PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座

PCI術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后用藥PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第1頁序言據(jù)文件資料報道，冠心病在我國平均發(fā)病率為6.42％，每年死于冠心病者最少100萬人。近年來，在規(guī)范藥品治療基礎(chǔ)上進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）及冠狀動脈搭橋術(shù)(CABG)是治療冠心病主要方法。經(jīng)PCI能夠疏通狹窄或阻塞心臟血管(冠狀動脈)，較為徹底快速緩解、消除冠心病患者心絞痛癥狀，顯著降低老年冠心病患者病死率和再缺血發(fā)生率，是血液循環(huán)重建和冠心病治療有效方法。尤其是對于急性ST段抬高性心肌梗死，盡早地開通梗死相關(guān)動脈，恢復(fù)冠脈血流更是至關(guān)主要。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第2頁自從1977年Gruntgiz首次應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療冠心病以來，介入治療在全球范圍內(nèi)快速普及、推廣，已成為冠心病主要治療方法。近年來，伴隨新技術(shù)如支架、旋磨、旋切、激光開發(fā)應(yīng)用，冠心病介入治療適應(yīng)癥不停擴(kuò)大，療效日益提升。PCI含有穿刺損傷小、止血方便、血管并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不影響溶栓或抗凝藥品連續(xù)使用等優(yōu)點(diǎn)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第3頁斑塊損害及其關(guān)鍵部分暴露是血栓形成初始條件．血液中血小板聚集、凝血和纖溶系統(tǒng)又在血栓形成中起決定作用，有各種原因能夠激活凝血系統(tǒng)，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時?？杀硎窘M織因子(TF)與血液中凝血因子Ⅶ形成復(fù)合物后開啟內(nèi)源性凝血過程．繼而形成凝血酶，凝血酶又深入激活血小板。激活纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，纖維蛋白結(jié)合活化糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體又促進(jìn)血小板聚集，抗凝血系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡造成血栓形成。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第4頁冠狀動脈介入治療引發(fā)斑塊破裂和內(nèi)膜撕裂．引發(fā)血小板聚積和不一樣程度血栓形成。因血液高凝狀態(tài)、血栓和(或)斑塊脫落及血小板在微循環(huán)異常激活與黏附等原因，可能造成已開通血管對應(yīng)心肌微循環(huán)障礙，甚至血管閉塞，進(jìn)而影響臨床預(yù)后。血小板血栓不但參加手術(shù)期，而且參加和術(shù)后血管再閉塞發(fā)生。參加PCI后再狹窄過程?；谏鲜鰴C(jī)制，近年來最為引人注目標(biāo)PCI圍手術(shù)期藥品包含新抗血小板藥品糖蛋白Ⅱb／Ⅲa抑制劑、血小板二磷酸腺苷受體拮抗劑和肝素抗凝治療。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第5頁冠脈造影狹窄血栓ThrombusinLAD/DIAGPCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第6頁P(yáng)CI過程PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第7頁支架植入過程示意圖PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第8頁支架植入血栓形成支架植入術(shù)可引發(fā)血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)血小板激活和聚集，造成圍術(shù)期支架內(nèi)血栓形成。HoffmannRetal.Circulation.1996;94:1247-1254PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第9頁凝血酶生成組織因子黏附分子血小板激活血管壁炎癥反應(yīng)PCI血栓形成主要機(jī)制PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第10頁

血小板在動脈血栓形成中作用血小板聚集：為血栓形成前提和關(guān)鍵，凝血系統(tǒng)激活前提和關(guān)鍵。

沒有血小板激活，就沒有血栓形成抗血小板治療：是ACS首要治療辦法之一。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第11頁抗血小板藥品

抗血栓藥物抗凝藥抗血小板藥環(huán)氧化酶抑制劑如阿司匹林血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑單克隆抗體abciximab非肽類衍生物Tirofiban肽類eptifibatideADP抑制劑氯吡格雷溶栓藥PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第12頁阿司匹林

