二級甲等醫(yī)院評審應知應會

二級甲等醫(yī)院評審應知應會PAGEPAGE1第一章等級醫(yī)院評審相關知識2第二章員工如何應對檢查6一、對員工的要求6二、如何快速準備醫(yī)院等級評審6三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道6四、如何應對檢查者提問7五、如何應對模擬案例的檢查7六、如何應對評審專家的文件審查8七、迎檢準備中對全院人員的要求9八、評審細則中要知曉率100%的條款9九、了解檢查方法10十、其他醫(yī)院應對檢查的體會10第三章員工重點記憶內容12一、醫(yī)院文化12二、重要應急處理14三、醫(yī)院公開項目17四、黨務院務應知應會17五、重要電話號碼19六、危急值報告項目及范圍19第四章護理應知應會24一、醫(yī)療應知應會24二、臨床工作人員應知應會55三、護理應知應會59四、感染管理應知應會80五、輸血應知應會91六、醫(yī)保應知應會92七、改進住院流程應知應會93八、費用管理應知應會95九、人事管理應知應會96十、后勤應知應會101

第一章等級醫(yī)院評審相關知識1．醫(yī)院評審的概念醫(yī)院評審是指醫(yī)院根據醫(yī)療機構基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價，持續(xù)改進醫(yī)院工作，并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別的功能任務達成情況進行評價．以確定醫(yī)院等級的過程。2．評審的目的是什么?通過醫(yī)院評審，促進構建“目標明確、布局合理、規(guī)模適當、結構優(yōu)化、層次分明、功能完善、富有效率”的醫(yī)療服務體系，對醫(yī)院實行科學化、規(guī)范化、標準化分級管理。3．新一輪醫(yī)院評審標準：衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》；衛(wèi)生部2012年版《二級綜合醫(yī)院評審標準》及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等。4．本周期評審的特點是：(1)評審的原則：政府主導．分級負責，社會參與，公平公正。(2)評審的方針：以評促建，以評促改．評建并舉，注重內涵。(3)評價的方式：書面評價．醫(yī)療信息統(tǒng)計評價．現場評價，社會評價。5．評審的主題是：質量、安全、服務、管理、績效。6．評審的方法有哪些?評審采用聚焦法、追蹤法和運用質量管理(PDCA)原理、診斷相關分組DRGS評價以及逐項檢查、文檔檢查、數據分析、人員訪談、明查暗訪等。聚焦法：聚焦到容易出問題的地方和病例。即對重點科室、重點疾病、重點人群進行檢查和評價。在二級醫(yī)院標準中，主要聚焦到33個核心條款。追蹤法：是一種的方法學，包括個案追蹤和系統(tǒng)追蹤。PDCA循環(huán)管理法則：即計劃→實施→檢查→處理不斷循環(huán)診斷相關分組DRGs評價：通過分類比較，評價醫(yī)院的服務能力、服務效率、服務質量。7．PDCA循環(huán)管理法則：Plan計劃：分析現狀，提出問題，診斷原因，改進計劃。Do執(zhí)行：成立組織，明確分工，運行程序記錄。Check檢查：收集資料，滿意程度，檢查評價．糾正措施，預防措施。Act處理：積累經驗。全面推廣，持續(xù)改進。8．什么是系統(tǒng)追蹤?系統(tǒng)追蹤是跟隨系統(tǒng)，體現系統(tǒng)管理的思想，評價醫(yī)院對醫(yī)院標準與要點的遵從程度（即：評價醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。如藥物治療管理--如何處理好各個藥物治療管理功能，包括藥物的甄別、采購、運輸、分類、調配、處方、醫(yī)囑、使用等環(huán)節(jié)?？疾灬t(yī)院的管理系統(tǒng)是否健全、配套、周密有無疏漏。9．什么是個案追蹤：是跟隨病人，以醫(yī)院的服務理念，從病人實際感受診療服務的經歷，了解與評價醫(yī)院整體的服務質量、環(huán)境、設施；通過追蹤個別病人在醫(yī)療護理系統(tǒng)中的經歷與感受，評價醫(yī)院服務整體的貫聯(lián)性；評價病人在接受診療服務過程中注重病人的安全、權益及隱私的保護、醫(yī)院感染控制的實施。10．《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中核心條款是什么?