胃大部切除的護理課件

胃大部切除圍手術期的護理

古婷婷胃大部切除的護理胃、十二指腸的解剖胃大部切除的護理手術方式及注意事項胃大部切除術迷走神經切斷術國外應用廣泛胃大部切除的護理胃大部切除術包括胃切除及胃腸道重建兩大部分首選術式治療原理：①切除潰瘍本身及潰瘍好發(fā)部位②切除大部胃體，減少壁細胞、主細胞③切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌④術后堿性腸液返流入胃中和胃酸⑤縮短食物在胃內停留時間，減少胃粘膜刺激

胃大部切除的護理

胃大部切除術胃切除及消化道重建的基本要求1胃的切除范圍胃的遠側2/3~3/4

切除要求十二指腸潰瘍和Ⅱ、Ⅲ型胃潰瘍≥60%Ⅰ型胃潰瘍50%左右胃大部切除的護理胃大部切除術胃切除及消化道重建的基本要求2潰瘍病灶的處理

胃潰瘍盡量予以切除十二指腸潰瘍潰瘍曠置術3吻合口的位置與大小3~4cm為宜

4近端空腸的長度原則上近端空腸越短越好結腸前術式8～10cm

結腸后術式6～8cm胃大部切除的護理胃大部切除術胃切除及消化道重建的基本方式

胃十二指腸吻合畢(Billroth)Ⅰ式胃空腸吻合畢(Billroth)Ⅱ式

胃大部切除的護理畢(Billroth)Ⅰ式1881年多用于胃潰瘍胃大部切除的護理畢(Billroth)Ⅰ式優(yōu)點吻合口的胃腸道接近正常的解剖生理狀態(tài)減少膽汁胰液反流入殘胃因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少缺點潰瘍較大吻合有一定張力手術困難

增加術后潰瘍復發(fā)

胃大部切除的護理畢(Billroth)Ⅱ式1885年各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍胃大部切除的護理畢(Billroth)Ⅱ式優(yōu)點胃切除多少不因吻合的張力而受限制，胃體可以切除較多。潰瘍復發(fā)的機會較少缺點手術操作比較復雜，胃空腸吻合后解剖生理的改變較多，引起并發(fā)癥的可能性較多胃大部切除的護理胃迷走神經切斷術理論依據胃迷走切斷，基礎胃酸分泌減少80～90％，消除了神經性胃酸分泌胃迷走切斷，游離酸完全消失，消除了胃泌素分泌，從而減少體液性胃酸分泌胃大部切除的護理胃大部切除的護理胃大部切除術后病人的護理1.緩解病人的焦慮與恐懼2.緩解疼痛3.用藥護理：制酸劑、解痙藥物并觀察療效4.改善病人的營養(yǎng)狀況1）術前營養(yǎng)支持：口服和靜脈補充2）術后營養(yǎng)支持：①腸外：水、電解質和營養(yǎng)素，必要時輸血清蛋白或全血②腸內：術中放置空腸喂養(yǎng)管胃大部切除的護理胃大部切除術后病人的護理3）飲食護理：腸蠕動恢復后拔出胃管，當日少量飲水，第二日進半量流質，50~80ml/次，第三日進全量流質，100~150ml/次，第四日進半流質飲食，第10－14日可進軟食。少吃多餐，避免刺激性食物，餐后觀察有無不適胃大部切除的護理

術后并發(fā)癥及護理早期并發(fā)癥1術后胃出血：少許暗紅色或咖啡色胃液

24h≤300ml24h內術中止血不確切4~6天吻合口粘膜壞死脫落10~20天吻合口感染，粘膜下膿腫腐蝕血管處理：纖維胃鏡檢查或選擇性血管造影以明確出血部位和原因，局部應用血管收縮劑或栓塞動脈止血，必要時手術胃大部切除的護理一、術后胃出血護理措施

