重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座

重癥肌無(wú)力重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第1頁(yè)重癥肌無(wú)力是由什么原因引發(fā)？重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第2頁(yè)重癥肌無(wú)力是一個(gè)影響神經(jīng)肌肉接頭傳遞本身免疫性疾病其確切發(fā)病機(jī)理當(dāng)前仍不明確。大量研究提醒有效AchR數(shù)目標(biāo)降低是本病發(fā)生主要原因，而胸腺是AchR抗體產(chǎn)生主要場(chǎng)所，所以本病發(fā)生普通與胸腺有親密關(guān)系。所以調(diào)整人體AchR，使之?dāng)?shù)目增多化解突觸后膜上沉積抑制抗AchR抗體產(chǎn)生，是治愈本病關(guān)鍵。很多臨床現(xiàn)象也提醒病和免疫機(jī)制紊亂相關(guān)。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第3頁(yè)臨床表現(xiàn)重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第4頁(yè)本病起病隱襲。首發(fā)癥狀常為眼外肌麻痹：出現(xiàn)非對(duì)稱(chēng)性眼肌麻痹和上瞼下垂斜視和復(fù)視嚴(yán)重者，眼球運(yùn)動(dòng)顯著受限，甚至眼球固定，瞳孔光反射不受影響。10歲以下患兒眼肌受累更常見(jiàn)。臨床特征是受累骨骼肌肉呈病態(tài)疲勞癥狀多在下午或黃昏勞累后加重早晨和休息后減輕，呈規(guī)律晨輕暮重波動(dòng)性改變。面肌受累表現(xiàn)皺紋降低,表情困難,閉眼和示齒無(wú)力咀嚼肌受累使連續(xù)咀嚼困難,進(jìn)食經(jīng)常中止延髓肌受累造成飲水嗆,吞咽困難,聲音嘶啞或講話(huà)鼻音頸肌受損時(shí)抬頭困難嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肢體無(wú)力,上肢重于下肢,近端重于遠(yuǎn)端呼吸肌膈肌受累,出現(xiàn)咳嗽無(wú)力呼吸困難重癥可因呼吸肌麻痹&繼發(fā)吸入性肺炎可造成死亡偶心肌受累可突然死亡平滑肌和膀胱括約肌普通不受累重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第5頁(yè)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)：部分或全身骨骼肌易疲勞，呈波動(dòng)性肌無(wú)力，含有活動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕幕重等特點(diǎn)。臨床診療主要依靠3條：①每日波動(dòng)性；②病態(tài)疲勞性；③新斯明試驗(yàn)陽(yáng)性（此項(xiàng)由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生操作）。病態(tài)疲勞性檢驗(yàn)方法有：①睜眼：連續(xù)用力睜眼，看上眼皮過(guò)早疲勞出現(xiàn)下垂時(shí)間和下垂嚴(yán)重程度。②閉眼：連續(xù)用力閉眼，看是否因眼輪匝肌無(wú)力、疲勞而出現(xiàn)閉目不合（上下眼皮閉不到一起而露白眼珠）或出現(xiàn)埋睫征消失（雖能閉合但睫毛埋不進(jìn)眼皮里而全都露在外面）。③平舉：看雙上肢用力連續(xù)維持90°側(cè)平舉狀態(tài)最長(zhǎng)時(shí)間。④抬頭：仰臥（不枕枕頭）連續(xù)用力屈頸抬頭45°，看能維持最長(zhǎng)時(shí)間。⑤抬腿：仰臥直腿上舉45°（左右腿分別做），看能用力維持這種抬腿狀態(tài)最長(zhǎng)時(shí)間。⑥蹲站：看連續(xù)蹲下站立（不用手扶膝）最屢次數(shù)。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第6頁(yè)做上述這些疲勞試驗(yàn)正常標(biāo)準(zhǔn)是：①用力連續(xù)睜眼最大眼裂（上下眼皮間距離）≥10毫米，連續(xù)睜眼60秒也無(wú)瞼下垂。②用力閉眼埋睫征存在f睫毛能全部埋進(jìn)眼皮內(nèi)）。③平舉、抬頭、抬腿最長(zhǎng)時(shí)間各≥120秒。④蹲下站立最屢次數(shù)≥10次。若有一項(xiàng)或幾項(xiàng)用最大力量也達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)，即有病態(tài)疲勞性。