心肺腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展

關(guān)于心肺腦復(fù)蘇的研究進(jìn)展CPR2000指南的主要特點(diǎn)剔除了頸動脈搏動的檢查傳統(tǒng)方法①大動脈、頸動脈搏動消失②意識喪失③瞳孔散大④呼吸停止推薦在10秒鐘內(nèi)判斷有無循環(huán)消失的特征(absencesignsofcirculation)有無正常呼吸、咳嗽、自主運(yùn)動(normalbreathing,coughing,ormovement)

第2頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CPR2000指南的主要特點(diǎn)心肺復(fù)蘇的生存鏈及早評估和呼叫earlyaccess及早CPRearlyCPR及早除顫earlydefibrillation及早進(jìn)一步生命支持earlyadvancedcare兩次ABCD

強(qiáng)調(diào)AED的重要性昏迷病人不必清除氣道異物，應(yīng)立即CPR氣囊面罩加壓吸氧挑戰(zhàn)氣管插管金標(biāo)準(zhǔn)第3頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CPR2000指南的主要特點(diǎn)推薦血管升壓素和胺碘酮Vasopressin：直接作用于平滑肌V1受體強(qiáng)力外周血管收作用大于EN副作用小半衰期長（10-20分鐘）40IU靜注Amiodarone:血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動過速嚴(yán)重心功能損害的心律失常150mg靜注（大于10min），1mg／min靜滴6小時(shí)后0.5mg/min頑固性VT/VF時(shí)補(bǔ)充靜注150mgVT/VF性心臟驟停時(shí)300mg/NS20-30ml靜注

總量2g／24h可改善人CPR近期存活率第5頁,共53頁，2024年2月25日，星期天CPR2000指南的主要特點(diǎn)圍停搏期（periarrest）：容易引起心臟驟停的高危因素ACS急性肺水腫休克有癥狀的心動過緩和心動過速急性缺血性腦卒中藥物過量服毒史和電解質(zhì)紊亂心肺復(fù)蘇后的心臟監(jiān)護(hù)（心率、心律、心功能）復(fù)蘇后綜合癥：心血管功能↓→SIRS→MODS腦復(fù)蘇方法的探討:低溫和缺血再灌注損傷的保護(hù)第6頁,共53頁，2024年2月25日，星期天BLS---BasicLifeSupport

自動體外除顫（automatedexternaldefibrillator，

AED）與胸外心臟按壓

?

美國推薦先做AED

?歐洲復(fù)蘇協(xié)會:除顫前先按壓

“handsofftime”即“timewithoutcompression”

由于做人工呼吸使胸外按壓操作過遲由于做AED或ECG分析使胸外按壓停隙

無按壓時(shí)間長，冠脈灌注下降，預(yù)后差誰在先？第7頁,共53頁，2024年2月25日，星期天先按壓→首次除顫成功↑

→

ROSC↑

→

成活率↑

---BergRA等2004年

先做什么？先除顫后按壓先按壓后除顫ROSC(首次除顫）0/159/1524hr成活率13/1515/15腦功能良好9/1512/15VF頻率(停搏1min)10.1±0.2Hz9.7±0.3HzVF頻率(停搏8min)8.9±0.5Hz8.8±0.3HzVF頻率(首次除顫前)8.9±0.5Hz15.5±0.9Hz第8頁,共53頁，2024年2月25日，星期天BLS---BasicLifeSupport

?人工呼吸與心臟按壓比例

心臟停搏3分鐘

2：15，2：50，5：50三種比例

2：15最佳，SaO2>80%其他比例SaO2均<40%單獨(dú)胸外按壓腦的氧輸送明顯低于2：15第9頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

