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文檔簡介
-157-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試第三站西醫(yī)臨床復(fù)習(xí)資料(體格檢查+操作+答辯)第一題體格檢查一、一般檢查一般檢查主要包括體溫、脈搏、呼吸、血壓和淋巴結(jié)檢查,是醫(yī)師運用自己的感官和簡單的檢查工具,客觀的了解和評估被檢者身體狀況的一種檢查方法。1、體溫測量體溫測量包括腋測法、口測法和肛測法三種,其中腋測法最??挤椒á倏跍y法:將消毒過的口腔溫度計(簡稱口表)水銀端置于舌下,緊閉口唇,不用口腔呼吸,測量5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.3~37.2°C。對嬰幼兒及意識障礙者則不宜使用。②腋測法:擦干腋窩汗液,將腋窩溫度計(簡稱腋表)水銀端放在患者腋窩深處,囑患者用上臂將溫度計夾緊,10分鐘后讀數(shù)。正常值為36~37°C。③肛測法:患者取側(cè)臥位,將直腸溫度計(簡稱肛表)水銀端涂以潤滑劑,徐徐插入肛門,深達肛表的一半為止,5分鐘后讀數(shù)。正常值為36.5~37.7°C。適用于小兒及神志不清的患者。注意事項①測試體溫時體溫計讀數(shù)應(yīng)小于35℃測量完畢后,應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖,再向考官報告體溫讀數(shù)。②腋測法體溫正常值為36~37℃。被檢者體溫升高時,應(yīng)注意向考官報告被檢者體溫的分度:37.3~38℃為低熱;38.1~39℃為中等度熱;高熱為39.1~41℃;超高熱為41℃以上。解說詞(先囑病人休息30分鐘)消毒體溫計→看→甩→看→擦干腋窩→放體溫計→看表,報告:10分鐘已到→取出讀數(shù)→報告:報告考官,該患者體溫為36.5度,屬正常體溫。1、檢查前準(zhǔn)備:您好,現(xiàn)在給您測量體溫,請您配合,您先休息30分鐘(戴帽子、口罩、洗手);2、被檢查者:請取坐位;和被檢查者解釋:請暴露您的腋窩;3、檢查者:①甩:拿出消毒好的體溫計,觀察,甩體溫計至35℃以下,觀察,搓手。②檢查:腋窩無汗液→把體溫計頭端放置于腋窩深處,請您夾緊,遮蓋暴露部位;4、口述:測量時間10分鐘。測量完畢,拿出體溫計;5、整理被檢查者衣服;6、觀察體溫計度數(shù),向患者報告,報告考官:被檢查者體溫36.5℃,體溫正常;7、整理物品,將體溫計甩至35℃以下。2、脈搏檢查脈搏檢查檢查脈搏主要使用觸診法,常選擇橈動脈進行,其他備選動脈有肱動脈、股動脈及頸動脈等方法通常是以食指、中指、無名指三個手指的指端來觸診橈動脈的搏動。如橈動脈不能觸及,也可觸摸肱動脈、股動脈和頸動脈等。①正常成人,在安靜狀態(tài)下脈率為60-100次/分。兒童較快,嬰幼兒可達130次/分。②病理狀態(tài)下,發(fā)熱、疼痛、貧血,甲狀腺功能亢進癥,心力衰竭、休克、心肌炎等,脈率增快;顱內(nèi)高壓、傷寒、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或服用強心苷、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑等藥時,脈率減慢。臨床上除注意脈率增快或減慢之外,還應(yīng)注意脈率與心率是否一致,心房顫動時,脈率少于心率,這種現(xiàn)象稱為脈搏短細(xì)。注意事項觸診時間至少30秒鐘,并計算被檢者脈率,同時感受脈搏的強度、節(jié)律以及有無異常變化等。檢測一側(cè)脈搏后,需同時檢測另一側(cè)橈動脈,以此做對比檢查。解說詞(先囑病人休息30分鐘)三指并攏,先摸一側(cè)橈動脈,報告:一分鐘已到;再摸兩側(cè),報告:一分鐘已到。報告:該患者脈搏次數(shù)為68次每分,節(jié)律規(guī)整,緊張度正常,強度正常。1、檢查前準(zhǔn)備:您好,現(xiàn)在給您測量脈搏,請您配合,您先休息30分鐘(戴帽子、口罩、洗手);2、被檢查者:請取坐位,和被檢查者解釋:請暴露您的腋窩;3、檢查者:示指、中指、環(huán)指并攏,放在被檢查者:左側(cè)橈動脈;4、口述:測量時間一分鐘;同理檢查對側(cè);5、整理被檢查者衣服;6、向患者報告;報告考官:被檢查者脈搏72次/分,節(jié)律規(guī)整,緊張度正常,強度正常。3、血壓測量概念包括直接測量法和間接測量法,直接法僅用于危重患者,在動脈穿刺后直接測量動脈內(nèi)壓力;而實際考試中以間接測量法為主。測量前準(zhǔn)備①測量前三十分鐘,被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空膀胱,同時在安靜環(huán)境休息至少5分鐘。②隨后協(xié)助被檢者采取仰臥位(或坐位),裸露上肢,伸直并輕度外展,若取坐位時,肘部、血壓計應(yīng)與心臟同一水平。同時,確認(rèn)血壓計水銀柱已歸為“0”點,然后打開水銀柱閥門,并將袖帶縛于上臂;使袖帶下緣在肘窩上2~3cm,氣囊(指袖帶內(nèi)的氣囊)松緊度以容納一個手指為宜。③然后在肘窩處,觸及肱動脈搏動后,再將聽診器體件置于肱動脈上,輕壓體件與皮膚緊密接觸,不可壓得過重,也不可將體檢塞與袖帶下。④隨后關(guān)閉氣囊閥門,并擠壓氣囊,向袖帶內(nèi)充氣。間接測量操作方法規(guī)程①被檢查者安靜休息至少5分鐘,采取坐位或仰臥位,裸露右上臂,伸直并外展45°,肘部置于與右心房同一水平(坐位平第4肋軟骨,仰臥位平腋中線),確認(rèn)血壓計水銀柱已歸為“0”點。讓受檢者脫下該側(cè)衣袖,露出手臂,將袖帶平展地縛于上臂袖帶下緣在肘窩橫紋上2~3cm;松緊適宜,以容納一個手指為宜。②檢查者先于肘窩處觸知肱動脈搏動,一手將聽診器體件置于肱動脈上,輕壓聽診器體件,另一手執(zhí)橡皮球,旋緊氣囊旋鈕向袖帶內(nèi)邊充氣邊聽診,待動脈音消失,再打氣將汞柱升高20~30mmHg,開始緩慢(2~6mmHg/s)放氣,聽到第一個聲音時所示的壓力值是收縮壓;繼續(xù)放氣,聲音消失時血壓計上所示的壓力值是舒張壓(個別聲音不消失者,可采用變音值作為舒張壓并加以注明)。測壓時雙眼平視汞柱表面,根據(jù)聽診結(jié)果讀出血壓值。間隔1~2分鐘重復(fù)測量,取兩次讀數(shù)的平均值。.③血壓測量完畢后將袖帶解下、排氣,平整地放人血壓計盒內(nèi),將血壓計汞柱向右側(cè)傾斜45°,使管中水銀完全進入水銀槽后,關(guān)閉汞柱開關(guān)和血壓計。注意事項①在測量前和測量結(jié)束后,都需要將袖帶內(nèi)的氣體排盡,以免造成誤差。②測量結(jié)束后,要注意將血壓計傾斜45°,然后再關(guān)閉水銀柱閥門,以便于水銀柱歸于零點。③測量血壓時,搏動音突然變?nèi)醯膲毫吐曇粝r的壓力相差超過10mmHg,則需要記錄三個壓力數(shù)值,即:收縮壓/變調(diào)時壓力/舒張壓。④在放氣時,水銀柱下降速度不要太快,以免造成誤差。若為高血壓或兩側(cè)橈動脈搏動不一致者,應(yīng)對比測量四肢血壓。⑤血壓的正常值:上肢收縮壓為90~139mmHg,舒張壓為60~89mmHg。當(dāng)收縮壓>140mmHg和(或)舒張壓>90mmHg時為高血壓。當(dāng)收縮壓<90mmHg和(或)舒張壓<60mmHg時為低血壓,主要見于有效循環(huán)血量不足,心肌收縮力下降等。⑥將測得的收縮壓減去舒張壓,所得到的數(shù)值即為脈壓;若脈壓值>40mmHg,為脈壓增大,主要見于甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全、動脈導(dǎo)管未閉的患者;若脈壓值<30mmHg,為脈壓減小,主要見于休克、主動脈狹窄、心衰、心包積液的患者。解說詞(先囑病人休息30分鐘),檢查血壓計(0點、袖帶、氣囊)→三點一線(0點與肘部同高,肘部和心臟同高)→報告袖帶位置(肘橫紋上2-3cm)、松緊度(插入一指為宜)→觸診肱動脈→放聽診器→打氣(至肱動脈波動消失后再往上打20-30mmhg)→放氣(2-6mmhg/s)→報告:同理測量另外一側(cè),并根據(jù)兩次測量平均值為測量血壓值→整理物品(傾斜血壓計關(guān)閉開關(guān))→報告考官:操作時放氣速度為2-6mmhg/s,根據(jù)動脈搏動聲音分別測出收縮壓和舒張壓,血壓為120/80,屬正常。1、檢查前準(zhǔn)備:您好,現(xiàn)在給您測量血壓,請您配合,您先休息30分鐘(戴帽子、口罩、洗手);2、被檢查者:請取坐位;3、檢查者:①檢查:開關(guān)關(guān)閉、水銀柱在0點、袖帶無漏氣;②打開血壓計開關(guān),口述:0點、肘部、心臟在同一水平;③準(zhǔn)備聽診器,搓手,和被檢查者解釋:請暴露您的左側(cè)上臂;綁袖帶,袖帶下距肘窩2-3cm,松緊度1個手指為宜;④觸診肱動脈,放置在肱動脈表面,充氣(至肱動脈波動消失后再往上打20-30mmhg);⑤緩慢放氣(2-6mmHg/s);4、口述:同理測量另外一側(cè),并根據(jù)兩次測量平均值為測量血壓值;5、整理被檢查者衣服;6、向患者報告檢查結(jié)果,報告考官:被檢查者收縮壓:118mmhg,舒張壓:75mmhg,血壓正常7、整理物品:傾斜血壓計45°關(guān)閉血壓計;整理聽診器、血壓計。4、淺表淋巴結(jié)檢查內(nèi)容正常情況下,淺表淋巴結(jié)較小,直徑0.2~0.5cm,質(zhì)地柔軟,表面光滑,與周圍組織無粘連,不易觸及,無壓痛。檢查淺表淋巴結(jié)時,應(yīng)按一定的順序進行,依次為:耳前、耳后、乳突區(qū)、枕骨下區(qū),頜下、頦下、頸后三角、頸前三角、鎖骨上窩,腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩等。檢查時如發(fā)現(xiàn)有腫大的淋巴結(jié),應(yīng)記錄其部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、移動度,表面是否光滑,有無粘連,局部皮膚有無紅腫、壓痛和波動,是否有瘢痕、潰瘍和痿管等。 頜下檢查頸部淋巴結(jié)時,可站在被檢查者前面或背后,囑其頭稍低,并向檢查側(cè)傾斜,然后用手指緊貼檢查部位,由淺入深進行滑動觸診。①檢查左頜下淋巴結(jié)時,將左手置于被檢查者頭頂,使頭微向左前傾斜,右手四指并攏,屈曲掌指及指間關(guān)節(jié),沿下頜骨內(nèi)緣向上滑動觸摸。②檢查右側(cè)時,兩手換位,使被檢查者向右前傾斜。