臨床路徑培訓(xùn)專家講座

臨床路徑定義臨床路徑培訓(xùn)專家講座第1頁(yè)臨床路徑起源“臨床路徑”概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，它是在美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用急速上漲，政府醫(yī)療系統(tǒng)和國(guó)家財(cái)政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過(guò)重背景下產(chǎn)生。醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化提出后受到美國(guó)醫(yī)院界重視、試行、推廣成為當(dāng)前較盛行既能落實(shí)連續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、又能節(jié)約資源治療標(biāo)準(zhǔn)化模式,并稱之為臨床路徑—臨床路徑。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第2頁(yè)

臨床路徑基本概念指針對(duì)某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序是一個(gè)相關(guān)臨床治療綜合模式以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來(lái)促進(jìn)治療組織和疾病管理方法起到規(guī)范醫(yī)療行為，降低變異，降低成本，提升質(zhì)量作用臨床路徑培訓(xùn)專家講座第3頁(yè)臨床路徑基本概念病人及疾?。ㄊ中g(shù)）時(shí)間入院、診療、檢驗(yàn)、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)服務(wù)提供中心縱軸橫軸醫(yī)護(hù)教授針對(duì)無(wú)并發(fā)癥單純性疾病制訂；所做出適當(dāng)、有次序性有時(shí)限要求整體醫(yī)療計(jì)劃和服務(wù)流程，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第4頁(yè)引入臨床路徑原因臨床路徑培訓(xùn)專家講座第5頁(yè)實(shí)施臨床路徑意義規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提升醫(yī)療質(zhì)量確保醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本降低資源浪費(fèi)取得最正確服務(wù)臨床路徑培訓(xùn)專家講座第6頁(yè)實(shí)施臨床路徑意義臨床路徑培訓(xùn)專家講座第7頁(yè)實(shí)施臨床路徑價(jià)值對(duì)主治醫(yī)師而言——設(shè)計(jì)出該疾病最正確治療模式對(duì)住院醫(yī)師而言——可為臨床訓(xùn)練教學(xué)指導(dǎo)對(duì)護(hù)理人員而言——可由臨床路徑預(yù)先得知對(duì)病人應(yīng)提供護(hù)理服務(wù)對(duì)病患而言——可得到一定質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥發(fā)生可能。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第8頁(yè)我國(guó)臨床路徑發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況臨床路徑培訓(xùn)專家講座第9頁(yè)我國(guó)臨床路徑發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況1996年四川華西醫(yī)院就以護(hù)理人員為中心試點(diǎn)臨床路徑年北大三院制訂了全國(guó)第一批臨床路徑表格病歷。衛(wèi)生部試點(diǎn)開啟階段（年12月）

衛(wèi)生部組織實(shí)施階段（年1月）臨床路徑培訓(xùn)專家講座第10頁(yè)我國(guó)臨床路徑發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況衛(wèi)生部在近3年時(shí)間里，共制訂下發(fā)了22個(gè)專業(yè)331個(gè)病種臨床路徑，組織23個(gè)省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)。截至年底，全國(guó)3,467家醫(yī)院25,503個(gè)科室開展臨床路徑管理。年1-12月，全國(guó)開展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完成率到達(dá)89.43%。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第11頁(yè)我國(guó)臨床路徑發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況全國(guó)開展臨床路徑管理醫(yī)院已占到公立醫(yī)院數(shù)量46.9%?！锬軌蛘f(shuō)臨床路徑在我國(guó)發(fā)展已不再是純粹探索中前行，而是邊使用邊完善過(guò)程。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第12頁(yè)國(guó)外臨床路徑發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況美國(guó)已經(jīng)有約60%醫(yī)院開展了臨床路徑。年德國(guó)在全國(guó)推行了臨床路徑新型服務(wù)模式改革，使得全國(guó)平均住院日下降了20%-30%，醫(yī)院數(shù)量從多家淘汰到1400家，病床從45萬(wàn)張減至30萬(wàn)張。自20世紀(jì)90年代以來(lái)，臨床路徑在英國(guó)、澳大利亞等發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)用也逐步增加，臺(tái)灣、日本、新加坡也已經(jīng)利用了這個(gè)服務(wù)模式，并都取得了很好效果。