主要經(jīng)過對分布于血小板中環(huán)氧合酶一1(C0X—1)529位絲氨酸殘基乙?；豢赡嫘砸种蒲ㄋ谹2(TXA2)合成，使得小劑量阿司匹林理想地作用于血小板，從而形成對TXA2依賴血小板聚集產(chǎn)生不可逆性抑制。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第13頁阿司匹林：抗栓作用有效性和安全性已經(jīng)從約70個隨機(jī)臨床試驗(包含>115000例有不一樣動脈硬化血栓并發(fā)癥風(fēng)險患者)分析中得到了充分證實(shí)。多個二級預(yù)防臨床試驗結(jié)果表明，對各種缺血性心腦血管疾病患者以及其它高危人群短期或長久阿司匹林治療會在隨即心肌梗死、腦卒中、血管性死亡方面取得明確益處。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第14頁劑量：50-150mg/d阿司匹林在抗栓方面一樣有效，而胃腸道不良反應(yīng)或出血等風(fēng)險卻是劑量依賴性，所以，使用最低有效劑量(50～100mg／d作為長久治療)才是最為合理策略——療效最大，毒性最小。不良反應(yīng)：阿司匹林不良反應(yīng)包含胃腸黏膜糜爛、潰瘍及出血，顱內(nèi)出血及變態(tài)反應(yīng)(包含哮喘、鼻炎、風(fēng)疹、血管性水腫及阿司匹林誘導(dǎo)過敏樣反應(yīng))。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第15頁對于阿司匹林抵抗確實(shí)切定義尚無定論，但經(jīng)過多方面報道能夠發(fā)覺當(dāng)前有以下兩種：①臨床阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律推薦劑量阿司匹林，但仍有冠心病、腦卒中或外周血管疾病發(fā)生。②生化性阿司匹林抵抗，盡管給予患者規(guī)律推薦劑量阿司匹林，但經(jīng)過血小板功效檢測仍有連續(xù)血小板活化現(xiàn)象。阿司匹林抵抗：PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第16頁阿司匹林抵抗可能機(jī)制：阿司匹林只是抑制血小板活化、聚集各種機(jī)制中一個。血小板短暫表示COX-2。血小板與外源性TXA2合成，依從性差，劑量不足，共存其它疾病及吸煙等。非甾體抗炎藥(NSAID)拮抗阿司匹林抗栓作用及基因多態(tài)性。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第17頁噻吩吡啶類噻吩吡啶類對血小板ADP受體P2Y12修飾不可逆性，反抗ADP誘導(dǎo)血小板聚集。噻氯吡啶已常規(guī)與阿司匹林適用于PCI術(shù)后患者，但因為氯吡格雷有更加好安全性，使得氯吡格雷取代噻氯吡啶成為PCI術(shù)后抗血小板治療標(biāo)準(zhǔn)方案。噻氯吡啶不良反應(yīng)有高脂血癥、中性粒細(xì)胞降低、血小板降低、再生障礙性貧血和血栓性血小板降低性紫癜。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第18頁氯吡格雷：臨床試驗發(fā)覺氯吡格雷(75mg/d)在長久治療過程中，降低缺血性腦卒中、心肌梗死與血管性死亡復(fù)合風(fēng)險方面臨床效果稍微優(yōu)于阿司匹林(325mg／d)。也正是基于上述發(fā)覺，氯吡格雷被同意用于近期心肌梗死、近期腦卒中與明確周圍動脈疾病。因為氯吡格雷與阿司匹林在作用機(jī)制方面互補(bǔ)性，使得對各種高風(fēng)險臨床情況下二者聯(lián)合應(yīng)用有效性與安全性成為被研究對象。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第19頁ADP受體拮抗劑－氯吡格雷首負(fù)荷300mg，以后每日75mg維持臨床評價：抗血小板作用等于或略大于阿司匹林；因為血小板功效被不可逆抑制，其抗血小板作用強(qiáng)而持久,通常停藥后再連續(xù)7-10天。價格高(氯吡格雷20元/天，600元/月)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第20頁氯吡格雷抵抗：正如阿司匹林抵抗一樣，對于氯吡格雷抵抗還沒有一個明確、公認(rèn)定義。文件中出現(xiàn)為氯吡格雷在體內(nèi)抑制血小板功效失敗，包含沒有到達(dá)它藥理學(xué)效果患者(用血小板功效試驗界定)和“治療失敗”(接收氯吡格雷治療患者有“再發(fā)事件”)。預(yù)計氯吡格雷抵抗發(fā)生率為4％～30%。一些小規(guī)模研究結(jié)果表明依據(jù)測定血小板功效界定“氯吡格雷抵抗”者，可能有更高血栓事件風(fēng)險。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第21頁氯吡格雷

