醫(yī)療文書病歷書寫規(guī)范

演講人：日期：醫(yī)療文書病歷書寫規(guī)范目錄病歷書寫基本概念與重要性門診病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范各類檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單書寫規(guī)范藥物處方及醫(yī)囑書寫規(guī)范電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范01病歷書寫基本概念與重要性Part病歷定義及作用病歷是醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸的記錄，是患者醫(yī)療健康檔案的重要組成部分。病歷在醫(yī)療、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等方面具有重要的作用，是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，也是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。書寫規(guī)范要求與意義病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。規(guī)范書寫病歷有利于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，有利于保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，有利于醫(yī)院加強(qiáng)管理和提高醫(yī)療服務(wù)水平。0102法律法規(guī)依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)法律法規(guī)的要求，規(guī)范書寫病歷，確保病歷的真實(shí)性和完整性?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)對(duì)病歷書寫提出了明確要求。規(guī)范書寫病歷有利于保護(hù)患者的知情權(quán)、同意權(quán)和隱私權(quán)等合法權(quán)益?；颊哂袡?quán)查閱、復(fù)印或者復(fù)制客觀性病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供便利。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私進(jìn)行保護(hù)，避免泄露患者的個(gè)人信息和病情?；颊邫?quán)益保護(hù)02門診病歷書寫規(guī)范Part門診初診記錄內(nèi)容主訴簡(jiǎn)明扼要地記錄患者就診的主要原因和持續(xù)時(shí)間。輔助檢查根據(jù)患者病情需要，開(kāi)具相關(guān)輔助檢查申請(qǐng)單，并記錄檢查結(jié)果?，F(xiàn)病史詳細(xì)詢問(wèn)并記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變及診治經(jīng)過(guò)。體格檢查全面、系統(tǒng)地檢查并記錄患者的陽(yáng)性體征和必要的陰性體征。既往史詢問(wèn)并記錄患者既往的健康狀況和患病情況，特別注意與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。復(fù)診記錄要點(diǎn)病情變化重點(diǎn)記錄患者上次就診后病情的變化情況。注意事項(xiàng)針對(duì)患者病情和治療方案，向患者交代相關(guān)注意事項(xiàng)，如飲食、休息、用藥等。治療效果評(píng)估并記錄上次治療的效果，包括癥狀改善、體征變化等。調(diào)整治療方案根據(jù)患者病情變化和治療效果，及時(shí)調(diào)整治療方案，并記錄調(diào)整原因和內(nèi)容。診斷意見(jiàn)和處理措施診斷意見(jiàn)根據(jù)患者病情、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，綜合分析后給出初步診斷意見(jiàn)。隨訪計(jì)劃根據(jù)患者病情和治療需要，制定隨訪計(jì)劃，明確隨訪時(shí)間和內(nèi)容。處理措施針對(duì)患者病情和診斷意見(jiàn)，制定具體的治療方案和處理措施，包括藥物治療、物理治療、手術(shù)治療等。預(yù)防措施針對(duì)患者可能存在的健康隱患和風(fēng)險(xiǎn)因素，給出相應(yīng)的預(yù)防措施和建議。法律法規(guī)遵守醫(yī)師在書寫病歷時(shí)應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)療規(guī)范，確保病歷的真實(shí)性、完整性和合法性。同時(shí)，應(yīng)尊重患者隱私權(quán)，避免泄露患者隱私信息。