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第7頁(yè)誘發(fā)加重原因重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第8頁(yè)感染、妊娠、月經(jīng)前、精神創(chuàng)傷、過(guò)分疲勞等可為誘因或造成病情惡化。奎寧,奎尼丁,普魯卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,鋰鹽,四環(huán)素及氨基糖甙類(lèi)抗生素可加重癥狀，臨床應(yīng)防止使用。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第9頁(yè)臨床分型重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第10頁(yè)臨床分型：1.Osserman分型：Ⅰ型：眼肌型(15～20%)單純眼外肌受累ⅡA型：輕度全身型(30%)進(jìn)展遲緩無(wú)危象常伴眼外肌受累對(duì)藥品敏感ⅡB型：中度全身型(25%)骨骼肌和延髓肌嚴(yán)重受累無(wú)危象藥品敏感欠佳Ⅲ型：重癥急進(jìn)型(15%)癥狀危重進(jìn)展快速數(shù)周或數(shù)月內(nèi)到達(dá)高峰胸腺瘤高發(fā)可發(fā)生危象藥效差常需氣管切開(kāi)或輔助呼吸死亡率高Ⅳ型：遲發(fā)重癥型(10%)癥狀同Ⅲ型從Ⅰ型發(fā)展為ⅡAⅡB型經(jīng)2年以上進(jìn)展期逐步發(fā)展而來(lái)重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第11頁(yè)2.其它類(lèi)型：

(1)新生兒MG：約12%MG母親新生兒有吸吮困難、哭聲無(wú)力、肢體癱瘓、尤其是呼吸功效不全經(jīng)典癥狀。癥狀出現(xiàn)在生后48h內(nèi)，可連續(xù)數(shù)日至數(shù)周，癥狀進(jìn)行性改進(jìn)直至完全消失，母親患兒都能發(fā)覺(jué)AchR—Ab，癥狀隨抗體滴度降低而消失，血漿置換可用于治療嚴(yán)重呼吸功效不全患兒，呼吸機(jī)支持和營(yíng)養(yǎng)也是治療關(guān)鍵。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第12頁(yè)(2)先天性MG：少見(jiàn)，但癥狀嚴(yán)重，通常在新生兒期無(wú)癥狀，嬰兒期主要癥狀是眼肌麻痹、肢體無(wú)力。有家族性病史AchR—Ab陰性但重復(fù)電刺激反應(yīng)陽(yáng)性，已知AchR基因突變所產(chǎn)生離子通道疾病有慢通道綜合征和快通道綜合征。前者對(duì)Ach反應(yīng)增強(qiáng)，對(duì)奎尼丁有效;后者對(duì)Ach反應(yīng)減弱抗膽堿酯酶藥品可能有效重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第13頁(yè)(3)藥源性MG：可發(fā)生在用青霉胺治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、硬皮病、肝豆?fàn)詈俗冃曰颊?，臨床癥狀和AchR—Ab滴度與成人型MG相同，停藥后癥狀消失。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第14頁(yè)輔助檢驗(yàn)重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第15頁(yè)血尿和腦脊液常規(guī)檢驗(yàn)：均正常。血清學(xué)異常也有一定意義，抗核抗體、類(lèi)風(fēng)濕因子、甲狀腺抗體等有時(shí)呈陽(yáng)性。胸部x線(xiàn)片：可見(jiàn)15%MG患者，尤其是年紀(jì)大于40歲者有胸腺瘤。胸部CT：可發(fā)覺(jué)除微腺瘤以外全部胸腺瘤，70%患者有胸腺肥大，淋巴濾泡增生。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第16頁(yè)2.電生理檢驗(yàn)可見(jiàn)特征性異常。約90%全身型MG患者在3Hz或5Hz重復(fù)電刺激時(shí)出現(xiàn)衰減反應(yīng)，眼肌型陽(yáng)性率低，正常不能排除;微小終板電位降低，單纖維肌電圖顯示顫動(dòng)(jitter)增寬或阻滯重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第17頁(yè)3.AChR抗體檢測(cè)全身型MGAChR—Ab陽(yáng)性率為85%~90%，除了Lambert—Eaton綜合征患者或是無(wú)臨床癥狀胸腺瘤患者，普通無(wú)假陽(yáng)性結(jié)果。