急性心肌梗死的規(guī)范化診治

關(guān)于急性心肌梗死的規(guī)范化診治急性心肌梗死心電圖的特征心肌梗死的心電圖表現(xiàn)為心肌除極和復(fù)極的異常，主要為病理性Q波的出現(xiàn)和ＳＴ－Ｔ的改變。1.節(jié)段性2.壞死、損傷及缺血改變同時(shí)存在壞死型Ｑ波損傷型ＳＴ段抬高缺血型Ｔ波倒置3.特有的演變規(guī)律（動(dòng)態(tài)變化）第2頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死ECG的演變及分期

心肌梗死ECG的演變及分期 分期時(shí)間心電圖表現(xiàn)早期（超急性期）數(shù)分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時(shí)→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現(xiàn)近期（亞急期）數(shù)周→月ST段正常Q波、T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正?；騎稍異常Q波第3頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天心肌梗死心電圖特征性演變數(shù)min~h數(shù)h~d;w數(shù)w~m3~6m后第4頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天壞死型Ｑ波1、產(chǎn)生機(jī)制正常的心室除極首先從室間隔開始，由心內(nèi)膜下心肌向心外膜下心肌擴(kuò)布，形成ＱＲＳ波群，在正常人，ＱＲＳ波群的前３０－４０ｍｓ的向量大致指向左下方偏后。因此，當(dāng)某一部分心肌壞死時(shí)，該處不會(huì)產(chǎn)生心電向量，綜合向量將背離梗死區(qū)，因此在面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)壞死型Ｑ波或ＱＳ波，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上則出現(xiàn)Ｒ波增高。雖尚有爭(zhēng)論，但已得到廣泛認(rèn)可。

Ｑ波型心肌梗死≠透壁型心肌梗死無Ｑ波型心肌梗死≠非透壁型心肌梗死與心肌梗死部位、梗死范圍、梗死心肌的厚度有關(guān)2、典型ＡＭＩ會(huì)出現(xiàn)Ｑ波，標(biāo)志著心肌梗死已經(jīng)形成。3、病理性Ｑ波的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：Ｑ波時(shí)限≥4０ｍｓ，Ｑ/Ｒ振幅＞1/4。第5頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天相關(guān)血管供血情況前間壁由左前降支的間隔支供血。前壁主要由左前降支供血。前側(cè)壁由左前降支的對(duì)角支或左回旋支（主要是鈍緣支）供血。高側(cè)壁由左回旋支或左前降支供血。廣泛前壁由左主干或較粗大的左前降支供血。下壁由左前降支、左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）或右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）供血。正后壁由右冠狀動(dòng)脈（右優(yōu)勢(shì)型）或左回旋支（左優(yōu)勢(shì)型）第6頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗死的定位診斷

阻塞的冠狀動(dòng)脈梗死部位導(dǎo)聯(lián)左前降支（間隔支）前間壁V1-V2（V3）左前降支（心尖）前壁V2-V4左前降支、左回旋支前側(cè)壁V5-V6（Ⅰ、avL）左前降支、左回旋支高側(cè)壁Ⅰ、avL（V5-V6）左前降支廣泛前壁Ⅰ、avL、V1-V6右冠狀動(dòng)脈或左前降支下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支正后壁V7-V9右冠狀動(dòng)脈右室V3R、V4R、V5R右冠狀動(dòng)脈、左回旋支下后壁Ⅱ、Ⅲ、avF（V7-V9）僅供參考第7頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心電圖診斷梗死相關(guān)動(dòng)脈，對(duì)左前降支可靠性最大，正確率≥90％。對(duì)右冠狀動(dòng)脈次之，對(duì)左回旋支最差。前間壁和前壁導(dǎo)聯(lián)能獨(dú)立反映左前降支病變，右室導(dǎo)聯(lián)可獨(dú)立反映右冠狀動(dòng)脈病變，但左回旋支缺乏獨(dú)立表現(xiàn)的部位導(dǎo)聯(lián)。第8頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前降支近端（第一間隔支近側(cè)）閉塞：心電圖除廣泛前壁心肌梗死圖形外，因希浦系統(tǒng)供血受影響?？珊喜⑹Ш头种ё铚?，有時(shí)可合并二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。除非及時(shí)進(jìn)行再灌注治療，泵衰竭和心源性休克發(fā)生率均較高。左前降支中段（第一間隔支遠(yuǎn)側(cè)，對(duì)角支近側(cè)）閉塞：也可表現(xiàn)為廣泛前壁心肌梗死圖形，因希浦系統(tǒng)供血未受影響，很少合并束支和分支阻滯，泵衰竭可能發(fā)生，但心源性休克較為少見，預(yù)后相對(duì)良好。第9頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天左前降支近端閉塞常表現(xiàn)為V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為91％～99％），左前降支近端閉塞還可出現(xiàn)以下改變：①aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（敏感性為43％，特異性為95％）；②側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有的間隔性Q波消失（敏感性30％，特異性為84％）；③V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（敏感性17％，特異性為96％）；④右束支傳導(dǎo)阻滯（敏感性14％，特異性為100％）。2/3前壁急性心肌梗死V1導(dǎo)聯(lián)ST段無抬高，這是由于V1導(dǎo)聯(lián)面對(duì)的右側(cè)間隔旁區(qū)由左前降支的間隔支和右冠狀動(dòng)脈的圓錐支雙重血液供血。I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴有V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示左回旋支的鈍緣支閉塞。第10頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