BLS---BasicLifeSupport?胸外按壓的原理探討

心超觀察心肺腦復(fù)蘇存活者胸泵是產(chǎn)生血流的主要原因

----澳大利亞Haast等人第10頁,共53頁，2024年2月25日，星期天BLS---BasicLifeSupport

?加強(qiáng)CPR知識培訓(xùn)128個(gè)中心1647人培訓(xùn)一天

---2002年歐洲復(fù)蘇協(xié)會

?附臥位CPR?手提式迷你型胸外按壓器比Thumper機(jī)方便

第11頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新方法---周期性全身加速?

wholebodyperiodicaccelerationalongthespinalaxis(pGz)－CPR第14頁,共53頁，2024年2月25日，星期天

病人被安置在一個(gè)水平木制平臺上，平臺下有交叉連接的由不銹鋼磁道和尼龍車輪組成的框架，其下面的馬達(dá)直接驅(qū)動平臺，馬達(dá)所連接的放大器則控制平臺的運(yùn)動頻率和移位。人體在平臺上呈水平的從頭到腳沿脊柱，以2Hz頻率反復(fù)雙向移動

第15頁,共53頁，2024年2月25日，星期天周期性全身加速實(shí)驗(yàn)研究?豬室顫性心臟停搏3分鐘

單獨(dú)用PGz－CPR方法15分鐘不用其他藥

恢復(fù)自主循環(huán)，維持2h

?加血管升壓素、碳酸氫鈉、除顫和吸入100％氧機(jī)械通氣等

24h內(nèi)可恢復(fù)腦功能第16頁,共53頁，2024年2月25日，星期天周期性全身加速作用機(jī)理全身周期性加速運(yùn)動→增加血管內(nèi)皮的切變應(yīng)激→血管擴(kuò)張→減少肺血管和體循環(huán)血管阻力→局部組織血流增加與胸外心臟按壓比較pGz不會造成肋骨骨折第17頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新方法—(ACD+ITD）－CPRITD（inspiratorythresholddevice

）氣管插管與氣囊之間安置一個(gè)吸氣閥控制吸入氣量主動放松時(shí)吸入氣壓達(dá)到40cmH2O（即胸腔內(nèi)壓﹣40cmH2O）時(shí)閥門打開胸腔負(fù)壓↑負(fù)壓間期延長→靜脈回流↑→臟器血流↑,冠脈灌流↑→

ROSC→

1h和24h存活率↑第18頁,共53頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新方法—(ACD+ITD）－CPR存活率(ACD+ITD)-CPR

CPRROSC存活率55%37%1h存活率68%27%24h存活率58%23%第20頁,共53頁，2024年2月25日，星期天新方法---杠桿ACD-CPR在ACD－CPR上安置杠桿裝置減少按壓操作的疲勞----2004年日本第21頁,共53頁，2024年2月25日，星期天ALS--Advancedlifesupport

腎上腺素（Epinephrin，EN）推薦劑量：0.01-0.02mg/kg,3-5分鐘重復(fù)1mg、3mg、5mg靜注較大劑量：0.1-0.2mg/kg,最大劑量：0.2mg/kg大劑量：大于0.2mg/kg不推薦氣管內(nèi)給藥2-2.5倍量加NS10ml心內(nèi)：僅限于心臟手術(shù)中連續(xù)靜滴1mg+GS250ml，1μg／分→3-4μg／分比單劑靜脈注射更有利于增加大腦皮層血流

----瑞典Johansson等人2003年報(bào)道第22頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腎上腺素（Epinephrin，EN）α-受體作用→收縮外周血管→心腦灌注壓↑β受體的正性肌力作用→心肌氧耗量↑

→

誘發(fā)室性異位節(jié)律和短暫缺氧α-甲基去甲腎上腺素（α-MNE）

選擇性α2受體激動劑靜注100μg/kg與EN、血管升壓素、生理鹽水（NS)比較復(fù)蘇后心功能和存活率均最佳血管升壓素其次EN和NS對心功能改善較少，存活率也較低第23頁,共53頁，2024年2月25日，星期天血管升壓素（vasopressin）?直接作用于平滑肌V1受體，收縮血管?半衰期長10-20分鐘?劑量：靜注40u

