慢性阻塞性肺疾病急性加重

關于慢性阻塞性肺疾病急性加重COPD定義、診斷定義：慢阻肺以持續(xù)呼吸道癥狀和持續(xù)氣流受限為特征，與氣道和(或)肺對有害微?；驓怏w的異常反應有關。肺功能檢查仍然是診斷COPD的“金標準”2017版GOLD指出當吸入支氣管擴張劑后，一秒鐘用力呼氣容積(FEV1)與用力肺活量(FVC)比值＜70%時，可判斷患者存在氣流受限。第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD定義、診斷AECOPD定義：為呼吸癥狀急性惡化,導致需要額外的治療。臨床上AECOPD是一種急性起病的過程,慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重(典型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和/或痰液呈膿性),超出日常的變異,并且導致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷,臨床和/或實驗室檢查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾病(例如:肺炎、充血性心力衰竭、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等)。第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD定義、診斷2017年GOLD報告提及血嗜酸粒細胞可作為預測急性加重的生物標志物,較高的血嗜酸粒細胞計數(shù)可預測急性加重風險的增加,可以指導慢阻肺穩(wěn)定期吸入糖皮質激素的個體化治療,但是還需要進一步研究血嗜酸粒細胞的臨界值。第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD發(fā)病誘因AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關。AECOPD最常見誘因是呼吸道感染,78%的AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù),其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術、應用鎮(zhèn)靜藥物、停用慢阻肺吸入藥物治療、氣胸、胸腔積液、充血性心力衰竭、心律不齊以及肺栓塞等。第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD發(fā)病誘因AECOPD與病毒感染:現(xiàn)在已有確切的證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD,幾乎50%AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染,常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64%的患者在AECOPD之前有感冒病程,鼻病毒屬感染是普通感冒最為常見的誘因,2017GOLD報告明確指出病毒感染是AECOPD的主要觸發(fā)因素。第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD發(fā)病誘因40%~60%的AECOPD患者從痰液中可以分離出細菌,通常認為最常見的三種病原體是:流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌,其次為銅綠假單胞菌、腸桿菌科細菌、金黃色葡萄球菌和副流感嗜血桿菌等。第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD發(fā)病誘因

但國內(nèi)一項大型多中心研究顯示：痰液培養(yǎng)獲得細菌菌株(37.4%)，其中78.8%為革蘭陰性菌,最常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌,其次為流感嗜血桿菌;15%為革蘭陽性球菌,包括:肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。吸煙是下呼吸道定植菌存在的獨立危險因素。第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD發(fā)病誘因氣道炎癥也可以由非感染因素引起,如吸煙、大氣污染、吸入變應原等均可引起氣道黏膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加,從而導致細菌的過度生長。第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：AECOPD的主要癥狀是氣促加重,常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和/或黏度改變以及發(fā)熱等。此外,可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和/或胸部影像學異常時可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD實驗室檢查常規(guī)實驗室檢查:血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解紅細胞增多癥或有無出血。血白細胞計數(shù)通常對了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時白細胞計數(shù)可增高和/或出現(xiàn)中性粒細胞核左移。相當比例的慢阻肺患者的氣道、肺和血液中嗜酸粒細胞增多。第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD實驗室檢查部分AECOPD患者的嗜酸粒細胞、中性粒細胞以及其他炎癥細胞數(shù)量同時增加。痰中嗜酸粒細胞的存在與病毒感染易感有關。如果在急性加重時伴有痰或外周血中嗜酸粒細胞增多,則對全身糖皮質激素治療的反應性更好。第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天胸部影像學檢查:急性加重期的患者就診時,首先應行胸部影像學檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。胸部影像學檢查也有助于AECOPD與其他具有類似癥狀的疾病鑒別,如肺水腫和胸腔積液等。AECOPD實驗室檢查第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD實驗室檢查動脈血氣分析:對于需要住院治療的患者來說,動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg,提示呼吸衰竭。如PaO2＜50mmHg，PaCO2＞70mmHg,pH<7.30,提示病情危重。第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD實驗室檢查肺功能測定:FEV1<1L提示肺功能損害極為嚴重,急性加重期患者不推薦進行肺功能檢查。心電圖(ECG)和超聲心動圖(UCG):對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。