鎖骨上窩檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時,檢查者面對患者(可取坐位或仰臥位),用右手檢查患者的左鎖骨上窩,用左手檢查其右鎖骨上窩。檢查時將食指與中指屈曲并攏,在鎖骨上窩進行觸診,并深人鎖骨后深部。腋窩①檢查右腋窩淋巴結(jié)時,檢查者右手握被檢查者右手,向上屈肘外展抬高約45°,左手并攏,掌面貼近胸壁向上逐漸達腋窩頂部滑動觸診,然后依次觸診腋窩后壁、外側(cè)壁、前壁和內(nèi)側(cè)壁(觸診腋窩后壁時應(yīng)在腋窩后壁肌群仔細(xì)觸診,觸診腋窩外側(cè)壁時應(yīng)將患者上臂下垂,檢查腋窩前壁時應(yīng)在胸大肌深面仔細(xì)觸診,檢查腋窩內(nèi)側(cè)壁時應(yīng)在腋窩近肋骨和前鋸肌處進行觸診)。②同樣方法檢查左側(cè)腋窩淋巴結(jié)?;嚿息贆z查右側(cè)滑車上淋巴結(jié)時,檢查者以右手握被檢查者右手腕,屈肘90°,左手掌向上,小指抵在肱骨內(nèi)上髁上,左手的食、中、無名指并攏,在肱二、三頭肌間溝內(nèi)滑動觸診。②同樣以右手檢查左側(cè)的滑車上淋巴結(jié)。腹股溝檢查腹股溝淋巴結(jié)時,被檢查者仰臥,下肢伸直,檢查者用手指指腹在腹股溝處平行觸診。淺表淋巴結(jié)腫大的臨床意義1、局限性淋巴結(jié)腫大①非特異性淋巴結(jié)炎:一般炎癥所致的淋巴結(jié)腫大多有觸痛,表面光滑,無粘連,質(zhì)不硬。頜下淋巴結(jié)腫大常由口腔內(nèi)炎癥所致;頸部淋巴結(jié)腫大常由化膿性扁桃體炎、齒齦炎等急慢性炎癥所致;上肢、胸壁及乳腺等部位的炎癥常引起腋窩淋巴結(jié)腫大;下肢、會陰及臀部的炎癥常引起腹股溝淋巴結(jié)腫大。②淋巴結(jié)結(jié)核腫大:淋巴結(jié)常發(fā)生在頸部血管周圍,多發(fā)性,質(zhì)地較硬,大小不等,可互相粘連或與鄰近組織、皮膚粘連,移動性稍差。如組織發(fā)生干酪性壞死,則可觸到波動感;晚期破潰后形成痿管,愈合后可形成瘢痕。③轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大:惡性腫瘤轉(zhuǎn)移所致的淋巴結(jié)腫大,質(zhì)硬或有橡皮樣感,一般無壓痛,表面光滑或有突起,與周圍組織粘連而不易推動。左鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為腹腔臟器癌腫(胃癌、肝癌、結(jié)腸癌等)轉(zhuǎn)移;右鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大,多為胸腔臟器癌腫(肺癌等)轉(zhuǎn)移;鼻咽癌易轉(zhuǎn)移到頸部淋巴結(jié);乳腺癌常引起腋下淋巴結(jié)腫大。2、全身淋巴結(jié)腫大:常見于傳染性單核細(xì)胞增多癥、淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡。解說詞淺表淋巴結(jié)觸診:告知→位置(患者坐,自己站)→手法和起始位置→順序(兩側(cè)對比)→報告:淋巴結(jié)部位、大小、個數(shù)、壓痛、質(zhì)地、活動度、與周圍組織有無粘連。頸部需要觸診頸前和頸后三角;腋窩淋巴結(jié)需描述具體定位,順序:尖群(腋窩頂部),中央群(前鋸?。?,胸肌群(胸大肌下緣),肩胛下群(腋窩后壁),外側(cè)群(腋窩外側(cè)壁)。腹股溝淋巴結(jié):分上群(腹股溝韌帶下方與韌帶平行)和下群(大隱靜脈上端)。二、頭頸部檢查頭頸部檢查:主要包括眼部、咽部、扁桃體、頸部血管、氣管以及甲狀腺檢查,是考試的重點,其中的難點在于甲狀腺的觸診,需要反復(fù)練習(xí)。1、眼部檢查眼瞼檢查時注意觀察有無紅腫、浮腫,瞼緣有無內(nèi)翻或外翻,睫毛排列是否整齊及生長方向,兩側(cè)眼瞼是否對稱,有無上瞼下垂、眼瞼閉合障礙。結(jié)膜①分為瞼結(jié)膜、穹隆結(jié)膜和球結(jié)膜三部分。檢查時應(yīng)注意有無充血、水腫、乳頭增生、結(jié)膜下出血、濾泡和異物等。②檢查球結(jié)膜時,以拇指和食指將上、下眼瞼分開,囑被檢查者向上、下、左、右各方向轉(zhuǎn)動眼球;檢查下眼瞼結(jié)膜時,用拇指將下眼瞼中部邊緣向下牽拉,囑被檢查者向下看,暴露下眼瞼及穹隆結(jié)膜。③檢查上眼瞼結(jié)膜時需翻轉(zhuǎn)眼瞼。翻轉(zhuǎn)要領(lǐng)為:檢查左眼時,用右手食指(在上方)和拇指(在下方)捏住上瞼的中部邊緣并輕輕向前下方牽拉,囑被檢查者向下看,同時食指輕壓瞼板上緣,拇指向上捻轉(zhuǎn)翻開上眼瞼,暴露上瞼結(jié)膜然后用拇指固定上瞼緣。檢查后向前下方輕輕牽拉上瞼,同時囑被檢查者向上看,眼瞼即可復(fù)位。檢查右眼時用左手,方法同上。鞏膜應(yīng)在自然光線下觀察鞏膜有無黃染。患者有顯性黃疸時,多先在鞏膜出現(xiàn)均勻的黃染。瞳孔正常瞳孔直徑2~5mm,兩側(cè)等大等圓。檢查瞳孔時,應(yīng)注意其大小、形態(tài),雙側(cè)是否相同,對光反射和調(diào)節(jié)反射是否正常存在。正常反應(yīng)是雙側(cè)瞳孔逐漸縮?。ㄕ{(diào)節(jié)反射)、雙眼球向內(nèi)聚合(集合反射)。動眼神經(jīng)功能損害時,調(diào)節(jié)反射和集合反射均消失。1、對光反射:用手電筒照射瞳孔,觀察其前后的反應(yīng)變化。正常人受照射光刺激后,雙側(cè)瞳孔立即縮小,移開照射光后雙側(cè)瞳孔隨即復(fù)原。對光反射分為:①直接對光反射,即電筒光直接照射一側(cè)瞳孔,該側(cè)瞳孔立即縮小,移開光線后瞳孔迅速復(fù)原;②間接對光反射,即用手隔開雙眼,電筒光照射一側(cè)瞳孔后,另一側(cè)瞳孔也立即縮小,移開光線后瞳孔迅速復(fù)原。瞳孔對光反射退鈍或消失,見于昏迷病人。2、調(diào)節(jié)反射與集合反射:囑被檢查者注視1m以外的目標(biāo)(通常為檢查者的食指尖),然后逐漸將目標(biāo)移至距被檢查者眼球約10cm處,同時觀察雙眼瞳孔和眼球變化情況。眼球檢查時注意眼球的外形有無突出、凹陷及眼球運動。①檢查眼球運動,醫(yī)師左手置于被檢查者頭頂并固定頭部,使頭部不能隨眼轉(zhuǎn)動,右手指尖(或棉簽)放在被檢查者眼前30~40cm處,囑被檢查者兩眼隨醫(yī)師右手指尖移動方向運動。一般按被檢查者的左側(cè)、左上、左下,右側(cè)、右上、右下共6個方向進行,注意眼球運動幅度、靈活性、持久性,兩眼是否同步,并詢問病人有無復(fù)視出現(xiàn)。眼球運動受動眼神經(jīng)(III)、滑車神經(jīng)(IV)和外展神經(jīng)(VI)支配,這些神經(jīng)麻痹時,會引起眼球運動障礙,并伴有復(fù)視。②雙側(cè)眼球發(fā)生一系列有規(guī)律的快速往返運動,稱為眼球震顫。見于耳源性眩暈及小腦病變等。檢查方法:囑被檢查者雙眼注視醫(yī)師指,眼球隨其手指所示方向(水平或垂直)為往返動數(shù)次,觀察是否出現(xiàn)震顫。2、咽部及扁桃體檢查咽部及扁桃體檢查囑被檢查者頭稍向后仰,口張大并拉長發(fā)“啊”聲,醫(yī)師用壓舌板在舌的前2/3與后1/3的交界處迅速下壓舌體,此時軟腭上抬,在照明下可見口咽部組織。如咽部充血紅腫、分泌物多,多見于急性咽炎;如咽部充血,表面粗并有成簇的淋巴濾泡增生,見于慢性咽炎;扁桃體紅腫增大或伴有黃白色分泌物,見于扁桃體炎。扁桃體腫大分為三度Ⅰ度:扁桃體腫大不超過咽腭弓;Ⅱ度:腫大后超過咽腭弓,但未達到咽后壁中線;Ⅲ度:達到或超過咽后壁中線若扁桃體充血紅腫,并不易剝離的假膜(強行剝離時出血),見于白喉。3、鼻竇檢查檢查①檢查額竇壓痛:一手固定被檢查者枕部,另一手拇指置于眼眶上緣內(nèi)側(cè),用力向后上方按壓,兩側(cè)分別進行;或雙手固定于被檢查者雙側(cè)耳后,雙手拇指分別別置于兩側(cè)眼眶上緣內(nèi)側(cè),向后上方按壓。②檢查上頜竇壓痛:雙手拇指置于被檢查者顴部,其余手指分別置于被檢查者的兩側(cè)耳后,固定其頭部,雙拇指向后方按壓。③檢查篩竇壓痛:雙手固定于被檢查者兩側(cè)耳后,雙拇指分別置于鼻根部與眼內(nèi)眥之間,向后方按壓。④檢查蝶竇:因位置較深,不能在體表進行檢查。臨床意義額竇、篩竇、上頜竇和蝶竇,統(tǒng)稱鼻竇。鼻竇區(qū)壓痛多為鼻竇炎。4、頸部檢查(1)頸部血管檢查檢查正常人安靜坐位或立位時,頸外靜脈不顯露,平臥時可稍見充盈,充盈水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內(nèi)。在坐位或半臥位(上半身與水平面成45°)見到頸靜脈明顯充盈,稱為頸靜脈怒張,提示體循環(huán)靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高,常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈阻塞綜合征。臨床意義安靜狀態(tài)下出現(xiàn)明顯的頸動脈搏動,提示心排血量增加或脈壓增大,常見于髙熱、甲狀腺功能亢進癥、高血壓、主動脈瓣關(guān)閉不全或嚴(yán)重貧血等。(2)甲狀腺檢查視診正常人甲狀腺外觀不明顯。①檢查時,囑被檢查者雙手放于枕后,頭向后仰,觀察甲狀腺的大小和對稱性。②再囑被檢查者做吞咽動作,可見甲狀腺隨吞咽動作向上移動,據(jù)此可將頸前其他包塊與甲狀腺病變相鑒別。觸診包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉的檢查。①甲狀腺峽部:甲狀腺峽部位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前面。站于被檢者前面用拇指或站于受檢者后面用食指從胸骨上切跡向上觸摸,可感到氣管前軟組織,判斷有無增厚,配合吞咽動作,判斷有無腫大或腫塊。②甲狀腺側(cè)葉前面觸診:一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨,將氣管推向?qū)?cè),另一手食、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉,拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診,配合吞咽動作,重復(fù)檢查。用同樣方法檢査另一側(cè)甲狀腺。后面觸診:一手食、中指施壓于一側(cè)甲狀軟骨,將氣管推向?qū)?cè),另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺,食、中指在其前緣觸診甲狀腺,配合吞咽動作,重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。