上海倚海電力工程有限公司“4.17”高處墜落死亡事故調(diào)查報告

上海倚海電力工程有限公司“4.17”高處墜落死亡事故調(diào)查報告2023年4月17日14時左右，在層林路滄海路口臨港保稅區(qū)上海臨港現(xiàn)代冷鏈物流全球中心項目發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院第493號）等相關(guān)法律法規(guī)，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，由浦東新區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、上海市公安局浦東分局、南匯新城鎮(zhèn)人民政府，并邀請浦東新區(qū)監(jiān)察委員會派員組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責任人員、責任單位的處理建議和防范措施?，F(xiàn)將情況報告如下：一、基本情況（一）項目基本情況上海臨港現(xiàn)代冷鏈物流全球中心項目（以下簡稱：冷鏈物流項目），建設(shè)單位為上海天環(huán)冷鏈物流有限公司（以下簡稱：天環(huán)公司），供電工程施工單位為上海倚海電力工程有限公司（以下簡稱：倚海公司）。2022年11月8日，中建八局科技建設(shè)有限公司（冷鏈物流項目土建施工單位）與天環(huán)公司完成項目制冷機房施工工序交接，明確由天環(huán)公司自行組織制冷機房下道工序施工，雙方簽訂了《工序交接檢查記錄表》。（二）承發(fā)包關(guān)系倚海公司承接了天環(huán)公司冷鏈物流項目的供電工程施工，雙方于2022年8月18日簽訂《供電工程施工總承包合同》，明確倚海公司負責2號冷庫主站，1號冷庫副站、綜合樓配電間設(shè)備安裝、調(diào)試，及協(xié)調(diào)外部供電線路、開關(guān)站建設(shè)等，簽訂了《安全管理協(xié)議》，明確了雙方的安全管理責任。倚海公司將配電房設(shè)備安裝、調(diào)試作業(yè)委托自然人鮑丙松負責，雙方簽訂了作業(yè)勞務(wù)承攬的《施工合同》。（三）相關(guān)單位情況1.天環(huán)公司，成立于2020年09月13日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310000MA1H38RB4P；注冊地：中國（上海）自由貿(mào)易試驗區(qū)臨港新片區(qū)層林路66號2幢108室；法定代表人：方益霞；公司類型：有限責任公司(外商投資企業(yè)法人獨資)；經(jīng)營范圍包括許可項目：道路貨物運輸（不含危險貨物）；食品生產(chǎn)；食品經(jīng)營（銷售散裝食品）；電熱食品加工設(shè)備生產(chǎn)；海關(guān)監(jiān)管貨物倉儲服務(wù)（不含危險化學品）；特種設(shè)備安裝改造修理；各類工程建設(shè)活動（除核電站建設(shè)經(jīng)營）。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動，具體經(jīng)營項目以相關(guān)部門批準文件或許可證件為準）一般項目：食品經(jīng)營（銷售預(yù)包裝食品）；農(nóng)副食品加工專用設(shè)備制造；農(nóng)產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷售、加工、運輸、貯藏及其他相關(guān)服務(wù)；國內(nèi)貨物運輸代理；國際貨物運輸代理；貨物進出口；技術(shù)進出口；進出口代理；裝卸搬運；低溫倉儲（不含危險化學品等需許可審批的項目）；道路貨物運輸站經(jīng)營；企業(yè)管理。（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動）。2.