冠心病外科手術的麻醉

關于冠心病外科手術的麻醉

冠心病病人術前病情特點麻醉處理術中須注意的其它問題第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心絞痛與術前藥物治療以勞力或其它可引起心肌耗氧量增加所誘發(fā)的心絞痛，藥物治療以β阻滯藥為主心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無關的自發(fā)性心絞痛，治療藥物以鈣拮抗藥為主勞力與自發(fā)性心絞痛并存的混合性心絞痛，選用β阻滯藥、鈣拮抗藥或硝酸酯類

第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心臟功能

需服洋地黃或其它強心利尿治療者，為心臟功能受損心絞痛發(fā)作時呼吸困難或突發(fā)性夜間呼吸困難，為一過性左心衰竭惡化勞力性心絞痛和臥位性心絞痛者，常有心功能不全有心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭聽診有第三心音，左室壓力可能增高。有第四心音，左室順應性下降。心前區(qū)搏動較強或搏動靠外提示心臟擴大

注意：麻醉前評估心臟的實用性有限，必須結合客觀檢查進行綜合判斷。

第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心電圖和X線胸片病人有頻發(fā)的室性期外收縮或短陣室性心動過速，麻醉或操作稍有不當則易于發(fā)生室顫，故風險極大有房性期外收縮的病例術后易于發(fā)生心房纖顫。有心房纖顫，麻醉中易于發(fā)生低血壓X線胸片心影擴大，70%以上EF＜40%。主動脈有扭曲及鈣化現象，手術并發(fā)癥（如腦及其它重要臟器栓塞）的危險性亦將增加第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天超聲心動圖觀察冠脈血管堵塞后出現的節(jié)段性心室壁運動異常心室的舒張和收縮順應性變化，測定射血分數診斷左室附壁血栓負荷超聲心動圖可監(jiān)測冠心病人在負荷狀態(tài)下冠狀動脈的儲備能力，并可鑒別SWMA是否具有存活性第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天放射性核素成影術了解術前的心肌血流儲備功能心肌缺血的部位及范圍鑒別心肌細胞是處于缺血還是壞死第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心導管檢查及冠狀動脈造影了解左心工作情況，獲得左室EF（LVEF）值發(fā)生過心肌梗塞而無心衰癥狀的病人的EF常大于40%EF＜30%，大多數病人有明顯的心衰癥狀合并左室室壁瘤，因心室的矛盾運動，EF值往往較低。手術切除室壁瘤后，多數病人的EF值可有較大改善合并有心臟瓣膜病變，則所測得的EF值常不準確第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心導管檢查及冠狀動脈造影EF受前后負荷、酸堿度和藥物的影響，需結合臨床正確評價LVEDP對評價左室功能具重要意義，LVEDP受臥床休息、液體入量、應激狀況及治療等因素的影響LVEDP升高的程度并不一定與左室功能不全的程度相吻合，應綜合判斷。LVEDP較高而每搏量較低，常表明左室功能很差冠狀動脈堵塞的范圍越廣，對氧供、耗失衡的耐受性就越差第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天其它血管疾病約有5.6%的冠心病病人有頸動脈狹窄，體外循環(huán)后易有神經系統損害合并陳舊性腦血管意外，術中應特別注意腦保護病變嚴重、左室功能差的病人，應注意是否合并有腹主動脈或髂動脈病變腹部有雜音的病人，應考慮是否有腎血管病變第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天術前危險因素年齡＞70歲女性肥胖不穩(wěn)定性心絞痛充血性心力衰竭EF<40%LVEDP>18mmHg左室室壁瘤合并肺疾患合并腎功能不全冠脈左主干狹窄>90%合并高血壓或糖尿病PTCA失敗后急癥手術或心肌梗塞后７天內手術合并腎功能不全合并肺疾患合并瓣膜患者第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天合并瓣膜疾患 如合并二尖瓣病變，肺動脈收縮壓＞60mmHg,合并主動脈瓣病變，跨瓣壓差＞120mmHg的病人，圍術期死亡率明顯增加。再次手術第12頁,共44頁，2024年2月25日，星期天危險因素分值左室室壁瘤 5急癥手術 10腎功能不全 依賴于透析 10災難性狀態(tài) 10－50其它情況 2－10 合并瓣膜疾患

女性 1肥胖 3糖尿病 3高血壓 3射血分數（％）年齡（歲） 手術次數 再次 10術前用IABP 2

第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天合并瓣膜疾患

二尖瓣5PA>=60mmHg 8

主動脈瓣 5

壓差>=120mmHg 7 第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天危險因素分值與手術死亡率的關系

