一例橫紋肌溶解癥患者的個案護理

主題：橫紋肌溶解癥急診N1級：XXX一例橫紋肌溶解癥患者的護理體會護理診斷02護理過程（PES）03效果評價04我的體會05目錄病例介紹011.病例介紹橫紋肌與橫紋肌溶解定義骨骼肌又稱橫紋肌，肌肉中的一種。人體大約有600多塊骨骼肌。骨骼?。ㄔ诖酥笾环Q作肌肉）是由數(shù)以千計，具有收縮能力的肌細胞（亦稱肌纖維）所組成，并且由結(jié)締組織所覆蓋和接合在一起。任何的體育活動，都是骨骼肌收縮的成果，人體共有600多條骨骼肌，約占全身重量的40%。橫紋肌橫紋肌溶解癥是由一系列的原因（如：運動過量、代謝紊亂、藥物等）影響橫紋肌細胞膜、膜通道及其能量供應(yīng)的多種遺傳性或獲得性疾病導(dǎo)致橫紋肌損傷，細胞膜完整性改變，細胞內(nèi)容物（如：肌紅蛋白、肌酸激酶等）進入細胞外液及血液循環(huán)，引起內(nèi)環(huán)境紊亂、急性腎衰竭等組織器官損害的臨床綜合征。橫紋肌溶解定義橫紋肌溶解的病理生理主要表現(xiàn)為血清肌酸激酶、肌紅蛋白、尿酸、鉀和磷增高，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，導(dǎo)致急性腎衰竭。嚴重患者可出現(xiàn)昏迷、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)、肝損害、呼吸窘迫綜合征、循環(huán)衰竭等多器官功能障礙，甚至死亡。任何原因所致的橫紋肌溶解肌細胞內(nèi)的物質(zhì)進入細胞外液和血循環(huán)一系列病理生理學(xué)變化橫紋肌溶解的臨床表現(xiàn)受累肌群疼痛、腫脹、壓痛、肌無力，如昏睡所致單側(cè)肢體受壓，表現(xiàn)為受壓肢體比對側(cè)明顯腫脹、疼痛，甚至出現(xiàn)急性筋膜間室綜合征的表現(xiàn)。全身乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐等。橫紋肌溶解典型的“三聯(lián)征”:肌痛、乏力和深色尿局部表現(xiàn)全身表現(xiàn)三聯(lián)征病例介紹患者黃X，女性，20歲，漢族人，無宗教信仰。7月10號下午于健身房踩動感單車后，第二天出現(xiàn)雙下肢酸痛，伴排褐色小便，于13日20：52分由家屬攙扶到急診科就診，查心肌四酶CK31347.4u/L，CK-MB840.3u/L，CTNT及心電圖未見異常。為進一步治療，7月14日以“橫紋肌溶解癥”收入留觀。來院時情況7月13日雙下肢疼痛明顯，排褐色尿液，由家人攙扶至急診科。入科體查雙下肢皮溫稍高、按壓痛、活動障礙，輕度浮腫，肌力正常，無紅腫。個人史未婚未育，平常喜歡運動。既往史體健檢驗指標CK31347.4u/L，CK-MB840.3u/L，CTNT及心電圖未見異常。病例介紹實驗室檢查診療經(jīng)過321567487月17日昨日尿量1200ML，雙下肢酸痛明顯好轉(zhuǎn)，尿液顏色黃色，輔助檢查：血管炎二項，抗核提取物抗體測定、風濕3等未見異常。透析科會診：結(jié)合體查及病史，考慮橫紋肌溶解癥，24小時尿量大于1000ML，肌酐無進行性升高，無透析指征。予繼續(xù)加大補液，利尿，堿化尿液及維持電解質(zhì)平衡等治療。密切觀察尿量。7月18日昨日尿量2600ML，患者雙下肢酸痛明顯緩解，可站立行走。輔助檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶578U/l，乳酸脫氫酶720U/l,CK12161.6U/L，CK-MB176U/l，鉀3.40mmol/l，今日肌酸激酶明顯下降。觀察病情。7月19日昨日尿量2100ML，雙下肢酸痛明顯緩解，可站立行走，雙下肢無浮腫。輔助檢查天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶207U/l，乳酸脫氫酶397U/l，CK3993.6U/l，CK-MB25.8U/l，酶學(xué)明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)觀察。7月20日昨日尿量1750ML，雙下肢無酸痛，小便顏色正常，可站立行走，雙下肢無浮腫，患者病情目前穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，患者意欲出院，反復(fù)告知相關(guān)病情，建議續(xù)觀，表示理解拒絕續(xù)觀。予出院。7月16日昨日尿量1900ML。