倚海公司，成立于2013年08月13日；統(tǒng)一社會信用代碼：91310115076401353D；注冊地：浦東新區(qū)惠南鎮(zhèn)東征路133號；法定代表人：楊利英；公司類型：有限責任公司(自然人投資或控股)；經(jīng)營范圍：包括電力建設(shè)工程施工、市政公用建設(shè)工程施工、建筑裝修裝飾建設(shè)工程專業(yè)施工、通信建設(shè)工程施工，城市及道路照明建設(shè)工程專業(yè)施工，管道建設(shè)工程專業(yè)施工，建筑材料、電氣設(shè)備、電力設(shè)備及配件的銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）（四）相關(guān)人員情況1.林松龍，男，52歲，天環(huán)公司冷鏈物流項目負責人，主要負責項目建設(shè)管理工作。2.林勤福，男，64歲，天環(huán)公司冷鏈物流項目安全管理人員，負責現(xiàn)場安全管理工作。3.蔣國平，男，42歲，倚海公司供電工程項目負責人，負責項目生產(chǎn)經(jīng)營活動。4.鮑丙松，男，46歲，配電房設(shè)備安裝、調(diào)試作業(yè)承攬人。5.江杰，男，52歲，鮑丙松雇傭的配電柜安裝人員。二、事故發(fā)生經(jīng)過和報告救援情況2023年4月17日13時30分左右，鮑丙松帶領(lǐng)江杰、吳傳鈞、何榮輝、毛新峰等人在2#冷庫配電房進行配電柜銅排安裝工作，具體分工為江杰和吳傳鈞負責在配電柜頂部安裝銅排，其余人員在地面上負責傳遞螺絲、銅排等工具。14時左右，江杰通過木梯爬至配電柜頂部，江杰沿著配電柜頂部邊緣處往北走，吳傳鈞隨后爬上配電柜頂部時，聽到安全帽掉落的聲響，側(cè)看發(fā)現(xiàn)江杰頭部朝下墜落在地面上，吳傳鈞見狀后立刻下至地面查看發(fā)現(xiàn)江杰頭部受傷，現(xiàn)場其他工友撥打了“120”，“120”到場后將受傷的江杰送至上海市第六人民醫(yī)院東院救治無效于當日死亡。三、現(xiàn)場勘查調(diào)查情況（一）事故現(xiàn)場勘查及調(diào)查情況事發(fā)現(xiàn)場位于冷鏈物流項目2#冷庫配電房內(nèi)，配電房內(nèi)共有3排配電柜，死者從配電房西側(cè)第一排配電柜墜落至地面，墜落高度約2.3米。西側(cè)第一排配電柜長約11米，寬約1米，高約2.3米，配電柜頂部蓋板未能安裝，頂部邊框?qū)?.15米（圖1），內(nèi)部為配電設(shè)備。西側(cè)第一排、第二排配電柜之間有多塊蓋板靠在配電柜上，蓋板長約1米，寬約0.76米。地面上擺放著待安裝的銅排，銅排長約4.7米，寬約0.12米（圖2），銅排中間有一攤血跡，地面上有一頂遺落的安全帽。木梯側(cè)倒靠在配電柜上，木梯高約3米，寬約0.47米，格擋高0.38米（圖3）。圖1事發(fā)配電柜，工人登高作業(yè)面圖2待安裝的銅排和蓋板圖3跌落的安全帽及用于登高作業(yè)的木梯（二）安全管理情況1.倚海公司提供了《安全生產(chǎn)規(guī)章制度》和《變配電房設(shè)備安裝施工方案》，明確：要做好施工技術(shù)交底、不可在開關(guān)柜頂部行走、登高作業(yè)時應(yīng)使用安全帶等內(nèi)容，但倚海公司沒有按照《變配電房設(shè)備安裝施工方案》的要求，落實對從業(yè)人員進行安全教育和安全技術(shù)交底，沒有向施工人員提供符合要求的登高作業(yè)設(shè)施和勞動防護用品，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，沒有落實相應(yīng)的安全管控措施。2.天環(huán)公司項目現(xiàn)場配置了安全管理人員，定期對施工現(xiàn)場進行安全巡查。提供了《安全生產(chǎn)管理制度》和《安全操作規(guī)程》，審核了倚海公司編制的《變配電房設(shè)備安裝施工方案》，向倚海公司簽發(fā)了《安全交底工作聯(lián)系單》（蔣國平簽收），要求倚海公司做好施工人員安全教育培訓和技術(shù)交底工作。但天環(huán)公司對倚海公司的安全管理和現(xiàn)場施工情況督促管理不力，未能有效督促倚海公司按照《變配電房設(shè)備安裝施工方案》和《安全交底工作聯(lián)系單》的要求，落實相應(yīng)的安全管控措施。3.鮑丙松作為配電柜安裝作業(yè)承攬人，對作業(yè)人員的安全管理和安全告知不到位，未有效制止施工人員不安全作業(yè)行為。（三）死者鑒定情況復(fù)旦大學上海醫(yī)學院司法鑒定中心司法鑒定意見書：江杰死因符合高墜致顱腦損傷。