聽診當(dāng)觸到甲狀腺腫大時,用鐘型聽診器直接放在腫大的甲狀腺上,如聽到收縮期或連續(xù)性血管雜音,有助于診斷甲狀腺功能亢進癥。臨床意義甲狀腺腫大分為三度:I度:不能看出腫大但能觸及者;II度:能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內(nèi)者;III度:超出胸鎖乳突肌外緣者。注意腫大甲狀腺的大小、表面、邊緣、質(zhì)地以及是否對稱,有無壓痛、結(jié)節(jié)、震顫和血管雜音。病理性甲狀腺腫大見于單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺腫瘤、慢性淋巴性甲狀腺炎等。(3)氣管檢查氣管檢查正常人的氣管位于頸前正中部。檢查方法:①讓被檢查者取坐位或仰臥位,頭頸部保持自然正中位置。②醫(yī)師分別將右手的食指和無名指置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上,中指在胸骨上切跡部位,置于氣管正中,觀察中指是否在食指和無名指的中間。如兩側(cè)距離不等,則表示有氣管移位。也可將中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙內(nèi),根據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無移位。臨床臨床意義檢查中若發(fā)現(xiàn)氣管偏向一側(cè)移位,可結(jié)合患者病史做出以下判斷:①大量胸腔積液、氣胸或縱隔腫瘤等,可將氣管推向健側(cè);②肺不張、肺硬化、胸膜粘連等,可將氣管拉向患側(cè)。三、胸廓、胸壁與乳房檢查及胸部檢查胸部檢查是整個體格檢查中是核心的部分,具有考點多,操作方法難的特點;主要包括胸廓、肺臟、乳房和心臟的檢查。檢查時應(yīng)在溫暖、光線充足的環(huán)境中進行,在盡可能暴露檢查部位的同時,應(yīng)注意保護被檢者隱私;檢查中可采取坐位或臥位,按視、觸、叩、聽的順序進行。(一)胸廓、胸壁與乳房檢查胸廓檢查正常胸廓上部窄而下部寬,兩側(cè)基本對稱,成年人胸廓前后徑與左右徑之比約為1:1.5。胸廓檢查胸壁靜脈檢查:正常胸壁無明顯靜脈可見。①上腔靜脈受阻時,胸壁靜脈的血流方向自上向下;②下腔靜脈受阻時,胸壁靜脈的血流方向自下向上。胸壁及胸骨檢查:用手指輕壓或輕叩胸壁,正常人無疼痛感覺。若①胸壁炎癥、腫瘤浸潤、肋軟骨炎、肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋骨骨折等,可有局部壓痛。②骨髓異常增生時,常有胸骨壓痛或叩擊痛,見于白血病患者。乳房檢查檢查時光線應(yīng)充足,前胸充分暴露,被檢查者取坐位或仰臥位,必要時取前傾位。先視診后觸診,除檢查乳房外還應(yīng)檢查引流乳房部位的淋巴結(jié)。(1)視診:注意兩側(cè)乳房的大小、對稱性、外表、乳頭狀態(tài)及有無溢液等。若①乳房外表發(fā)紅、腫脹并伴疼痛、發(fā)熱者,見于急性乳腺炎。②乳房皮膚水腫隆起,毛囊及毛囊孔明顯下陷,皮膚呈“橘皮樣”見于乳腺癌。③乳房潰瘍和痿管見于乳腺炎、結(jié)核或膿腫。④單側(cè)乳房表淺靜脈擴張常是晚期乳腺癌或肉瘤的征象。⑤妊娠、哺乳也可引起乳房表淺靜脈擴張,但常是雙側(cè)性的。⑥乳頭內(nèi)陷如系自幼發(fā)生,為發(fā)育異常。⑦近期發(fā)生的乳頭內(nèi)陷或位置偏移,可能為癌變。⑧乳頭有血性分泌物見于乳管內(nèi)乳頭狀瘤、乳腺癌。(2)觸診:①被檢查者取坐位,先兩臂下垂,然后雙臂高舉超過頭部或雙手叉腰再進行檢查。②檢查時,先檢查健側(cè)乳房,再檢查患側(cè)。檢查者以并攏的手指掌面略施壓力,以旋轉(zhuǎn)或來回滑動的方式進行觸診,切忌用手指將乳房提起來觸摸。檢查按外上、外下、內(nèi)下、內(nèi)上、中央(乳頭、乳暈)的順序進行,然后檢查腋窩及鎖骨上、下窩等處淋巴結(jié)。觸及乳房包塊時,應(yīng)注意其部位、大小、外形、硬度、壓痛及活動度。若①乳房變?yōu)檩^堅實而無彈性,提示皮下組織受腫瘤或炎癥浸潤。②乳房壓痛多系炎癥所致,惡性病變一般無壓痛。(二)肺和胸膜檢查1、觸診(1)胸廓擴張度檢查方法(1)檢查前胸時,①被檢查者取坐位或仰臥位。②檢查者兩手掌置于胸廓前下部對稱部位,左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突,拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位,而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁,囑被檢者作深呼吸運動,觀察比較兩手的動度是否一致。(2)檢查背部時,①被檢查者取坐位,②將兩手掌面平置于肩胛下區(qū)對稱部位,拇指在后正中線對稱部位,并將兩側(cè)皮膚向中線輕推,其余四指并攏緊貼于后胸廓兩側(cè),同樣囑被檢者作深呼吸運動,觀察兩側(cè)的呼吸動度是否一致。臨床意義①正常人兩側(cè)呼吸動度相等。發(fā)生病變時可見一側(cè)或局部胸廓擴張度減弱,而對側(cè)或其他部位動度增強。②正常人胸廓兩側(cè)動度對稱。一側(cè)或局部胸廓擴張度減弱或消失見于大葉性肺炎、中等量以上胸腔積液或氣胸、胸膜增厚或粘連、單側(cè)嚴(yán)重肺纖維化、肺不張、肋骨骨折等,同時可見對側(cè)呼吸動度增強;兩側(cè)呼吸動度減弱見于重度肺氣腫、雙側(cè)肺纖維化、呼吸肌麻痹等;兩側(cè)呼吸運動增強見于劇烈運動及酸中毒大呼吸。(2)語音震顫(語顫)檢查方法檢查者將兩手掌或手掌尺側(cè)緣平置于被檢查者胸壁的對稱部位,囑其用同樣強度重復(fù)拉長音發(fā)“yi”音,自上而下,從內(nèi)到外,兩手交叉,比較兩側(cè)相同部位語顫是否相同、注意有無增強或減弱。臨床意義語顫增強:主要見于:①肺實變,如肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等;②壓迫性肺不張;③較淺而大的肺空洞。語顫減弱或消失,主要見于:①肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時;②阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多;③胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫;④體質(zhì)衰弱。(3)胸膜摩擦感檢查方法檢查者用手掌輕貼胸壁,令被檢查者反復(fù)做深呼吸,此時若有皮革相互摩擦的感覺,即為胸膜摩擦感,胸膜的任何部位均可出現(xiàn),但以腋中線第5~7肋間隙最易觸到。臨床意義見于急性胸膜炎。2、叩診(1)胸部叩診檢查方法胸部叩診采用間接叩診法。①被檢者可取坐位或仰臥位,放松肌肉,呼吸均勻。②檢查首先叩診前胸,由鎖骨上窩開始,然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間進行叩診;其次叩診側(cè)胸,囑被檢者兩臂抱起置于頭上,自腋窩開始沿腋中線、腋后線向下叩診至肋緣;最后叩診背部,囑被檢者稍低頭,身體稍向前傾,雙手交叉抱肘,盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方,自肺尖開始沿肩胛線逐一肋間向下叩診。叩診時應(yīng)左右、上下、前后進行對比,并注意叩診音的變化。臨床意義(1)正常胸部叩診音:①正常肺部叩診呈清音。②肺與肝或肺與心重疊區(qū)域叩診為濁音,又稱肝臟或心臟的相對濁音區(qū)。③叩診未被肺遮蓋的心臟或肝臟時為實音,又稱心臟或肝臟的絕對濁音區(qū)。④前胸左下方為胃泡區(qū),叩診呈鼓音。(2)胸部病理性叩診音過清音:見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者,如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時濁音或?qū)嵰?,見于:①肺組織含氣量減少或消失,如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張肺水腫、肺硬化等;②肺內(nèi)不含氣的病變,如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等;③胸膜腔病變,如胸腔積液、胸膜增厚粘連等;④胸壁疾病,如胸壁水腫、腫瘤等。鼓音:見于氣胸及直徑大于3~4cm的淺表肺空洞,如空洞型肺結(jié)核、液化破的肺膿腫或肺腫瘤。(2)肺下界的叩診操作方法①被檢者取坐位或仰臥位。②檢查者在胸部右鎖骨中線上,自第2肋間隙向下輕叩,由清音變?yōu)闈嵋簦ǔT诘?肋間隙),再向下叩診變?yōu)閷嵰簦ǔT诘?肋間隙),在濁音與實音交界處(一般在第6肋骨)即為肺下界。同樣方法,分別在腋中線、肩胛線上叩出肺下界。兩側(cè)肺下界大致相同。平靜呼吸時,正常成年人肺下界分別在鎖骨中線、腋中線、肩胛線第6、8、10肋骨。左肺下界叩診時除在左鎖骨中線上變動較大(有胃泡鼓音區(qū))外,其余與右側(cè)叩診大致相同臨床意義正常情況:①矮胖體型或妊娠時,肺下界可上移一肋間。②消瘦體型者,肺下界可下移一肋間。③臥位時肺下界可比直立時升高一肋間。病理情況:①兩側(cè)肺下界下移見于肺氣腫;②單側(cè)肺下界上移見于肺不張、胸腔積液、氣胸等;③兩側(cè)肺下界上移見于大量腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹等。3、聽診聽診方法肺部聽診時,被檢者可取坐位或仰臥位,囑其微張口作均勻呼吸,必要時可作深呼吸或咳嗽數(shù)聲后立即聽診。聽診順序與叩診相同,一般由肺尖開始,自上而下分別檢查前胸、側(cè)胸和背部。聽診時要上下、左右對稱部位進行對比。。(1)呼吸音1)正常呼吸音特征①肺泡呼吸音:為一種柔和吹風(fēng)樣的“fufu”音,該呼吸音的吸氣音較呼氣音強,且音調(diào)更高,時限更長。正常人在除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音的部位外,其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。②支氣管呼吸音:頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的“哈”音。該呼吸音強而高調(diào),吸氣時弱而短,呼氣時強而長。