①病情觀察：嚴密觀察T、P、R、BP、神智尿量的變化

②禁食和胃腸減壓：維持適當?shù)呢搲?/p>

③加強對腹腔引流管的觀察

④止血和輸血：冰鹽水洗胃，使用縮血管藥物出血量＞500ml/h積極術前準備胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理2術后感染護理措施：①完善術前準備戒煙有效咳嗽及深呼吸

②體位

半臥位

③口腔護理④保持腹腔引流通暢⑤術后早期活動胃大部切除的護理二、術后感染腹腔引流管的護理放置目的：及時引流腹腔內的滲血、滲液，避免腹腔內液體積聚致繼發(fā)感染和膿腫形成護理要點：妥善固定保持引流通暢觀察和記錄嚴格無菌操作胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理

3胃排空障礙發(fā)病機制：尚不明確臨床表現(xiàn)：拔出胃管后，出現(xiàn)上腹持續(xù)飽脹鈍痛，嘔吐含食物和膽汁的胃液X線檢查：殘胃擴張、蠕動波少而弱處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持胃動力藥:嗎丁林、莫沙比利胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理4、十二指腸殘端破裂畢Ⅱ式最嚴重的并發(fā)癥，死亡率約10～15％原因:十二指腸殘端處理不當、愈合不良。輸入段梗阻，腸腔內壓力增高而致殘端破裂臨床表現(xiàn):術后3～6天。右上腹突發(fā)劇痛，發(fā)熱，明顯腹膜刺激征。腹穿抽出膽汁樣液體白細胞計數(shù)增加處理:一旦確診，立即手術。若手術修補困難，應立即十二指腸造瘺與腹腔引流術。胃大部切除的護理十二指腸殘端破裂1.十二指腸殘端造口2.腹腔雙腔引流管負壓吸引3.鼻胃減壓管放于十二指腸內持續(xù)吸引4.鼻腸管放于空腸輸出袢內供給營養(yǎng)5.空腸造口供給營養(yǎng)胃大部切除的護理胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理5、胃腸吻合口破裂或瘺

術后一周左右原因：由于縫合張力過大、組織血供不足，局部組織水腫或低蛋白血癥等愈合不良臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛及腹膜刺激征。胃管引流量減少，腹腔引流量增加處理：彌漫性腹膜炎表現(xiàn)手術修補+腹腔引流無腹膜炎表現(xiàn)禁食+胃腸減壓+引流+腸外營養(yǎng)+抗感染胃大部切除的護理吻合口瘺或殘端破裂護理措施①術前胃腸道準備胃的準備：術前3日晚溫鹽水（0.9%）洗胃腸道準備：抗生素應用（甲硝唑、氟哌酸）清潔腸道②術后保持有效地胃腸減壓目的：防止胃腸道內積液、積氣，減輕胃腸內壓力，利于術后吻合口愈合和胃腸功能的恢復護理：妥善固定、防止滑脫不慎脫出禁止回插保持通暢堵塞沖管時用力不宜過大觀察引流液情況引流通暢胃液逐漸減少是

胃腸蠕動恢復的標記

胃大部切除的護理吻合口瘺或殘端破裂護理措施③加強觀察和記錄觀察生命體征及腹腔引流情況，警惕吻合口瘺的發(fā)生④保護瘺口周圍的皮膚保持清潔、干燥，局部涂氧化鋅軟膏保護⑤支持治療的護理保持水、電解質和酸堿平衡，腸內外營養(yǎng)支⑥合理應用抗菌藥物

胃大部切除的護理吻合口瘺或殘端破裂護理措施③加強觀察和記錄觀察生命體征及腹腔引流情況，警惕吻合口瘺的發(fā)生④保護瘺口周圍的皮膚保持清潔、干燥，局部涂氧化鋅軟膏保護⑤支持治療的護理保持水、電解質和酸堿平衡，腸內外營養(yǎng)支⑥合理應用抗菌藥物

胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理6、術后梗阻

①吻合口梗阻表現(xiàn):進食后上腹脹痛、嘔吐食物，不含膽汁原因:手術時吻合口過小，吻合口胃腸壁內翻過多，吻合口炎癥水腫X線鋇餐：造影劑完全留在胃內處理:非手術治療:禁食，胃腸減壓，輸液經2周仍有腹脹、嘔吐，應手術解除梗阻胃大部切除的護理術后梗阻②輸入襻梗阻分為急慢性兩類急性完全性輸入襻梗阻畢Ⅱ式術后原因:腸系膜牽拉過緊形成索帶壓迫輸入段，或輸入段過長，穿入輸出段系膜與橫結腸之間的孔隙，形成內疝表現(xiàn):突發(fā)上腹劇痛，頻繁嘔吐，嘔吐量少不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解應緊急手術胃大部切除的護理急性完全性輸入襻梗阻胃大部切除的護理術后梗阻慢性不完全性輸入襻梗阻畢羅Ⅱ式術后原因:或輸入段過長扭曲，或輸入段過短在吻合處形成銳角影響排空形成梗阻表現(xiàn):進食后15-30分鐘，突發(fā)上腹脹痛或絞痛，噴射樣嘔吐大量膽汁，嘔吐后癥

狀消失，稱為“輸入段綜合征”處理:禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持，數(shù)周或數(shù)月不緩解，手術治療改行胃空腸Rouxen-Y式吻合胃大部切除的護理慢性不完全性輸入襻梗阻胃大部切除的護理術后梗阻③輸出襻梗阻畢Ⅱ式術后原因:輸出段腸管粘連、大網膜水腫、炎性腫塊壓迫或結腸后吻合，引起縮窄或壓迫表現(xiàn):上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁鋇餐檢查明確梗阻部位非手術無效應手術胃大部切除的護理術后梗阻小結吻合口梗阻:BillrothI、Ⅱ式嘔吐食物，不含膽汁輸入段梗阻:BillrothⅡ式慢性不完全梗阻:嘔吐物主要為膽汁、急性完全性梗阻:嘔吐物不含膽汁輸出段梗阻:BillrothⅡ式嘔吐食物和膽汁胃大部切除的護理術后梗阻護理措施①禁食、胃腸減壓，記錄出入水量

②維持水、電和酸堿平衡，給予腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白

③加強對此類病人的心理護理

④應做好術前準備胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理晚期并發(fā)癥

1堿性反流性胃炎手術后數(shù)月~數(shù)年原因：畢Ⅱ術后堿性消化液流入胃中，破壞粘膜屏障、導致粘膜充血、水腫、糜爛臨表：上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液體重減輕處理：頑固，制酸劑無效。服用胃粘膜保護劑、胃動力藥、膽汁酸結合藥物（消膽安）癥狀嚴重者手術治療可改行Rouxen-Y式吻合胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理2傾倒綜合癥dumpingsyndrome

