征求意見稿-凝血障礙診斷規(guī)范

1T/CMEASXXXX-XXXX凝血障礙診斷規(guī)范本文件規(guī)定了凝血障礙的定義、診斷技術、功能診斷標準和疾病診斷標準。本文件適用于各級醫(yī)療機構對凝血障礙的診斷。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T402臨床實驗室檢驗項目參考區(qū)間的制定GBZ41-2019職業(yè)中暑的診斷3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1血液凝固bloodcoagulation凝血因子與血小板相互作用形成不溶性纖維蛋白凝塊的過程。3.2凝血紊亂coagulationdisorder又稱為凝血?。╟oagulopathy），是由凝血蛋白（凝血因子和抗凝因子等）功能異常、血小板功能異常、血液蛋白（白蛋白、球蛋白等）功能或血管內(nèi)皮功能紊亂等多種因素引起的血液凝固異常，臨床上可表現(xiàn)為出血性疾病或/及血栓性疾病。3.3凝血障礙coagulationdysfunction因血液凝固能力下降導致的具有出血傾向的病理生理狀態(tài)。3.4凝血衰竭coagulationfailure維系正常凝血功能的血管、血流、血液三要素共同失衡的危重狀態(tài)，即同時具有血管內(nèi)皮的嚴重損傷和凝血蛋白、血小板、纖溶系統(tǒng)功能的嚴重障礙，且合并嚴重的氧代謝障礙及組織低灌注，臨床表現(xiàn)為皮膚瘀斑、黏膜出血、肢體發(fā)紺甚至末端壞疽。3.5彌散性血管內(nèi)凝血disseminatedintravascularcoagulation2T/CMEASXXXX-XXXX在嚴重感染、創(chuàng)傷、腫瘤、病理產(chǎn)科、熱射病等致病因素作用下，機體大量釋放促凝物質(zhì)激活凝血酶，導致微循環(huán)中形成廣泛的微血栓，凝血因子和血小板大量消耗并繼發(fā)纖維蛋白溶解功能亢進，出現(xiàn)以出血、休克、多器官功能障礙及微血管病性溶血等臨床表現(xiàn)為主要特征的綜合征。4縮略語下列縮略語適用于本文件。APTT-活化部分凝血活酶時間（ActivatedPartialThromboplastinTime）DIC-彌散性血管內(nèi)凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation）FDPs-纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（Fibrin/FibringenDegradationProducts）HIC-熱射病性凝血?。℉eatstrokeInducedCoagulopathy）INR-國際標準化比值（InternationalNormalizedRatio）ISI-國際敏感度指數(shù)（InternationalSensitivityIndex）ISTH-國際血栓與止血學會（InternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis）PF-血小板功能（PlateletFunction）PT-凝血酶原時間（ProthrombinTime）PTR-凝血酶原時間比值(ProthrombinRatio)SIC-膿毒癥性凝血病（SepsisInducedCoagulopathy）SOFA-序貫器官衰竭（SequentialOrganFailureAssessment）TAT-凝血酶抗凝血酶復合物(Thrombin-antithrombinComplex)TEG-血栓彈力圖（Thromboelastography）TIC-創(chuàng)傷性凝血?。═raumaInducedCoagulopathy）TT-凝血酶時間（ThrombinTime）5凝血診斷技術5.1血小板計數(shù)常用儀器法檢測血小板計數(shù)。全血經(jīng)過稀釋后，使混懸于導電稀釋液中的血小板通過微孔，根據(jù)血小板通過微孔時產(chǎn)生的電阻變化來檢測血小板數(shù)量（阻抗法）；部分儀器采用流式熒光法進行計數(shù)。5.2凝血酶原時間PT可用于篩查外源性凝血系統(tǒng)功能是否有缺陷和監(jiān)測華法林等口服抗凝藥物的作用強度。