韓國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展中的社會(huì)歷史文化因素探析

第第頁(yè)韓國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展中的社會(huì)歷史文化因素探析[摘要]韓國(guó)醫(yī)療保障的發(fā)展大致經(jīng)歷了非政府主導(dǎo)下的民間分散醫(yī)療救助、國(guó)家主導(dǎo)下的分階段建立醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)環(huán)境大變化下醫(yī)療保障制度整合三個(gè)階段，這期間都不同程度地受到韓國(guó)民族強(qiáng)烈的民族主體性、事大主義傾向、儒教文化、家族主義、政治社會(huì)意識(shí)等社會(huì)歷史文化因素的影響。這些因素既促進(jìn)了韓國(guó)醫(yī)療保障制度的迅速發(fā)展，也造成了許多歷史遺留問題和現(xiàn)實(shí)困境：民族主體性為醫(yī)療保障的發(fā)展提供了群眾基礎(chǔ)，民眾的訴求推動(dòng)了醫(yī)療保障政策的發(fā)展；受事大主義傾向的影響，韓國(guó)多借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并注意與本國(guó)實(shí)際相結(jié)合；儒教文化使得韓國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障制度時(shí)采取了差等適用政策；家族主義使得醫(yī)療保險(xiǎn)主體為在職的男性工作者，同時(shí)將醫(yī)療負(fù)擔(dān)寄托于家族或家庭，割裂了社會(huì)連帶性責(zé)任，造成韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)脫保和不納保現(xiàn)象的發(fā)生；政治社會(huì)意識(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障政策實(shí)施的主體實(shí)現(xiàn)了由政府到民間的轉(zhuǎn)換，造成了多元訴求下醫(yī)療保障政策的多變性。我國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障的過程中應(yīng)注意汲取韓國(guó)等國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走彎路，借助文化因素推行相關(guān)政策。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療保障；事大主義；家族主義；連帶責(zé)任

[中圖分類號(hào)]G122；F842.6[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1009-3729.2015.01.016

醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的一個(gè)重要內(nèi)容，其核心在于通過社會(huì)共助原則解決個(gè)人力量無法解決的醫(yī)療問題，其在增進(jìn)公民健康、推動(dòng)國(guó)家經(jīng)濟(jì)社會(huì)健康發(fā)展方面起著重要作用。醫(yī)療保障作為社會(huì)保障的一種制度安排，其建立和發(fā)展受到經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、社會(huì)文明程度和政治制度安排等多方面因素的制約。目前，學(xué)界對(duì)醫(yī)療保障發(fā)展的研究大多將視角集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和政治制度安排等方面，以文化視角分析醫(yī)療保障發(fā)展的成果相對(duì)不足。從歷史發(fā)展的進(jìn)程來看，韓國(guó)作為我國(guó)近鄰，相對(duì)完整地保存了自己獨(dú)特的文化傳統(tǒng)，其文化具有相對(duì)封閉性、完整性和歷史連貫性，分析韓國(guó)民族文化在醫(yī)療保障乃至社會(huì)保障過程中的影響，能夠?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療改革提供一些借鑒?；诖?，本文擬在簡(jiǎn)要分析韓國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展歷程的基礎(chǔ)上，結(jié)合韓國(guó)文化特點(diǎn)，著重分析韓國(guó)文化對(duì)于醫(yī)療保障發(fā)展的影響。

一、韓國(guó)醫(yī)療保障制度發(fā)展歷程

韓國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展歷程與其經(jīng)濟(jì)發(fā)展緊密相連，大致可分為非政府主導(dǎo)下的民間分散醫(yī)療救助、國(guó)家主導(dǎo)下的分階段建立醫(yī)療保險(xiǎn)階段和社會(huì)環(huán)境大變化下的醫(yī)療保障制度整合三大階段，分別對(duì)應(yīng)其經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段的恢復(fù)期、高速發(fā)展期和穩(wěn)定調(diào)整期。任何一項(xiàng)社會(huì)政策的實(shí)施，都離不開經(jīng)濟(jì)上的支持，并受政治制度、文化傳統(tǒng)等因素的影響。

