重癥肌無力概念診斷與治療專家講座

重癥肌無力重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第1頁重癥肌無力是由什么原因引發(fā)？重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第2頁重癥肌無力是一個影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞本身免疫性疾病其確切發(fā)病機理當前仍不明確。大量研究提醒有效AchR數(shù)目標降低是本病發(fā)生主要原因，而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生主要場所，所以本病發(fā)生普通與胸腺有親密關(guān)系。所以調(diào)整人體AchR，使之數(shù)目增多化解突觸后膜上沉積抑制抗AchR抗體產(chǎn)生，是治愈本病關(guān)鍵。很多臨床現(xiàn)象也提醒病和免疫機制紊亂相關(guān)。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第3頁臨床表現(xiàn)重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第4頁本病起病隱襲。首發(fā)癥狀常為眼外肌麻痹：出現(xiàn)非對稱性眼肌麻痹和上瞼下垂斜視和復(fù)視嚴重者，眼球運動顯著受限，甚至眼球固定，瞳孔光反射不受影響。10歲以下患兒眼肌受累更常見。臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞癥狀多在下午或黃昏勞累后加重早晨和休息后減輕，呈規(guī)律晨輕暮重波動性改變。面肌受累表現(xiàn)皺紋降低,表情困難,閉眼和示齒無力咀嚼肌受累使連續(xù)咀嚼困難,進食經(jīng)常中止延髓肌受累造成飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞或講話鼻音頸肌受損時抬頭困難嚴重時出現(xiàn)肢體無力,上肢重于下肢,近端重于遠端呼吸肌膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無力呼吸困難重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可造成死亡偶心肌受累可突然死亡平滑肌和膀胱括約肌普通不受累重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第5頁臨床特點臨床特點：部分或全身骨骼肌易疲勞，呈波動性肌無力，含有活動后加重，休息后減輕，晨輕幕重等特點。臨床診療主要依靠3條：①每日波動性；②病態(tài)疲勞性；③新斯明試驗陽性（此項由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生操作）。病態(tài)疲勞性檢驗方法有：①睜眼：連續(xù)用力睜眼，看上眼皮過早疲勞出現(xiàn)下垂時間和下垂嚴重程度。②閉眼：連續(xù)用力閉眼，看是否因眼輪匝肌無力、疲勞而出現(xiàn)閉目不合（上下眼皮閉不到一起而露白眼珠）或出現(xiàn)埋睫征消失（雖能閉合但睫毛埋不進眼皮里而全都露在外面）。③平舉：看雙上肢用力連續(xù)維持90°側(cè)平舉狀態(tài)最長時間。④抬頭：仰臥（不枕枕頭）連續(xù)用力屈頸抬頭45°，看能維持最長時間。⑤抬腿：仰臥直腿上舉45°（左右腿分別做），看能用力維持這種抬腿狀態(tài)最長時間。⑥蹲站：看連續(xù)蹲下站立（不用手扶膝）最屢次數(shù)。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第6頁做上述這些疲勞試驗正常標準是：①用力連續(xù)睜眼最大眼裂（上下眼皮間距離）≥10毫米，連續(xù)睜眼60秒也無瞼下垂。②用力閉眼埋睫征存在f睫毛能全部埋進眼皮內(nèi)）。③平舉、抬頭、抬腿最長時間各≥120秒。④蹲下站立最屢次數(shù)≥10次。若有一項或幾項用最大力量也達不到上述標準，即有病態(tài)疲勞性。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第7頁誘發(fā)加重原因重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第8頁感染、妊娠、月經(jīng)前、精神創(chuàng)傷、過分疲勞等可為誘因或造成病情惡化?？鼘?奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素及氨基糖甙類抗生素可加重癥狀，臨床應(yīng)防止使用。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第9頁臨床分型重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第10頁臨床分型：1.Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型(15～20%)單純眼外肌受累ⅡA型：輕度全身型(30%)進展遲緩無危象常伴眼外肌受累對藥品敏感ⅡB型：中度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌嚴重受累無危象藥品敏感欠佳Ⅲ型：重癥急進型(15%)癥狀危重進展快速數(shù)周或數(shù)月內(nèi)到達高峰胸腺瘤高發(fā)可發(fā)生危象藥效差常需氣管切開或輔助呼吸死亡率高Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)癥狀同Ⅲ型從Ⅰ型發(fā)展為ⅡAⅡB型經(jīng)2年以上進展期逐步發(fā)展而來重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第11頁2.其它類型：