檢測PT采用凝固法，在受檢血漿中加入組織因子（如兔腦、人腦、胎盤、肺組織等浸出液等）和Ca2+混合物，檢測血漿凝固所需要的時間。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。PTR是所測患者PT與所測正常參比血漿PT的比值，PT-INR是根據(jù)ISI和PT計算得到的標準化比值，正常參考值范圍是0.8~1.2。5.3活化部分凝血活酶時間APTT可用于篩查內(nèi)源性凝血系統(tǒng)功能是否有缺陷和監(jiān)測肝素、凝血酶抑制劑等抗凝藥物的作用強度。檢測APTT采用凝固法，在37℃下用接觸因子活化劑（白陶土、硅土或鞣花酸等）活化因子Ⅻ、Ⅺ,在3T/CMEASXXXX-XXXXCa2+參與下檢測血漿凝固所需時間。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。5.4凝血酶時間TT可用于篩查纖維蛋白原功能是否有缺陷及是否存在凝血酶抑制物。檢測TT采用凝固法，在受檢血漿中加入“標準化”的凝血酶溶液后，檢測血漿凝固所需要的時間。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。5.5纖維蛋白原根據(jù)纖維蛋白原與凝血酶作用形成纖維蛋白的原理，在受檢血漿中加入凝血酶后檢測血漿凝固時間，再計算得到纖維蛋白原含量。血漿凝固時間與纖維蛋白原含量呈負相關。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。5.6D-二聚體D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。采用顆粒增強的免疫比濁法檢測血漿D-二聚體水平。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。5.7纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物采用免疫比濁法測定FDPs，即在被檢血漿中加入FDPs抗體包被的乳膠顆粒懸液，在乳膠顆粒凝集后根據(jù)被檢血漿濁度變化計算FDPs的含量。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。5.8凝血酶抗凝血酶復合物采用化學發(fā)光免疫分析法檢測血漿TAT水平。臨床實驗室常規(guī)引用廠家或文獻參考范圍，按照WS/T402要求進行參考范圍的驗證。5.9血栓彈力圖TEG屬于黏彈力檢測試驗的一種，采用全血標本記錄血液凝固過程的動態(tài)變化，可全面評價凝血功能。TEG檢測有普通試驗、肝素酶對比試驗、功能性纖維蛋白原試驗、快速檢測試驗、血小板圖試驗5種類型。TEG普通試驗指標R時間主要反映凝血因子活性及抗凝物質(zhì)水平，正常參考值為5~10min；α角及k時間主要反映纖維蛋白原功能，正常參考值α角為53°~72°,k時間為1~3min；最大振幅(maximumamplitude，MA)主要反映血小板功能，正常參考值為50~70mm；30min時溶解度(LY30%)主要反映纖溶功能，正常參考值<8%；凝血指數(shù)（coagulationindex，CI）綜合反映凝血狀態(tài)，正常參考值為-3~3。在凝血因子顯著缺乏或抗凝物高滴度、血小板計數(shù)減低或功能障礙等情況下，α角、k時間、MA值均可受影響。5.10凝血與血小板功能分析儀凝血與血小板功能分析儀屬于黏彈力檢測設備的一種，可采用全血標本記錄血液凝固過程的動態(tài)變化。應用玻璃珠法檢測時，主要指標ACT反映凝血因子活性，正常值范圍為100~155s（自然全血標本）或100~240s（抗凝全血標本CR反映纖維蛋白原功能，正常值范圍為10~36（自然全血標本）或10~35（抗凝全血標本）；PF反映血小板功能，正常值范圍為1~4（自然全血或抗凝全血標本）。4T/CMEASXXXX-XXXX6功能診斷標準按照凝血功能異常的嚴重程度，分別制定凝血障礙和凝血衰竭的診斷標準。6.1凝血障礙診斷標準患者存在出血傾向或已出血，且滿足a）~f）任意一條即可診斷凝血障礙。肝病患者推薦優(yōu)先使用e)或f)進行診斷。臨床常見凝血障礙實驗室表現(xiàn)和診斷流程見附錄A。