1.非政府主導(dǎo)下的民間分散醫(yī)療救助階段

韓國(guó)政府在1948年建立之初就通過憲法規(guī)定保障公民的基本生存權(quán)和勞動(dòng)者的勞動(dòng)三權(quán)（團(tuán)結(jié)權(quán)、團(tuán)體交涉權(quán)和團(tuán)體行動(dòng)權(quán)），韓國(guó)憲法第19條規(guī)定“政府依法保障因老齡、疾病以及其他沒有勞動(dòng)能力的人的基本生活”，但憲法規(guī)定的該項(xiàng)基本權(quán)利由于戰(zhàn)爭(zhēng)和經(jīng)濟(jì)因素并沒有得到真正實(shí)施，有關(guān)醫(yī)療保障政策只是出現(xiàn)在學(xué)術(shù)層面，如大學(xué)教科書等，這種狀況一直持續(xù)到到1950年代前半期。1960年代前后韓國(guó)才出現(xiàn)有關(guān)醫(yī)療保障理論方面的探討。1959年秋，每周四由韓國(guó)保健社會(huì)部議政局主持召開的有關(guān)引進(jìn)健康保險(xiǎn)制度的研究會(huì)，被視為政府層面就醫(yī)療保障進(jìn)行政策性咨詢的開端。由于當(dāng)時(shí)韓國(guó)剛剛經(jīng)歷戰(zhàn)后恢復(fù)的困難階段，受經(jīng)濟(jì)力量不足的制約，韓國(guó)政府不僅無法滿足大多數(shù)公民的醫(yī)療需求，而且也沒有能力提出解決公民醫(yī)療問題的政策性構(gòu)想，這種情況一直持續(xù)到1963年醫(yī)療保險(xiǎn)法的頒布實(shí)施。韓國(guó)醫(yī)療保障的對(duì)象大多局限于特殊人群，如對(duì)戰(zhàn)爭(zhēng)難民、流浪者、災(zāi)民等的醫(yī)療救助，以及一部分醫(yī)科大學(xué)學(xué)生舉行的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)上。

2.國(guó)家主導(dǎo)下的分階段建立醫(yī)療保險(xiǎn)階段

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于1963年，經(jīng)歷了自愿保險(xiǎn)和強(qiáng)制保險(xiǎn)兩個(gè)階段。在自愿保險(xiǎn)階段，由于缺乏加入保險(xiǎn)制度的強(qiáng)制性，該階段基本處于發(fā)展的空白期。自1977年開始，雇傭500人以上的企業(yè)強(qiáng)制性加入醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)正式實(shí)施，其后強(qiáng)制加入的范圍逐漸擴(kuò)大到300人、100人、16人、5人，以及全體公務(wù)員和公民（見表1[1]）。由此可見，韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立經(jīng)歷了由局部人群逐漸擴(kuò)大到全體公民、由分散的多頭管理走向保險(xiǎn)對(duì)象集中管理的發(fā)展之路，到1989年全體公民都享受到了醫(yī)療保險(xiǎn)的給付待遇。1963年醫(yī)療保險(xiǎn)法頒布后的12年里，韓國(guó)分階段快速地完成了醫(yī)療保險(xiǎn)全民覆蓋的目標(biāo)。

該階段的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的國(guó)家主導(dǎo)色彩，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體發(fā)展規(guī)劃由政府統(tǒng)一制定，并由國(guó)家行政力量來強(qiáng)制推行，排除了由于適用對(duì)象的不同步造成的各種干擾。但這一階段在保證了醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施的同時(shí)留下了許多歷史問題，如自由職業(yè)者的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇問題，過度保障大企業(yè)職員、公務(wù)員、公辦學(xué)校教職工的利益等。