血液生化檢查:有助于確定引起AECOPD的其他因素,如電解質紊亂(低鈉、低鉀和低氯血癥等)、糖尿病危象或營養(yǎng)不良(低白蛋白)等,亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD實驗室檢查痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等:痰液物理性狀為膿性或黏液性膿性時,則應在開始抗菌藥物，治療前留取合格痰液進行涂片及細菌培養(yǎng)。已經(jīng)較長時間使用抗菌藥物和反復全身應用糖皮質激素治療的患者,注意真菌感染可能性,特別是近期內(nèi)反復加重的AECOPD患者。第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD治療目標AECOPD的治療目標為減輕急性加重的病情,預防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD治療時優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑，通常是單一吸入的短效β2受體激動劑,或聯(lián)合應用吸入短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復時間,改善肺功能和低氧血癥目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD注：盡管病毒在AECOPD的發(fā)病過程中發(fā)揮了重要作用，但除了流感病毒，目前尚未發(fā)現(xiàn)針對AECOPD患者其他類型病毒感染的有效藥物。第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療一、控制性氧療:氧療是AECOPD住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%)。但吸入氧濃度不宜過高。給氧途徑包括鼻導管或文丘里面罩,其中文丘里面罩更能精確地調節(jié)吸入氧濃度。氧療30min后應復查動脈血氣,以確認氧合滿意,且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療二、支氣管擴張劑:單一吸入短效β2受體激動劑,或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入,通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。吸入用硫酸沙丁胺醇溶液。異丙托溴銨霧化吸入溶液：在有給氧設施情況下,吸入霧化液最好在6~8L/min的氧流量的條件下給予霧化吸入。用量應按患者個體需要做適量調節(jié)。第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療靜脈使用茶堿或氨茶堿:該類藥物為二線用藥,適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD。如果在β2受體激動劑、抗膽堿能藥物治療12~24h后,病情改善不理想則可加用茶堿類藥物。因為茶堿除有支氣管擴張作用外,還能改善呼吸肌功能,增加心輸出量,減少肺循環(huán)阻力,興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng),并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質激素的耐藥或抵抗。茶堿過量時會產(chǎn)生嚴重的心血管、神經(jīng)毒性,并顯著增加病死率,因此需注意避免茶堿中毒。臨床上可以應用低劑量茶堿治療。第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機制不同，故聯(lián)合應用可獲得更大的支氣管舒張作用。目前基于靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)顯著的副作用,2017年GOLD報告已經(jīng)不建議應用于治療AECOPD患者值得引起關注。第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療三、糖皮質激素：糖皮質激素:AECOPD患者全身應用糖皮質激素可縮短康復時間,改善肺功能(FEV1)和氧合,降低早期反復和治療失敗的風險,縮短住院時間，口服糖皮質激素與靜脈應用激素療效相當。通常外周血嗜酸粒細胞增高的AECOPD患者對糖皮質激素治療的反應更好。而糖皮質激素對于血嗜酸粒細胞水平低的急性加重患者治療效果欠佳。第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療AECOPD住院患者宜在應用支氣管擴張劑的基礎上,加用糖皮質激素口服或靜脈治療。但是,AECOPD糖皮質激素治療的臨床試驗中報道了多項不良事件,包括癲癇發(fā)作、失眠、體重增加、焦慮、抑郁癥狀和高血糖等。目前推薦使用潑尼松30~40mg/d,療程9~14d與靜脈給藥相比,口服潑尼松應該作為優(yōu)先的推薦途徑。第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療臨床上也可單獨霧化吸入布地奈德混懸液替代口服激素治療。單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限,因此霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD,需聯(lián)合應用短效支氣管擴張劑吸入。霧化吸入布地奈德8mg治療AECOPD與全身應用潑尼松龍40mg療效相當。第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療四、抗菌藥物:推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指征:在AECOPD時,同時出現(xiàn)以下三種癥狀:呼吸困難加重,痰量增加和痰液變膿，患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀，嚴重的急性加重,需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣，三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD,一般不建議應用抗菌藥物。第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療抗菌藥物的類型:臨床上應用抗菌藥物的類型應根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復發(fā)生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者,應該作痰液培養(yǎng),因為此時可能存在革蘭陰性桿菌(例如:銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株)感染,并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療抗菌藥物的應用途徑和時間:藥物治療的途徑(口服或靜脈給藥),取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學,最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效，抗菌藥物的推薦治療療程為5~7d,特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應用時間。