a)血小板計數(shù)<100×109/L;b)PT延長＞3s或APTT延長＞10s或TT延長>3s；c)纖維蛋白原<1.5g/L;d)血漿D-二聚體水平>1.0μg/mL或血漿FDPs>10μg/mL；f)凝血與血小板功能分析儀的ACT>240s，或/和CR<10，或/和PF<1（抗凝全血標本）。6.2凝血衰竭診斷標準患者存在出血傾向或已出血，且同時滿足a）~e）即可診斷凝血衰竭。a)血小板計數(shù)<50×109/L;b)PT延長＞6s；c)纖維蛋白原<1.0g/L;d)血漿D-二聚體水平>5.0μg/mL或血漿FDPs>50μg/mL；e）血乳酸水平>2mmol/L。7疾病診斷標準凝血障礙即可作為單獨疾病存在，又可作為疾病的并發(fā)癥存在。臨床工作中為高發(fā)、隱匿且危害較大的凝血障礙設立專用的疾病診斷標準，有助于早期診斷和改善患者預后。以下列出DIC、HIC、SIC和TIC診斷標準。對沒有專門列出診斷標準的凝血障礙并發(fā)癥，可按照原發(fā)病聯(lián)合凝血障礙功能診斷標準進行診斷。7.1DIC診斷標準7.1.1ISTH-DIC診斷標準根據(jù)2001年ISTH制定的DIC診斷評分系統(tǒng)對凝血功能障礙患者進行評分，總分≥5分可診斷DIC（表表1ISTH-DIC診斷評分系統(tǒng)-----7.1.2中國DIC診斷標準5T/CMEASXXXX-XXXX根據(jù)2017年中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組制定的DIC診斷評分系統(tǒng)對凝血障礙患者進行評分，總分≥7分可診斷DIC（表2）。表2中國DIC診斷評分系統(tǒng)-------------病---PT延長<3且APTT----7.2HIC診斷標準6T/CMEASXXXX-XXXX根據(jù)2023年中國醫(yī)藥教育協(xié)會血栓與止血危重病專委會與全軍熱射病防治專家組共同制定的HIC診斷評分系統(tǒng)，對發(fā)生熱射病的患者應盡早進行評分。熱射病診斷標準依據(jù)GBZ41-2019規(guī)定執(zhí)行。HIC診斷標準依據(jù)表3，總分≥3分即可診斷。表3HIC診斷標準7.3SIC診斷標準SIC系膿毒癥導致的凝血紊亂，膿毒癥診斷標準依據(jù)附表B.1。根據(jù)中國人群血小板計數(shù)正常范圍對2019年ISTH建議的SIC診斷標準進行修訂，形成中國SIC診斷評分系統(tǒng)。SIC診斷依據(jù)表4所示評分系統(tǒng)進行評分，總分≥4分可診斷。表4中國SIC評分系統(tǒng)017.4TIC診斷標準TIC系創(chuàng)傷導致的凝血紊亂，包括導致大出血的低凝血癥或可導致血栓形成的高凝血癥。依據(jù)2020年ISTH和2021年中國醫(yī)藥教育協(xié)會發(fā)布的TIC診療指南，制定以下診斷標準。7.4.1創(chuàng)傷性低凝血癥診斷標準在明確創(chuàng)傷病史和排除抗凝藥物影響的前提下，滿足a）~c）任意一條即可診斷。a）PT延長＞3s;b）PT-INR≥1.5；c）APTT延長>10s。7.4.2創(chuàng)傷性高凝血癥診斷標準在明確創(chuàng)傷病史的前提下，滿足a）~d）任意一條提示創(chuàng)傷性高凝血癥，需進行TEG或凝血與血小板功能分析儀檢測；滿足e）或f）的任一條即可診斷創(chuàng)傷性高凝血癥。a)血小板計數(shù)≥400×109/L;b)APTT或PT縮短；7T/CMEASXXXX-XXXXc)纖維蛋白原≥4.0g/L;d)TAT>4ng/mL；e)TEG的R時間<5min，或/和α角>72°,或/和K時間<1min，或/f)凝血與血小板功能分析儀的ACT<100s，或/和CR>35，或/和PF>4（抗凝全血標本）。8T/CMEASXXXX-XXXX(資料性)常見凝血障礙實驗室表現(xiàn)和診斷流程常見疾病相關凝血障礙的實驗室表現(xiàn)如表A.1，應用血栓彈力圖診斷凝血紊亂的流程見圖A.1，應用凝血與血小板分析儀診斷凝血紊亂流程見圖A.2，聯(lián)合常規(guī)凝血試驗和血栓彈力圖診斷凝血障礙的流程見圖A.3。