3.社會(huì)環(huán)境大變化下的醫(yī)療保障制度整合階段

進(jìn)入1990年代之后，韓國(guó)經(jīng)濟(jì)進(jìn)入調(diào)整階段，發(fā)展進(jìn)入低速平穩(wěn)階段，同時(shí)社會(huì)環(huán)境發(fā)生極大變化，社會(huì)民主運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，勞動(dòng)者的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，呼吁公平均等醫(yī)療保障待遇的社會(huì)運(yùn)動(dòng)不斷涌現(xiàn)。在這種社會(huì)壓力之下，1997年12月韓國(guó)制定頒布了國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)法，并以此法為基礎(chǔ)，于1998年10月組建國(guó)民醫(yī)療保險(xiǎn)管理公團(tuán)，對(duì)既有的227個(gè)勞動(dòng)組合保險(xiǎn)和公務(wù)員、教職工團(tuán)體醫(yī)療保險(xiǎn)公團(tuán)進(jìn)行統(tǒng)一管理，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2000年1月1日，以1999年2月制定頒布的國(guó)民健康保險(xiǎn)法為本，對(duì)公民健康保險(xiǎn)管理運(yùn)營(yíng)體系實(shí)施了一體化管理。從2000年7月起，所有醫(yī)療保險(xiǎn)組合的管理、運(yùn)營(yíng)都納入到國(guó)民健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)組合的再次整合。在管理和運(yùn)營(yíng)整合統(tǒng)一的基礎(chǔ)之上，依據(jù)2002年1月出臺(tái)的國(guó)民健康保險(xiǎn)財(cái)政健全化特別法，韓國(guó)于2003年7月對(duì)健康保險(xiǎn)

財(cái)政實(shí)行統(tǒng)一管理，健康保險(xiǎn)制度最終實(shí)現(xiàn)了管理、運(yùn)營(yíng)、財(cái)政的高度整合，韓國(guó)醫(yī)療保障走入新的歷史階段。健康保險(xiǎn)管理公團(tuán)的設(shè)立，保障了韓國(guó)公民平等享有健康的權(quán)利，既存的“碎片化”“局部化”現(xiàn)象得到緩解。“韓國(guó)的醫(yī)療保障制度，在借鑒德國(guó)和加拿大等國(guó)家形式的社會(huì)保險(xiǎn)體系的同時(shí)，還追求公平性和效率性，取得了豐富的成果，值得其他國(guó)家借鑒”[2]。韓國(guó)醫(yī)療保障制度之所以發(fā)展比較迅速，且成效較大，除得益于其經(jīng)濟(jì)發(fā)展和政治安排之外，還與其本身特有的歷史文化傳統(tǒng)有著密不可分的關(guān)系。

其二，受事大主義傾向影響，韓國(guó)較多借鑒國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并注意與本國(guó)實(shí)際相結(jié)合。韓國(guó)事大主義傾向表現(xiàn)在社會(huì)保障方面就是將福利問題和解決方案寄予大國(guó)，但由于社會(huì)制度有自身的生存土壤，外國(guó)的制度和解決方案難以在韓國(guó)扎根，會(huì)造成一系列的不適應(yīng)癥。美國(guó)學(xué)者M(jìn)introm指出，政策制定者為學(xué)者或者專家時(shí)，政策實(shí)施的速度比政策制定者為官員時(shí)還要快[7]，而韓國(guó)的社會(huì)保障制度大多是由學(xué)者及專家推動(dòng)的。1990年代之后，包括醫(yī)療保障制度在內(nèi)的韓國(guó)社會(huì)福利制度取得快速發(fā)展與此相關(guān)，這種現(xiàn)象表明韓國(guó)對(duì)于自身歷史文化傳統(tǒng)中保留的許多有關(guān)社會(huì)福利制度及思想關(guān)心不足，沉溺于先進(jìn)國(guó)家有關(guān)社會(huì)福利的文獻(xiàn)研究，機(jī)械引用照搬，忽視了國(guó)內(nèi)相關(guān)研究。

在韓國(guó)醫(yī)療保障政策的制定中，學(xué)術(shù)界起到重要的推動(dòng)作用，而韓國(guó)國(guó)內(nèi)研究醫(yī)療保障政策的學(xué)者和專家多出身于國(guó)外或有國(guó)外生活學(xué)習(xí)經(jīng)歷，如著名的醫(yī)保專家金泰誠(chéng)、俞光浩等都是從國(guó)外畢業(yè)后回國(guó)在高等學(xué)校任教，同時(shí)又擔(dān)任政府咨詢委員。韓國(guó)最初實(shí)施的醫(yī)療保障政策，基本都是參考先進(jìn)國(guó)家或地區(qū)如德國(guó)、日本、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)等的經(jīng)驗(yàn)，博取眾長(zhǎng)而集于一身。而韓國(guó)對(duì)醫(yī)療保障制度進(jìn)行的調(diào)整整合，較好地解決了國(guó)外各項(xiàng)先進(jìn)醫(yī)療制度的本土化問題，比如1990年代末進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)適用對(duì)象的整合，以及財(cái)政和管理機(jī)關(guān)的整合等。