分值 死亡率(%) 0－4 1 5－9 5 10－14 9 15－19 17 >20 31

80年代，危險因素分值與手術死亡率的關系

90年代，由于對冠心病病理生理認識的深入及圍術期處理的進步，上述分值較高的病人手術死亡率也明顯下降第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天原則

維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血

避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素：

心肌氧耗的影響因素心肌收縮力；心室壁張力，受其心室收縮壓及舒張末壓的影響；心率。

第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天避免增加心肌氧需（氧耗〕的因素

圍術期心肌氧需增加，由于血壓升高和/或心率增快所致心率增快：增加心肌氧耗影響心肌血流的自動調節(jié)左室舒張時間縮短，冠脈血流下降

第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

圍術期心率維持穩(wěn)定，體外循環(huán)前心率慢于70bpm，停機和術后心率一般不超過90bpm動脈血壓對心肌氧供、耗平衡起雙重作用左心每搏排血量與左心舒張末期容量密切相關，除心排血量低下的病人應維持較高的LVEDP（16～18mmHg）外，一般LVEDP不宜超過16mmHg（合并瓣膜病變者除外）適度地抑制心肌的收縮力第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天避免減少心肌氧供原則心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動脈的血流量取決于冠狀動脈的灌注壓及心室的舒張時間冠心病病人自動調節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚Poisseuille公式，冠脈血流Q=πr4△P/8Lη（r—半徑，△P—驅動壓，L—管長，η—黏度）第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天影響冠脈血流最重要的因素影響冠脈血流最重要的因素驅動壓（灌注壓）冠脈的阻力要維持心肌氧的供需平衡應力求做到血壓的變化（升高或降低〕不應超過術前數值的20％MAP－PCWP＞55mmHgMAP（以mmHg計）和心率的比值＞1、CPB前大于1.2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應避免在心率增快的同時血壓下降注重血液的攜氧能力第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天監(jiān)測心電圖監(jiān)測

5導聯線。以Ⅱ＋CS5（即將左上肢的電極移植于V5的位置）＋V4R（將胸前電極放置在右側第5肋間與鎖骨中線交界處）可100％監(jiān)測到左右心缺血時的ST段改變。第21頁,共44頁，2024年2月25日，星期天血流動力學監(jiān)測可了解心臟的泵血功能，組織的灌注，全身的有效循環(huán)血量以及氧供、耗平衡情況等CVP主要反映右心的前負荷。對左心功能良好無瓣膜病變者，從CVP可粗略地估計左心充盈壓Swan—Ganz導管結合心率和動脈壓的監(jiān)測，可獲得血流動力學變化的全部資料，指導血管擴張藥、正性肌力藥、β阻滯藥和鈣通道阻滯藥的治療，PCWP波形上A、V波高于PCWP的平均值5mmHg，提示左室舒張功能異常、心肌缺血。通過動脈壓力波形計算心臟每搏量，乘以心率計算心排血量的方法（PICCO）?？傻贸鲎笮牡那柏摵扇萘?、肺水含量和胸腔內的血容量SvO2對了解氧供需平衡具重要意義第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天放置漂浮導管的指征EF＜40%。近期內發(fā)生心肌梗塞或不穩(wěn)定性心絞痛。左室室壁運動異常。LVEDP＞18mmHg。合并有：室間隔穿孔、左室室壁瘤、二尖瓣返流或充血性心力衰竭。急癥手術。同時進行復雜的其它手術。再次手術。第23頁,共44頁，2024年2月25日，星期天食道超聲心動圖（TEE）的監(jiān)測第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天某些常用監(jiān)測指標的意義心率、收縮壓乘積（RPP）：

RPP＝心率×動脈收縮壓第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心率、收縮壓乘積（RPP）：

RPP＝心率×動脈收縮壓 由于冠狀動脈張力的變化、側支循環(huán)灌注壓力的下降、冠脈血流從心內膜向心外膜的重新分布等均可在任何RPP水平發(fā)生心肌缺血。臨床實踐表明，RPP在缺血性心臟病圍術期的價值并不可靠。 血壓升高雖增加氧耗，但同時也可增加心肌的血流供應，心率和血壓的變化的意義必須分別考慮。第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天某些常用監(jiān)測指標的意義心率、收縮壓乘積（RPP）：

RPP＝心率×動脈收縮壓三聯指數（TI）：第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天三聯指數（TI）： 由于RPP在缺血性心臟病圍術期估價心肌缺血不可靠，故TI的價值亦值得懷疑。 這兩個參數在麻醉中難以反映心肌缺血，但在相同的RPP時，有無ST段改變的差別主要在心率。圍術期維持穩(wěn)定的心率，防治心率增快，對避免加重心肌缺血極為重要。第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉藥物的選擇