第12頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何測(cè)量ST段抬高或壓低的幅度？第13頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ST段呈水平下移時(shí)，測(cè)量ST段水平部與QRS起始部的垂直距離ST段呈非水平型下移時(shí)，在J點(diǎn)后60ms或80ms處測(cè)量。第14頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖1診斷依據(jù)I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。ST段抬高的幅度III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值小于1。右冠狀動(dòng)脈?。。。。。。。。。〉?5頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天圖2診斷依據(jù)：1，ST段抬高的幅度II導(dǎo)聯(lián)大于III導(dǎo)聯(lián)。2，I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。3，V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高比值＞1.24，V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。

左回旋支?。。。。。。。。。?！第16頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天右冠狀動(dòng)脈閉塞之鑒別點(diǎn)：（1）I導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。（2）ST段抬高的幅度ST段III導(dǎo)聯(lián)大于II導(dǎo)聯(lián)。（3）而是否是右冠近端或遠(yuǎn)端閉塞？應(yīng)看是否有右室梗，關(guān)鍵是看V4R導(dǎo)聯(lián)ST抬高否。

a.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于1mm，且T波直立，就是近端閉塞。

b.如V4R導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線，T波直立，則為遠(yuǎn)端閉塞。第17頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天左回旋支閉塞之鑒別點(diǎn)：ST段抬高幅度Ⅲ導(dǎo)聯(lián)=Ⅱ?qū)?lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性80%，特異性97%；ST段抬高幅度Ⅱ?qū)?lián)＞Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，左回旋支為梗死相關(guān)動(dòng)脈，敏感性100%，特異性100%；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高合并V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高提示左回旋支閉塞。I導(dǎo)聯(lián)ST段在等電位線或抬高。V4R導(dǎo)聯(lián)在等電位線或壓低，T波倒置。第18頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低/Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（1）比值＜0.5右冠狀動(dòng)脈近段（2）比值0.5～1.2右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段（3）比值＞1.2左回旋支

最高第19頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天心電圖診斷心肌梗死的誤區(qū)1.

V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型是正常的。2.額面電軸介于0-30度，III導(dǎo)聯(lián)Q波<0.04s且<1/4R波幅度屬于正常。3.心臟橫位可導(dǎo)致Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q波，但Ⅱ?qū)?lián)通常正常。4.額面電軸介于60-90度，aVL導(dǎo)聯(lián)在正常情況下可出現(xiàn)Q波。5.I、aVL、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)的非病理性室間隔Q波<0.04s且<1/4R波幅度。第20頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

6.假陽(yáng)性:(1)良性早期復(fù)極;(2)LBBB;(3)預(yù)激；(4)Brugada綜合征；(5)心肌炎或心包炎；(6)肺栓塞；(7)蛛網(wǎng)膜下腔出血；(8)代謝異常，如高鉀血癥；(9)J點(diǎn)異常；(10)導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)位或采用Mason-Likar改良導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)；(11)膽囊炎7.假陰性:(1)陳舊性心梗遺留Q波和（或）ST段持續(xù)抬高;(2)起搏心律;(3)LBBB第21頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天新的AMI診斷指南：1、心肌損傷標(biāo)記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項(xiàng)即可診斷1）新出現(xiàn)的病理性Q波2）ST-T動(dòng)態(tài)改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后第22頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

需要強(qiáng)調(diào)的是

1.ECG發(fā)生ST段升高、降低，T波倒置等變化雖然反映了心肌缺血，但并不足以定義心肌梗死。僅憑心肌標(biāo)志物或影象學(xué)改變亦不能診斷AMI（兩者結(jié)合）

2.在臨床上，ECG已有ST段抬高和（或）出現(xiàn)病理性Q波的患者，應(yīng)立即采取必要的診治措施（溶栓或直接PCI），而不必等待心肌標(biāo)志物的檢測(cè)結(jié)果

3.共識(shí)建議用于診斷心肌梗死的標(biāo)志物首選cTn，其與核素和磁共振成像（MRI）確定的梗死面積的相關(guān)性優(yōu)于肌酸激酶（CK）和CK-MB4.“后壁”一詞曾用來反映比鄰隔面的左心室基底段，現(xiàn)已不再使用，建議使用“下基底部”第23頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥心肌梗死治療原則第24頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天休息

急性期臥床休息，病情穩(wěn)定盡早下床活動(dòng)。監(jiān)測(cè)

