危重病人的營養(yǎng)支持

關于危重病人的營養(yǎng)支持主要內(nèi)容危重癥與營養(yǎng)支持危重病人營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天危重癥與營養(yǎng)支持危重病人為什么要行營養(yǎng)支持?第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良在ICU患者中常見營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達到40%，并且與發(fā)病率和死亡率的增加相關。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天常見ICU患者的類型及其代謝特點患者類型膿毒癥和MODS高代謝狀態(tài)且途徑異常；對外源性營養(yǎng)底物利用率低，對蛋白消耗增幅增大創(chuàng)傷胃腸屏障功能損害嚴重急性腎功能衰竭腎臟排泄功能的可逆性急劇惡化，發(fā)展過程中出現(xiàn)多種代謝改變(機體容量、電解質、酸堿平衡以及蛋白質與能量)肝功能不全及肝移植圍手術期蛋白質能量營養(yǎng)不良逐漸加重急性重癥胰腺炎高分解代謝，很快出現(xiàn)嚴重負氮平衡和低蛋白血癥，糖利用率及糖耐量降低急慢性呼吸衰竭代謝率高，體重減輕是營養(yǎng)不良的標志心功能不全不同程度的營養(yǎng)不良，體重下降，低蛋白血癥等心臟惡病質表現(xiàn)中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)不良造成的危害ICU患者營養(yǎng)不良免疫功能損害換氣動力損害發(fā)病率死亡率上升呼吸肌衰弱換氣依賴延長HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.需要營養(yǎng)支持治療第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天ICU患者營養(yǎng)支持治療的意義營養(yǎng)支持治療的意義促進傷口愈合減少損傷的分解代謝反應改善消化道結構改善臨床結果降低并發(fā)癥率縮短住院期減少相關花費HeylandDKetal,JPEN2003;27(5):355-373.第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天危重患者營養(yǎng)支持的目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能調(diào)節(jié)代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉歸減少患者凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防止其并發(fā)癥第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天危重患者營養(yǎng)支持原則重癥患者常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需給予營養(yǎng)支持重癥患者的營養(yǎng)支持應盡早開始重癥患者的營養(yǎng)支持應充分考慮到受損器官的耐受能力營養(yǎng)支持應在

“血流動力學穩(wěn)定后開始”的概念，2009指南似乎比其它闡述更為明確：視“單獨使用大劑量兒茶酚胺或聯(lián)合使用大量液體或血液制品復蘇，以維持細胞灌注的狀態(tài)”為不穩(wěn)定和不易開始任何形式的營養(yǎng)治療的狀態(tài)第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)支持治療的途徑腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)腸內(nèi)營養(yǎng)(Enteralnutrition,EN)通過外周或中心靜脈途徑通過喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道途徑第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（PN）的應用指征適用患者類型胃腸道功能障礙的重癥患者由于手術或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥患者存在有尚未控制的腹部情況者如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（PN）的禁忌禁忌患者類型早期復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重的水電解質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（PN）的方法碳水化合物-脂肪乳劑-氨基酸/蛋白質系統(tǒng)為目前腸外營養(yǎng)的常用方法。葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整。含脂肪的全營養(yǎng)混合液（TNA）應24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應>12小時?？刂茽I養(yǎng)治療期間的高血糖,

110–150mg/dL（6.1-8.3mmol/L）為適宜。第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（PN）支持的途徑外周靜脈營養(yǎng)(PPV)經(jīng)外周靜脈中心靜脈營養(yǎng)(PICC)中心靜脈營養(yǎng)(CVC)推薦意見：經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管途徑（B級）第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸外營養(yǎng)（PN）支持的途徑導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）與多腔導管相比，單腔導管施行腸外營養(yǎng)，CRBI和導管細菌定植的發(fā)生率明顯降低。導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大的感染源。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時，建議使用普通紗布。第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）支持腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：腸道的“四屏障學說”機械屏障生物屏障免疫屏障化學屏障維持腸黏膜細胞的正常結構維持腸道固有菌叢的正常生長刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)張崇廣,中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志2003;13(12):46-47.有助于腸道細胞正常分泌IgA第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的應用指征胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。

