手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)課件

手足口病診治

及其觀察護(hù)理要點(diǎn)

山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院急診ICU李軍2009年10月手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)概述手足口病(Handfootmouthdisease,HFMD)是由多種腸道病毒引起的傳染病。多發(fā)生于5歲以下小兒，尤其嬰幼兒。以發(fā)熱和手、足、口腔等部位的皮疹、潰瘍?yōu)橹饕卣?。少?shù)患者可發(fā)生心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎、腦炎、遲緩性麻痹等并發(fā)癥。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)概述

引起手足口病的腸道病毒有20多種，主要為小RNA病毒科，以以下2種最常見：柯薩奇病毒(Coxsackievirus)A16型(CoxA16)腸道病毒71型（Enterovirus71，EV71）EV71感染者常表現(xiàn)為重癥。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)各地流行概況

手足口病為全球性傳染病，世界很多國家和地區(qū)均有此病流行的報(bào)道。如加拿大、新西蘭、英國、美國、意大利、法國、羅馬尼亞、加拿大、德國、澳大利亞、保加利亞、匈牙利、日本、新加坡、馬來西亞等很多國家及香港、臺(tái)灣地區(qū)均發(fā)生過本病流行，并有死亡病例發(fā)生。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)各地流行概況既往較大的3次流行是：保加利亞（1975年）報(bào)告感染人數(shù)705例，死亡40例；馬來西亞（1997年）報(bào)告感染人數(shù)2028例，死亡30例；我國臺(tái)灣地區(qū)（1998年）報(bào)告感染人數(shù)129106例，重癥405例，死亡78例。死亡病例中34例為EV71感染；手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)各地流行概況我國于1981年由上海首次報(bào)告本病，以后北京、河北、天津、福建、吉林、山東、湖北、西寧、廣東、深圳等十幾個(gè)省市均有報(bào)道。1985年首次由武漢分離出EV71。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)各地流行概況2008年全國31個(gè)省份均有病例報(bào)告。2009年除西藏地區(qū)外均有發(fā)病報(bào)告。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)近年手足口病流行特點(diǎn)發(fā)病率高無明顯地域界限神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高，多表現(xiàn)為無菌性腦炎、腦膜炎少部分發(fā)生腦干腦炎和腦脊髓炎，患兒病情較重，死亡率高危重死亡者，均發(fā)病急，進(jìn)展快，肺水腫、肺出血明顯手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)2009年疫情特點(diǎn)發(fā)病早范圍廣重癥多重癥中，部分為危重癥。實(shí)驗(yàn)室診斷病例以EV71感染為主（全國綜合占75%），河南97.47%，山東100%；

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)

省內(nèi)流行情況

較大的幾次流行：2000年招遠(yuǎn)市；2003年泰安；2007年臨沂、棗莊地區(qū)；2008年除臨沂、棗莊地區(qū)外，濟(jì)南、濟(jì)寧、荷澤、聊城、淄博等多個(gè)地區(qū)；2009年成為全國重點(diǎn)疫區(qū)，尤其菏澤地區(qū)，17地市均有病例報(bào)告。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)流行病學(xué)-傳染源人是腸道病毒唯一宿主，患者和隱性感染者是本病傳染源?；颊咴诎l(fā)病1～2周內(nèi)自咽部排出病毒；約3～5周從糞便中排出病毒；皰疹液中含大量病毒，破潰時(shí)病毒即溢出。通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)流行病學(xué)-傳染源病原特點(diǎn)腸道病毒屬小RNA病毒，近年以EV71為主。對(duì)常用的酒精、來蘇等消毒劑不敏感，對(duì)紫外線、含氯消毒劑如漂白粉等敏感，56℃以上的溫度可殺死病毒。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)流行病學(xué)-傳播途徑飛沫傳播。密切接觸傳播。經(jīng)口傳播。門診交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)也可造成傳播。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)流行病學(xué)-易感人群人類各年齡組普遍易感，成人大多為隱性感染；學(xué)齡前兒童更易感，且多呈顯性感染。隱性感染與顯性感染之比為100:1。感染后可獲得特異性免疫力，但病毒各型間無交叉免疫性。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)流行病學(xué)-流行特征手足口病分布極廣泛，無嚴(yán)格地區(qū)性。四季均可發(fā)病，以夏秋季多見，冬季的發(fā)病較為少見。本病常呈暴發(fā)流行后散在發(fā)生。醫(yī)院門診的交叉感染和口腔器械消毒不嚴(yán)格，也可造成傳播。此病傳染性強(qiáng)，傳播途徑復(fù)雜，流行強(qiáng)度大，傳播快，在短時(shí)間內(nèi)即可造成大流行。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)臨床表現(xiàn)手足口病是一種腸道病毒病，具有腸道病毒感染的共同特征。從最常見的無癥狀或僅有輕度不適，到嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡均可發(fā)生。潛伏期一般3～7天，沒有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人突然起病。約半數(shù)病人于發(fā)病前1～2天或發(fā)病的同時(shí)有發(fā)熱，多在38℃左右，但亦有高熱者。

