關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理

關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第1頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第2頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第3頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第4頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第5頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第6頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第7頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第8頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第9頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第10頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第11頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第12頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第13頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第14頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第15頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第16頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第17頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第18頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第19頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第20頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第21頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第22頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第23頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第24頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第25頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第26頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第27頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第28頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第29頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第30頁關(guān)節(jié)置換（尤其是全膝置換）是疼痛反應(yīng)最強(qiáng)烈手術(shù)之一疼痛所帶來風(fēng)險(xiǎn)：病人不愿功效訓(xùn)練，手術(shù)效果無法表達(dá)肢體乏動(dòng)，造成靜脈血栓形成增加應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體代謝加緊、影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性增加平均住院日及費(fèi)用圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第31頁常見鎮(zhèn)痛藥品麻醉性鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、杜冷丁非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多局部麻醉藥：布比卡因、羅哌卡因非甾體抗炎藥：塞來昔布、對乙酰氨基酚圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第32頁鎮(zhèn)痛方法手術(shù)前——超前鎮(zhèn)痛經(jīng)過降低有害刺激傳入所造成外周和中樞敏感化，以抑制神經(jīng)可塑性改變，從而到達(dá)術(shù)后鎮(zhèn)痛和降低鎮(zhèn)痛藥用量目標(biāo)手術(shù)中——關(guān)節(jié)浸潤注射在關(guān)閉切口前，在關(guān)節(jié)內(nèi)浸潤，注射長期有效局部麻醉藥品手術(shù)后定時(shí)定量口服鎮(zhèn)痛藥硬膜外神經(jīng)阻滯病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）連續(xù)外周神經(jīng)阻滯圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第33頁多元化鎮(zhèn)痛方案（積水潭醫(yī)院）手術(shù)前3天:塞來昔布1片Qd術(shù)后股神經(jīng)置管2-3天:每日4次，定時(shí)推藥：0.25%羅派卡因20ml手術(shù)后常規(guī)服用止痛藥品塞來昔布1片qd

泰諾林1-2片q8h

必要時(shí)給美施康定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第34頁股神經(jīng)置管髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線（腹股溝韌帶）下方定位股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，在搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)進(jìn)針行股神經(jīng)穿刺使用帶阻滯管55mm短斜面穿刺套管針進(jìn)行置管使用以上神經(jīng)刺激器對病人行股神經(jīng)阻滯，并在神經(jīng)鞘內(nèi)留置導(dǎo)管，留置長度為10cm，股神經(jīng)阻滯用藥以0.25%羅哌卡因20ml術(shù)后q6h經(jīng)過留置導(dǎo)管注入0.25％羅哌卡因20ml大個(gè)別病人術(shù)后第一天ROM>100度圍術(shù)期鎮(zhèn)痛6關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第35頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第36頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第37頁關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第38頁術(shù)后康復(fù)7康復(fù)目標(biāo)增加活動(dòng)度、增強(qiáng)肌力、鍛煉協(xié)調(diào)性改進(jìn)精神狀態(tài)、調(diào)整心理、預(yù)防并發(fā)癥康復(fù)內(nèi)容疼痛處理活動(dòng)度鍛煉肌力訓(xùn)練靜脈血栓預(yù)防關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第39頁術(shù)后康復(fù)7疼痛處理止痛藥品應(yīng)用靜脈止痛泵硬膜外止痛泵外周神經(jīng)阻滯冷療關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第40頁術(shù)后康復(fù)7關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練依據(jù)是否借助外力分：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)依據(jù)是否使用器械分：徒手運(yùn)動(dòng)器械運(yùn)動(dòng)CPM（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器）關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)jointmobilizatio（麥特蘭德手法）關(guān)節(jié)牽引關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第41頁術(shù)后康復(fù)7CPM（關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)器）術(shù)后三天開始使用首次使用為30~40

天天增加5~100.5小時(shí)/次，兩次/日有研究認(rèn)為：是否利用CPM，術(shù)后6周，關(guān)節(jié)功效恢復(fù)并無顯著差異關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第42頁術(shù)后康復(fù)手法治療手法操作程度治療疼痛時(shí)，應(yīng)到達(dá)但不超出痛點(diǎn)治療僵硬時(shí)，應(yīng)超出僵硬點(diǎn)治療反應(yīng)24小時(shí)之內(nèi)應(yīng)減退7關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第43頁術(shù)后康復(fù)關(guān)節(jié)牽引7關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第44頁術(shù)后康復(fù)肌力訓(xùn)練等長收縮等張收縮等速收縮肌力訓(xùn)練注意事項(xiàng)正確掌握運(yùn)動(dòng)量與訓(xùn)練節(jié)奏注意無痛訓(xùn)練充分動(dòng)員注意心血管反應(yīng)7關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第45頁膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第1~2天觀察切口加強(qiáng)上肢活動(dòng)股四頭肌等長收縮坐位拍背、咳痰下肢盡可能保持伸直關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第46頁膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第3天拔除引流管、拍X光片復(fù)查CPM功效訓(xùn)練被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)（床邊坐）下地站立屈/伸膝關(guān)節(jié)（主動(dòng)＋被動(dòng)）關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第47頁膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第4~7天借助雙拐、習(xí)步架適度行走CPM＋主動(dòng)屈膝股四頭肌肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第48頁膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7第8~14天CPM＋主動(dòng)屈膝90