定義：是由于胃大部切除術后，失去對胃排空的控制，導致胃排空過速所產生的一系列綜合癥根據進食后癥狀出現(xiàn)的時間，分早期和晚期兩種胃大部切除的護理傾倒綜合癥dumping早期傾倒綜合癥:原因:高滲食物或液體快速進入腸腔，大量細胞外液轉移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少；腸管膨脹、蠕動亢進、排空加速；高滲刺激腸道分泌腸源性血管活性物質:5-HT、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經緊張素、血管活性腸肽等引起血管舒縮功能紊亂。胃大部切除的護理傾倒綜合癥dumping早期傾倒綜合癥:表現(xiàn):進食后半小時胃腸道癥狀為上腹飽脹不適、惡心嘔吐、腸鳴頻繁、絞痛繼而腹瀉。心血管系統(tǒng)有全身無力、頭昏、暈厥、心悸、心動過速、出汗、面色蒼白或潮紅，持續(xù)60～90分鐘自行緩解防治:少食多餐。避免過甜、過咸、過濃流質，低糖高蛋白飲食，限制飲水。進餐后平臥10-20分鐘。飲食調節(jié)無效者用生長抑素。1年后畢Ⅰ或Roux-en-Y胃大部切除的護理傾倒綜合癥dumping晚期傾倒綜合癥原因:胃排空過快，含糖高滲食物進入小腸、快速吸收、引起高血糖，刺激胰腺產生大量胰島素，繼發(fā)反應低血糖，故又稱低血糖綜合癥。胃大部切除的護理傾倒綜合癥dumping晚期傾倒綜合癥餐后2～4小時發(fā)作表現(xiàn):心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡、饑餓感、皮膚蒼白、脈細弱等預防:少食多餐、食物中添加果膠延續(xù)碳水化合物吸收、增加蛋白，減少糖類飲食處理:發(fā)作后進食糖類可緩解嚴重者可用生長抑素奧曲肽0.1mg皮下注射q8h，改善癥狀胃大部切除的護理早期與晚期傾倒癥之鑒別

早期傾倒癥晚期傾倒癥發(fā)病率12％5.2％發(fā)作時間術后不久術后半年左右與飲食的關系食后立即發(fā)生食后2～3小時發(fā)作病發(fā)時間30～45分鐘30～40分鐘病程長短持續(xù)不定通常2～5年消失主要癥狀上腹脹悶,出汗,發(fā)熱,心跳頭暈,上腹空虛感,惡心誘發(fā)原因過量食物糖類食物緩解方法平臥休息進食特別是糖加重素因更多的食物運動發(fā)病原理機械性牽引刺激低血糖胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理3營養(yǎng)性并發(fā)癥原因：①術后胃容量減少，攝入不足②胃酸減少，壁細胞生成內因子不足，鐵和維生素B12吸收障礙③膽胰液參與消化作用減弱，影響脂肪吸收④胃排空與小腸蠕動增快胃大部切除的護理營養(yǎng)性并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：容易出現(xiàn)飽脹感，體重減輕，營養(yǎng)不良，貧血，晚期鈣、磷代謝障礙，骨質疏松，骨軟化處理：給予高蛋白、低脂飲食，補充鐵劑與足量維生素，增加鈣的攝入，補充維生素D胃大部切除的護理術后并發(fā)癥及護理5殘胃癌

胃大部切除術后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌2%多在術后20~25年出現(xiàn)

與胃內低酸、膽汁反流、細菌感染引起萎縮性胃炎相關上腹部不適、消瘦、貧血胃鏡及活檢確診后采用手術治療

胃大部切除的護理健康教育告知相關疾病知識，使配合長期治療和護理指導自我調節(jié)情緒，保持樂觀注意休息，避免勞累戒煙酒加強飲食指導加強用藥指導定期門診隨訪胃大部切除的護理

大腸癌

胃大部切除的護理結腸的解剖和生理長度：150cm三個解剖標志：

結腸帶、結腸袋腸脂垂胃大部切除的護理大腸癌的流行病學特點１、直腸癌的發(fā)生率較結腸高，比例約１.5：1２、不同地區(qū)大腸癌的發(fā)生部位有所差異，高發(fā)區(qū)以乙狀結腸及直腸上段為主，低發(fā)區(qū)則以右半結腸為主３、大腸癌的發(fā)病率隨年齡的增加而增加，但我國青年人患大腸癌的比例較高４、大腸癌病人的性別差異不大胃大部切除的護理病因腸道其他疾病，腺瘤，家族性腸息肉病，潰瘍性結腸炎，血吸蟲病肉芽腫等食物因素：高蛋白，脂肪食物攝入過多，低纖維素，腌制食品遺傳因素：有20%--30%的大腸癌存有家族史胃大部切除的護理