而一些眼肌型患者、胸腺瘤切除后緩解期患者滴度能夠很高，但有嚴(yán)重癥狀者可能測(cè)不出抗體?？贵w滴度與臨床癥狀也不一致。肌纖蛋白抗體(肌凝蛋白肌球蛋白肌動(dòng)蛋白抗體)也可見(jiàn)于85%胸腺瘤患者，也是一些胸腺瘤患者最早表現(xiàn)。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第18頁(yè)判別診療重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第19頁(yè)1.伴有口咽肢體肌無(wú)力疾?。喝缂I(yíng)養(yǎng)不良、肌萎縮側(cè)索硬化、神經(jīng)癥或甲亢引發(fā)肌無(wú)力，依據(jù)病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)、電生理檢驗(yàn)和新斯明試驗(yàn)不難與MG判別重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第20頁(yè)2.Lambert—Eaton綜合征：多數(shù)50歲以后起病，男性多見(jiàn);多伴發(fā)腫瘤，以小細(xì)胞型肺癌最多見(jiàn);主要是四肢近端軀干肌肉無(wú)力，下肢癥狀重于上肢，腱反射減弱但無(wú)肌萎縮現(xiàn)象；消瘦和易疲勞、行動(dòng)遲緩顯著。肌肉在活動(dòng)后即感到疲勞，但如繼續(xù)進(jìn)行收縮則肌力反而可暫時(shí)改進(jìn);偶見(jiàn)眼外肌和延髓支配肌肉受累;約1/2病例有四肢感覺(jué)異常、口腔干燥等;膽堿酯酶抑制劑對(duì)治療無(wú)效；肌電圖呈低頻波幅降低，高頻波幅增高。重癥肌無(wú)力：40歲以下女性多見(jiàn);常伴胸腺腫瘤;全身肌肉均可受累，以活動(dòng)最多肌肉受累最早;肌無(wú)力晨輕幕重，活動(dòng)后加重，休息后減輕或消失;腱反射通常不受影響;膽堿酯酶抑制劑治療有效；低頻、高頻均波幅降低重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第21頁(yè)3.藥品中毒：肉毒桿菌中毒、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、蛇咬傷所引發(fā)神經(jīng)—肌肉傳遞障礙，用新斯明或依酚氯銨后臨床癥狀也會(huì)改進(jìn)，但這些疾病都有明確病史。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第22頁(yè)三種危象表現(xiàn)及處理重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第23頁(yè)因?yàn)榧o(wú)力病者因呼吸吞咽困難而不能維持基本生活生命體征時(shí)稱(chēng)為肌無(wú)力危象。發(fā)生率約占肌無(wú)力總數(shù)9.8%~26.7%依據(jù)肌無(wú)力危象發(fā)生原因可分為3種類(lèi)型：肌無(wú)力性危象、膽堿能性危象和反拗危象重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第24頁(yè)1.肌無(wú)力性危象：最常見(jiàn)，系由疾病發(fā)展和抗膽堿酯酶藥品不足所引發(fā)，普通見(jiàn)于肺部感染和大手術(shù)（包含胸腺瘤切除術(shù)）后。臨床表現(xiàn)：呼吸肌無(wú)力，吞咽咳嗽不能，構(gòu)音障礙，呼吸窘迫困難乃至停頓。新斯明注射后癥狀好轉(zhuǎn)，應(yīng)主動(dòng)維持呼吸功效、預(yù)防感染。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第25頁(yè)2.膽堿能性危象：約占危象例數(shù)1.0%~6.0%，因?yàn)榭鼓憠A酯酶過(guò)量所引發(fā)，含有肌束震顫及毒堿樣反應(yīng)。除肌無(wú)力共同特點(diǎn)外，患者瞳孔縮小，周身出汗，肌肉跳動(dòng)，腸鳴音亢進(jìn)，肌注新斯明后癥狀加重等特征。應(yīng)馬上停用抗膽堿酯酶藥品，待藥品排除后重新調(diào)整劑量。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第26頁(yè)3.反拗性危象：是由感染中毒和電解質(zhì)紊亂所引發(fā)，應(yīng)用抗膽堿酯酶藥品不敏感所致，騰喜龍?jiān)囼?yàn)無(wú)反應(yīng)。