綜合心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。吸氧

護(hù)理

注意保持大便通暢、避免過度用力。阿司匹林

確診AMI后無禁忌癥者立即給予嚼服阿司匹林150～300mg，之后每日75～150mg清晨頓服，長(zhǎng)期堅(jiān)持服用。一、監(jiān)護(hù)和一般治療第25頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天STEMI的再灌注治療方式ST段抬高心肌梗死溶栓直接PCI溶栓后PCICABG第26頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時(shí)以上者，通常給予300mg負(fù)荷劑量；6小時(shí)以內(nèi)者，為更快達(dá)到有效血藥濃度，可給予600mg負(fù)荷劑量。ALBION研究得出，服用600mg負(fù)荷劑量氯吡格雷2小時(shí)的血小板抑制率，相當(dāng)于300mg負(fù)荷劑量后6小時(shí)的血小板抑制率，可更快地抑制血小板激活和聚集。STEMI患者進(jìn)行直接PCI時(shí)，在導(dǎo)管室應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的；然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。有發(fā)展前景。第27頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天阿司匹林

阿司匹林的半衰期在15-20分鐘，但是對(duì)血小板的抑制作用能持續(xù)10天左右，這是因?yàn)榘⑺酒チ帜芤阴；“瀛h(huán)氧酶，使之不可逆的完全失活，直至新的血小板（生命周期為10天左右）生成。因此大約每24小時(shí)后，才有10%的血小板被恢復(fù)，而5-6天后，則有50%的血小板恢復(fù)正常，所以每天只需服藥一次就有效。第28頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

氯吡格雷氯吡格雷的血小板抑制高峰在用藥后4-7天。同阿司匹林一樣，由于發(fā)生不可逆的血小板抑制，停藥后血小板的恢復(fù)也較慢，需要新的血小板生成后才能恢復(fù)正常的凝血功能。因此，在大手術(shù)前氯吡格雷需停藥至少7天，以防止術(shù)中、術(shù)后額外的出血。然而，氯吡格雷的血漿半衰期很短（2-4小時(shí)），血藥濃度很快將至有效濃度以下。在緊急情況下，例如嚴(yán)重出血或緊急手術(shù)，停藥數(shù)小時(shí)同時(shí)給予新鮮血小板輸注，可保持患者的凝血功能。第29頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天替羅非班替羅非班為一高效可逆性非肽類血小板表面糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，可以作用于血小板聚集的最終共同通路:通過精氨酸

甘氨酸

門冬氨酸序列占據(jù)血小板GPⅡb/Ⅲa的交連位點(diǎn),競(jìng)爭(zhēng)性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相關(guān)因子介導(dǎo)的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,從而達(dá)到最大限度的抗血小板作用。替羅非班半衰期為2h，起效快,給藥后5min對(duì)血小板抑制作用可達(dá)到96%,停藥2～4h后血小板功能即可恢復(fù)至基礎(chǔ)值的89%,出血時(shí)間恢復(fù)正常。第30頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓療法絕對(duì)禁忌癥既往出血性腦卒中史3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件（不包括3小時(shí)內(nèi)）顱內(nèi)腫瘤活動(dòng)性出血，或出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）可疑主動(dòng)脈夾層腦血管結(jié)構(gòu)異常3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷第31頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓療法相對(duì)禁忌癥入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓(＞180/110mmHg)或慢性嚴(yán)重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知有出血傾向近期（2～4周）創(chuàng)傷史；近期（＜3周）外科大手術(shù)；持續(xù)＞20min心肺復(fù)蘇近期曾有不能壓迫的血管穿刺妊娠或活動(dòng)性消化性潰瘍第32頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天直接指標(biāo)根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷間接指標(biāo)①心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50％

②胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失

③2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

④血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）藥物溶栓治療再通指標(biāo)第33頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天

藥物治療：（1）硝酸酯類藥物：擴(kuò)張小動(dòng)靜脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，直接擴(kuò)冠。AMI早期通常給與硝酸甘油靜脈滴注24-48小時(shí)，10ug/min開始。禁忌證：AMI合并低血壓（SBP≤90mmHg）或心動(dòng)過速（心率>100bpm），下壁伴右室梗死時(shí)即使無低血壓也應(yīng)慎用。

第34頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：（2）抗血小板治療：

阿司匹林：抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少，達(dá)到抑制血小板聚集的作用。AMI急性期150-300mg/d之間，3天后小劑量50-150mg/d維持。噻氯匹定和氯吡格雷：抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集。初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持。第35頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：（3）抗凝治療：通過抑制凝血酶，抑制血栓形成。

①普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時(shí)測(cè)定一次APTT或ACT，調(diào)整肝素劑量，保持其凝血時(shí)間延長(zhǎng)至對(duì)照的1.5-2.0倍。靜脈肝素一般使用時(shí)間為24-72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500u每12小時(shí)1次,注射2-3天。②低分子肝素：應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、出血并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

第36頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療：（4）β受體阻滯劑：

減慢心率，降低血壓和減弱心肌收縮力來減少心肌耗氧量，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率。無禁忌癥應(yīng)及早常規(guī)應(yīng)用。美托洛爾，常用的劑量為25-50mg，每日2或3次；禁忌癥為：心率<60bpm；收縮壓<90mmHg；中重度心力衰竭（心功能≥KillipⅢ級(jí)）；Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或PR間期>0.24秒；嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘；末梢循環(huán)灌注不良；哮喘病史；周圍血管疾??；1型糖尿病。

第37頁(yè),共43頁(yè)，2024年2