藥效學(xué)(75mg)參數(shù)起效時間2小時ADP誘導(dǎo)血小板聚集40～60％最大抑制率出血時間基線1－2倍恢復(fù)正常時間（作用結(jié)束）7天

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第22頁氯吡格雷抵抗可能機(jī)制：依從性差、藥品劑量不足或不適當(dāng)、藥品之間相互作用；血小板P2Y12受體等基因多態(tài)性、ADP釋放增加以及其它血小板活化路徑上調(diào)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第23頁抗血小板藥品及其作用機(jī)制GPIIb/IIIa受體拮抗劑凝血酶膠原5-羥色胺腎上腺素ADPTXA2活化血小板

COX抑制劑阿司匹林ADP受體拮抗劑塞氯吡啶/氯吡格雷GPIIb/IIIa受體血小板活化磷酸二酯酶抑制劑P2Y12受體拮抗劑普拉格雷阿昔單抗替羅非班依替巴肽PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第24頁GPⅡb／IIIa受體拮抗劑血小板在各種刺激原因刺激下，其糖蛋白Ⅱb和Ⅲa結(jié)合成Ⅱb／Ⅲa受體，并在細(xì)胞膜上表示。纖維蛋白原、血管性假血友病因子、纖維粘連蛋白和Vitroneetin經(jīng)過精氨酸-甘氨酸一天冬氨酸系列連接到血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體上。全部激活劑激活血小板最終生物路徑是粘連蛋白和糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體結(jié)合將相鄰血小板連接成為一個整體。血小板表面整合素GPIIb／Ⅲa是血小板聚集最終共同通路(不論初始激活路徑)GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑經(jīng)過搶占GPIIb／IIIa從而拮抗纖維蛋白原、血友病因子(vWF)或其它配體，從而到達(dá)對血小板聚集抑制作用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第25頁

在造成血小板聚集眾多傳導(dǎo)通路中，阿司匹林和氯吡格雷等僅能不可逆地抑制其中一條或幾條通路，從而部分抑制血小板聚集。GPIIb/IIIa受體拮抗劑作用于最終唯一通路，競爭性占據(jù)GPIIb/IIIa受體，阻止纖維蛋白原等與該受體結(jié)合，從而最快速，最完全地抑制血小板聚集GPIIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第26頁

優(yōu)點(diǎn)最強(qiáng)、最直接可逆性血小板抑制劑早期使用可使中高危ACS或PCI患者獲益單抗類、非肽類和小分子肽類三種當(dāng)前沒有發(fā)覺藥品抵抗現(xiàn)象缺點(diǎn)單抗類（阿昔單抗）價格昂貴GPIIb/IIIa受體拮抗劑PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第27頁靜脈制劑：當(dāng)前主要有3種包含：單克隆抗體阿昔單抗；肽類抑制劑埃替非巴肽以及非肽類抑制劑替羅非班。GPIIb／IIIa受體拮抗劑不良反應(yīng)有出血和血小板降低癥，沒有證據(jù)表明重復(fù)使用阿昔單抗、埃替非巴肽及替羅非班潛在風(fēng)險，而這在理論上能夠引發(fā)變態(tài)反應(yīng)、對阿昔單抗中和及血小板降低癥。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第28頁口服制劑：最少已經(jīng)有5個關(guān)于口服劑型試驗，一項關(guān)于其中4個試驗薈萃分析表明，口服GPIIb／IIIa受體拮抗劑并不比阿司匹林更有效，當(dāng)與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用時不比撫慰劑有效。還增加病死率。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第29頁