臨床路徑培訓(xùn)專家講座第13頁(yè)實(shí)施臨床路徑條件（一）具備以病人為中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（二）路徑文本中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障（三）相關(guān)科室有流程管理文本和訓(xùn)練（四）關(guān)鍵步驟有質(zhì)控保障（五）緊急情況處置和警告值匯報(bào)制度能力評(píng)定臨床路徑培訓(xùn)專家講座第14頁(yè)進(jìn)入臨床路徑患者條件診療明確沒有嚴(yán)重合并癥能夠按路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目臨床路徑培訓(xùn)專家講座第15頁(yè)病例進(jìn)入臨床路徑流程（一）主管醫(yī)師完成患者檢診，個(gè)案管理員和治療組對(duì)患者進(jìn)行路徑準(zhǔn)入評(píng)定（二）按照路徑確定診療流程實(shí)施診療，依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間提供診療服務(wù)計(jì)劃，將評(píng)定結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組臨床路徑培訓(xùn)專家講座第16頁(yè)病例進(jìn)入臨床路徑流程（三）護(hù)理組為患者作入院介紹，詳細(xì)介紹住院期間診療計(jì)劃（術(shù)前注意事項(xiàng)），需要配合內(nèi)容（四）主管醫(yī)師、個(gè)案管理員依據(jù)當(dāng)日診療服務(wù)完成情況及病情改變，對(duì)當(dāng)日變異情況分析、處理，做好統(tǒng)計(jì)（五）醫(yī)師版路徑服務(wù)項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人應(yīng)署名臨床路徑培訓(xùn)專家講座第17頁(yè)臨床路徑實(shí)施流程臨床路徑培訓(xùn)專家講座第18頁(yè)退出臨床路徑條件（一）實(shí)施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（二）實(shí)施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式（三）診療錯(cuò)誤進(jìn)入路徑（四）嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑臨床路徑培訓(xùn)專家講座第19頁(yè)路徑實(shí)施效果評(píng)定（一）手術(shù)病人評(píng)價(jià)預(yù)防性抗菌藥品應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)，非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度臨床路徑培訓(xùn)專家講座第20頁(yè)路徑實(shí)施效果評(píng)定（二）非手術(shù)病人評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度，藥品選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、耗材費(fèi)用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度臨床路徑培訓(xùn)專家講座第21頁(yè)臨床路徑管理臨床路徑培訓(xùn)專家講座第22頁(yè)臨床路徑管理★假如把治療過(guò)程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療方案，而是像路標(biāo)一樣要求、指導(dǎo)治療方向?！锫愤吢费朗褪桥R床路徑“底線”，醫(yī)生能夠在公路內(nèi)行進(jìn)，但不能越過(guò)底線，除非出現(xiàn)“變異”。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第23頁(yè)臨床路徑管理★“變異”好比公路上出現(xiàn)“障礙物”，醫(yī)生需要判斷處理方式，比如是搬走它還是從“路牙”繞過(guò)去或者是駛離這條公路。有障礙很簡(jiǎn)單，能夠直接繞過(guò)；有障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有障礙需要從路牙上“繞過(guò)”，也就是一定程度上改變治療方案；而假如“障礙物”造成無(wú)法通行，需要“駛離公路”，這就是退出路徑。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第24頁(yè)臨床路徑管理★“變異”是臨床路徑工作重點(diǎn)和難點(diǎn)。應(yīng)該及時(shí)發(fā)覺變異、找出變異發(fā)生原因、針對(duì)變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不停得到改進(jìn)。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第25頁(yè)變異定義廣義變異是指事物性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或改變，因而表現(xiàn)出與以前有所不一樣或者有差異。臨床路徑研究人員對(duì)變異給出兩個(gè)定義，定義一：變異是假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差過(guò)程；定義二：變異是任何預(yù)期決定中有所改變過(guò)程。我們把病人偏離臨床路徑情況或在沿著臨床路徑接收醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中出現(xiàn)偏差現(xiàn)象稱為變異。