正常人在喉部、胸骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近可聽到支氣管呼吸音。③支氣管肺泡呼吸音:為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。其吸氣音和呼氣音的強弱、音調(diào)、時限大致相等。正常人在胸骨角附近,肩胛間區(qū)的第③4胸椎水平及右肺尖可以聽到支氣管肺泡呼吸音。2)病理性呼吸音病理性肺泡呼吸音①肺泡呼吸音減弱或消失:可為雙側(cè)、單側(cè)或局部的肺泡呼吸音減弱或消失,常見于呼吸運動障礙(如全身衰弱呼吸肌癱瘓、腹壓過高以及胸膜炎、肋骨骨折肋間神經(jīng)痛影響呼吸活動等)、呼吸道阻塞(如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等)、肺順應(yīng)性降低(如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等)、胸腔內(nèi)腫物(如肺癌等)以及胸膜疾患(如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等)。②肺泡呼吸音增強:雙側(cè)肺泡呼吸音增強見于運動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進癥、貧血、代謝性酸中毒等。病理性支氣管呼吸音是在正常肺泡呼吸音分布區(qū)域內(nèi)聽到的支氣管呼吸音,亦稱管狀呼吸音。常見于:①肺組織實變,如大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核(大塊滲出性病變)、肺梗死等;②肺內(nèi)大空洞,如肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成的空洞;③胸腔積液、肺部腫塊等造成的壓迫性肺不張等。病理性支氣管肺泡呼吸音是在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音。常見于:①肺實變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在,或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋(2)啰音干啰音可分為鼾音、哨笛音。(1)聽診特點:吸氣和呼氣時都可聽到,但常在呼氣時更加清楚;性質(zhì)多變且部位變換不定,如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn);音調(diào)較高,持續(xù)時間較長。(2)臨床意義:干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。①兩肺都出現(xiàn)干啰音,見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等;②局限性干啰音常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著;局部而持久的干啰音見于肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。濕啰音(水泡音)可分為大、中小濕啰音和捻發(fā)音。(1)聽診特點:吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣終末時多而清楚;部位較恒定,性質(zhì)不易改變。(2)臨床意義:濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。①濕啰音兩肺散在性分布,常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫兩肺底分布,多見于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎;②一側(cè)或局限性分布,常見于肺炎、肺結(jié)核(多在肺上部)、支氣管擴張癥(多在肺下部)肺膿腫、肺癌及肺出血等;③捻發(fā)音常見于肺炎或肺結(jié)核早期、肺淤血、肺泡炎等,也見于正常老年人或長期臥床者。(3)胸膜摩擦音聽診特點吸氣和呼氣時皆可聽到,一般以吸氣末或呼氣開始時較為明顯,深呼吸或在聽診器體件上加壓時聽診更清楚,屏住呼吸時消失,可借此與心包摩擦音區(qū)別。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜的任何部位,臨床意義①一般在胸廓下側(cè)沿腋中線處聽診最清楚,是干性胸膜炎的重要體征,常見于結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎、尿毒癥性胸膜炎等。(4)聽覺語音操作方法被檢者按一般的說話音調(diào)發(fā)“一、二、三”音,檢查者在胸壁上用聽診器可聽到柔和而模糊的聲音,即聽覺語音,也稱語音共振。被檢者用耳語聲調(diào)發(fā)一、二、三音,在胸壁上聽診,正常在肺泡呼吸音的聽診區(qū)域只能聽到極微弱的聲音,此音為耳語音。臨床意義①聽覺語音減弱:見于過度衰弱、支氣管阻塞、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、胸壁水腫、慢性阻塞性肺氣腫等。②聽覺語音增強見于肺實變、肺空洞、壓迫性肺不張。聽覺語音增強、響亮,且音節(jié)清晰,稱為支氣管語音:見于肺組織實變,常伴有觸覺語顫增強、病理性支氣管呼吸音等肺實變體征,但以支氣管語音出現(xiàn)最早①耳語音增強見于肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。耳語音增強且字音清晰者理耳語音,是廣泛肺實變的體征。1)耳語音操作方法被檢者用耳語聲調(diào)發(fā)一、二、三音,在胸壁上聽診,正常在肺泡呼吸音的聽診區(qū)域只能聽到極微弱的聲音,此音為耳語音。臨床意義①耳語音增強見于肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。耳語音增強且字音清晰者理耳語音,是廣泛肺實變的體征。四、心臟檢查1、視診操作方法在視診心臟時,檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè),先俯視心前區(qū),然后彎腰側(cè)視,觀察心前區(qū)有無隆起,順切線位觀察心尖搏動的位置和范圍,最后觀察心前區(qū)和其他部位有無異常搏動。注意事項①視診心前區(qū)隆起時,應(yīng)注意胸骨左緣第3~4肋間,以及胸骨右緣第2肋間有無異常隆起。若胸骨左緣3~4肋間異常隆起:見于二尖瓣狹窄、肺動脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥的患者。若胸骨右緣第2肋間局部隆起:見于主動脈弓動脈瘤、升主動脈擴張的患者。若整個心前區(qū)異常隆起:見于大量心包積液的患者。②心尖搏動視診時,應(yīng)注意正常心尖搏動在第五肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm,搏動范圍為2.0~2.5cm的區(qū)域。體型瘦長或肥胖者,可下移或上移1個肋間。③視診心前區(qū)異常搏動時,應(yīng)注意:若胸骨右緣第二肋間,出現(xiàn)異常搏動:主要見于升主動脈瘤的患者。若心前區(qū)出現(xiàn)抬舉樣搏動:主要見于左心室肥厚的患者。2、觸診操作方法先用右手全手掌置于心前區(qū),然后用手掌尺側(cè)(小魚際)或示指和中指指腹并攏進行局部觸診,必要時也可用單指指腹觸診。注意事項①心尖搏動:通過觸診可以進一步確定心尖搏動的位置范圍、有無抬舉性搏動等。左心室肥厚時,心尖搏動有抬舉感:見于高血壓性心臟病、肥厚性心肌病等。②震顫:心臟震顫(貓喘)是器質(zhì)性心血管疾病的體征。③心包摩擦感:急性心包炎早期,可在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間觸及收縮期和舒張期雙相的粗糙摩擦感,以收縮期、前傾體位和呼氣末更明顯。若在該部位聽診可聞及心包摩擦音:見于結(jié)核性、化膿性心包炎,以及風(fēng)濕熱、尿毒癥、急性心肌梗死、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等引起的心包炎。3、叩診叩診(1)叩診方法:心臟叩診采用間接叩診法。①被檢者取仰臥位時,檢查者立于被檢者右側(cè),左手叩診板指與肋間平行;被檢者取坐位時,宜保持上半身直立姿勢,平穩(wěn)呼吸,檢查者面對被檢者,左手叩診板指一般與肋間垂直。②通常左側(cè)心濁音界采取輕叩診法,而右側(cè)宜使用較重的叩診法,以叩診音由清音變濁音來確定心濁音界。(2)叩診順序①先叩左界:從心尖搏動最強點外2~3cm處開始,沿肋間由外向內(nèi),叩診音由清音變濁音時翻轉(zhuǎn)板指,在板指中點相應(yīng)的胸壁處用標(biāo)記筆作一標(biāo)記。如此自下而上,叩至第2肋間,分別標(biāo)記。②叩右界時:先沿右鎖骨中線,自上而下,叩診音由清音變濁音時為肝上界。然后,于其上一肋間(一般為第4肋間)由外向內(nèi)即出濁音點,繼續(xù)向上,分別于第3、第2肋間叩出濁音點,并標(biāo)記。③用直尺測量左鎖骨中線與前正中線間的垂直距離,以及左右心界各標(biāo)記的濁音點距前正中線的垂直距離,并記錄。4、聽診聽診(1)心臟聽診包括心臟各瓣膜區(qū)聽診、聽診順序以及聽診內(nèi)容三個部分,其中各瓣膜區(qū)的體表投影分別是:①二尖瓣聽診區(qū),又稱為心尖區(qū),位于第5肋間,左鎖骨中線內(nèi)0.5~1.0cm處;②肺動脈瓣聽診區(qū):位于胸骨左緣第2肋間;③主動脈瓣聽診區(qū):位于胸骨右緣第2肋間;④主動脈瓣第二聽診區(qū):位于胸骨左緣第3、4肋間;⑤三尖瓣聽診區(qū):位于胸骨左緣第4、5肋間。(2)聽診方法①體位:被檢者多取坐位或仰臥位,亦可囑患者按要求變化體位;②順序:二尖瓣聽診區(qū)→肺動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣聽診區(qū)→主動脈瓣第二聽診區(qū)→三尖瓣聽診區(qū)的順序進行。(3)聽診內(nèi)容主要包括:心音的強弱、計算心率、心音的節(jié)律,以及有無心音改變,如:附加音、心臟雜音、心包摩擦音等。每次聽診時應(yīng)不得少于30秒,若有心律不齊,應(yīng)至少聽診1分鐘(4)聽診結(jié)束后,應(yīng)注意向考官報考聽診結(jié)果;如:報告老師,被檢者心臟聽診正常,心率76次/分鐘,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。