項客觀指標(biāo)的改善都有積極作用，安全性也得到

證實。

局部使用吸入性布地奈德廣泛用于治療哮喘、變應(yīng)性鼻

炎和鼻息肉。布地奈德吸入混懸液的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特

性使其在全身暴露有限的情況下具有很強的局部抗炎活性。

布地奈德對兒童急性發(fā)作性睡眠性鼾癥和慢性炎癥的積極

作用一直是研究的熱點。有研究表明，類固醇鼻腔霧化吸入

為慢性鼻竇炎患者的治療提供了鼻噴劑和鼻腔沖洗的替代

或補充治療選擇。這種方法使藥物在目標(biāo)部位沉積且停留時

間延長，在治療期間并沒有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。但較少有研究

證實經(jīng)鼻腔霧化吸入類固醇激素在兒童特別是腺樣體肥大

患兒中的療效。一方面可能耳鼻咽喉科醫(yī)師比較推崇用手術(shù)

方式來緩解兒童腺樣體肥大相關(guān)癥狀；另一方面，即使藥物

治療，鼻用類固醇噴霧劑一般為醫(yī)生和患者首選，其具有快

速、簡便、不需要配合、藥物吸收直接、快速、治療依從性

高等特點。最近一項前瞻性、隨機對照的臨床研究比較腺樣

體肥大患兒經(jīng)鼻霧化吸入布地奈德或生理鹽水，首次應(yīng)用布

地奈德治療2周后，腺樣體肥大患兒的臨床癥狀得到改善,

12周后可減少腺樣體切除的次數(shù)。因此，使用類固醇經(jīng)鼻霧

化，可能成為經(jīng)鼻給藥的更有效的治療選擇。

六、總結(jié)

腺樣體肥大為兒童的常見病及多發(fā)病，越來越多的耳鼻

咽喉科及小兒科醫(yī)師認(rèn)識到腺樣體肥大與上呼吸道系統(tǒng)疾

病之間的關(guān)系。詳細(xì)而系統(tǒng)的?？茩z查及影像學(xué)檢查將有利

于臨床醫(yī)師對患兒的上呼吸道進(jìn)行整體評估，從而選擇有針

對性的治療方案。對于有明顯鼻腔鼻竇炎癥的患兒，藥物治

療可能在改善患兒鼻腔通暢方面具有積極療效，經(jīng)過一段時

間的規(guī)律用藥和密切隨訪后，一部分患兒可能因鼻腔阻塞、

打鼾癥狀改善，腺樣體體積縮小而避免行手術(shù)治療。經(jīng)藥物

治療后癥狀改善不明顯的患兒，可擇期行手術(shù)治療。同時,

應(yīng)前往口腔科門診診斷是否存在頜面部發(fā)育問題及是否需

行口腔科相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練及正畸治療。

附測試題

1.腺樣體又稱為：（