至少與EN有相同的復(fù)蘇效果用EN復(fù)蘇無效時(shí)改用血管升壓

?實(shí)驗(yàn)：0.2u/kg、0.4u/kg、0.8u/kg每隔5分鐘一次，連續(xù)3次，或一次用0.8u/kg?低溫引起心臟停搏時(shí)，EN復(fù)蘇往往無效血管升壓素可改善除顫效果

第24頁,共53頁，2024年2月25日，星期天聯(lián)合用藥

EN+血管升壓素＋硝酸甘油明顯改善心腦血流EN+血管升壓素存活率高，無腦功能損害

血管升壓素＋硝酸甘油存活率高，克服升壓素縮血管引起心肌缺血第25頁,共53頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鈉

?CPR早期不適用組織低灌流，很少產(chǎn)生CO2胸外按壓是恢復(fù)灌注的主要方法,也是糾正代謝性酸中毒的主要途徑人工呼吸、輔助通氣可改善呼吸性酸中毒CO2比HCO3-更易透過血腦屏障和進(jìn)入心、腦細(xì)胞造成細(xì)胞內(nèi)酸中毒第26頁,共53頁，2024年2月25日，星期天碳酸氫鈉自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)立即使用心臟停搏時(shí)間較長時(shí)，可在CPR早期運(yùn)用CPR時(shí)間較長導(dǎo)致代謝性酸中毒時(shí)用--2002年Safar等人回顧性分析2915例復(fù)蘇病人高鉀血癥等特殊原因時(shí)，可在CPR早期運(yùn)用

推薦用法首劑5％1mEq/kg靜滴（1ml

0.6mEq)

以后按動脈血?dú)庹{(diào)整第27頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴胺(Dopamine)適于自主循環(huán)恢復(fù)后推薦劑量：5～20μg／min／kg，小劑量：2~4μg／min／kg

不能改善腎小球?yàn)V過，不再用于急性少尿性腎衰中劑量：5~10μg／min／kg-興奮，正性肌力作用大劑量：10~20μg／min／kgα-興奮，縮血管第28頁,共53頁，2024年2月25日，星期天多巴酚丁胺(Dobutamine

)

適用于ROSC后改善心功能5－20μg/kg/min推薦劑量10μg/kg/min心率明顯加快2μg/kg/min心功能改善較差5μg/kg/min

最佳劑量

EF、CO、LVDEP改善最佳心肌氧耗無明顯增加

7.5μg/kg/min左心室EF增高最明顯但心肌氧耗明顯增加----2004年5月AlejandroVasquez等第29頁,共53頁，2024年2月25日，星期天其他藥7.2％高滲鹽水或6％高滲羥乙基淀粉鹽水提高心肌灌注增加復(fù)蘇成功率和存活率降鈣素基因相關(guān)肽保護(hù)全身性缺血(停搏前用)升高血壓→提高復(fù)蘇存活率NOS抑制劑N-硝基-L-精氨酸（N-nitro-L-arginine，L-NNA）減少除顫產(chǎn)生的自由基

β1受體阻滯劑Esmolol

改善CPR后心功能第30頁,共53頁，2024年2月25日，星期天其他藥噴他佐幸（pentazocine）δ－鴉片受體激動劑30微克/kg注入右心房存活率60±11hrs心臟指數(shù)明顯改善

納洛酮(Naloxone)鴉片受體阻滯劑治療前用1mg/kg存活率16±7hrs---2004年美國SunS等第31頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PLS－Prolongedlifesupport

心肺復(fù)蘇后腦損傷的評估

MRI頻譜分析無創(chuàng)測定腦灌流

CPR后顯示腦低灌流，用羥乙基淀粉治療后，腦復(fù)蘇可改善正電子發(fā)射體層攝影（Positiveemissiontomography,PET）復(fù)蘇后早期昏迷病人局部腦血流（rCBF）、氧攝取率（rOER）、氧代謝（rCMRO2）和腦血容量（rCBV）常見亞臨床型局灶性腦缺血病人的rCMRO2下降氧代謝持續(xù)下降1周以上者，可能預(yù)示有延遲性昏迷，但不一定呈永久性昏迷，這個(gè)結(jié)果無疑為腦復(fù)蘇增添了信心第32頁,共53頁，2024年2月25日，星期天PLS－Prolongedlifesupport心肺復(fù)蘇后腦損傷的評估