(四)外周血管檢查水沖脈檢查者的掌面握住被檢查者的手腕,將其上肢抬高過頭,然后感知脈搏對掌面的沖擊;感知不明顯時,可用示指、中指、環(huán)指的指腹放置在橈動脈上,再感知橈動脈否有沖擊樣搏動。①水沖脈陽性主要見于:主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢的患者。周圍血管征毛細(xì)血管搏動征用拇指輕壓被檢者指甲末端,觀察指甲顏色有無與脈搏節(jié)律相同,呈紅白交替變化表現(xiàn)。細(xì)血管搏動征陽性主要見于:重度的主動脈瓣關(guān)閉不全、外周毛細(xì)血管擴張的患者。槍擊音和Duroziez雙重雜音①將聽診器體件放在肱動脈或股動脈處,可聽到與心跳一致短促如射槍的“搭-”、“搭-”音,稱為槍擊音,這是由于脈壓增大使脈波沖擊動脈壁所致。②如再稍加壓力,則可聽到收縮期與舒張期雙重吹風(fēng)樣雜音,稱為杜氏雙重雜音。周圍血管征包括頭部隨脈搏呈節(jié)律性點頭運動、頸動脈搏動明顯、毛細(xì)血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。它們均由脈壓增大所致,常見于主動脈瓣關(guān)閉不全、重癥貧血及甲狀腺功能亢進癥等。五、腹部檢查(重點)(一)視診內(nèi)容①腹部視診時,被檢者取仰臥位,充分暴露腹部。②檢查者站立于右側(cè),檢查者應(yīng)俯視全腹,然后彎腰側(cè)視,與腹平面同一水平視診。視診時應(yīng)注意觀察:腹部的外形、腹式呼吸,有無腹壁靜脈曲張、胃腸型、蠕動波、皮疹、色素沉著、手術(shù)瘢痕以及腹紋。腹部外形①視診腹部外形時,正常情況下前腹壁大致位于肋緣至恥骨聯(lián)合連線的水平或略低,稱為腹部平坦。②若高于這一水平稱為腹部膨隆,若明顯低于這一水平稱為腹部凹陷。全腹膨?。褐饕娪诟骨环e氣、積液、腹部巨大包塊等。局部膨?。褐饕娪谘仔园鼔K、腹壁腫物、腫瘤、疝氣、臟器腫大等。腹部凹陷:見于消瘦、脫水、惡病質(zhì)的患者。腹式呼吸視診呼吸運動時,應(yīng)注意①腹式呼吸減弱:見于腹膜炎癥、腹水、急性腹痛、腹腔內(nèi)巨大腫物和妊娠者;②腹式呼吸消失:見于胃腸穿孔、急性腹膜炎或膈肌癱瘓的患者。有無腹壁靜脈曲張①正常時腹壁靜脈一般不顯露。②肝硬化門脈高壓形成側(cè)支循環(huán)時,腹壁曲張的淺靜脈以臍為中心向周圍伸展,血流方向是從臍靜脈經(jīng)臍孔進入腹壁曲張的淺靜脈流向四方。上腔靜脈阻塞時,上腹壁或胸壁曲張的淺靜脈,血流轉(zhuǎn)向下方進入下腔靜脈。下腔靜脈阻塞時,臍以下的腹壁淺靜脈血流方向轉(zhuǎn)向上方進入上腔靜脈。③腹壁靜脈血流方向的判斷方法:選擇一段沒有分支的腹壁靜脈,檢查者將食指和中指并攏壓在該段靜脈上,一指固定,另一手指緊壓靜脈向外滑動,擠出靜脈內(nèi)血液后放松該手指,觀察靜脈是否立刻充盈,如迅速充盈,則血液方向是從放松的一端流向固定手指的一端。再用同法放松另一手指,即可判斷出血流方向。胃腸型和蠕動波視診胃腸型和蠕動波時,應(yīng)注意正常人腹部一般看不到胃、腸道的輪廓和波形。①若有明顯的表現(xiàn),主要見于胃腸道梗阻的患者。(二)觸診①輕度脾腫大:見于慢性肝炎、粟粒型肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾等,一般質(zhì)地較柔軟。中度脾腫大:見于肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤等,一般質(zhì)地較硬。高度脾腫大,表面光滑者:見于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等,表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤等。脾囊腫時,表面有囊性腫物。脾膿腫、脾梗死和脾周圍炎時,可觸到摩擦感且壓痛明顯。1、壓痛及反跳痛操作方法正常人腹部無壓痛及反跳痛。②觸診時,由淺入深進行按壓,如發(fā)生疼痛,稱為壓痛。檢查到壓痛后,手指稍停片刻,使壓痛感趨于穩(wěn)定,然后將手突然抬起,此時如患者感覺腹痛驟然加劇,并有痛苦表情,稱為反跳痛。①反跳痛的出現(xiàn),提示炎癥已累及腹膜壁層。腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛稱為膜刺激征,是急性腹膜炎的重要體征。臨床意義壓痛多由腹壁或腹腔內(nèi)病變所致。①如腹部觸痛在抓捏腹壁或仰臥起坐時明顯,多考慮較表淺的腹壁病變,否則多為腹腔內(nèi)病變。②腹腔內(nèi)的病變常因臟器的炎癥、結(jié)石、淤血、破裂、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等病變所致。壓痛局限于某一部位時,稱為壓痛點。某些疾病常有位置較固定的壓痛點,如:①闌尾點,又稱麥?zhǔn)希∕eBurney)點,位于右骼前上棘與臍連線外1/3與中1/3交界處,闌尾病變時此處有壓痛;②膽囊點,位于右側(cè)腹直肌外緣與肋弓交界處,膽囊病變時此處有明顯壓痛。2、肝臟觸診(1)正常成人的肝臟一般觸不到,但腹壁松弛的瘦者于深吸氣時可觸及肝下緣,多在肋弓下1cm以內(nèi),劍突下如能觸及肝左葉,多在3cm以內(nèi)。2歲以下小兒的肝臟相對較大,易觸及。(2)觸診方法:采用單手觸診法。①檢查時被檢者取仰臥位,雙腿稍屈曲,使腹壁松弛。②醫(yī)師位于被檢者右側(cè),將右手掌平放于被檢者右側(cè)腹壁上,腕關(guān)節(jié)自然伸直,四指并攏,掌指關(guān)節(jié)伸直,以食指前端的橈側(cè)或食指與中指指端對著肋緣,自骼前上棘連線水平,分別沿右鎖骨中線、前正中線自下而上觸診。被檢者吸氣時,右手隨腹壁隆起抬高,但上抬速度要慢于腹壁隆起,并向季肋緣方向觸探肝緣;呼氣時,腹壁松弛并下陷,觸診手應(yīng)及時向腹深部按壓,如肝臟腫大,則可觸及肝下緣從手指端滑過。③若未觸及,則反復(fù)進行,直至觸及肝臟或肋緣。為提高觸診效果,可用雙手觸診法,檢查者用左手掌托住被檢者右后腰,左手拇指張開置于右肋緣,右手方法不變。檢查肝左葉有無腫大,可在腹正中線上由臍平面開始自下而上進行觸診。如遇腹水患者,可用沉浮觸診法。在腹部某處觸及肝下緣后,應(yīng)自該處起向兩側(cè)延伸觸診,以了解整個肝臟和全部肝下緣的情況。注意事項正常肝臟質(zhì)地柔軟,表面光滑,無壓痛和叩擊痛。(未觸及/觸及)肝臟:大小、硬度、壓痛、邊緣、震顫、表面情況。3、脾臟觸診操作方法方法(1)正常脾臟不能觸及。內(nèi)臟下垂、左側(cè)大量胸腔積液或積氣時,膈肌下降,使脾向下移而可觸及。除此之外能觸及脾臟,則提示脾腫大。(2)觸診方法:脾臟明顯腫大而位置較表淺時,用單手淺部觸診即可觸及。如腫大的脾臟位置較深,則用雙手觸診法進行檢查。①被檢者取仰臥位,雙腿稍屈曲②醫(yī)師位于被檢查者右側(cè),將左手繞過其腹部前方,手掌置于其左腰部第9-11肋處,將脾從后向前托起。右手掌平放于臍部,與左肋弓成垂直方向,隨被檢者腹式呼吸運動,由下向上逐漸移近左肋弓,直到觸及脾緣或左肋緣為止。脾臟輕度腫大而仰臥位不易觸及時,可囑被檢者改為右側(cè)臥位,右下肢伸直,左下肢屈髖、屈膝,用雙手觸診較易觸及。觸及脾臟后應(yīng)注意其大小、質(zhì)地、表面形態(tài)、有無壓痛及摩擦感等。③臨床上常將脾腫大分為三度:輕度腫大:深吸氣時脾臟在肋下不超過2cm者;中度腫大:超過2cm但在臍水平線以上者;高度腫大(巨脾):超過臍水平線或前正中線。中度以上脾腫大時其右緣??捎|及脾切跡,這一特征可與左肋下其他腫塊相鑒別。(3)脾腫大的測量方法①輕度脾腫大時:只作甲乙線測量,甲點為左鎖骨中線與左肋緣交點,乙點為脾臟在左鎖骨中線延長線上的最下緣,兩點間的距離以厘米(cm)表示。②脾臟明顯腫大時:應(yīng)加測甲丙線和丁戊線。甲丙線為左鎖骨中線與左肋緣交點至最遠脾尖(丙點)之間的距離。丁戊線為脾右緣(丁點)到前正中線的距離。③如脾腫大向右未超過前正中線,測量脾右緣至前正中線的最短距離以表示;超過前正中線則測量脾右緣至前正中線的最大距離,以“+”表示。臨床臨床意義①輕度脾腫大:見于慢性肝炎、粟粒型肺結(jié)核、傷寒、感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和急性瘧疾等,一般質(zhì)地較柔軟。②中度脾腫大:見于肝硬化、慢性溶血性黃疸、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、瘧疾后遺癥及淋巴瘤等,一般質(zhì)地較硬。③高度脾腫大,表面光滑者:見于慢性粒細(xì)胞性白血病、慢性瘧疾和骨髓纖維化癥等,表面不平而有結(jié)節(jié)者見于淋巴瘤等。④脾囊腫時,表面有囊性腫物。脾膿腫、脾梗死和脾周圍炎時,可觸到摩擦感且壓痛明顯。4、墨菲征操作方法正常膽囊不能觸及。急性膽囊炎,膽囊腫大未到肋緣以下,醫(yī)師將左手掌平放于患者右胸下部,以左手拇指指腹用適度壓力鉤壓右肋緣下腹直肌外緣處,然后囑患者緩慢深吸氣。此時發(fā)炎的膽囊下移時墨菲征碰到用力按壓的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,這一現(xiàn)象稱為墨菲征(Murphysign)陽性,又稱膽囊觸痛征。臨床意義胰頭癌壓迫膽總管出現(xiàn)黃疸進行性加深,膽囊顯著腫大,無壓痛,稱為庫瓦西耶征(Courvoisiersign)膽囊增大征陽性,又稱無痛性膽囊增大征陽性。5、液波震顫液波震顫①檢查時患者平臥。②醫(yī)師以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁;另一手四指并攏屈曲,用指端迅速沖擊患者另一側(cè)腹壁。如腹腔內(nèi)有大量液體存在,則貼于腹壁的手掌有被液體波動沖擊的感覺,即液波震顫(波動感)。防止腹壁本身震動傳至對側(cè),可讓另一人將手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上,即可阻止腹壁震動的傳導(dǎo)。臨床意義用于3000~4000mL以上腹水的檢查。(三)叩診1、腹部叩診音操作方法多用間接叩診法,被檢者取仰臥位,一般從左下腹開始,以逆時針方向叩至右下腹部,再到臍部。臨床意義①正常腹部除肝、脾所在部位叩診呈濁音或?qū)嵰敉?,其余部位均為鼓音。②鼓音明顯,范圍增大:見于胃腸高度脹氣、胃腸穿孔所致氣腹和人工氣腹。鼓音區(qū)縮小,病變部位可岀現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦阂娪诟?