血小板GPIIb／IIIa受體拮抗劑與肝素和阿司匹林聯(lián)合治療時，最常見不良事件是出血。另外該藥可能造成血小板計數(shù)下降，這種下降在中止鹽酸替羅非班治療后可逆轉(zhuǎn)。另外還有藥品相關(guān)非出血性不良反應(yīng)，惡心(1.7％)、發(fā)燒(1.5％)、頭痛(1.1％)；PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第30頁替羅非班在PCI中作用機(jī)制：

①經(jīng)過抑制血小板Ⅱb／Ⅲa受體，抑制血小板激活和聚集，減輕病變部位血栓負(fù)荷，降低PCI術(shù)后急性及亞急性血栓形成；②能夠抑制血小板激活過程中所釋放大量縮血管物質(zhì)和炎性反應(yīng)，從而改進(jìn)AMI患者行急診PCI術(shù)后血流和心肌灌注，降低PCI術(shù)后慢血流及無復(fù)流出現(xiàn)；

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第31頁③改進(jìn)支架后引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞功效紊亂，改進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)舒血管作用，顯著改進(jìn)PCI術(shù)后梗死相關(guān)血管血流；④能降低PCI過程中微血栓脫落引發(fā)血管遠(yuǎn)端栓死發(fā)生率，改進(jìn)微循環(huán)，增加梗死相關(guān)區(qū)域再灌注。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第32頁替羅非班（欣維寧）藥代學(xué)特點(diǎn)

血漿去除率無性別差異年紀(jì)：＞65歲者比≤65歲者低19~26%種族：不一樣種族之間無差異肝功不良者：輕中度肝功效異常者與健康人無顯著區(qū)分腎功效不良：肌酐去除率＜30ml/min者，其血漿去除率顯著降低（＞50%）；替羅非班可被透析去除PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第33頁

半衰期：約為2h～3h達(dá)峰時間：靜脈注射5min血小板抑制率＞93%作用可逆：停藥1.5～4h，血小板功效快速恢復(fù)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第34頁替羅非班不良反應(yīng)

出血和血小板降低多項研究均證實(shí)替羅非班主要出血并發(fā)癥與撫慰劑相同，嚴(yán)重血小板降低發(fā)生率也與撫慰劑相同，均罕見。其它不良反應(yīng)骨盆痛疼（6%）冠狀動脈破裂（5%）心動過緩（4%）頭昏（3%）下肢痛（3%）迷走神經(jīng)反應(yīng)（2%）出汗（2%）惡心（＞1%)頭痛（＞1%)可逆性血小板降低（1.5%）PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第35頁使用替羅非班監(jiān)測問題

血小板計數(shù)負(fù)荷劑量6h后及用藥期間，最少每日1次當(dāng)血小板數(shù)顯著下降時，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第36頁替羅非班應(yīng)用范圍ACS（PCI術(shù)前早期應(yīng)用或早期保守治療）中/高危ACS患者（尤其合并糖尿病和高凝傾向者）PCI術(shù)中血栓負(fù)荷較重者慢血流、無血流者斑塊負(fù)荷重，預(yù)擴(kuò)后遠(yuǎn)端栓塞風(fēng)險高者靶病變部位有潰瘍或瘤樣擴(kuò)張者PCI術(shù)后血栓形成風(fēng)險高者血小板增高癥或血小板功效亢進(jìn)者等候外科手術(shù)者術(shù)前10天停ASA、術(shù)前1周停氯吡格雷；術(shù)前4h停替羅非班PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第37頁

依據(jù)不一樣心血管風(fēng)險評定，推薦阿司匹林作為一級預(yù)防?！鞍⑺酒チ峙c氯吡格雷抵抗”正在成為研究焦點(diǎn)，經(jīng)過開發(fā)出標(biāo)準(zhǔn)化檢測血小板功效試驗，研究及確定“生化性抵抗”與“臨床抵抗”關(guān)系。從而到達(dá)經(jīng)過檢測血小板功效判斷預(yù)后，監(jiān)測抗血小板藥品，一個嶄新個體化抗血小板治療時代即將到來。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第38頁越來越多研究結(jié)果表明，聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷與阿司匹林可取得更大益處。但在沒有明確心血管疾病史患者中尚不宜使用。現(xiàn)有GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對于不常規(guī)行早期冠狀動脈血運(yùn)重建ACS患者獲益與風(fēng)險比尚不明確。相反，對于行PCI患者，經(jīng)過加用靜脈GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑強(qiáng)化抗血小板治療來降低與操作相關(guān)血栓并發(fā)癥是合理。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第39頁抗凝藥