缺血性心臟病麻醉藥物的選擇應以維持心肌氧的供耗平衡為原則，努力避免心率增快和血壓下降，并可擴張冠狀動脈，無冠脈竊血作用。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉前用藥及麻醉誘導服用的鈣通道阻滯藥、β受體阻滯藥在術前不應停用根據術前心絞痛的性質及控制的程度和心率、血壓的變化來調整這兩類藥物的劑量術前并應投以重量術前藥，以消除其緊張情緒并使其充分鎮(zhèn)靜，力爭病人入室時呈嗜睡狀態(tài)為使誘導適度以抑制氣管插管時的應激反應，又不在氣管插管前發(fā)生低血壓，須在心電圖和直接動脈測壓的監(jiān)測下，緩慢，間斷地給藥第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天加快輸液速度對防治誘導期低血壓術前嚴重心功能不全的麻醉誘導應以芬太尼為主，鎮(zhèn)靜或安定藥的劑量不宜大，以能使病人入睡即可適度麻醉降低了病人的代謝，抑制了應激反應，血壓輕度下降也是常見現象，同時心率減慢更有助于心肌氧的供需平衡和儲備誘導期低血壓的藥物處理，靜注微量新福林（0.1～0.2mg/次)可獲滿意效果。不提倡靜注多巴胺來升高血壓麻醉前用藥及麻醉誘導第31頁,共44頁，2024年2月25日，星期天麻醉維持CPB前控制性心動過緩（心率50bpm左右）、控制性血壓偏低（收縮壓90～100mmHg左右）的循環(huán)狀態(tài)，對無高血壓病史的病人，更有利于心肌氧的供耗平衡和儲備。心率的穩(wěn)定似乎較血壓更重要心功能較差，需要較高的交感張力來維持心排血量，須努力避免對心肌的任何抑制，必要時，用正性肌力藥來輔助循環(huán)

麻醉維持要求循環(huán)穩(wěn)定，血壓和心率不應隨著手術刺激的強弱而上下波動，心率的穩(wěn)定似乎較血壓更為重要第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天游離乳內動脈時，CVP和PCWP的數值由于病人體位的變化可明顯升高，應注意識別其假象。密切注意血氣和電解質的變化，PaCO2應維持在正常范圍，避免過度通氣。PaCO2過低不但減少冠狀動脈血流量，而且可使氧離解曲線左移，并可促發(fā)冠狀動脈痙攣。麻醉維持切皮和縱劈胸骨是術中最強烈的操作步驟，即前應及時加深麻醉。如血壓仍高，可靜注β阻滯藥或鈣通道阻滯藥處理第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心肌保護和臟器灌注廣義的心肌保護系在圍術期維持穩(wěn)定，滿意的血流動力學參數、防治冠脈痙攣以使心肌氧的供需維持平衡，避免加重心肌缺血體外循環(huán)中的心肌保護則需外科、麻醉、灌注的密切協作。轉流開始后由于多種因素的影響，冠心病人極易室顫體外循環(huán)中要避免在阻斷升主動脈前發(fā)生室顫第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天避免阻斷升主動脈前發(fā)生室顫應維持較高的灌注壓（50－80mmHg）阻斷升主動脈前不過早降溫如轉流開始血壓明顯下降，此時僅靠增加灌流量難以使血壓回升，可從人工肺給單純α受體興奮藥，如新福林1～2mg/次，可獲得滿意效果第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天心肌保護和臟器灌注室顫下探查冠狀動脈，則應引空心臟，使灌注壓＞60mmHg轉流中應維持較高的流量（2.4～2.6L/min/m2)和較高的灌注壓,，灌注壓應接近轉前MAP第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天停機前后的處理心臟復跳后即注意預防心跳增快。對緩慢的心跳（30～40bpm）不宜急于處理，往往在鉗夾主動脈側壁，進行主動脈側壁口吻合期間，心率即可自行增快主動脈側壁口吻合期間，應維持滿意的灌注壓。如灌注壓超過術前的MAP值，可用硝酸甘油、尼卡地平、異丙酚等處理，不宜輕易地降低灌流量第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天灌注壓較低，除增加灌流量外，應適當減少靜脈引流量，血壓仍不回升，可從人工肺給麻黃素，新福林，阿拉明等提升血壓停機前后的處理主動脈側壁口吻合畢，冠脈血流開始恢復。如每搏量滿意，會出現良好的動脈壓波形，逐漸減少灌流量，緩慢回輸血液，ECG和循環(huán)動力學指標滿意的情況下緩慢脫機第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天正性肌力藥PCWP＞16mmHgMAP＜70mm