、脾或其他實質(zhì)性臟器極度腫大,腹腔內(nèi)大量積液或腫瘤。2、肝臟濁音界叩診操作方法體形勻稱型者,正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間,下界位于右季肋下緣,兩者之間的距離為肝上下徑為9~1Icm;在右腋中線上肝上界在第7肋間,下界相當(dāng)于第10肋骨水平;在右肩胛線上,肝上界為第10肋間,下界不易叩出。瘦長型者肝上下界均可低一個肋間,矮胖型者則可高一個肋間。肝臟叩診時用間接叩診法。①被檢者取仰臥位。②叩診確定肝上界時,一般是沿右鎖骨中線、右腋中線和右肩胛線,由肺區(qū)往下叩向腹部,當(dāng)清音轉(zhuǎn)為濁音時,即為肝上界,此處相當(dāng)于被肺遮蓋的肝頂部,故又稱肝相對濁音界;再往下叩1~2肋間,由濁音轉(zhuǎn)為實音時,此處肝臟不被肺遮蓋,直接貼近胸壁,稱肝絕對濁音界。確定肝下界時,由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或前正中線向上叩,當(dāng)鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是。臨床意義①肝濁音界向上移位:見于右肺不張、右肺纖維化、氣腹及鼓腸等;②肝濁音界向下移位:見于肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。③肝濁音界擴大:見于肝炎、肝膿腫、肝淤血、肝癌和多囊肝等;④肝濁音界縮?。阂娪诩毙灾匦透窝淄砥诟斡不臀改c脹氣等;⑤肝濁音界消失代之以鼓音:多因肝表面有氣體覆蓋所致,是急性胃腸穿孔的一個重要征象,亦可見于人工氣腹等。3、移動性濁音操作方法檢查者自腹中部臍水平面開始向患者左側(cè)叩診,由鼓音變?yōu)闈嵋魰r,板指固定不動,囑患者右側(cè)臥位,再度叩診,如呈鼓音,表明濁音移動。同樣方法向右側(cè)叩診,叩得濁音后囑患者左側(cè)臥位核實濁音是否移動。這種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象,稱移動性濁音陽性。臨床意義當(dāng)腹腔內(nèi)有較多游離液體(在1000mL以上)時,如患者仰臥位,液體因重力作用多積聚于腹腔低處,含氣的腸管漂浮其上,故叩診腹中部呈鼓音,腹部兩側(cè)呈濁音。4、腎區(qū)叩擊痛操作方法正常時腎區(qū)無叩擊痛。檢查時,被者取坐位或側(cè)臥位,醫(yī)師將左手掌平放于患者腎區(qū)(肋脊角處),右手握拳用輕到中等力量叩擊左手背部。臨床意義見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎周圍炎及腎結(jié)核等。5、膀胱叩診操作方法采用間接叩診法。①被檢者多取仰臥位。②在恥骨聯(lián)合上方進行叩診。膀胱空虛時,因小腸位于恥骨上方遮蓋膀胱,故叩診呈鼓音,叩不出膀胱的輪廓。臨床意義①膀胱充盈:恥骨上方叩出圓形濁音區(qū)。②妊娠、卵巢囊腫或子宮肌瘤:該區(qū)叩診也呈濁音,應(yīng)予鑒別。③腹水:恥骨上方叩診可呈濁音區(qū),但此區(qū)的弧形上緣凹向臍部,而膀胱脹大的濁音區(qū)弧形上緣凸向臍部。排尿或?qū)蚝髲?fù)查,如濁音區(qū)轉(zhuǎn)為鼓音,即提示為尿潴留而致的膀胱脹大。(四)聽診1、腸鳴音聽診(腸蠕動音)操作方法檢查時,被檢者取仰臥位,醫(yī)生將聽診器體件放在腹部進行聽診,通常臍周或右下腹聽診最清楚,時間不應(yīng)少于1分鐘,如1分鐘內(nèi)未聞及腸鳴音,可持續(xù)聽診3~5分鐘。正常時腸鳴音每分鐘4~5次。臨床意義①腸鳴音活躍,是指每分鐘10次以上,但音調(diào)并不響亮,見于急性胃腸炎,服用瀉劑或胃腸道大出血的患者;②腸鳴音亢進:是指次數(shù)多,且腸鳴音響亮,高亢甚至呈金屬調(diào),見于機械性腸梗阻的患者;③腸鳴音減弱:是指次數(shù)明顯減少,或數(shù)分鐘一次,見于老年性便秘、電解質(zhì)紊亂(低血鉀)、胃腸動力低下等;④腸鳴音消失:是指持續(xù)3~5分鐘未聽到腸鳴音,用手指輕叩或搔彈腹部仍未聽到,見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻患者。2、振水音操作方法①被檢者取仰臥位。②醫(yī)師用耳湊近被檢者上腹部或?qū)⒙犜\器體件放于此處,然后用稍彎曲的手指以沖擊觸診法連續(xù)迅速沖擊其上腹部,如聽到胃內(nèi)液體與氣體相撞擊的聲音,稱為振水音。也可用雙手左右搖晃患者上腹部以聞及振水音。臨床意義①正常入餐后或飲入多量液體時,上腹部可出現(xiàn)振水音。②但若在空腹或餐后6~8小時以上仍有此音,則提示胃內(nèi)有液體潴留,見于胃擴張、幽門梗阻及胃液分泌過多等。六、脊柱、四肢檢查(一)脊柱檢查檢查脊柱時,被檢者取立位或坐位,上身保持直立,雙手自然下垂,按視、觸、叩的順序檢查,內(nèi)容包括脊柱的彎曲度、活動度、壓痛與叩擊痛。1、彎曲度檢查操作方法①脊柱前后凸囑被檢查者取立位,側(cè)面觀察脊柱各部形態(tài),了解有無前后凸畸形。正常人直立時,脊柱有四個生理彎曲。從側(cè)面觀察,頸段稍前凸,胸段稍后凸,腰椎明顯前凸,甑椎明顯后凸。②脊柱側(cè)彎囑被檢者取立位或坐位,從后面觀察脊柱有無側(cè)彎。輕度側(cè)彎時,需結(jié)合觸診判定。檢查者用食、中指或拇指沿脊椎的棘突以適當(dāng)?shù)膲毫τ缮舷蛳聞潐?,致使被壓處皮膚出現(xiàn)一條紅色壓痕,以此痕為標(biāo)準(zhǔn),判斷脊柱有無側(cè)彎。正常人脊柱無側(cè)彎。臨床意義(1)脊柱后凸也稱駝背,多發(fā)生于胸段脊柱,常見于:①佝僂病,兒童多見;②脊柱結(jié)核青少年多見,胸段脊柱成角畸形是其特征性表現(xiàn);③強直性脊柱炎,成年人多見,脊柱胸段成弧形(或弓形)后凸,常有脊柱強直性固定;④脊椎退行性變,老年人多見,主要表現(xiàn)為駝背。(2)脊柱前凸多發(fā)生在腰椎部位:可見于晩期妊娠、大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髏關(guān)節(jié)結(jié)核及先天性髏關(guān)節(jié)脫位等。(3)脊柱側(cè)凸脊柱離開后正中線向左或右偏曲稱為脊柱側(cè)凸。①姿勢性側(cè)凸:無脊柱結(jié)構(gòu)的異常,改變體位可使側(cè)凸得以糾正。多見于兒童發(fā)育期坐立姿勢不良、下肢長短不一、椎間盤突出以及脊髓灰質(zhì)炎后遺癥等。②器質(zhì)性側(cè)凸:改變體位不能糾正側(cè)凸。多見于先天性脊柱發(fā)育不全、佝僂病、脊椎損傷、胸膜增厚、胸膜粘連等。2、活動度檢查操作方法①檢查頸段或腰段活動時,固定被檢查者的雙肩或骨盆,讓其頸部或腰部做前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等動作,觀察脊柱的活動情況及有無變形。對脊柱外傷者或可疑骨折或關(guān)節(jié)脫位者,要避免脊柱活動,防止損傷脊髓。臨床意義①脊柱頸段活動受限:常見于頸部肌纖維組織炎及韌帶受損、頸椎病、結(jié)核或腫瘤浸潤、頸椎外傷、骨折或關(guān)節(jié)脫位;②脊柱腰椎段活動受限:常見于腰部肌纖維組織炎及韌帶受損、腰椎椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎結(jié)核或腫瘤、腰椎骨折或脫位。3、壓痛與叩擊痛檢查檢查方法①檢查脊柱有無壓痛時,囑被檢者取端坐位,身體稍向前傾。②醫(yī)師以右手拇指從枕骨粗隆開始自上而下逐個按壓脊椎棘突及椎旁肌肉。正常時每個棘突及椎旁肌肉均無壓痛。①檢查叩擊痛時,囑被檢查者取坐位。②檢查者可用直接叩擊法,即用中指或叩診錘垂直叩擊胸、腰椎棘突(頸椎位置深,一般不用此法);也可采用間接叩擊法,將左手掌置于被檢者頭部,右手半握拳,以小魚際肌部位叩擊左手背,了解被檢查者脊柱各部位有無疼痛。臨床意義正常人脊柱無壓痛與叩擊痛。胸、腰椎病變,如結(jié)核、椎間盤突出、外傷或骨折時,相應(yīng)的脊椎棘突有壓痛。椎旁肌肉有壓痛,多為腰背肌纖維炎或勞損。叩擊痛的部位即為病變部位。(二)四肢、關(guān)節(jié)檢查(運動功能)檢查方法①主動運動:讓被檢查者用自己的力量進行各個關(guān)節(jié)各方向的運動,觀察有無活動受限。如肩關(guān)節(jié)屈伸,肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋,以及髏關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外旋等。②被動運動:檢查者用外力使被檢查者的關(guān)節(jié)運動,觀察其活動范圍及有無疼痛等。臨床意義關(guān)節(jié)活動障礙主要見于骨折、脫位、炎癥、腫瘤、關(guān)節(jié)退行性變以及肌腱、軟組織損傷等。七、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(一)肌力與肌張力檢查1、肌力檢查檢查方法醫(yī)師囑被檢查者作肢體伸、屈、內(nèi)收、外展、旋前、旋后等動作,并從相反方向給予阻力,測試被檢查者對阻力的克服力量,要注意兩側(cè)對比檢查。肌力評定肌力評定:采用0~5級的六級分級法(完全癱瘓<肌肉收縮<水平移動<抬離床面<抗阻力<正常肌力)。0級:完全癱瘓,無肌肉收縮。1級:僅有肌肉收縮,但無肢體活動。2級:肢體在床面上能水平移動,但不能抬離床面。3級:肢體能抬離床面,但不能抗阻力。4級:能作抗阻力動作,但較正常偏弱。5級:正常肌力。臨床意義①單癱:單一肢體癱瘓,多見于脊髓灰質(zhì)炎。②偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓,常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害,多見于顱內(nèi)病變或腦卒中。③交叉性偏癱:為一側(cè)肢體癱瘓及對側(cè)腦神經(jīng)損害,多見于腦干病變。④截癱:為雙側(cè)下肢癱瘓,是脊髓橫貫性損傷的表現(xiàn),見于脊髓外傷、炎癥等。2、肌張力檢查檢查方法醫(yī)師囑被檢查者肌肉放松,而后持其肢體以不同的速度、幅度進行各個關(guān)節(jié)的被動運動,根據(jù)肢體的阻力判斷肌張力(可觸摸肌肉,根據(jù)肌肉硬度判斷),要兩側(cè)對比。臨床意義(1)肌張力增高觸摸肌肉,堅實感,伸屈肢體時阻力大??