醫(yī)師簽名醫(yī)師在書寫病歷時(shí)必須簽署全名，以示負(fù)責(zé)。書寫日期病歷書寫日期應(yīng)準(zhǔn)確到分鐘，以反映真實(shí)的醫(yī)療活動(dòng)情況。修改規(guī)范如因書寫錯(cuò)誤需要修改病歷時(shí)，應(yīng)按照規(guī)范進(jìn)行修改，并注明修改時(shí)間和修改人簽名，保持原記錄清晰可辨。簽名和日期要求03住院病歷書寫規(guī)范Part患者一般情況包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、民族、婚姻狀況、住址、聯(lián)系方式等。主訴患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史詳細(xì)記錄患者發(fā)病后的全過(guò)程，包括病情演變、診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果。既往史記錄患者過(guò)去的健康狀況和疾病史，包括傳染病、手術(shù)、外傷、輸血、藥物過(guò)敏等。個(gè)人史包括出生地、居住地、職業(yè)史、煙酒嗜好、藥物濫用等。家族史記錄患者家族成員的健康狀況和疾病史。入院記錄內(nèi)容1423病程記錄要點(diǎn)病情變化詳細(xì)記錄患者病情變化，包括癥狀、體征的變化及新出現(xiàn)的癥狀、體征。診療措施記錄所采取的診療措施，包括檢查、治療、用藥等，并注明時(shí)間。治療效果記錄診療措施的效果及患者病情的反應(yīng)。醫(yī)囑更改及理由記錄醫(yī)囑的更改內(nèi)容及更改理由。手術(shù)、操作及會(huì)診記錄手術(shù)記錄詳細(xì)記錄手術(shù)名稱、手術(shù)過(guò)程、術(shù)中所見(jiàn)、術(shù)后處理及注意事項(xiàng)等。操作記錄記錄各種診斷、治療性操作的名稱、過(guò)程、結(jié)果及患者反應(yīng)等。會(huì)診記錄記錄會(huì)診醫(yī)師的姓名、科別、會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況等。記錄患者出院時(shí)的情況，包括病情、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院醫(yī)囑等。出院小結(jié)詳細(xì)記錄患者的搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間、死亡原因及死亡診斷等。同時(shí)，應(yīng)注明參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。死亡記錄出院小結(jié)和死亡記錄04各類檢查申請(qǐng)單與報(bào)告單書寫規(guī)范Part包括患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科別、床號(hào)等基本信息，確保與實(shí)際相符，避免誤導(dǎo)檢查科室?；颊咝畔?zhǔn)確完整根據(jù)患者病情和臨床需要，明確填寫需要檢查的項(xiàng)目，如CT、MRI、X線、B超等，同時(shí)注明檢查部位和目的。檢查項(xiàng)目明確簡(jiǎn)要概述患者病史、癥狀及體征，為檢查科室提供必要的參考信息。病史和癥狀描述清晰使用藍(lán)黑墨水或碳素筆填寫，字跡清晰可辨，無(wú)涂改現(xiàn)象，保持申請(qǐng)單整潔。填寫規(guī)范整潔各類檢查申請(qǐng)單填寫要求結(jié)果描述客觀準(zhǔn)確結(jié)論明確術(shù)語(yǔ)規(guī)范報(bào)告及時(shí)報(bào)告單結(jié)果描述及結(jié)論01020304根據(jù)檢查所見(jiàn)，客觀描述檢查結(jié)果，包括正常和異常情況，避免主觀臆斷和誤導(dǎo)性描述。根據(jù)結(jié)果描述，給出明確的診斷或意見(jiàn)，如未見(jiàn)異常、符合某種疾病表現(xiàn)等。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)進(jìn)行描述和結(jié)論，確保準(zhǔn)確性和專業(yè)性。在檢查完成后及時(shí)出具報(bào)告單，確保患者和臨床科室及時(shí)了解檢查結(jié)果。對(duì)于檢查中發(fā)現(xiàn)的異常情況，應(yīng)在報(bào)告單中進(jìn)行醒目提示，以引起臨床醫(yī)生的注意。異常結(jié)果醒目提示處理建議及時(shí)與臨床溝通根據(jù)異常結(jié)果，給出相應(yīng)的處理建議，如進(jìn)一步檢查、隨訪觀察、治療等。對(duì)于重大異常結(jié)果或需要緊急處理的情況，應(yīng)及時(shí)與臨床科室溝通，確保患者得到及時(shí)有效的治療。030201異常結(jié)果提示與處理建議簽名和日期要求檢查者和審核者需在報(bào)告單上簽名，以示對(duì)報(bào)告內(nèi)容的負(fù)責(zé)。簽名應(yīng)清晰可辨，具有可追溯性。