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第26頁(yè)變異原因分析（一）系統(tǒng)變異1、檢驗(yàn)受理時(shí)間受限：各項(xiàng)檢驗(yàn)出現(xiàn)排隊(duì)等候現(xiàn)象、部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位現(xiàn)象2、手術(shù)時(shí)間原因3、臨床診療與病理診療不相符臨床路徑培訓(xùn)專家講座第27頁(yè)變異原因分析（二）病人原因變異治療過(guò)程中對(duì)治療方案依從性差，即病人要求使用珍貴藥品或病人要求改變治療方案等。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第28頁(yè)變異原因分析（三）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)變異。醫(yī)務(wù)人員在治療患者過(guò)程中，因?yàn)樵嗅t(yī)療習(xí)慣，固有診療模式限制，不能完全按照臨床路徑相關(guān)程序完成臨床路徑，造成臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對(duì)患者醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生一定影響。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第29頁(yè)實(shí)施臨床路徑難點(diǎn)分析（一）疾病本身不確定性（二）醫(yī)院管理協(xié)調(diào)不到位（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)落后（四）評(píng)定考評(píng)體制不健全（五）醫(yī)務(wù)人員工作主動(dòng)性不高（六）患者認(rèn)知程度不高，參加率低臨床路徑培訓(xùn)專家講座第30頁(yè)推進(jìn)臨床路徑開展對(duì)策（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理（二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺(tái)（三）完善評(píng)定考評(píng)體制（四）加大對(duì)患者、醫(yī)務(wù)人員宣傳力度臨床路徑培訓(xùn)專家講座第31頁(yè)臨床護(hù)理路徑臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理中應(yīng)用，是針對(duì)特定病人群體，以時(shí)間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時(shí)診療、檢驗(yàn)、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)、教育、出院計(jì)劃等理想護(hù)理伎倆為縱軸，制成一個(gè)日程計(jì)劃表，對(duì)何時(shí)該做哪項(xiàng)檢驗(yàn)、治療及護(hù)理，病情到達(dá)何種程度，何時(shí)可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)描述說(shuō)明與統(tǒng)計(jì)。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第32頁(yè)臨床護(hù)理路徑意義使得護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實(shí)施治療護(hù)理，而是有計(jì)劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人亦了解自己護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)參加護(hù)理過(guò)程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識(shí)和能力，到達(dá)最正確護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動(dòng)護(hù)理與主動(dòng)參加相結(jié)合護(hù)理工作模式。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第33頁(yè)臨床路徑在我院開展我院現(xiàn)已經(jīng)有8個(gè)科室29個(gè)病種開展了臨床路徑其中呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、心胸外科、血管外科、心血管內(nèi)科、骨科六個(gè)科室開展臨床路徑已一年多；婦產(chǎn)科和兒科則剛才起步。年1月份至今，全院開展臨床路徑管理病例數(shù)已達(dá)一千余。臨床路徑培訓(xùn)專家講座第34頁(yè)臨床路徑在我院開展臨床路徑培訓(xùn)專家講座第35頁(yè)臨床路徑在我院開展臨床路徑培訓(xùn)專家講座第36頁(yè)我院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組：組長(zhǎng)：第一副組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：臨床路徑培訓(xùn)專家講座第37頁(yè)質(zhì)管科原先臨床路徑管理流程提供衛(wèi)生部臨床路徑表單臨床科室依據(jù)實(shí)際情況修改各臨床科室每個(gè)月上報(bào)一次，包含臨床路徑效果評(píng)價(jià)表及臨床路徑表單質(zhì)管科人員于病案統(tǒng)計(jì)室統(tǒng)計(jì)相關(guān)病種出院人數(shù)依據(jù)臨床科室上報(bào)數(shù)據(jù)及病案統(tǒng)計(jì)室數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并進(jìn)行反饋臨床路徑培訓(xùn)專家講座第38頁(yè)傳統(tǒng)臨床路徑統(tǒng)計(jì)方法缺點(diǎn)監(jiān)控流于形式，數(shù)據(jù)及其統(tǒng)計(jì)分析無(wú)法確保準(zhǔn)確性增加醫(yī)生和相關(guān)統(tǒng)計(jì)