(1)新生兒MG：約12%MG母親新生兒有吸吮困難、哭聲無力、肢體癱瘓、尤其是呼吸功效不全經(jīng)典癥狀。癥狀出現(xiàn)在生后48h內(nèi)，可連續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀進行性改進直至完全消失，母親患兒都能發(fā)覺AchR—Ab，癥狀隨抗體滴度降低而消失，血漿置換可用于治療嚴重呼吸功效不全患兒，呼吸機支持和營養(yǎng)也是治療關(guān)鍵。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第12頁(2)先天性MG：少見，但癥狀嚴重，通常在新生兒期無癥狀，嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無力。有家族性病史AchR—Ab陰性但重復(fù)電刺激反應(yīng)陽性，已知AchR基因突變所產(chǎn)生離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者對Ach反應(yīng)增強，對奎尼丁有效;后者對Ach反應(yīng)減弱抗膽堿酯酶藥品可能有效重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第13頁(3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、肝豆狀核變性患者，臨床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相同，停藥后癥狀消失。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第14頁輔助檢驗重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第15頁血尿和腦脊液常規(guī)檢驗：均正常。血清學(xué)異常也有一定意義，抗核抗體、類風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體等有時呈陽性。胸部x線片：可見15%MG患者，尤其是年紀大于40歲者有胸腺瘤。胸部CT：可發(fā)覺除微腺瘤以外全部胸腺瘤，70%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第16頁2.電生理檢驗可見特征性異常。約90%全身型MG患者在3Hz或5Hz重復(fù)電刺激時出現(xiàn)衰減反應(yīng)，眼肌型陽性率低，正常不能排除;微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示顫動(jitter)增寬或阻滯重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第17頁3.AChR抗體檢測全身型MGAChR—Ab陽性率為85%~90%，除了Lambert—Eaton綜合征患者或是無臨床癥狀胸腺瘤患者，普通無假陽性結(jié)果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后緩解期患者滴度能夠很高，但有嚴重癥狀者可能測不出抗體?？贵w滴度與臨床癥狀也不一致。肌纖蛋白抗體(肌凝蛋白肌球蛋白肌動蛋白抗體)也可見于85%胸腺瘤患者，也是一些胸腺瘤患者最早表現(xiàn)。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第18頁判別診療重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第19頁1.伴有口咽肢體肌無力疾?。喝缂I養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、神經(jīng)癥或甲亢引發(fā)肌無力，依據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗、電生理檢驗和新斯明試驗不難與MG判別重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第20頁2.Lambert—Eaton綜合征：多數(shù)50歲以后起病，男性多見;多伴發(fā)腫瘤，以小細胞型肺癌最多見;主要是四肢近端軀干肌肉無力，下肢癥狀重于上肢，腱反射減弱但無肌萎縮現(xiàn)象；消瘦和易疲勞、行動遲緩顯著。肌肉在活動后即感到疲勞，但如繼續(xù)進行收縮則肌力反而可暫時改進;偶見眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺異常、口腔干燥等;膽堿酯酶抑制劑對治療無效；肌電圖呈低頻波幅降低，高頻波幅增高。重癥肌無力：40歲以下女性多見;常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動最多肌肉受累最早;肌無力晨輕幕重，活動后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效；低頻、高頻均波幅降低重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第21頁3.藥品中毒：肉毒桿菌中毒、有機磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引發(fā)神經(jīng)—肌肉傳遞障礙，用新斯明或依酚氯銨后臨床癥狀也會改進，但這些疾病都有明確病史。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第22頁三種危象表現(xiàn)及處理重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第23頁因為肌無力病者因呼吸吞咽困難而不能維持基本生活生命體征時稱為肌無力危象。發(fā)生率約占肌無力總數(shù)9.8%~26.7%依據(jù)肌無力危象發(fā)生原因可分為3種類型：肌無力性危象、膽堿能性危象和反拗危象重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第24頁1.