肝素（UFH)在人體內(nèi)由肥大細(xì)胞產(chǎn)生與釋放，肝臟、肺和血漿含量最豐富，臨床應(yīng)用肝素起源于牛肺或豬腸，經(jīng)去蛋白和糖氨多糖鏈降解處理變成份子大小不等糖胺多糖混合物，其平均分子量15000(-40000)。肝素在體內(nèi)、外都有抗凝作用，經(jīng)過其精氨酸反應(yīng)中心使凝血酶以及其它凝血因子絲氨酸活化中心失活而起抗凝作用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第40頁其抗凝作用機(jī)理包含以下幾個步驟：①肝素和抗凝血酶III分子在血液中呈游離狀態(tài)。②肝素與AT-III分子賴氨酸殘基結(jié)合生成肝素．AT-III復(fù)合物，使AT-III分子中精氨酸反應(yīng)中心發(fā)生構(gòu)象改變。③AT-III構(gòu)象發(fā)生改變后，大大地增加了AT-III與因子IIa、IXa、Xa、XIa和XIIa結(jié)合，可使其作用增強(qiáng)1000倍，形成肝素、AT-III、凝血酶等因子復(fù)合物，使凝血酶等因子失活，抑制纖維蛋白形成而發(fā)揮抗凝作用。其中IIa和Xa最易受抑制，滅活I(lǐng)Ia不但能夠阻止纖維蛋白生成，而且能夠抑制IIa引發(fā)因子V和Ⅷ活化。④與此同時，肝素從肝素、AT-III、凝血因子復(fù)合物中解離出來。游離后肝素可再與AT-III結(jié)合繼續(xù)發(fā)生抗凝效應(yīng)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第41頁靜脈給藥快速產(chǎn)生抗栓作用，但個體差異較大應(yīng)用時需監(jiān)測APTT或ACT，通常將APTT延長至50-70秒（800~1000U/h）停用肝素后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象是普通肝素缺點(diǎn)之一通常應(yīng)用3-7日，日前還未確定最正確治療時程肝素（Heparin）PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第42頁低分子肝素（LMWH）

低分子肝素（LMWH）是肝素分子經(jīng)化學(xué)或酶降解片段，分子量在4000--6000之間，實(shí)際上，UFH與LMWH抗凝活性、藥品動力學(xué)特征以及其它生物學(xué)方面全部差異都來自于LMWH結(jié)協(xié)力較低。與普通肝素類似，低分子肝素糖鏈中，大約共有1／3含有結(jié)合凝血酶戊糖序列，但含有18個以上糖單位能結(jié)合凝血酶糖鏈在低分子肝素顯著少于普通肝素。所以，低分子肝素一抗凝血酶復(fù)合物抗凝血酶(Ⅱa因子)活性較普通肝素低。只有在戊糖序列低分子肝素保留了滅活Xa因子活性，其抗Xa與抗Ⅱa因子之比為2.4：1。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第43頁低分子肝素是非常有效抗凝藥，這是因為低分子肝素能夠引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織因子路徑抑制物(TFPI)，而組織因子路徑抑制物可結(jié)合因子Xa并抑制組織因子TF-因子Ⅶa復(fù)合物，這就從起點(diǎn)水平阻斷凝血過程，另外。低分子肝素-抗凝血酶復(fù)合物能夠滅活在血小板上因子Xa，這就深入增強(qiáng)了抗凝效果。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第44頁與普通肝素相比，含有以下優(yōu)點(diǎn)：①抗栓作用較強(qiáng)，而抗凝作用較弱。②它與血小板和PF4結(jié)協(xié)力下降則能夠解釋肝素誘導(dǎo)血小板降低癥發(fā)生率較低。③LMWH與巨噬細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)合較少，因而血漿半衰期較長，是普通肝素2-4倍。生物利用度較高(>80％)，使用方法較簡單。LMWH主要經(jīng)過腎臟路徑去除，腎功效衰竭病人生物半衰期延長，輕到中度腎功效衰竭(肌酐去除率30-80ml／分鐘)時，伊諾肝素抗凝血效果僅輕度增加。