加強(qiáng)肌力鍛煉練習(xí)上/下樓梯關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第49頁髖關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)方案7標(biāo)準(zhǔn)上與膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復(fù)相同注意預(yù)防脫位關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第50頁術(shù)前準(zhǔn)備評定腎功效不全程度糾正水電解質(zhì)失衡糾正酸中毒：碳酸氫鈉糾正氮質(zhì)血癥：優(yōu)質(zhì)低蛋白、透析預(yù)防應(yīng)用抗菌素：防止氨基糖甙類控制高血壓：頑固性高血壓特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第51頁術(shù)中注意事項(xiàng)麻醉選擇：防止高位硬膜外，降低低血壓可能術(shù)中降低出血和輸血：庫存血增加氮廢物注意液體平衡特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第52頁術(shù)后處理關(guān)鍵點(diǎn)監(jiān)控尿量、尿素氮以及血PH水電解質(zhì)及酸堿平衡維持透析治療以血液透析為主腹膜透析：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、出血傾向等特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第53頁透析與抗凝協(xié)調(diào)方案術(shù)前1次透析使采取無肝素透析術(shù)前不再給肝素抗凝術(shù)后6小時(shí)給予肝素次日查血K＋，并再次接收透析術(shù)后透析采取有肝素透析特殊情況下關(guān)節(jié)置換——腎功效不全8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第54頁手術(shù)前準(zhǔn)備明確診療：OGTT、糖化血紅蛋白等檢驗(yàn)有沒有糖尿病相關(guān)并發(fā)癥藥品控制：口服藥及長期有效胰島素均改為普通胰島素較重糖尿病常有水電紊亂，應(yīng)給予糾正控制感染：顧及厭氧菌及微需氧菌特殊情況下關(guān)節(jié)置換——糖尿病8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第55頁手術(shù)中注意事項(xiàng)各種麻醉均可，但防止使用乙醚、氯乙烷較大手術(shù)應(yīng)行術(shù)中血、尿糖監(jiān)測補(bǔ)液：保持病人輕微高血糖（7.2mmol/L）和糖尿（+）手術(shù)仔細(xì)止血并嚴(yán)密縫合、防止積液維持抗菌素濃度特殊情況下關(guān)節(jié)置換——糖尿病8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第56頁手術(shù)后處理補(bǔ)液：5g糖對應(yīng)1U胰島素測血糖7~8次/日，胰島素皮下注射3~4次/日血糖控制：空腹6~7mmol/L，餐后11~13mmol/L嚴(yán)密觀察各項(xiàng)感染指標(biāo)術(shù)后出現(xiàn)心血管并發(fā)癥和腎臟并發(fā)癥機(jī)率大特殊情況下關(guān)節(jié)置換——糖尿病8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第57頁術(shù)前準(zhǔn)備了解甲亢程度：甲功五項(xiàng)、氣管軟化心臟功效：心電圖、超聲心動(dòng)心理準(zhǔn)備：甲亢患者易激動(dòng)、疑慮多支持療法：術(shù)前營養(yǎng)支持應(yīng)用藥品降心率：心得安使用鎮(zhèn)靜、安眠藥品使用盧戈氏液，降低甲狀腺素濃度特殊情況下關(guān)節(jié)置換——甲亢8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第58頁術(shù)中管理使用氣管插管全麻最為安全監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)用激素，防止危象：氫化可松100mg特殊情況下關(guān)節(jié)置換——甲亢8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第59頁術(shù)后管理甲狀腺危象高熱、心率快、白細(xì)胞升高等首先排除嚴(yán)重感染靜滴氫化可松300~500mg/d，靜滴盧戈氏液0.5ml/q6h，靜推心得安1~5mg心臟并發(fā)癥：心律失常較重負(fù)氮平衡：熱量給足，補(bǔ)充氨基酸、蛋白質(zhì)特殊情況下關(guān)節(jié)置換——甲亢8關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第60頁Dupuytren1834年報(bào)道，嚴(yán)重成為“術(shù)后精神病”有報(bào)道，200多例外科患者中86%有精神或行為狀態(tài)異常，術(shù)后精神病占極少一個(gè)別大多出現(xiàn)在術(shù)后第3日譫妄狀態(tài)（我院發(fā)生2例）抑郁狀態(tài)類偏執(zhí)狂反應(yīng)少見并發(fā)癥——老年精神異常9關(guān)節(jié)置換的圍手術(shù)期精細(xì)化管理第61頁防治術(shù)前做好思想工作，降低患者顧慮糾正代謝紊亂和