為保持醫(yī)院的醫(yī)療質量與患者安全，對哪些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款．且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志，共33條。11.醫(yī)院評審周期為4年。12．醫(yī)院評審檢查方法采取“追蹤檢查”、“集中檢查”、“現場檢查”、“文檔檢查”、“人員訪談”、“數據信息檢查”等。13．醫(yī)院在提交評審申請材料前，初評應當開展不少于6個月的自評工作。復評應當開展不少于12個月的自評工作。14．新建醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。15．各級醫(yī)院評審結論分為:甲等、乙等、不合格。16．衛(wèi)生行政部門應當對評審結論為“不合格”的醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。17．醫(yī)院整改期后衛(wèi)生行政部門如何判定評審結論?醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內提出再次評審申請的，衛(wèi)生行政部門應當直接判定再次評審結論為不合格。再次評審不合格的醫(yī)院，由衛(wèi)生行政部門根據評審具體情況，適當調低或撤銷醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應處理。18.醫(yī)院在評審過程中出現哪些情形，應終止評審?(1)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調查核實的；(2)違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；(3)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。19．醫(yī)院在評審過程中出現哪些情形，應終止評審，并直接判定評審結論為不合格?(1)提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關檔案資料等弄虛作假行為的；(2)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經查實的：(3)借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設備，浪費資源的；(4)存在醫(yī)院評審標準中規(guī)定的“一票否決”情況的；(5)省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。20．二級甲等綜合醫(yī)院評審結果要達到什么要求?★項目類別第一章至第六章基本標準核心條款CBACBA甲等≥90%≥60%≥20%≥100%≥70%≥20%21．通過醫(yī)院等級評審達到哪“三個轉變、三個提高”?★(1)三個轉變：A、發(fā)展方式上要由規(guī)模擴張型向質量效益型轉變；B、管理規(guī)模上從粗放的行政化管理向精細的信息化管理轉變；C、投資方向上從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高醫(yī)務人員收入水平；(2)在“三個轉變”的基礎上實現“三個提高”：提高效率、提高質量、提高待遇。第二章員工如何應對檢查一、對員工的要求★1．牢記本人崗位職責，本崗位相應制度；2．熟知本崗位質量標準或改進方法；3．知曉等級醫(yī)院檢查本崗位的主要內容和要求；4．值班人員(含總值班)做好應急考核和處理問題能力考核的準備；5．接受對領導、醫(yī)院現狀的滿意度調查，保證滿意率≥95％；6．儀表端正、服裝整齊，掛牌規(guī)范、文明禮貌、準時上班；7.做好應急電話考核和模擬案例檢查的準備；8．正確掌握滅火器材的使用方法；★9．全員正確掌握徒手心肺復蘇技術；★10．全員正確掌握六步洗手方法?！锒?、如何快速準備醫(yī)院等級評審1．認真學習等級醫(yī)院評審標準衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》分核心指標(否決指標)，C類指標(基本準人標準)和B、A類指標(評分標準)，各申報醫(yī)療機構在核心指標通過的同時，C、B、A類指標達標。2．