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第45頁④比較安全，無須經(jīng)常進(jìn)行劑量監(jiān)控。⑤低分子肝素不易被血小板第四因子滅活，極少與血漿蛋白結(jié)合，與內(nèi)皮細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)合及滅活降低，其抗凝活性更易于預(yù)測。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第46頁

其藥效較易控制，不需監(jiān)測APTT易于用于院外患者療效可靠使用方便（可皮下及靜脈給藥）當(dāng)前已成為ACS患者抗凝首選藥品

克賽、速碧林、法安明低分子肝素(LMWH)PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第47頁新型抗凝藥品比伐盧定(bivalirudin)比伐盧定是合成20肽水蛭素衍生物，是凝血酶直接、特異、可逆性抑制劑，不論凝血酶處于血液循環(huán)中還是與血栓結(jié)合，本品均可與其催化位點(diǎn)和陰離子結(jié)合位點(diǎn)發(fā)生特異性結(jié)合，從而直接抑制凝血酶活性，其去除依賴于腎功效，和劑量及性別無關(guān)，腎功效正常時半衰期為25min，輕度腎功效不全時不影響本品去除，中度至重度腎功效不全會使本品去除率下降約20％，而透析患者則可下降80％，應(yīng)適當(dāng)減量并監(jiān)測活化凝血時間(activatedclottingtime，ACT)。相關(guān)試驗證實(shí)比伐盧定用于行PCI肝素誘導(dǎo)血小板降低癥（HIT）患者是安全而有效。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第48頁新型抗凝藥品磺達(dá)肝癸鈉(商品名安卓)

是人工合成單純戊糖結(jié)構(gòu)，其設(shè)計是以普通肝素和低分子肝素中均包含天然戊糖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)。經(jīng)過結(jié)構(gòu)改良，顯著增加了反抗凝血酶(AT)親和力，優(yōu)化了藥代動力學(xué)特征。藥理特點(diǎn)為特異性結(jié)合抗凝血酶III(ATIII)，選擇性作用于Xa，對因子Xa中和作用阻斷了凝血級聯(lián)反應(yīng)，并抑制了凝血酶形成和血栓增大，從而起到抗凝作用?；沁_(dá)肝癸鈉可靜脈或者皮下給藥。皮下給藥后吸收快速完全，生物利用度100％。血漿濃度上升快速而下降遲緩，達(dá)血漿峰濃度時間不到2h，半衰期大約17h，所以抗栓活性可維持24h。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第49頁

磺達(dá)肝癸鈉藥品臨床試驗確定最正確劑量為2.5mg/d。靜脈注射可更加快取得血漿峰濃度而半衰期不變。給藥3-4d后到達(dá)穩(wěn)態(tài)血漿濃度。它含有線性、劑量依賴性藥代動力學(xué)特征，提供高度可預(yù)測反應(yīng)，用藥過程中無需監(jiān)測。因為個體內(nèi)和個體間變異性均很小，所以能夠固定劑量給藥而無需調(diào)整。磺達(dá)肝癸鈉主要以原型經(jīng)腎臟去除，所以在腎功效不全和年紀(jì)>75歲患者半衰期增加到21h。當(dāng)肌酐去除率<20ml／min時，禁忌使用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第50頁P(yáng)CI指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介人心臟病學(xué)組和中華心血管病雜志編輯委員會在近年臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)，結(jié)合我國臨床實(shí)踐，對這一領(lǐng)域治療決議、治療方案、特殊患者處理、同術(shù)期藥品治療、一級預(yù)防等問題進(jìn)行了全方面討論。在年中國PCI指南基礎(chǔ)上，參考年和年新近公布國際相關(guān)指南。達(dá)成共識，編寫了中國PCI指南簡本。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第51頁