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)普通病例表現(xiàn)發(fā)熱；口腔粘膜出現(xiàn)皰疹；手、足、臀皮膚出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少；可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀；部分病例僅表現(xiàn)有皮疹或皰疹性咽峽炎；預(yù)后良好；手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)普通病例表現(xiàn)皮疹多呈斑丘疹或皰疹，皰疹呈圓形或橢圓形凸起，內(nèi)有少許混濁液體，長徑與皮紋走向一致，大小不一，一般無疼痛及癢感，愈合后不留痕跡。通常在一周內(nèi)消退手、足、口、臀部病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)重癥病例表現(xiàn)少數(shù)病例除皮膚和口腔表現(xiàn)外，病毒還可侵犯心、腦、肺、腎等重要器官，出現(xiàn)腦炎、腦膜炎、腦脊髓炎、肺水腫、心肌炎、循環(huán)障礙等，病情兇險(xiǎn)，可致死亡或留有后遺癥。尤其多見于3歲以下患兒。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)重癥病例表現(xiàn)

1．神經(jīng)系統(tǒng)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、肢體肌陣攣、眼震、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、無力或急性遲緩性癱瘓、驚厥。腦膜刺激征＋、腱反射減弱或消失；危重病例可表現(xiàn)有頻繁抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝。

輕重差異較大。

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)重癥病例表現(xiàn)2．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺促、呼吸困難或呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音。

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)重癥病例表現(xiàn)3．循環(huán)系統(tǒng)：面色蒼灰，皮膚發(fā)花，四肢發(fā)涼、發(fā)紺，出冷汗，心率增快（心率多達(dá)180-200次/分）或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失，血壓升高或下降。

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查1.末梢血白細(xì)胞

一般病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計(jì)數(shù)可明顯升高。2.血生化檢查

部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例可有肌鈣蛋白、血糖升高。3.腦脊液檢查

神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)可有異常改變：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞增多（危重病例多核細(xì)胞可多于單核細(xì)胞），蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查4.病原學(xué)檢查特異性EV71或CoxA16核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查5.血清學(xué)檢查：急性期與恢復(fù)期血清EV71或CoxA16或其它腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。抗體檢測最常用的方法目前仍是中和試驗(yàn)，該方法精確且具有型特異性。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)物理學(xué)檢查1.X線胸片：可表現(xiàn)為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、點(diǎn)片狀、大片狀陰影，重癥病例可出現(xiàn)肺水腫、肺出血征象，常以單側(cè)為著。2.核磁共振：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主。3.腦電圖：部分病例可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。4.心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動(dòng)過速或過緩，ST-T改變，Q-T間期延長。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床診斷病例流行季節(jié)發(fā)病，常見于學(xué)前兒童，尤以嬰幼兒多見。普通病例：急性起病，發(fā)熱伴手、足或臀部皮膚出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，口內(nèi)皰疹，部分病例可無發(fā)熱?？砂橛锌人?、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥病例：有手足口病表現(xiàn)，同時(shí)伴有神經(jīng)系統(tǒng)受累（肌陣攣或腦炎、急性遲緩性麻痹等）、呼吸及循環(huán)功能障礙（心肺衰竭、肺水腫）等表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可有外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸X部線、超聲心動(dòng)圖可有異常。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)（二）確診病例臨床診斷病例具有下列之一即可確診。1.腸道病毒（EV71或CoxA16）特異性核酸陽性；2.分離出腸道病毒，并鑒定為EV71或CoxA16或其它引起手足口病的腸道病毒；3.急性期與恢復(fù)期血清EV71或CoxA16或其它引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高；手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)神經(jīng)源性肺水腫診斷神經(jīng)源性肺水腫（neurogenicpulmonaryedema,NPE）是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭及神經(jīng)源性肺水腫診斷

在原發(fā)病的基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)呼吸急促、面色蒼白、發(fā)紺、出冷汗、心率快、嘔吐咖啡樣物、吐泡沫樣痰、肺部啰音增多、血壓明顯異常、頻繁的肌陣攣、驚厥和/或意識(shí)障礙加重等以及高血糖、低氧血癥、胸片異常明顯加重或出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，表明發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，進(jìn)入心肺衰竭階段。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)神經(jīng)源性肺水腫診斷