簽名規(guī)范報(bào)告單上應(yīng)注明檢查日期和報(bào)告日期，以確保時(shí)間信息的準(zhǔn)確性。日期的書寫應(yīng)符合規(guī)范，避免混淆和誤解。日期準(zhǔn)確05藥物處方及醫(yī)囑書寫規(guī)范Part藥物處方內(nèi)容要求包括患者姓名、性別、年齡、病歷號(hào)等。藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量等需清晰準(zhǔn)確。需注明診斷結(jié)果，以便藥師審核藥物是否與診斷相符。處方需有醫(yī)師親筆簽名，并加蓋醫(yī)師章?；颊呋拘畔⑺幬镄畔⒃\斷信息醫(yī)師簽名長(zhǎng)期醫(yī)囑指自醫(yī)生開(kāi)寫醫(yī)囑起，至醫(yī)囑停止時(shí)為止，有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑。如一級(jí)護(hù)理、心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、低鹽飲食、消心痛10mg日3次口服等。臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行1次。有的臨時(shí)醫(yī)囑有限定執(zhí)行時(shí)間，如手術(shù)、檢驗(yàn)、X線攝片、會(huì)診及各項(xiàng)特殊檢查等；有的需立即執(zhí)行，如阿托品0.5mgimst（即刻肌注）。備用醫(yī)囑根據(jù)病情需要又分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑。醫(yī)囑分類及執(zhí)行時(shí)間

特殊藥物使用注意事項(xiàng)抗生素使用需注明皮試結(jié)果，避免過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)格控制使用指征，避免濫用。麻醉藥品和精神藥品使用需專用處方，注明診斷、身份證號(hào)和病歷號(hào)；嚴(yán)格控制用量，避免成癮和濫用。放射性藥品使用需注明放射性核素名稱、用量、用法和注意事項(xiàng)；嚴(yán)格控制輻射劑量，保障患者安全。STEP01STEP02STEP03簽名和日期要求醫(yī)師簽名執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)需注明執(zhí)行時(shí)間，并由執(zhí)行者簽名。執(zhí)行時(shí)間和簽名審核簽名藥師審核處方后需簽名或蓋章，并注明審核時(shí)間。若發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通處理。處方和醫(yī)囑單需有醫(yī)師親筆簽名，并加蓋醫(yī)師章。06電子病歷系統(tǒng)操作規(guī)范Part使用個(gè)人專用賬號(hào)及密碼登錄電子病歷系統(tǒng)，確保賬號(hào)唯一性和操作可追溯性。登錄操作完成后，及時(shí)退出系統(tǒng)，防止他人冒用賬號(hào)進(jìn)行非法操作。退出避免在公共場(chǎng)所、不安全網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下登錄系統(tǒng)，以防賬號(hào)信息泄露。注意事項(xiàng)電子病歷系統(tǒng)登錄與退數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)修改數(shù)據(jù)刪除注意事項(xiàng)數(shù)據(jù)錄入、修改和刪除操作按照病歷書寫規(guī)范，準(zhǔn)確、完整地錄入患者就診信息，包括癥狀、體征、診斷等。對(duì)于冗余或無(wú)效數(shù)據(jù)，應(yīng)進(jìn)行定期清理和刪除，確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)整潔和高效運(yùn)行。如發(fā)現(xiàn)錄入信息有誤，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修改，并注明修改時(shí)間和修改人，保持?jǐn)?shù)據(jù)真實(shí)性和準(zhǔn)確性。在進(jìn)行數(shù)據(jù)修改和刪除操作時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，避免誤刪或誤改重要信息。根據(jù)科室和病種特點(diǎn)，選擇合適的病歷模板進(jìn)行使用，提高病歷書寫效率。模板使用根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和實(shí)際需求，對(duì)病歷模板進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，使其更符合實(shí)際使用需求。個(gè)性化設(shè)置在使用模板時(shí)，應(yīng)注意模板的更新和維護(hù)，確保模板