肌無力性危象：最常見，系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥品不足所引發(fā)，普通見于肺部感染和大手術(shù)（包含胸腺瘤切除術(shù)）后。臨床表現(xiàn)：呼吸肌無力，吞咽咳嗽不能，構(gòu)音障礙，呼吸窘迫困難乃至停頓。新斯明注射后癥狀好轉(zhuǎn)，應(yīng)主動維持呼吸功效、預(yù)防感染。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第25頁2.膽堿能性危象：約占危象例數(shù)1.0%~6.0%，因為抗膽堿酯酶過量所引發(fā)，含有肌束震顫及毒堿樣反應(yīng)。除肌無力共同特點外，患者瞳孔縮小，周身出汗，肌肉跳動，腸鳴音亢進，肌注新斯明后癥狀加重等特征。應(yīng)馬上停用抗膽堿酯酶藥品，待藥品排除后重新調(diào)整劑量。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第26頁3.反拗性危象：是由感染中毒和電解質(zhì)紊亂所引發(fā)，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥品不敏感所致，騰喜龍試驗無反應(yīng)。應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥品，輸液維持或改用其它療法。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第27頁一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸機麻痹，應(yīng)馬上氣管切開，呼吸機輔助呼吸，霧化吸入，及時吸痰，保持呼吸道通暢。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第28頁治療重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第29頁1.抗膽堿酯酶藥品慣用新斯明、溴吡斯明，安貝氯胺(酶抑寧)，溴吡斯明最慣用，副作用較小。成人起始量60mg口服，q4h，可依據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量。若病人有飲食困難，可在飯前30min服藥；如病人晨起行走困難，可在起床前服長期有效溴吡斯明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗等，預(yù)先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過量可引發(fā)精神癥狀，尚無證據(jù)表明兩藥適用比單藥治療效果更加好，即使抗膽堿能藥品療效很好，但有不足，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改進，但有些患者復(fù)視常連續(xù)存在;全身型MG可顯著改進癥狀但難以消除。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第30頁2.病因治療(1)腎上腺皮質(zhì)類固醇類：適適用于膽堿藥品反應(yīng)差，并已行胸腺切除者。通常對全部年紀中至重度MG病人，尤其是40歲以上中年人，不論其是否做過胸腺切除都較為有效而安全，常同時適用抗膽堿酯酶藥。①大劑量遞減隔日療法：60-80mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)可逐步減量至相對低維持量，隔日服用5-15mg/d。②小劑量遞增隔日療法：③大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或重復(fù)發(fā)生危象病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d連用3d沖擊療法，經(jīng)驗表明1個療程常不能取得滿意效果，隔2周還能夠再重復(fù)1個療程，可進行2~3個療程。用藥劑量、間隔時間及療程次數(shù)，均應(yīng)依據(jù)病人詳細情況做個體化處理注意激素副作用，如庫欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和戒斷綜合征等重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第31頁(2)免疫抑制劑：激素治療六個月內(nèi)無改進應(yīng)考慮選取硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。成人硫唑嘌呤初始劑量為1~2mg/(kg·d)維持量為3mg/(kg·d)與食物一起服用以防惡心，應(yīng)注意其骨髓抑制和感染易感性，定時檢驗血象（一旦白細胞低于3×109/L即停用）及肝腎功效。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第32頁(3)血漿置換：血漿置換慣用于胸腺切除術(shù)病人術(shù)前處理，以防止或改進術(shù)后呼吸危象。普通術(shù)前置換體內(nèi)5%血以確?；颊呓?jīng)得起手術(shù);也用于其它類型危象，絕大多數(shù)患者癥狀都有程度不等改進，可連續(xù)數(shù)天或數(shù)月，該法雖安全但費用昂貴。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第33頁(4)免疫球蛋白：0.4g/(kg·d)靜脈滴注連用5d療法用于各種類型危象。副作用有：頭痛、無菌性腦膜炎、感冒樣癥狀l~2d內(nèi)癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡單易行，該兩種療法在病情加重時都可使用。重癥肌無力概念診斷與治療專家講座第34頁(