病理與分型大體分型：

1．腫塊型——多發(fā)生在右半結腸，腫瘤向腸腔突出，呈菜花狀，惡性程度低，預后較好2．浸潤型——多發(fā)生在左半結腸，腫瘤沿腸壁各層呈環(huán)狀浸潤，易引起腸腔狹窄3．潰瘍型——結腸癌多見類型，分化程度低，轉移出現(xiàn)早胃大部切除的護理胃大部切除的護理

轉移途徑1、淋巴轉移最常見，左鎖骨上淋巴結轉移常見2、血行轉移經門靜脈系統(tǒng)到達肝、肺，多見于晚期病人3、直接浸潤侵及鄰近器官如：膀胱、子宮、輸尿管等4、種植播散種植于腹膜或其他器官表面胃大部切除的護理

結腸癌

排便習慣及大便性狀改變，為最早期癥狀腹痛及不典型消化道癥狀有時可觸及腹部包塊右半結腸—以中毒癥狀為主，低熱、乏力、貧血、消瘦，梗阻癥狀不明顯左半結腸—以梗阻癥狀為主晚期：惡液質、脫水、黃疸胃大部切除的護理直腸癌直腸刺激癥狀：便意頻繁，里急后重，晚期下腹痛梗阻癥狀：排便困難，大便變細，梗阻癌腫破潰后：感染、出血、粘液血便侵犯鄰近組織：膀胱刺激癥，骶骨痛晚期：黃疸、腹水、惡液質直腸指診：75%通過指診即可診斷胃大部切除的護理

相關檢查大便潛血檢查X線鋇劑灌腸及癌胚抗原(CEA)直腸指診：診斷直腸癌最簡便而又最重要的方法纖維結腸鏡、直腸鏡檢：診斷結腸癌最有效、最可靠的方法B超、CT等其他：雙合診、膀胱鏡胃大部切除的護理

結腸癌治療手術治療為主，同時輔以化療、放療等綜合治療手術方式：（1）右半結腸切除（2）橫結腸切除（3）左半結腸切除（4）乙狀結腸切除化療：以5-Fu為主的化療胃大部切除的護理胃大部切除的護理

直腸癌治療手術根治常規(guī)手術有三：

1、保留肛門的根治方法：Dixon式2、不保留肛門治療法：Miles式3、經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術：Hartmann手術目前因強調提高生活質量，盡量保肛但不能為保肛而保肛，即不能為保肛而切除范圍不夠?，F(xiàn)在吻合器的發(fā)明使過去因操作不便而切除肛門的患者保留肛門，保肛術式增多胃大部切除的護理胃大部切除的護理胃大部切除的護理化療或放療：

化療以5-Fu及順鉑類為主的藥物化療胃大部切除的護理護理措施術前護理1.心理護理：2.營養(yǎng)支持：口服、靜脈3.術前腸道準備：1）飲食控制：術前3日進少渣半流質飲食，術前2日起進流質飲食2）應用腸道抑菌藥3）清潔腸道胃大部切除的護理清潔腸道傳統(tǒng)的腸道準備：術前三日每日喝番瀉葉泡水；可口服硫酸鎂或蓖麻油；術前2日晚用肥皂水灌腸一次，術前1日晚清潔灌腸；全腸道灌洗法：配置等滲平衡電解質液6000ml以上，于術前12-14小時開始口服，以引起容量性腹瀉，年邁體弱、心腎等臟器功能障礙以及腸梗阻者不宜選用此法口服甘露醇腸道準備法：術前一日午餐后0.5-2小時內口服甘露醇250ml，半小時后口服葡萄糖溶液1000-1500ml/h胃大部切除的護理護理措施4.術前陰道沖洗5.術前置導尿管、留置導尿管6.選擇合適的造口位置:①便于自我護理②位于腹直肌內，以減少造口旁疝并發(fā)癥的發(fā)生胃大部切除的護理術后護理1.病情觀察：注意觀察生命體征、傷口及引流情況2.飲食：非造口病人：流質-少渣半流-少渣普食（2周）造