應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥品，輸液維持或改用其它療法。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第27頁(yè)一旦發(fā)生危象，出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹，應(yīng)馬上氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，霧化吸入，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第28頁(yè)治療重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第29頁(yè)1.抗膽堿酯酶藥品慣用新斯明、溴吡斯明，安貝氯胺(酶抑寧)，溴吡斯明最慣用，副作用較小。成人起始量60mg口服，q4h，可依據(jù)臨床表現(xiàn)增加劑量。若病人有飲食困難，可在飯前30min服藥；如病人晨起行走困難，可在起床前服長(zhǎng)期有效溴吡斯明180mg。其毒蕈堿樣副作用表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、流涎、支氣管分泌物增多、流淚、瞳孔縮小、出汗等，預(yù)先給予阿托品0.4mg可緩解其毒蕈堿癥狀，但阿托品過(guò)量可引發(fā)精神癥狀，尚無(wú)證據(jù)表明兩藥適用比單藥治療效果更加好，即使抗膽堿能藥品療效很好，但有不足，如眼肌型MG用藥后眼瞼下垂可改進(jìn)，但有些患者復(fù)視常連續(xù)存在;全身型MG可顯著改進(jìn)癥狀但難以消除。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第30頁(yè)2.病因治療(1)腎上腺皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)：適適用于膽堿藥品反應(yīng)差，并已行胸腺切除者。通常對(duì)全部年紀(jì)中至重度MG病人，尤其是40歲以上中年人，不論其是否做過(guò)胸腺切除都較為有效而安全，常同時(shí)適用抗膽堿酯酶藥。①大劑量遞減隔日療法：60-80mg/d，癥狀好轉(zhuǎn)可逐步減量至相對(duì)低維持量，隔日服用5-15mg/d。②小劑量遞增隔日療法：③大劑量沖擊療法：大劑量隔日療法不能緩解或重復(fù)發(fā)生危象病例，可試用甲潑尼龍1000mg/d連用3d沖擊療法，經(jīng)驗(yàn)表明1個(gè)療程常不能取得滿(mǎn)意效果，隔2周還能夠再重復(fù)1個(gè)療程，可進(jìn)行2~3個(gè)療程。用藥劑量、間隔時(shí)間及療程次數(shù)，均應(yīng)依據(jù)病人詳細(xì)情況做個(gè)體化處理注意激素副作用，如庫(kù)欣綜合征、高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松和戒斷綜合征等重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第31頁(yè)(2)免疫抑制劑：激素治療六個(gè)月內(nèi)無(wú)改進(jìn)應(yīng)考慮選取硫唑嘌呤或環(huán)磷酰胺。成人硫唑嘌呤初始劑量為1~2mg/(kg·d)維持量為3mg/(kg·d)與食物一起服用以防惡心，應(yīng)注意其骨髓抑制和感染易感性，定時(shí)檢驗(yàn)血象（一旦白細(xì)胞低于3×109/L即停用）及肝腎功效。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第32頁(yè)(3)血漿置換：血漿置換慣用于胸腺切除術(shù)病人術(shù)前處理，以防止或改進(jìn)術(shù)后呼吸危象。普通術(shù)前置換體內(nèi)5%血以確?；颊呓?jīng)得起手術(shù);也用于其它類(lèi)型危象，絕大多數(shù)患者癥狀都有程度不等改進(jìn)，可連續(xù)數(shù)天或數(shù)月，該法雖安全但費(fèi)用昂貴。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第33頁(yè)(4)免疫球蛋白：0.4g/(kg·d)靜脈滴注連用5d療法用于各種類(lèi)型危象。副作用有：頭痛、無(wú)菌性腦膜炎、感冒樣癥狀l~2d內(nèi)癥狀可緩解。該法比血漿置換療法簡(jiǎn)單易行，該兩種療法在病情加重時(shí)都可使用。重癥肌無(wú)力概念診斷與治療專(zhuān)家講座第34頁(yè)(