腦組織乳酸－丙酮酸和糖含量測定標(biāo)準(zhǔn)CPR期間腦組織乳酸－丙酮酸和糖含量明顯高于用ACD－CPR方法提示前者的腦損傷較明顯第33頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇后腦損傷的評估大腦皮層軀體感覺誘發(fā)電位于復(fù)蘇后昏迷早期測定若不存在誘發(fā)電位100％提示不能從缺氧性昏迷中恢復(fù)第34頁,共53頁，2024年2月25日，星期天缺血再灌注損傷和細(xì)胞凋亡的檢測

全腦缺血與神經(jīng)元凋亡有關(guān)（2003年德國VogelP等）復(fù)蘇后血中自由基損傷標(biāo)志物濃度升高與心臟驟停時(shí)間和CPR時(shí)間有關(guān)運(yùn)用自由基清除劑如：S－PBN后,可減少氧化應(yīng)激反應(yīng)復(fù)蘇后血液或組織中的炎癥反應(yīng)標(biāo)志物濃度升高如：細(xì)胞因子

(IL－8,TNF－α)24h內(nèi)TNF－α濃度和外周血白細(xì)胞總數(shù)以及所用腎上腺素總量有關(guān)由此推測大劑量腎上腺素可能不利于腦功能恢復(fù)第35頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腦復(fù)蘇的預(yù)測指標(biāo)星形膠質(zhì)蛋白（S-100B）復(fù)蘇后血中S-100B濃度↑

可能存在細(xì)胞內(nèi)腦損傷復(fù)蘇12h后可下降，若降至接近正常，預(yù)后良好降鈣素元（procalcitonin）血漿降鈣素元濃度↑腦功能差----院外復(fù)蘇后第14天血漿鈣結(jié)合蛋白（annexinV）復(fù)蘇后存活者血漿annexinV濃度明顯低于死亡者

第36頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺腦復(fù)蘇的預(yù)測指標(biāo)血漿血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）可溶性細(xì)胞內(nèi)黏附分子（sICAM－1）

vWF＞166％伴sICAM－1＞500ng/ml預(yù)后較差特異性100％對早期復(fù)蘇有預(yù)測價(jià)值---院外心臟驟停復(fù)蘇后二天測定肝門靜脈超聲檢測

CPR期間肝門靜脈內(nèi)有氣體者自主循環(huán)恢復(fù)率和存活率均較低

----2004年臺灣第37頁,共53頁，2024年2月25日，星期天腦復(fù)蘇措施

低溫

32-34℃全身低溫有益于腦復(fù)蘇

機(jī)制

降低腦氧代謝率減輕再灌注損傷?正常腦組織腦溫度>28℃時(shí)每降低1℃腦氧代謝率（CMRO2）減少6％

?輕度低溫→抑制再灌注損傷→缺血易損區(qū)神經(jīng)元死亡減少副作用

心律失常感染凝血障礙

臨床應(yīng)用

越早降溫轉(zhuǎn)歸越好過早復(fù)溫有害緩慢復(fù)溫以免反彈性高溫加重腦損害

第38頁,共53頁，2024年2月25日，星期天低溫的方法外部降溫－－冰帽、降溫毯、冰袋、濕毛巾、風(fēng)扇等降溫速度較慢體內(nèi)降溫－－30分鐘靜脈輸注4℃類晶體30ml／kg顯著降溫不引起肺水腫腹膜和胸膜低溫灌洗最新研究－－將注有超冷液體線圈插入動脈胃中灌注冰漿肺中泵入攜氧的氟碳漿