理解等級醫(yī)院檢查方法三類指標中，每項“評審內容”包括若干“檢查要點”，運用PDCA循環(huán)管理法則進行評價，具體評分方法如下：A：有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、檢查總結反饋，并持續(xù)改進。B：有計劃、制度和規(guī)范、全部實施、開展檢查，但無持續(xù)改進。C：有計劃、制度和規(guī)范、已開展實施但無完善。D：無計劃、制度，或有計劃、制度未實施。三、獲取醫(yī)院評審信息的渠道1．《二級綜合醫(yī)院評審標準》、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2012年版)》已下發(fā)到科室，由科室組織學習；2．可到醫(yī)院創(chuàng)建辦咨詢。四、如何應對檢查者提問1．保持自信、鎮(zhèn)靜、友善的態(tài)度，請保持微笑。2．只回答被問到的問題，并說你知道的。不要提供額外的信息，尤其當你不是100％確定時。因為檢查者會因此而利用線索詢問更多問題。3．在回答問題前應謹慎思考，如不清楚檢查者提出的問題可請檢查者再解說一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，應該說“我去查一下再回復您”。4．必要時可以利用你的筆記、文件夾、計算機文件等方式來幫忙回答問題．不必記憶所有的東西，但必須正確地說出相關資料的查閱位置和方法。5．回答問題時可以參照政策．盡可能舉出制度或流程以支持你的答案。6．在回答檢查者的問題時，避免使用含糊之詞，要有自信，且回答“這是我們遵守的標準”。7．在評審專家面前不要表示和同事的答案不統(tǒng)一，或強調你個人的不同意見或作業(yè)方式。8．要有正面的態(tài)度：即認為評審專家是來幫我們改進的，要將他們的意見或建議用在改進上。9．科主任在非必要時不可搶先回答問題，應引導員工向正確的方向回答問題，這樣有機會使員工有正確的回答，檢查者想看到的是員工怎樣，制度有無層層落實。五、如何應對模擬案例的檢查1．要熟悉危重病搶救程序及搶救人員的站位，特別要明確指揮者和記錄者。2．模擬案例考核是一種全新的考核方式，各相關部門必需進行一次相互配合的演練．讓各個部門都知道有可能都要參與到案例考核中。案例模擬不是速度比賽，而是在規(guī)定的時間內進行規(guī)范化的操作。3．模擬人與真人感覺不一樣，但在考核過程中一定要把模型當成真人來對待，嚴格遵循治療規(guī)范和院感的相關規(guī)定。4．被考者需要對抽到的疾病診斷與鑒別診斷、并發(fā)癥、治療措施及相關的檢查結果有全面的深入的了解。5．被考者對評審專家任何提示均要作出反應，例如：評審專家說呼吸機故障時絕對不能答說“呼吸機正?！?，而應該演示呼吸機故障的時候應該采取的措施。又如檢查者提出患者血壓異常一定要有所反應，采取積極的措施。6．時刻要注重病人的安全，要尊重病人的知情權，在做任何需要知情同意的地方需要簽署知情同意書。7．案例中還會涉及到與病人家屬的糾紛，員工需要學會如何處理(詳見醫(yī)療糾紛處理辦法流程)。8．案例中涉及糾紛費用等可能還會牽涉到院總值班，相關人員也需要有所準備。9．各個后勤保障部門，包括設備、水電、信息等相關的部門都要在檢查的當天做好準備，各值班人員的名單及通信方式均要在急診科能及時找到，檢查當天被抽到的人必須在規(guī)定的時間內到達。六、如何應對評審專家的文件審查1．科室內的備查資料要放在全科室人員均可觸及的位置。2．全科室人員均要掌握備查文件夾中的內容。3．檢查時要快速、準確地向檢查人員提供相關文件，并通知文件資料的解釋人到場。4．在文件審查時會有很多申辯的機會，當檢查人員遇到疑惑詢問你時，此時回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時間和空間補充說明。七、迎檢準備中對全院人員的要求1.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語、準時上班。2.牢記本人崗位職責、牢記本人崗位相關制度。熟知本崗位質量標準和質量改進的方法。3.接受對領導、醫(yī)院現狀的滿意度調查、合同制待遇（五險一金）等訪談，保證滿意度≥95%。4.全員正確掌握滅火器的使用方法。5.全員正確掌握心肺復蘇技術。6.全員正確掌握七步洗手法。八、評審細則中要知曉率100%的條款1.開展全員應急培訓和演練，員工相關應急預案與流程知曉率100%。2.有職業(yè)暴露的應急預案，處理流程明確，相關人員知曉率100%。3.傳染病防治知識與技能考核合格率100%。4.傳染病處置流程知曉率100%。5.有危險品溢出與暴露的應急預案，相關人員知曉率100%。6.病