綜合生化CK-MB567U/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶432U/l,天門冬氨酸氨基酶1191U/l，乳酸脫氫酶732U/l,血沉43mm/h?？紤]橫紋肌溶解導(dǎo)致，予加大補液，利尿，堿化尿液及維持電解質(zhì)平衡，護腎治療。密切觀察病情，密切觀察尿量。7月13日攙扶至急診，全身肌肉酸痛，尿液褐色。查心肌四酶CK31347.4u/L，CK-MB840.3u/L，CTNT及心電圖未見異常。7月15日雙下肢酸痛好轉(zhuǎn)，尿褐色較前淡，昨日尿量1750ML，輔助檢查：尿常規(guī)亞硝酸鹽陽性，紅細胞計數(shù)24/ul，白細胞計數(shù)398/ul。心臟+心功，四肢軟組織彩超未見異常?；颊吣虺Ｒ?guī)定量提示尿路感染，予“頭孢呋辛”抗感染，“碳酸氫納”堿化尿液，囑多飲水。7月14日以“橫紋肌溶解癥”收入院。7-14復(fù)查CK29752u/L，CK-MB820.6u/L，乳酸脫氫酶2532U/L，天門冬氨酸氨基酶865U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶287U/L。診療經(jīng)過2護理診斷主要護理問題與肢體橫紋肌受損有關(guān)活動無耐力與乏力有關(guān)有受傷危險與尿路感染有關(guān)排尿困難缺乏疾病相關(guān)知識知識缺乏潛在護理問題與橫紋肌溶解及腎功能受損有關(guān)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)與呼吸肌無力有關(guān)低效性呼吸型態(tài)3護理經(jīng)過日期PES目標護理措施評價7月14日活動無耐力與肌肉受損有關(guān)；與肢體疼痛有關(guān)。家屬攙扶至急診，全身肌肉酸痛，下肢疼痛明顯。后輪椅送入留觀。站立，正常行走。指導(dǎo)患者床上鍛煉肢體。7-17可站立行走。7月14日排尿障礙與尿路感染有關(guān)尿痛，尿液濃茶色。排尿正常。囑多飲水，鼓勵排尿。7-17排尿無痛感，尿液淡黃色。7月14日有跌倒的風險，跌倒評分？與乏力有關(guān)全身肌肉酸痛、乏力，下肢腫脹。沒有跌倒、無肢體受損臥床休息，床上大小便。直至出院無跌倒7月14日緊張、恐懼與疾病有關(guān)懶言、淡漠緩解患者緊張心情，積極面對疾病心理護理，解釋病情，鼓勵患者配合治療?；颊呃斫獠∏?，正確對待。7月14日知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)健身踩動感單車后全身酸痛、排褐色尿液一天來診出院前掌握運動過量的危害知識及橫紋肌溶解癥的相關(guān)知識。健康宣教。指導(dǎo)患者運動應(yīng)適量。橫紋肌溶解癥與運動過量有關(guān)。7-20患者出院對適量運動認知良好?；菊莆占膊∠嚓P(guān)知識。護理經(jīng)過護理經(jīng)過由于無力、肌痛及肌肉腫脹,患者不愿翻身,容易影響局部血液循環(huán)并形成壓瘡。要向患者詳細講解翻身的必要性并協(xié)助翻身。并指導(dǎo)患者或協(xié)助其活動肢體，以防下肢DVT。4效果評價效果評價7-20患者出院，電話隨訪無不適。5護理體會護理體會1、體現(xiàn)詢問患者病史的重要性?；颊咴V健身運動后出現(xiàn)全身酸痛，伴排褐色尿色，作為急診科護士，詢問來診患者病史有利于我們正確分診、有利于醫(yī)生明確診斷。2、規(guī)范化護理程序在急診工作中非常重要。悉心護理和敏銳的洞察力有利于病人的康復(fù)，有利于及時發(fā)現(xiàn)患者的護理問題，讓我們及時采取措施。3、案例的積累。鞏固了協(xié)助上級護士分診時的技巧及知識，扎實的專業(yè)知識對患者的救治及康復(fù)起到關(guān)鍵作用。參考文獻[1]汪曉波,尤榮開,吳蓓蕾.CVVH治療橫紋肌溶解綜合征合并急性腎衰竭[J].中國急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志,2014,9(2):179-180.[2]袁霞.橫紋肌溶解癥患者一例護理體會[J].青海醫(yī)藥雜志,2015,45(8):56-58.楊秋霞,張利峰，栗霞.1例原發(fā)性醛固酮增多癥并發(fā)橫紋肌溶解癥患者的護理[J].中華護理雜志，2014,49(10):1268－1270.[3]胡鏡,1例橫紋肌溶解致腎功能衰竭患者的護理［J］.當代護士(下旬刊)，2013，11:149－150．[4]付艷霞,李錦梅,王麗麗,等．1例2型糖尿病高滲狀態(tài)合橫紋肌溶解癥的護理[J].當代護士(