為了便于讀者了解PCI對某一適應(yīng)證價值或意義，指南對推薦類別表述沿用圍際通用方式：l類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效操作或治療，推薦使用。Ⅱ類：指有用/有效證據(jù)還有矛盾或存在小同觀點(diǎn)操作或治療。Ⅱa類：相關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向有用/有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理。Ⅱb類：相關(guān)證據(jù)/觀點(diǎn)尚不能被充分證實(shí)有用/有效，能夠考慮應(yīng)用。Ⅲ類：指已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無用和(或)無效，并對一些病例可能有害操作或治療，不推薦使用。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第52頁對證據(jù)起源水平表示以下：

證據(jù)水平A：資料起源于多項隨機(jī)臨床試驗或薈萃分析。證據(jù)水平B：資料起源于單項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)對照研究。證據(jù)水平C：僅為教授共識意見和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究、注冊研究。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第53頁穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建治療含有以下特征患者進(jìn)行血運(yùn)重建能夠改進(jìn)預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50％(IA)；前降支近段狹窄≥70％(IA)；伴左心室功效減低2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積10％，IB)。非前降支近段單支病變．且缺血面積小于左心室面積10％者，則對預(yù)后改進(jìn)無助(IlIA)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第54頁穩(wěn)定性冠心病血運(yùn)重建治療含有以下特征患者進(jìn)行血運(yùn)重建能夠改進(jìn)癥狀：任何血管狹窄>70％伴心絞痛，且優(yōu)化藥品治療無效者(IA)；有呼吸困難或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面積大于左心室10％，或存活心肌供血由狹窄≥70％罪犯血管提供者(IlaB)。優(yōu)化藥品治療下無顯著限制性缺血癥狀者則對改進(jìn)癥狀無助(IlIC)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第55頁急性冠脈綜合征（ACS）分型ST段抬高ACS（STE-ACS）：ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）：不穩(wěn)定性心絞痛（UA）ST段不抬高心肌梗死（NSTEMI）UA/NSTEMI病因和臨床表現(xiàn)相同，但嚴(yán)重程度不一樣，其主要區(qū)分在于缺血是否嚴(yán)重到有足夠量心肌損害，以至于能夠檢測到心肌損害標(biāo)識物：TnI，TnT或CK-MB。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第56頁非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)血運(yùn)重建治療

需要行緊急冠狀動脈造影情況：(1)連續(xù)或重復(fù)發(fā)作缺血癥狀。(2)自發(fā)ST段動態(tài)演變(壓低>0.1mV或短暫抬高)。(3)前壁導(dǎo)聯(lián)V2一V4深ST段壓低，提醒后壁透壁性缺血。(4)血液動力學(xué)不穩(wěn)定。(5)嚴(yán)重室性心律失常。

PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第57頁

對NSTE-ACS患者應(yīng)該進(jìn)行危險分層，依據(jù)危險分層定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采取全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)危險評分作為危險分層首選評分方法。冠狀動脈造影若顯示適合PCI，應(yīng)依據(jù)冠狀動脈影像特點(diǎn)和心電圖來識別罪犯血管并實(shí)施介入治療；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流貯備分?jǐn)?shù)檢測以決定治療策略。提議依據(jù)GRACE評分是否>140及高危原因多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲(72h內(nèi))有創(chuàng)治療策略依據(jù)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第58頁急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)血運(yùn)重建治療

對STEMI再灌注策略主要提議以下：建立院前診療和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI中心(IA)，若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院醫(yī)生(事先已建立好固定聯(lián)絡(luò)者)快速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(ⅡbC)；急診PCI中心須建立天天24h、每七天7天應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI(IB)；如無直接PCI條件，患者無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮給予全量溶栓劑(IIaA)；除心源性休克外，PCI(直接、補(bǔ)救或溶栓后)應(yīng)僅限于開通罪犯病變(ⅡaB)；在可行直接PCI中心，應(yīng)防止將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行無須要轉(zhuǎn)運(yùn)(IIIA)；對無血液動力學(xué)障礙患者，應(yīng)防止常規(guī)應(yīng)用主動脈球囊反搏(IIIB)。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第59頁擇期PCI藥品治療