其三，儒教文化使得韓國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障制度時(shí)采取了差等適用政策。儒教文化意識(shí)從某種意義上來說是反對(duì)人人平等的“反福利文化”[8]，其帶來的影響大致有以下三個(gè)方面。一是官尊民卑論調(diào)。受這種論調(diào)影響，社會(huì)保障或者醫(yī)療保障首先考慮對(duì)公職人員的優(yōu)待，醫(yī)療保障的首要適用對(duì)象為公務(wù)員和公立院校教職工。二是男尊女卑文化。儒教原本強(qiáng)調(diào)的是“男女有別”，而不是“男女差別”，但無論是在中國(guó)還是在韓國(guó)，實(shí)際表現(xiàn)出來的都是男女之間巨大的差別。體現(xiàn)在醫(yī)療保障方面，就是實(shí)施初期男性加入醫(yī)療保障后，家庭中的女性成員從屬于男性的醫(yī)保待遇，剝奪了女性加入醫(yī)療保障的權(quán)利，這當(dāng)然與男尊女卑文化下的女性就業(yè)率較低有一定的關(guān)系。三是地區(qū)差別問題。與中國(guó)相比，韓國(guó)地區(qū)差別更大，這種差別不僅僅指經(jīng)濟(jì)發(fā)展方面的差異，更是指在這種差別文化之下，高級(jí)官員大多出自同一地區(qū)，即所謂的“地緣關(guān)系”“學(xué)緣關(guān)系”，以及重點(diǎn)發(fā)展京畿地區(qū)而忽視地方。在醫(yī)療保障方面，就是優(yōu)先發(fā)展城市特別是大城市，而后逐漸擴(kuò)大到較小城市及農(nóng)村地區(qū)，這也成為導(dǎo)致醫(yī)療保障資源配置不均的文化性因素之一。

與我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)將普通勞工人員作為醫(yī)療保險(xiǎn)優(yōu)先適用對(duì)象不同，韓國(guó)在制定和實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策之初，把公務(wù)員作為首先適用對(duì)象，籠絡(luò)了政府公務(wù)人員，這是韓國(guó)官尊民卑思想意識(shí)的體現(xiàn)。同時(shí)，將公務(wù)員、公立學(xué)校教職員、私立學(xué)校教職員、大企業(yè)和小企業(yè)員工、無業(yè)人士和農(nóng)漁民等群體先后于不同時(shí)期納入醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍之內(nèi)，還視不同的群體設(shè)立不同的保險(xiǎn)組合，實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，使得差別化問題在醫(yī)療保障領(lǐng)域表現(xiàn)得更為明顯，成為之后韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革“碎片化”“局部化”的淵源。

其四，家族主義對(duì)于社會(huì)保障或醫(yī)療保障來說既有促進(jìn)作用又有阻礙作用。就促進(jìn)作用來說，實(shí)施醫(yī)療保障時(shí)必須考慮被保險(xiǎn)人的家庭撫養(yǎng)問題，即家庭主婦和兒童的醫(yī)療保障問題，這會(huì)促使醫(yī)療保障政策制定者出臺(tái)較好的醫(yī)療保障待遇政策；而就阻礙作用來說，家族主義阻礙了社會(huì)連帶性的發(fā)展，從而抑制了醫(yī)療保障的多樣性發(fā)展。因?yàn)榧易逯髁x強(qiáng)調(diào)所有問題都要在家族內(nèi)部、家庭內(nèi)部解決，不重視家族外社會(huì)成員之間的互濟(jì)作用，這與醫(yī)療保障強(qiáng)調(diào)的互濟(jì)性理念相沖突。家族主義使得醫(yī)療保險(xiǎn)主體為在職的男性工作者，造成男性的家庭負(fù)擔(dān)過大，同時(shí)將醫(yī)療負(fù)擔(dān)寄托于家族或家庭，割裂了社會(huì)連帶性責(zé)任，造成韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)脫保和不納保現(xiàn)象的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年脫保和不納保的韓國(guó)家庭為1613戶，而2009年達(dá)到2023戶[9]，其中大多是家庭收入較高、繳納保險(xiǎn)費(fèi)較多、可以為醫(yī)療保險(xiǎn)連帶性做出較大貢獻(xiàn)的家庭。