NPE發(fā)病機(jī)理目前不清：可能的機(jī)理沖擊傷理論：滲透缺陷理論：手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)神經(jīng)源性肺水腫診斷在除外心源性、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液史，出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)想到可能發(fā)生NPE。PaO2/FiO2≤300可確診。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)神經(jīng)源性肺水腫診斷高血糖、白細(xì)胞升高和急性遲緩性麻痹共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)

鑒別診斷皰疹性口炎風(fēng)疹、水痘、皰疹性蕁麻疹、不典型麻疹、幼兒急疹等發(fā)熱出疹性疾病鑒別。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)

鑒別診斷有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者需與其它病毒引起的中樞神經(jīng)感染鑒別：主要需注意有無皮疹及皮疹形態(tài)、部位，是否來自疫區(qū)等。與重癥肺炎鑒別：與暴發(fā)性心肌炎、感染性休克鑒別：皮疹不典型者，需結(jié)合病原學(xué)及血清學(xué)檢查做出診斷。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)病例處理流程

臨床診斷病例或確診病例要按《傳染病防治法》要求報(bào)告；普通病例可門診治療，居家隔離觀察，注意病情變化時(shí)及時(shí)隨診；手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)病例處理流程

留觀標(biāo)準(zhǔn)：3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天內(nèi)者應(yīng)留觀察。留觀者在48小時(shí)內(nèi)病情好轉(zhuǎn)者，解除觀察；病情變化符合住院條件者，收住院治療。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)病例處理流程

住院條件：

具備以下情況之一者應(yīng)住院：

1．精神差和/嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐。

2．肢體肌陣攣或無力、癱瘓。

3．面色蒼白、出冷汗、心率增快或減慢（與發(fā)熱程度不符）、末梢循環(huán)不良。

4．呼吸淺促或困難。具備3、4條之一者應(yīng)收入ICU救治。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)治療

按臨床表現(xiàn)分為4個(gè)階段進(jìn)行治療。手足口病/皰疹性咽峽炎神經(jīng)系統(tǒng)受累階段心肺衰竭（3a，3b）生命體征穩(wěn)定期手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)手足口病/皰疹性咽峽炎治療

一般處理：對(duì)癥治療：病因治療：手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)受累階段治療

控制顱內(nèi)高壓：大劑量免疫球蛋白；酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；其它對(duì)癥治療：手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭階段治療

保持呼吸道通暢，吸氧。立即建立兩條或多條靜脈通道，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度、中心靜脈壓。在維持血壓穩(wěn)定的情況下，盡量限制液體入量。頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導(dǎo)尿，禁止壓迫膀胱排尿。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭階段治療呼吸功能障礙時(shí)及時(shí)氣管插管，使用正壓機(jī)械通氣：肺出血主要靠正壓機(jī)械通氣止血，特別是PEEP，可達(dá)14cmH2O。出血停止后及時(shí)下調(diào)參數(shù)。頻繁吸痰不利于止血。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭階段治療血管活性藥物：主要采用米力農(nóng)治療；根據(jù)病情可酌情選用多巴胺、多巴酚丁胺、酚妥拉明、山莨菪堿、東莨菪堿；手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭階段治療洋地黃制劑：NPE時(shí)使用洋地黃制劑尚無定論；存在急性左心衰竭肺水腫或心率持續(xù)超過230次/分時(shí)，可選用快速洋地黃制劑如西地蘭，劑量以半量負(fù)荷量為宜；抗心律失常藥物：手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭階段治療其它藥物應(yīng)用（1）保護(hù)心腦肝等重要臟器功能：（2）酌情應(yīng)用利尿劑；（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)給予沖擊療法；（4）靜脈注射大劑量免疫球蛋白；（5）抑制胃酸分泌：靜脈應(yīng)用西咪替丁、洛賽克等；

手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)心肺衰竭階段治療其它藥物應(yīng)用（6）退熱治療：物理、藥物；（7）監(jiān)測血糖變化，必要時(shí)皮下或靜脈注射胰島素；

（8）煩躁時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物如10%水合氯醛等；

（9）有效抗生素防治肺部細(xì)菌感染；

（10）維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)生命體征穩(wěn)定期（恢復(fù)期）治療做好呼吸道管理，避免并發(fā)呼吸道感染及誤吸窒息；支持療法和促進(jìn)臟器功能恢復(fù)藥物的應(yīng)用；功能康復(fù)治療。手足口病診治及其護(hù)理觀察要點(diǎn)危重病人救治成功要點(diǎn)

重癥病例救治成功的關(guān)鍵是密切觀察病情變化；及早發(fā)現(xiàn)重癥表現(xiàn)；搶救關(guān)口提前；掌握好搶救三大要素；及時(shí)呼吸支持；同時(shí)注意水電及酸堿平衡、重要臟器保護(hù)及支持