阿司匹林：術(shù)前已接收長久阿司匹林冶療患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100～300mg。以往未服用阿司匹林患者應(yīng)在PCI術(shù)前最少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。氯吡格雷：PCI術(shù)前應(yīng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。假如術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給了．氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，今后給予75mg／d維持。冠狀動脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷。肝素：肝素是當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中抗凝藥品。與血小板糖蛋白GPIIb／IIIa受體拮抗劑適用者，同術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70U/kg；如未與GPIIb／IIIa受體拮抗劑適用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70～100U／kg。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第60頁NSTE-ACSPCI藥品治療

阿司匹林：以往未服用阿司匹林患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg口服，已服用阿司匹林患者術(shù)前給予阿司匹林100～300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前可給了600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可降低心血管不良事件而不顯著增加出血。已服用過氯吡格雷NSTE-ACS患者可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300～600mg負(fù)荷劑量。或口服替格瑞洛負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次／d；或口服普拉格雷負(fù)劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPIIb／IIIa受體拮抗劑：提議高危缺血風(fēng)險患者實(shí)施PCI時使用替羅非班。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第61頁肝素和低分子肝素應(yīng)防止交叉使用?；沁_(dá)肝癸鈉不提議應(yīng)用于eGFR<20ml/min/1.73m

2患者；對eGFR≥eGFR<20ml/min/1.73m

2腎功效不全患者不需要降低劑量。對eGFR<30ml/min/1.73m

2患者不提議用依諾肝素；對eGFR30-60ml/min/1.73m

2腎功效不全患者提議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險原因等特殊情況，PCI術(shù)后普通可停用抗凝藥品。對高危缺血風(fēng)險人群(連續(xù)性心絞痛、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常)，應(yīng)馬上送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥品同時，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時追加肝素。對有高危出血風(fēng)險患者，能夠考慮用比伐盧定替換肝素。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第62頁

對中高度缺血風(fēng)險(肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、ST段動態(tài)改變)，并計劃在24～48h內(nèi)實(shí)施PCI患者，可在術(shù)前開始使用肝素60U／kg，或依諾肝素1mg/kg/12h(75歲以上者0.75mg/kg/12h)，或磺達(dá)肝癸鈉2.5mg／d皮下注射，或比伐盧定0.1mg/kg靜脈注射(其后0.25mg/kg/h。維持)。對低缺血風(fēng)險(肌鈣蛋白陰性，無ST段改變)患者，推薦使用保守治療策略。提議磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射．或依諾肝素1mg/kg/12h(75歲以上者0.75mg/kg/12h)皮下注射。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第63頁P(yáng)CI術(shù)中普通肝素與GPⅡb／IIIa受體拮抗劑適用者，活化凝血時間(ACT)應(yīng)維持在200～250s；如未適用GPⅡb／IIIa受體拈抗劑，ACT應(yīng)維持于250-350s。ACT降至150-180s以下時可拔除股動脈鞘管。假如圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1mg／kg)皮下注射最少2次，距離依諾肝素最終一次使用時間<8h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最終一次使用時間8-12h，則追加依諾肝素．劑量0.30mg/kg；如距離依諾肝素最終一次使用時間超出12h，則按照0.75mg/kg劑量追加依諾肝素。如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI開始前追加0.5mg/kg，其后按1.75mg/kg/h劑量連續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實(shí)施時追加肝素50-100U／kg。提議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并存ACT水平監(jiān)測下實(shí)施PCI。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第64頁STEMI直接PCI阿司匹林：未服用過阿司匹林患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg，已服用阿司匹林患者給予100-300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d。GPlIb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GP1Ib/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利當(dāng)前仍有爭議。關(guān)于GPIIb/Ⅲa受體拮抗劑在PCI術(shù)中應(yīng)用，不論患者術(shù)前是否應(yīng)用過氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GP1Ib/Ⅲa受體拮抗劑。依據(jù)中國心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用經(jīng)驗，對于富含血栓病變患者行PCI時，能夠考慮冠狀動脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500～750ug/次，每次間隔3～5min，總量1500～2250ug。PCI術(shù)前術(shù)中和術(shù)后專家講座第65頁

術(shù)中抗凝藥品：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中依據(jù)ACT測定值必要時追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑適用者，術(shù)中