四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失（一）傷亡人員情況江杰，男，52歲，安徽宿州人，配電柜安裝作業(yè)人員，未簽訂勞動合同。（二）事故直接經(jīng)濟損失事故造成直接經(jīng)濟損失總計人民幣152萬元。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1.直接原因：江杰在沒有防高墜安全措施情況下，在配電柜頂部邊框處行走，失足跌落地面，導(dǎo)致事故發(fā)生。2.間接原因（1）倚海公司沒有按照《變配電房設(shè)備安裝施工方案》的要求，落實對從業(yè)人員進行安全教育和安全技術(shù)交底，沒有向施工人員提供符合要求的登高作業(yè)設(shè)施和勞動防護用品，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，沒有落實相應(yīng)的安全管控措施。（2）天環(huán)公司對倚海公司的安全管理和現(xiàn)場施工情況督促管理不力，未能有效督促倚海公司按照《變配電房設(shè)備安裝施工方案》和《安全交底工作聯(lián)系單》的要求，落實相應(yīng)的安全管控措施。（3）鮑丙松對作業(yè)人員的安全管理和安全告知不到位，未有效制止施工人員不安全作業(yè)行為。（二）事故性質(zhì)調(diào)查組認為，“4.17”高處墜落死亡事故是一起一般等級生產(chǎn)安全責任事故。六、事故責任的認定和處理建議（一）對事故責任者的責任認定和處理建議1.江杰，配電柜安裝人員，在未采取安全技術(shù)措施的情況下，在配電柜頂部邊框處行走，失足跌落地面，直接導(dǎo)致事故發(fā)生。鑒于其已在事故中死亡，建議不再追求其行政責任。2.蔣國平，倚海公司冷鏈物流項目負責人，未依法履行安全管理職責，未能有效辨識配電柜銅排安裝存在高處墜落的安全風險，未對施工人員進行安全教育和安全技術(shù)交底，未落實作業(yè)現(xiàn)場安全管理要求，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項、第三項和第五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。3.林松龍，天環(huán)公司冷鏈物流項目負責人，未依法履行安全管理責任，對倚海公司安全管理和現(xiàn)場施工情況督促管理不力，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第五項的規(guī)定，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。4.林勤福，天環(huán)公司冷鏈物流項目安全管理員，安全巡查督促不力，對事故發(fā)生負有管理責任，建議企業(yè)按照規(guī)章制度予以嚴肅處理。5.鮑丙松，配電柜安裝、調(diào)試作業(yè)承攬人，對作業(yè)人員的安全管理和安全告知不到位，未有效制止施工人員不安全作業(yè)行為。違反了《上海市安全生產(chǎn)條例》第五十六條第一項的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。（二）對事故責任單位的責任認定和處理建議倚海公司沒有按照《變配電房設(shè)備安裝施工方案》的要求，落實對從業(yè)人員進行安全教育和安全技術(shù)交底，沒有向施工人員提供符合要求的登高作業(yè)設(shè)施和勞動防護用品，作業(yè)現(xiàn)場安全管理缺失，沒有落實相應(yīng)的安全管控措施。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條、第四十三條、第四十四條和第四十五條的規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局依法給予行政處罰。七、整改防范措施建議（一）倚海公司要吸取事故教訓，承接施工項目后，要依法履行安全生產(chǎn)主體責任，嚴格落實作業(yè)人員教育培訓、安全技術(shù)交底、隱患排查治理、風險辨識管控、勞動防護用品配發(fā)等安全管理工作，落實各項安全管控措施；要加強施工現(xiàn)場的作業(yè)管理