杀憩F(xiàn)為:①痙攣狀態(tài),被動伸屈其肢體時,起始阻力大,終末突然阻力減弱,也稱折刀現(xiàn)象,見于錐體束損害;②鉛管樣強直,伸肌和屈肌的肌張力均增高,做被動運動時各個方向的阻力增加均勻一致,見于錐體外系損害。(2)肌張力降低肌肉松軟,伸屈其肢體時阻力小,關(guān)節(jié)運動范圍擴大,見于周圍神經(jīng)炎脊髓前角灰質(zhì)炎、小腦病變等。(二)共濟運動指鼻試驗檢査者與醫(yī)師相距0.5m,囑被檢查者用食指觸及醫(yī)師伸出的食指,再以食指觸自己的鼻尖,先慢后快,先睜眼,后閉眼,反復(fù)進行,觀察被檢查者動作是否穩(wěn)準(zhǔn)。跟-膝-脛試驗被檢查者仰臥,上抬一側(cè)下肢,將足跟置于對側(cè)下肢膝蓋下端,再沿脛骨前緣向下移動先睜眼、后閉眼,反復(fù)進行,觀察被檢查者動作是否穩(wěn)準(zhǔn)??焖佥喬鎰幼鲊诒粰z查者伸直手掌,做快速旋前、旋后動作,先睜眼,后閉眼,反復(fù)進行,觀察動作的協(xié)調(diào)性。閉目難立試驗囑被檢查者雙足并攏站立,雙手臂向前平伸,閉目,觀察其身體有無搖晃或傾斜。對指試驗囑被檢查者兩上肢向外展開,伸直兩手食指,由遠而近使指尖相碰,先睜眼、后閉眼,反復(fù)進行,觀察試驗動作是否穩(wěn)準(zhǔn)。臨床意義①小腦性共濟失調(diào):共濟運動不協(xié)調(diào),與視覺無關(guān),伴有張力減低??梢娪谛∧X腫瘤、小腦炎等。②感覺性共濟失調(diào):睜眼時共濟失調(diào)不明顯,閉眼時明顯,有深感覺障礙??梢娪诙喟l(fā)性神經(jīng)炎、亞急臨床意義性脊髓聯(lián)合變性、脊髓空洞癥及腦部病變等。③前庭性共濟失調(diào):共濟運動不協(xié)調(diào),以平衡障礙為主,伴有眩暈、惡心和嘔吐及眼球震顫。多見于梅尼埃病、腦橋小腦角綜合征等。(三)神經(jīng)反射生理反射包括淺反射和深反射,其中淺反射要求掌握腹壁反射,深反射要求掌握肱二頭肌反射、膝反射以及跟腱反射(踝反射)。病理反射包括巴氏征(Babinski征)、奧本海姆征(Oppenheim征)、戈登征(Gordon征)、查多克征(Chaddock征)、霍夫曼征(Hoffmann征)。其他包括腦膜刺激征、拉塞格征。1、淺反射(1)角膜反射檢查方法①囑被檢查者眼睛注視內(nèi)上方醫(yī)師用細(xì)棉絮輕觸其角膜外緣。正常反應(yīng)為被刺激側(cè)眼瞼迅速閉合,稱為直接角膜反射;②刺激后對側(cè)眼瞼也同時閉合稱為間接角膜反射。臨床意義①直接角膜反射存在,間接角膜反射消失,見于受剌激對側(cè)面神經(jīng)損害;②直接角膜反射消失,間接角膜反射存在,見于受刺激側(cè)面神經(jīng)損害;③直接、間接角膜反射均消失,見于受刺激側(cè)三叉神經(jīng)損害;深昏迷患者角膜反射也消失。(2)腹壁反射檢查方法①囑被檢查者仰臥,兩下肢稍屈曲,使腹壁放松;②醫(yī)師用鈍頭竹簽分別沿肋緣下(胸髓7~8節(jié))、臍水平(胸髓9~10節(jié))及腹股溝上(胸髓11~12節(jié))的方向,由外向內(nèi)輕劃兩側(cè)腹壁皮膚(即上、中、下腹壁反射)。正常反應(yīng)為受刺激部位出現(xiàn)腹肌收縮。臨床意義①上腹壁或中腹壁或下腹壁反射減弱或消失:分別見于上述不同平面的胸髓受損;②一側(cè)上、中、下腹壁反射同時消失:見于同側(cè)錐體束病損;③雙側(cè)上、中、下腹壁反射均消失:見于昏迷和急性腹膜炎患者。④肥胖者、老年人、經(jīng)產(chǎn)婦者由于腹壁過松也可出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。(3)提睪反射檢查方法囑被檢查仰臥,雙下肢伸直醫(yī)師用鈍頭竹簽,從下向上分別輕劃兩側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚。正常時可出現(xiàn)同側(cè)提睪肌收縮,睪丸上提。臨床意義①雙側(cè)反射減弱或消失:見于腰髓1~2節(jié)和脊神經(jīng)病損;②一側(cè)反射減弱或消失:見于錐體束損害;③局部病變?nèi)绺构蓽闲别蕖㈥幠宜[等也可影響提睪反射。2、深反射肱二頭肌反射醫(yī)師以左手托扶被檢查者屈曲的肘部,將拇指置于肱二頭肌肌腱上,右手用叩診錘叩擊左手拇指指甲。正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮,前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5~6節(jié)。肱三頭肌反射囑被檢查者半屈肘關(guān)節(jié),上臂稍外展,醫(yī)師用左手托其肘部,右手用叩診錘直接叩擊尺骨鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱附著處。正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮,前臂伸展。反射中樞為頸髓6~7節(jié)。橈骨骨膜反射醫(yī)師左手托住被檢查者腕部,并使腕關(guān)節(jié)自然下垂,右手用叩診錘輕叩橈骨莖突。正常反應(yīng)為肱橈肌收縮,屈肘前臂旋前。反射中樞在頸髓5~6節(jié)。膝反射被檢查者取坐位,小腿完全松弛下垂,或讓被檢查者取仰臥位,醫(yī)師在其胴窩處托起下肢,使髄、膝關(guān)節(jié)屈曲,右手用叩診錘叩擊茨骨下方之股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為股四頭肌收縮,小腿伸展。反射中樞在腰髓2~4節(jié)。跟腱反射被檢查者仰臥,下肢外旋外展,髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲,醫(yī)師左手將其足部背屈成直角,右手用叩診錘叩擊跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮,足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1~2節(jié)。陣攣深反射極度亢進的表現(xiàn)。常見有以下兩種:(1)髕陣攣:①被檢者取仰臥位,下肢伸直。②檢査者用拇指與食指持住髕骨上緣,用力向下快速推動數(shù)次,保持一定的推力,陽性反應(yīng)為股四頭肌節(jié)律性收縮使髕骨上下運動。(2)踝陣攣:①被檢者取仰臥位。②檢查者用左手托住腘窩,使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲,右手持其足掌前端,迅速用力將其足推向背屈,并保持適度的推力,陽性表現(xiàn)為腓腸肌節(jié)律性、連續(xù)性收縮使足出現(xiàn)交替性屈伸運動。臨床意義①深反射亢進:見于錐體束的病變,如急性腦血管病、急性脊髓炎休克期過后等。②深反射減弱或消失:一般是相應(yīng)脊髓節(jié)段或所屬脊神經(jīng)病變,常見于末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、腦或脊髓休克狀態(tài)等。3、病理反射巴氏征(Babinski征)①囑被檢者仰臥,下肢伸直。②檢查者左手握其踝部,右手用鈍尖物,沿足底外側(cè)從后向前劃至小趾根部,再轉(zhuǎn)向足踇趾。正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲,稱巴賓斯基征陰性。如出現(xiàn)足拇指背伸,其余四趾呈扇形展開,稱巴賓斯基征陽性。查多克征(Chaddock征)檢查者用鈍尖物,在被檢者足背外側(cè)由后向前劃至跖趾關(guān)節(jié)處。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。奧本海姆征(Oppenheim征)檢查者用拇指和食指,或彎曲的食指和中指沿被檢者脛骨前緣用力由上而下滑壓。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。戈登征(Gordon征)檢查者用手以適當(dāng)?shù)牧α课漳箅枘c肌。陽性表現(xiàn)同巴賓斯基征。霍夫曼征(Hoffmann征)檢查者用左手托住被檢者腕部,用右手食指和中指夾持被檢者中指,稍向上提,使其腕部處于輕度過伸位,用拇指快速彈刮被檢者中指指甲,引起其余四指掌屈反應(yīng)為陽性。臨床意義①上述體征臨床意義相同,陽性表現(xiàn)均提示錐體束病變,其中巴賓斯基征臨床意義最大;②霍夫曼征多見于頸髓病變。但1歲半以內(nèi)的嬰兒出現(xiàn)這些反射屬生理現(xiàn)象。(四)腦膜刺激征頸強直①被檢者去枕仰臥,下肢伸直。②檢查者左手托其枕部,右手置于胸前做被動屈頸動作。正常時下頦可貼近前胸。如下頦不能貼近前胸且檢查者感到有抵抗感,被檢者感頸后疼痛為陽性。凱爾尼格征(Kernig征)①被檢者仰臥,一腿伸直。②檢查者將另一下肢屈髖、屈膝成直角,然后將其小腿抬高伸膝。正常人膝關(guān)節(jié)可伸達135°以上。如伸膝受限,達不到135°,且伴有疼痛及屈肌痙攣為陽性。布魯津斯基征(Brudzinsk征)①被檢者仰臥,雙下肢伸直。②檢查者左手托其枕部,右手置于胸前,使頸部前屈。如出現(xiàn)兩膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)同時屈曲為陽性。臨床意義①腦膜刺激征陽性以腦膜炎最常見,也可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。頸強直:也可見于頸部疾病,如頸椎病,頸椎結(jié)核、骨折脫位,以及頸部肌肉損傷等。凱爾尼格征:也可見于坐骨神經(jīng)痛、腰骶神經(jīng)根炎等。(五)拉塞格征檢查方法被檢者取仰臥位,兩下肢伸直,檢查者一手壓在被檢者一側(cè)膝關(guān)節(jié)上,使下肢保持伸直,另一手將該下肢抬起。正??商Ц?0°以上。如不到30°即出現(xiàn)由上而下的放射性疼痛為陽性。以同樣的方法再檢查另一側(cè)。臨床意義見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。第二題基本操作方法西醫(yī)基本操作方法大綱要求一共11個內(nèi)容,包括外科洗手、戴無菌手套、穿手術(shù)衣手術(shù)區(qū)消毒、穿脫隔離衣、開放性創(chuàng)口的常用止血法、傷口換藥、脊柱損傷的搬運、長骨骨折簡易固定、心肺復(fù)蘇術(shù)、簡易呼吸器的使用。題號考核分布是西醫(yī)操作方法中從1-15號題考完11個內(nèi)容,到了16-30、31-45、46-60又是重復(fù)11個考點內(nèi)容,需要注意的是考試的題目不一定是一個大的操作方法過程,如心肺復(fù)蘇術(shù)只考口對口人工呼吸的操作方法。