第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天長達10年的外科ICU營養(yǎng)支持的研究報告“Ifthegutfunction,usethegut!Ifenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyillpatientcanbesaved.”“如果腸道有功能，就可以使用腸道，如果可以有效地使用腸內(nèi)營養(yǎng)，這個重危病人就有救了?！盡etteM.Berger,MD,Ph.D.,DEAAA10-YearSurveyofNutritionalSupportinAsurgeryICU:1986--1995Nutrition13;1997(10):870-877第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的禁忌癥腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）的給予途徑第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(1)經(jīng)鼻胃管途徑常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的患者優(yōu)點：簡單易行缺點：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加經(jīng)鼻空腸置管優(yōu)點：返流與誤吸的發(fā)生率降低、患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性增加缺點：喂養(yǎng)開始階段，營養(yǎng)液滲透壓不宜過高中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)治療的途徑(2)胃造口螺旋型空腸管PEJ在內(nèi)鏡引導下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，可以在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥、減少返流與誤吸風險、可在喂養(yǎng)同時進行胃十二指腸減壓適用：有誤吸風險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導下胃造口管PEG指在纖維胃鏡引導下經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔優(yōu)點：減少鼻咽與上呼吸道感染并發(fā)癥；可長期留置營養(yǎng)管適用：昏迷、食道梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的重癥患者中國重癥加強治療病房危重患者營養(yǎng)支持指導意見(2006)第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天專業(yè)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注系統(tǒng)第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方法方法優(yōu)點缺點適應癥一次性輸注每次250—400ml。每日4-6次操作簡單;患者有較多的活動時間。耐受性差;胃腸道并發(fā)癥多;易引起血糖波動。插鼻胃管和胃造口的患者間歇性重力滴注每次250—400ml，每次4-6次同上胃腸道并發(fā)癥仍較多；容易堵管適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注持續(xù)16-24h，勻速胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空腸造口的患者第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天分類名稱特點要素膳氨基酸為氮源：愛倫多，維沃短肽為氮源：百普素、百普力無需消化，易吸收，無渣用于胃腸功能低下（如胰腺炎、短腸綜合癥，炎性腸道疾病）非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源：含牛奶配方，無乳糖配方，含膳食纖維配方（能全力，能全素含酪蛋白）用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質組件以彌補完全膳食對個體差異的不足特殊膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（肝性腦病的氨基酸選擇—支鏈氨基酸）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強型膳食：瑞能（腫瘤病人）高能量整蛋白：瑞高，使用于液體受限病人腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類及特點第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腸內(nèi)營養(yǎng)，護理是關鍵并發(fā)癥的預防調(diào)“三度”濃度、速度和溫度患者營養(yǎng)評估選擇營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸

第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天營養(yǎng)評估傳統(tǒng)的營養(yǎng)評估手段不適用于重癥?。ò椎鞍?，前白蛋白和人體測量學）還應對以下項目評估：體重減輕入院前營養(yǎng)攝入情況疾病嚴重程度合并癥以及胃腸道功能

——營養(yǎng)評估更適合ICU實際情況第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天有/無內(nèi)鏡輔助長期內(nèi)鏡輔助外科手術胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)

短期經(jīng)導管輸入口服鼻飼管經(jīng)皮導管需要腸內(nèi)營養(yǎng)第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天注意營養(yǎng)液輸注的溫度和速度量由少到多

500ml→1000ml→1500ml→2000ml（每天）濃度由低到高溫開水（糖鹽水）→1/2溫開水+1/2營養(yǎng)液→全量營養(yǎng)液速度由慢到快

25ml/h—50ml/h→75ml/h→100ml/h→125ml/h溫度控制在：37~40℃保存：4℃，<24小時懸掛：<8小時第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天導致腹瀉發(fā)生的因素同服治療藥物抗生素治療改變了腸道內(nèi)正常菌群營養(yǎng)不良或低蛋白血癥小腸絨毛數(shù)目的高度減少及血管內(nèi)膠體滲透壓下降膳食因素膳食中乳糖、脂肪、纖維素含量及滲透壓細菌污染配制、輸送、室溫下時間過長彭承宏等,中國實用外科雜志1995;15(6):362-364.第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如何預防和治療腹瀉：疾病或藥物因素高熱、脫水補充液體，糾正血容量+退熱+避免抗生素過分使用脂肪吸收不良建議短肽配合胰酶，幫助脂肪吸收+避免使用脂肪含量過高的營養(yǎng)制劑長期禁食后先用葡萄糖鹽水進行過渡，耐受后再行腸內(nèi)營養(yǎng)藥物影響暫停腸內(nèi)營養(yǎng)+盡量停用藥物+霉菌感染，可添加益生菌第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天如何預防和治療腹瀉：腸內(nèi)營養(yǎng)相關因素灌注速度過快速度由低到高，使用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵用加熱器將配方維持在24-35攝氏度每24小時更換泵管及輸注管+嚴格遵守操作規(guī)程不含乳糖+含纖維+低脂配方+稀釋配方配方冷污染營養(yǎng)液配方第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胃潴留、返流和誤吸的原因胃腸的排空延遲賁門括約肌功能減弱至賁門閉鎖不全人工氣道吸痰時，刺激病人咳嗽增加腹壓返流液若未及時吸出可致誤吸誤吸是最為嚴重的并發(fā)癥第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胃潴留的護理鼻飼前胃內(nèi)儲留量≥100ml，暫停鼻飼通常每6小時監(jiān)測胃殘留量胃內(nèi)儲留量≤200ml，維持原速度胃內(nèi)儲留量≤100ml，增加輸注速度20ml/h胃內(nèi)儲留量≥200ml，暫停輸注或降低輸注速度第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天胃返流的護理翻身拍背注意事項應在管飼前進行翻身時暫停管飼，以免因搬動翻身后聽診雙肺呼吸音是否對稱吸痰注意事項管飼前吸盡氣道內(nèi)痰液痰多的患者，應隨時按需吸痰管飼后吸痰，應進行氣囊充氣后再吸痰動作輕柔，吸痰管插人不宜過深一般不從鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水腫影響再次置管第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天誤吸的護理誤吸高風險：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人