股靜脈插管體外降溫后回輸閉胸心肺轉(zhuǎn)流(CPB)－－降溫最有效技術(shù)難度大和創(chuàng)傷性難于在院前和在大多數(shù)急診室內(nèi)使用

第39頁,共53頁，2024年2月25日，星期天低溫方法－－血管內(nèi)熱交換

將閉合的冷鹽水循環(huán)管道插入靜脈系統(tǒng)內(nèi)迅速降溫的方法

第40頁,共53頁，2024年2月25日，星期天低溫的研究ROSC后最初24h體溫降至32℃-34℃

可延遲CA1區(qū)神經(jīng)元損傷24-48小時(shí)但不能預(yù)防腦損傷2002年2月NEnglJMed發(fā)表歐洲5國大型臨床報(bào)道

低溫組常溫組神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸良好55％（136）39％（137）病死率41％55％第41頁,共53頁，2024年2月25日，星期天低溫的研究－歐洲組CPR后意識障礙患者降溫至目標(biāo)溫度32℃～34℃降溫目標(biāo)：ROSC后4小時(shí)內(nèi)達(dá)到目標(biāo)溫度，并保持24小時(shí)，繼以被動復(fù)溫結(jié)論：體表降溫或靜注4℃生理鹽水或低溫CPB使體溫降至32-34℃，可減輕心肺復(fù)蘇后腦損傷

第42頁,共53頁，2024年2月25日，星期天低溫的研究－澳大利亞院前復(fù)蘇后頭部和軀干冷包裹降溫2小時(shí)體溫達(dá)到33℃－34℃

保持低溫12小時(shí)18小時(shí)后復(fù)溫－墨爾本2002年結(jié)果低溫組常溫組神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)歸良好49％26％病死率51％68％第43頁,共53頁，2024年2月25日，星期天低溫的研究－2003年Safar等狗放血5分鐘→心臟停搏2分鐘動脈注2℃NS→體溫降至20℃、15℃或10℃

→

心臟停搏60分鐘、90分鐘或120分鐘閉胸CPB（34℃)12hs復(fù)蘇后機(jī)械通氣20hs,監(jiān)護(hù)72hs結(jié)果：降至10℃時(shí)復(fù)蘇后存活并無腦功能損傷極深低溫推遲臨床死亡60-120分鐘再用淺低溫閉胸CPB復(fù)蘇可存活無腦功能損傷第44頁,共53頁，2024年2月25日，星期天抗凋亡治療進(jìn)展

P35轉(zhuǎn)基因鼠P35表達(dá)（廣譜caspase抑制劑）心肺復(fù)蘇存活率85％對照組52％－2003年德國VogelP等第45頁,共53頁，2024年2月25日，星期天其他治療溶栓治療：ROSC后溶栓治療可能會改善腦微循環(huán)灌注。電刺激:德國學(xué)者2004年用電刺激治療復(fù)蘇后腦損傷2h的大鼠，發(fā)現(xiàn)48h后海馬損傷區(qū)域明顯減少。第46頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇的預(yù)后分析

近期預(yù)后分析成人院內(nèi)復(fù)蘇的病因依次為：心律失常急性呼吸功能不全低血壓自主循環(huán)恢復(fù)率44％存活率17％室顫：ROSC中58％存活率中34％無明顯腦功能損害86％－2000年1月1日－2002年6月30日4720例（美國207家醫(yī)院）第47頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇的預(yù)后分析

近期預(yù)后分析

?

ROSC與心臟停搏前MAP獨(dú)立相關(guān)

?

MAP>70mmHg，心臟停搏時(shí)間<20分鐘，CPCR時(shí)間<15分鐘室顫型心臟停搏的預(yù)后較好

(150例室顫性心臟停搏—2003年BrtholomayE等）第48頁,共53頁，2024年2月25日，星期天心肺復(fù)蘇的近期預(yù)后分析

心肌梗死55906例心臟停搏后復(fù)蘇4934