失血性休克的急救與護(hù)理課件

失血性休克的急救與護(hù)理

王麗平

2014-01-24失血性休克的急救與護(hù)理定義

休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。大量失血引起休克稱為失血性休克，常見于外傷引起的出血、消化性潰瘍出血、食管曲張靜脈破裂、婦產(chǎn)科疾病所引起的出血等。失血后是否發(fā)生休克不僅取決于失血的量，還取決于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超過總血量的30%～35％）失血而又得不到及時(shí)補(bǔ)充的情況下發(fā)生的。失血性休克的急救與護(hù)理休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—2000ml。注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。失血性休克的急救與護(hù)理休克的臨床表現(xiàn)與診斷（一）休克早期（微循環(huán)收縮期）

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正常或偏低、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%，<800ml。（二）休克中期（失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期）

意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮壓常<60~80mmHg，每小時(shí)尿量少于20ml。失血性休克的急救與護(hù)理休克的臨床表現(xiàn)與診斷（三）休克晚期（頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測不出。脈壓顯著縮小、無尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（一）意識(shí)和表情

反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。

血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。（二）脈搏與血壓

約10-30分鐘監(jiān)測一次，休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（三）呼吸

休克早期呼吸正常。呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。呼吸由深慢轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。（四）外周循環(huán)灌注情況

輕度休克時(shí)，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（五）尿量

尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度；若每小時(shí)尿量<0.5ml/kg提示腎血流不足。尿量極少或無尿，提示休克已陷于晚期。（六）中心靜脈壓測定（CVP）

是一簡單可靠、監(jiān)測血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過量或不足。正常值6-12cmH2O，<6cmH2O提示血容量不足，可快速擴(kuò)容。>15cmH2O說明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）

測此壓需放置氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測壓力為PCWP。它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測左心功能可靠敏感指標(biāo)。正常值8—12mmHg，<8mmHg提示血容量不足，≥20mmHg提示心功能不全，≥30mmHg常出現(xiàn)肺水腫。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（八）動(dòng)脈血血?dú)夥治?/p>

能測定血?dú)馑釅A指標(biāo)，血漿中各種離子，以便及時(shí)糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡。通常根據(jù)PH、PaCO2、

HCO3、及BD（堿缺失）等指標(biāo)判斷有無酸堿失衡及其性質(zhì)，指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能，有無呼吸衰竭，指導(dǎo)供氧。(九）凝血功能測定

血小板，凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量，3P試驗(yàn)，凝血酶凝結(jié)時(shí)間，試管法凝血時(shí)間，末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項(xiàng)檢測，其中有任何四項(xiàng)異常則可確定DIC。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（十）紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測判斷有無血液濃縮及其動(dòng)向。（十一）轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、乳酸脫氨酶及血清鉀若測定數(shù)值顯著升高，說明內(nèi)臟細(xì)胞壞死，一度升高后又下降，說明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。失血性休克的急救與護(hù)理休克患者的監(jiān)測（十二）血清乳酸測定

長時(shí)間嚴(yán)重休克必然因無氧代謝而有乳酸蓄積，利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據(jù)，休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有相關(guān)性。

血清乳酸測定正常值0.4—1.8mmol/L

2mmol/L時(shí)病死率為15%

5mmol/L以上病死率為75%

10mmol/L以上則病死率達(dá)95%失血性休克的急救與護(hù)理搶救與護(hù)理臥位

立即將患者安置在搶救室去枕平臥，有利于呼吸循環(huán)功能恢復(fù)，改善腦灌流。

失血性休克的急救與護(hù)理搶救與護(hù)理迅速擴(kuò)充血容量

常取大靜脈，如上肢的正中靜脈，下肢的大隱靜脈，用套管針建立兩條靜脈，快速地輸血輸液。在緊急情況下可加壓輸入，同時(shí)開放尿管。在輸液過程中要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量的變化，如血壓升高大于90/60

mm

Hg，心率減慢到100次/min以下時(shí)，可減慢輸液速度。因嚴(yán)重創(chuàng)傷者不但丟失全血，而且使血液濃縮，此時(shí)先輸晶體液比輸全血或膠體液更為適宜。失血性休克的急救與護(hù)理搶救與護(hù)理保持呼吸道通暢并合理給氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧狀態(tài)，糾正缺氧對(duì)機(jī)體的危害，同時(shí)在吸氧過程中可加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除口腔及咽喉部分泌物、嘔吐物，以防吸入氣管引起窒息。

失血性休克的急救與護(hù)理搶救與護(hù)理糾正酸中毒

由于組織缺氧，體內(nèi)的乳酸、丙酮酸蓄積，休克常伴有不同程度酸中毒，視病情而定選擇補(bǔ)給堿性溶液：5%碳酸氫鈉或11.2%的乳酸鈉。改善心功能

由于大量出血，導(dǎo)致心臟排血量減少，動(dòng)脈壓下降、脈搏快而弱、心率加快、心音無力，可適當(dāng)應(yīng)用洋地黃制劑如西地蘭等，增加心肌收縮力。失血性休克的急救與護(hù)理搶救與護(hù)理應(yīng)用血管活性藥物輔助升高血壓，但必須首先補(bǔ)充血容量，可用小劑量血管收縮劑，使血壓升高，同時(shí)也收縮微血管，使組織缺氧加重，因此常合用血管擴(kuò)張劑，如山莨菪堿，以改善微循環(huán)。去除休克病因

如內(nèi)臟出血、消化道出血不止者，休克癥狀稍有緩解，應(yīng)及早手術(shù)治療，重癥患者應(yīng)采取邊抗休克邊手術(shù)止血。失血性休克的急救與護(hù)理一般護(hù)理

1、密切觀察病情

注意神志、尿量變化，測T、P、R、BP，每15-30

min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖紅潤表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周圍靜脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。

失血性休克的急救與護(hù)理一般護(hù)理2、觀察尿量

尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休克患者需留置尿管，觀察尿量。休克時(shí)腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20

ml/h，提示腎血流灌注不足需加速補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30

ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。失血性休克的急救與護(hù)理一般護(hù)理3、注意觀察微循環(huán)的改變

患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好一切搶救的準(zhǔn)備工作。

失血性休克的急救與護(hù)理一般護(hù)理4、嚴(yán)格執(zhí)