第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療初始抗菌治療的建議:AECOPD患者通?？煞殖?組。A組:無銅綠假單胞菌感染危險因素。B組:有銅綠假單胞菌感染危險因素。第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素,如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項,應考慮可能銅綠假單胞菌感染:近期住院史。經(jīng)常(>4次/年)或近期(近3個月內(nèi))抗菌藥物應用史。病情嚴重(FEV1>30%)。應用口服糖皮質激素(近2周服用潑尼松>10mg/d)。第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度,當?shù)啬退帬顩r,費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸,也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者,如能口服,則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時,可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療五、經(jīng)驗性抗病毒治療的問題:目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD,臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑[奧司他韋、扎那米韋和金剛烷胺能夠有效地治療流感之外,其他所有抗病毒藥物均未證實有臨床治療效應,目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染,尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時間＜2d，并且正處于流感爆發(fā)時期的高危患者。第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療六、呼吸興奮劑:目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時,可使用呼吸興奮劑。第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者的藥物治療七、其他治療措施:在出入量和血電解質監(jiān)測下適當補充液體和電解質，注意營養(yǎng)治療,注意痰液引流,積極排痰治療(如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法)，識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、上消化道出血等)。第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD機械通氣AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時機械通氣的臨床應用目的:糾正嚴重的低氧血癥,增加PaO2,使SaO2>90%,改善重要臟器的氧供應，治療急性呼吸性酸中毒,糾正危及生命的急性高碳酸血癥,但不必要急于恢復PaCO2至正常范圍，緩解呼吸窘迫,當原發(fā)疾病緩解和改善時,逆轉患者的呼吸困難癥狀，糾正呼吸肌群的疲勞，降低全身或心肌的氧耗量。第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者NIV適應證NIV適應證(至少符合以下1個條件)：呼吸性酸中毒(動脈血pH≤7.35和/或PaCO2>6kPa或45mmHg)，嚴重呼吸困難合并臨床癥狀,提示呼吸肌疲勞，呼吸功增加：例如應用輔助呼吸肌呼吸,出現(xiàn)胸腹矛盾運動，或者肋間隙肌群收縮雖然持續(xù)氧療,但仍然有低氧血癥。第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者NIV相對禁忌證NIV相對禁忌證：呼吸停止或呼吸明顯抑制，心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定(低血壓、嚴重心律失常、急性心肌梗死)，精神狀態(tài)改變,不能合作，易誤吸者，分泌物黏稠或量大，近期面部或胃食管手術，顱面部外傷，固定的鼻咽部異常，燒傷。第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD患者有創(chuàng)機械通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗(或不適合NIV)，呼吸或心臟驟停，精神狀態(tài)受損,嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制，大量吸入或持續(xù)嘔吐，長期不能排出呼吸道的分泌物，嚴重的血流動力學不穩(wěn)定,對液體療法和血管活性藥物無反應，嚴重的室性心律失常，威脅生命的低氧血癥,NIV無效或不能耐受NIV。第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD并發(fā)癥的處理一、心力衰竭和心律紊亂1、利尿劑的應用:適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑,通過應用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫,從而改善肺泡通氣及動脈血氧張力。在應用利尿劑時,不應過快及過猛,以避免血液濃縮,痰黏稠而不易咳出。長期應用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥,從而產(chǎn)生代謝性堿中毒,抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD并發(fā)癥的處理2、強心劑：AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應用強心劑的指征,因為強心劑對這些患者缺乏療效。慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài),對洋地黃的耐受性低,治療量與中毒量相當接近,容易發(fā)生毒性反應,引起心律失常。使用強心劑時劑量宜小。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天AECOPD并發(fā)癥的處理二、肺栓塞慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素AECOPD并發(fā)肺栓塞的預防:對臥床、紅細胞增多癥或脫水的AECOPD患者