表A.1常見凝血障礙的實驗室表現(xiàn)-----圖A.1血栓彈力圖普通實驗評估凝血紊亂的流程9T/CMEASXXXX-XXXX圖A.2凝血與血小板功能分析儀評估凝血紊亂的流程圖A.3常規(guī)凝血實驗聯(lián)合血栓彈力圖評估凝血障礙的流程注：Fib.纖維蛋白原；RH.血栓彈力圖肝素酶試驗的凝血反應時間；FFMA.血栓彈力圖功能纖維蛋白原試驗最大振幅T/CMEASXXXX-XXXXSOFA評分標準膿毒癥的診斷應符合附錄B表B.1的評分標準。表B.1SOFA評分標準1234或去甲腎上腺素或去甲腎上腺素--表B.2四項SOFA評分標準（供SIC評分使用）1234≤0.1(μg/kg.min)≤0.1(μg/kg.min) T/CMEASXXXX-XXXX參考文獻[1]中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組.彌散性血管內(nèi)凝血診斷中國專家共識（2017年版）[J].中華血液學雜志,2017,38(5)：361-363.[2]宋景春,張偉,張磊,等,全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會血栓與止血危重病專業(yè)委員會.重癥患者凝血功能障礙標準化評估中國專家共識[J].解放軍醫(yī)學雜志:2022,47(02):107-117.[3]宋景春,宋青,張偉等，全軍熱射病防治專家組，全軍重癥醫(yī)學專業(yè)委員會,中國醫(yī)藥教育協(xié)會志,2023,48(11):1237-1247.[4]SongJC,YangLK,ZhaoW,etal;ChinesePeople’sLiberationArmyProfessionalCommitteeofCriticalCareMedicineandChineseSocietyofThrombosis,HemostasisandCriticalCare,ChineseMedicineEducationAssociation.Chineseexpertconsensusondiagnosisandtreatmentoftrauma-inducedhypercoagulopathy[J].MilMedRes.2021,8(1):25.47.[5]SongJC,LiuSY,ZhuF,etal;CriticalCareMedicineCommitteeofChinesePeople’sLiberationArmy(PLA);ChineseSocietyofLaboratoryMedicine,ChineseMedicalAssociation.ExpertconsensusonthediagnosisandtreatmentofthrombocytopeniainadultcriticalcarepatientsinChina[J].MilMedRes.2020,7(1):15.[6]MooreHB,GandoS,IbaT,etal;SubcommitteesonFibrinolysis,DisseminatedIntravascularCoagulation,andPerioperativeandCriticalCareThrombosisandHemostasis.Definingtrauma-inducedcoagulopathywithrespecttofutureimplicationsforpatientmanagement:CommunicationfromtheSSCoftheISTH[J].JThrombHaemost.2020,18(3):740-747.[7]IbaT,LevyJH,WarkentinTE,etal;ScientificandStandardizationCommitteeonDIC,andtheScientificandStandardizationCommitteeonPerioperativeandCriticalCareoftheInternationalSocietyonThrombosisandHaemostasis.Diagnosisandmanagementofsepsis-inducedcoagulopathyanddisseminatedintravascularcoagulation[J].JThrombHaemost.2019,17(11):1989-1994.[8]TaylorFBJr,TohCH,HootsWK,e