其五，政治社會(huì)意識(shí)推動(dòng)醫(yī)療保障政策實(shí)施的主體實(shí)現(xiàn)了由政府到民間的轉(zhuǎn)換，這種轉(zhuǎn)變?cè)斐啥嘣V求下醫(yī)療保障政策的多變性。在中央集權(quán)制度之下，社會(huì)福利政策是否實(shí)施，主要依據(jù)于統(tǒng)治官僚是否感到有必要加強(qiáng)對(duì)百姓的統(tǒng)治。金一哲[10]曾指出，韓國(guó)社會(huì)是受政治權(quán)力影響非常大的“政治社會(huì)”，政治權(quán)力的變動(dòng)對(duì)一般公民產(chǎn)生的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于先進(jìn)國(guó)家。受這種政治社會(huì)意識(shí)影響，公民會(huì)將過多的醫(yī)療保障目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)寄托于統(tǒng)治者，而當(dāng)這種目標(biāo)無法得以實(shí)現(xiàn)時(shí)，又會(huì)通過自發(fā)的政治性運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)，比如罷工。

在1990年代韓國(guó)實(shí)現(xiàn)民主化之前，醫(yī)療保障制度雖然存在群體間不公平問題，但醫(yī)療保障制度的總體目標(biāo)在政府的強(qiáng)力推動(dòng)下得到了順利實(shí)施，為韓國(guó)后來醫(yī)療保障制度發(fā)展奠定了基礎(chǔ)，在民主化之后，韓國(guó)公民更積極地參與到政治生活當(dāng)中，對(duì)自己醫(yī)療訴求的渠道和方式愈加重視，而政府不再是強(qiáng)有力的集權(quán)政府，醫(yī)療訴求的多元性和政府主導(dǎo)力量的弱化，造成醫(yī)療保障政策的不穩(wěn)定性增加，全民性醫(yī)療共識(shí)成為政府追求的艱難目標(biāo)。

四、結(jié)語(yǔ)

文化是一個(gè)國(guó)家和民族歷經(jīng)久遠(yuǎn)形成的社會(huì)群體間的共性要素，它對(duì)醫(yī)療保障政策的制定和實(shí)施會(huì)產(chǎn)生促進(jìn)或阻礙作用，是政策制定者在制定和實(shí)施相關(guān)政策時(shí)不可忽視的因素。韓國(guó)傳統(tǒng)歷史文化在促使韓國(guó)醫(yī)療保障制度迅速發(fā)展的同時(shí)，也造成了許多歷史遺留問題和現(xiàn)實(shí)困境，是導(dǎo)致韓國(guó)當(dāng)今政府制定的政策難以順利推行的一大因素。我國(guó)在發(fā)展醫(yī)療保障的過程中，應(yīng)在促進(jìn)民眾共識(shí)方面作出積極努力，增強(qiáng)民眾的互濟(jì)意識(shí)，培養(yǎng)良好的社會(huì)協(xié)同氛圍，以群眾性的支持來推進(jìn)醫(yī)療改革，堅(jiān)持政府主導(dǎo)之下的醫(yī)療保障制度改革，同時(shí)注重吸收國(guó)外經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，少走彎路，借助文化因素推動(dòng)中國(guó)特色醫(yī)療保障制度的建設(shè)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]

侯圣偉.韓國(guó)醫(yī)保適用人群擴(kuò)大過程中的經(jīng)濟(jì)要素分析及其對(duì)中國(guó)的啟示[J].鄭州輕工業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2012（1）：90.

[2][美]烏偉?萊恩哈德.韓國(guó)―臺(tái)灣健康保險(xiǎn)國(guó)際研討會(huì)特別演講稿[N].統(tǒng)一民族報(bào)，2006-06-04（04）.

[3]HofstedeG.Culture’sConsequences：ComparingValues，Behaviors，InstitutionsandOrganizationsAcrossNations[M].Sage：SagePublicationsInc，2003：92.

[4][韓]李參誠(chéng).東亞的戰(zhàn)爭(zhēng)及和平[M].首爾：韓吉社，2009：98.

[5][韓]金泰吉.韓國(guó)人的價(jià)值觀研究[M].首爾：文音社，1995：102.

[6]侯圣偉.論韓國(guó)和臺(tái)灣醫(yī)療保障適用對(duì)象的擴(kuò)大過程――以對(duì)中國(guó)醫(yī)療保障體系的借鑒為中心[D].首爾：韓國(guó)學(xué)中央研究院，2011.