此題分值5分。體格檢查和基本操作方法都要做到能夠口述表達和動手操作方法的能力。一、外科手消毒(一)目的 清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌;將常居菌減少到最低程度;抑制病原微生物的快速再生。(二)適應(yīng)癥 用于所有需要無菌狀態(tài)的臨床操作方法,以外科手術(shù)操作方法為最常用,是重要的外科術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容;也用于其他??频挠袆?chuàng)性診療操作方法。(三)操作前準(zhǔn)備①著裝符合手術(shù)室管理要求(戴好口罩、帽子);雙手及手臂皮膚無破損,取下手及手腕佩戴的飾品。②修剪指甲,車坐平甲緣,清除指甲下可見的污垢。③查看洗手清潔劑、外科手消毒液、無菌小毛巾、感應(yīng)式水龍頭是否在位、能否正常使用。(四)操作方法1、洗手①用流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。②取適量抗菌洗手液(約3mL)涂滿雙手、前臂、上臂至肘關(guān)節(jié)以上10cm處,按七步洗手法清洗雙手、前臂至肘關(guān)節(jié)以上10cm處。七步洗手法:手掌相對→手掌對手背→雙手十指交叉→雙手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘關(guān)節(jié)以上10cm處。兩側(cè)在同一水平交替上升,不得回搓。③用流動水沖洗清洗劑,水從指尖到雙手、前臂、上臂,使水從肘下流走,沿一個方向沖洗,不可讓水倒流,徹底沖洗干凈。④再取適量抗菌洗手液(約3mL)揉搓雙手,按照七步洗手法第二次清洗雙手及前臂至肘關(guān)節(jié)以上10cm。⑤用流動水沖洗清洗劑,水從指尖到雙手前臂、上臂,使水從肘下流走,沿一個方向沖洗,不可讓水倒流,徹底沖洗干凈。⑥抓取無菌小毛巾中心部位,先擦干雙手,然后將無菌小毛巾對折呈三角形,底邊置于腕部,直角部位向指端,以另手拉住兩側(cè)對角,邊轉(zhuǎn)動邊順勢向上移動至肘關(guān)節(jié)以上10cm處,擦干經(jīng)過部位水跡,不得回擦;翻轉(zhuǎn)毛巾,用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作方法完畢將擦手巾棄于指定容器內(nèi)。⑦保持手指朝上,將雙手懸空舉在胸前,自然晾干手及手臂。2、消毒①取適量外科手消毒液(約3mL)于一手的掌心,將另一手指尖在消毒液內(nèi)浸泡約5秒,搓揉雙手,然后將消毒液環(huán)形涂抹于前臂直至肘上約10cm處,確保覆蓋到所有皮膚。②以相同方法消毒另一側(cè)手、前臂至肘關(guān)節(jié)以上10cm處。③取外科手消毒液(約3mL),涂抹雙手所有皮膚,按七步洗手法揉搓雙手,直至消毒劑干燥。④整個涂抹揉搓過程約3分鐘。⑤保持手指朝上,將雙手懸空舉在胸前,待外科手消毒液自行揮發(fā)至徹底干燥。(五)注意事項①操作方法前檢査物品,按要求戴好口罩、帽子。需要時事前修剪指甲。②若指甲下污垢較多,可使用滅菌的柔軟毛刷事先清潔甲下污垢。③外科手消毒應(yīng)遵循先洗手、后消毒的順序。④沖洗的整個過程始終保持雙手位于胸前并高于肘部,保持手尖朝上,使水由手部流向肘部,避免倒流。沖洗雙手時應(yīng)避免水濺濕衣褲,若濺濕衣褲應(yīng)立即更換。⑤洗手后需待雙手干燥后才可進行手消毒。⑥手消毒時揉搓時間為2~6分鐘。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法應(yīng)遵循產(chǎn)品的使用說明。⑦消毒后的雙手應(yīng)置于胸前,抬高肘部,遠離身體,迅速進入手術(shù)間,避免污染。⑧戴無菌手套前,防止手和手臂觸碰任何物品,一旦觸碰,必須重新進行手消毒。二、戴無菌手套(一)目的 在各科無菌手術(shù)或其他需要無菌條件的臨床操作方法過程中,避免手部經(jīng)外科手消毒后仍然殘留病原體而對手術(shù)區(qū)域造成污染;同時保護操作方法者不被患者病灶部位的病原微生物、惡性組織細(xì)污染。(二)適應(yīng)癥 所有參加外科手術(shù)或無菌操作方法的人員經(jīng)外科手消毒后都必須戴無菌手套。(三)操作前準(zhǔn)備①著裝符合手術(shù)室及相關(guān)操作方法工作間的管理要求。②戴好口罩、帽子。③按照操作方法要求已完成外科手消毒。④査看無菌手套類型、號碼是否合適、無菌有效期。(四)操作方法①選取合適的操作方法空間,確保戴無菌手套過程中不會因為手套放置不當(dāng)或空間不足而發(fā)生污染事件。②撕開無菌手套外包裝,取出內(nèi)包裝平放在操作方法臺上。③一手捏住兩只手套翻折部分,提出手套,適當(dāng)調(diào)整使兩只手套拇指相對并對齊。④右手(或左手)手指并攏插入對應(yīng)的手套內(nèi),然后適當(dāng)張開手指伸入對應(yīng)的指套內(nèi),再用戴好手套的右手(或左手)的2~5指插入左手(或右手)手套的翻折部內(nèi),用相同的方法將左手(或右手)插入手套內(nèi),并使各手指到位。⑤分別將手套翻折部分翻回蓋住手術(shù)衣袖口。⑥在手術(shù)或操作方法開始前,應(yīng)將雙手舉于胸前,嚴(yán)禁碰觸任何物品而發(fā)生污染事件。(五)注意事項①未戴手套的手,只能接觸手套套口的向外翻折部分,不能碰到手套外面的任何部位。②已戴好手套的手只能接觸手套的外面,不能碰到皮膚和手套套口向外翻折的部分。③在手術(shù)或操作方法開始前,應(yīng)將雙手舉于胸前,嚴(yán)禁碰觸任何物品而發(fā)生污染事件。④一旦碰觸到其他物品發(fā)生可疑的污染事件,應(yīng)重新戴一副新的無菌手套。⑤結(jié)束一臺手術(shù),需繼續(xù)做另一臺手術(shù)時,需重新進行外科手消毒和戴無菌手套。三、穿手術(shù)衣(一)目的 實施外科手術(shù)的人員,避免經(jīng)外科手消毒、戴無菌手套之后身體其他部位造成手術(shù)區(qū)域的污染;同時保護操作方法者不被患者病灶部位的病原微生物、惡性組織細(xì)胞等污染。手術(shù)結(jié)束正確地脫下手術(shù)衣,并進行妥當(dāng)放置。(二)適應(yīng)癥 所有參加外科手術(shù)的人員,手臂消毒后都需穿戴無菌手術(shù)衣、無菌手套。(三)操作前準(zhǔn)備①基礎(chǔ)著裝符合手術(shù)室及相關(guān)操作方法工作間的管理要求。②戴好帽子、口罩。③按照操作方法要求已完成外科手消毒。④查看無菌手術(shù)衣的類型、號碼是否合適、無菌有效期。(四)操作方法1、從已打開的無菌手術(shù)衣包內(nèi)取出無菌手術(shù)衣一件,環(huán)視四周,選擇較大的空間穿手術(shù)衣。2、提起手術(shù)衣炳肩及衣領(lǐng)折疊處,將衣領(lǐng)展開,內(nèi)面朝向自己,正面向外,輕輕將手術(shù)衣抖開。3、稍向上擲起手術(shù)衣,順勢將兩手同時插入對應(yīng)的衣袖內(nèi)并盡量向前伸,將兩手自袖口伸出。如雙手未能完全伸出,可由巡回護士(或助手)在后面拉緊領(lǐng)部衣帶將手伸出袖口。4、由巡回護士(或助手)在身后系好領(lǐng)部、背部系帶。5、戴好無菌手套,然后一手提起腰帶,傳遞給巡回護士(或助手),協(xié)助將腰帶繞過后背至前側(cè)部,并將手術(shù)衣的后面衣幅完全包蓋住后背部,由本人自行系好腰帶。6、手術(shù)結(jié)束,先自行解開腰帶,然后由巡回護士(或助手)協(xié)助解開領(lǐng)部及背部的系帶,用左手抓住手術(shù)衣的右肩部自上向下拉下手術(shù)衣,使衣袖由里向外翻,以同樣的方法拉下左側(cè)衣袖,脫下手術(shù)衣,確保手術(shù)衣里面外翻。7、脫手術(shù)衣時要保護手臂及洗手衣褲不被手術(shù)衣正面污染,將手術(shù)衣內(nèi)面向外擲于指定的污物袋內(nèi)。(五)注意事項①手術(shù)衣打開時,保持手術(shù)衣內(nèi)面面向自身,正面向外,切勿碰觸到手術(shù)衣的正面。②手術(shù)衣穿好后,雙手應(yīng)舉在胸前。穿上無菌手術(shù)衣、戴上無菌手套后,肩部以下、腰部以上、腋前線前、上下肢為無菌區(qū),此區(qū)域手術(shù)開始前嚴(yán)禁碰觸到任何物品。③如無菌手術(shù)衣碰觸到未消毒物品發(fā)生污染事件,應(yīng)換一件無菌手術(shù)衣,重新穿戴無菌手術(shù)衣和無菌手套。④手術(shù)結(jié)束脫下手術(shù)衣的全過程嚴(yán)禁手臂及洗手衣褲接觸到手術(shù)衣的正面。四、手術(shù)皮膚消毒(一)目的 殺滅手術(shù)切口部位及其周圍皮膚上的細(xì)菌及其他病原微生物,杜絕手術(shù)中發(fā)生感染事件。(二)適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥:接受任何手術(shù)的患者。禁忌癥:接受手術(shù)的患者對所用消毒劑過敏者(可更換其他消毒劑進行消毒)。(三)操作前準(zhǔn)備①做好手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備,不同的手術(shù)對患者手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備的要求不同。一般外科手術(shù),如患者病情允許,要求患者在手術(shù)前一天下午洗浴。如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡,先用松節(jié)油或75%酒精擦凈,并進行手術(shù)區(qū)域除毛。②基礎(chǔ)著裝符合手術(shù)室及相關(guān)操作方法工作間的管理要求。③戴好帽子、口罩。④按照操作方法要求已完成外科手消毒。⑤核對手術(shù)患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及切口要求,確定消毒區(qū)域及范圍。⑥準(zhǔn)備消毒器具及消毒劑。彎盤、卵圓鉗無菌紗布或無菌大棉球,消毒劑(0.75%吡咯烷酮碘或2.5%碘酊,70%酒精)。(四)操作方法①將無菌紗布或消毒大棉球用消毒劑徹底浸透,用卵圓鉗夾住消毒紗布或大棉球,由手術(shù)切口中心向四周稍用力涂擦,涂擦某一部位時方向保持一致,嚴(yán)禁做往返涂擦動作。消毒范圍應(yīng)
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