如何撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣

關(guān)于如何撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣主要內(nèi)容自主呼吸能力測(cè)試氣道開(kāi)放能力評(píng)估氣道自潔能力評(píng)估撤機(jī)后的呼吸支持第2頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離過(guò)晚氣道損傷肺損傷VAP呼吸機(jī)依賴(lài)第3頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離過(guò)早呼吸衰竭惡性心臟事件再插管（24小時(shí)再插管率、48小時(shí)再插管率）上氣道梗阻VAP第4頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天有創(chuàng)機(jī)械通氣撤離時(shí)機(jī)程序性脫機(jī)第5頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天程序性脫機(jī)第6頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天撤機(jī)可行性判斷導(dǎo)致有創(chuàng)機(jī)械通氣的原因是否控制、好轉(zhuǎn)氣道、肺疾病

心功能衰竭胸壁疾病呼吸肌無(wú)力中樞驅(qū)動(dòng)能力下降周?chē)窠?jīng)肌肉功能受損第7頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天撤機(jī)前評(píng)價(jià)必備條件呼吸中樞功能穩(wěn)定，有呼吸的觸發(fā)PaO2/FiO2≥150*orSpO2≥90%onFiO2≤40%，并且PEEP≤5cmH2O無(wú)明顯呼吸性酸中毒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無(wú)或小劑量升壓藥物）非必備條件血紅蛋白≥7mg/dL中心溫度≤38.5℃意識(shí)狀態(tài)清醒或容易喚醒第8頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天撤機(jī)前評(píng)價(jià)第9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天程序性脫機(jī)第10頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SBTSBT的常用方法T管試驗(yàn)(T-piece,T-tube)低水平CPAP（5cmH2O）低水平PSV(5-8cmH2O)自動(dòng)導(dǎo)管阻力補(bǔ)償（automatictubecompensation,ATC)第11頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的急性住院患者建議初始SBT增加吸氣壓(5-8cmH2O)

，而不是應(yīng)用T管或CPAP(Conditionalrecommendation,Moderate

qualityevidence)

專(zhuān)家委員會(huì)發(fā)現(xiàn)初始SBT采用增加壓力會(huì)有更高的撤機(jī)拔管率，且ICU死亡率有下降趨勢(shì)。SBT方法的選用美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南Chest.2017Jan;151(1):160-165第12頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天T管試驗(yàn)是指將T管與氣管插管或氣管切開(kāi)導(dǎo)管直接相連，利用加溫濕化裝置加溫加濕吸入氣體保持FiO2不變患者完全處于自主呼吸狀態(tài)第13頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天低水平CPAP將通氣模式改為CPAP保持氣道內(nèi)正壓為5cmH2OFiO2維持不變第14頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天低水平PSV將通氣模式改為PSV壓力支持水平為5-8cmH2OPEEP、FiO2維持不變第15頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天自動(dòng)導(dǎo)管阻力補(bǔ)償（automatictubecompensation，ATC)是近年來(lái)研發(fā)的一種撤機(jī)新技術(shù)呼吸機(jī)通過(guò)提供一定的預(yù)置壓力，補(bǔ)償氣管插管本身所造成的氣道阻力減少患者因此而額外增加的WOB第16頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SBT的實(shí)施過(guò)程30min心衰ARDS肺炎青年患者3分鐘初篩試驗(yàn)30-120分鐘SBT失敗成功繼續(xù)機(jī)械通氣，24小時(shí)后再評(píng)估1－2hCOPD老年患者長(zhǎng)期帶機(jī)患者除外第17頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天SBT成功的標(biāo)準(zhǔn)第18頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔管前是否需要行血?dú)夥治龅?9頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天程序性脫機(jī)第20頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天定義：由于聲門(mén)水腫或大氣道異物（痰痂、腫瘤）所致的上氣道氣流嚴(yán)重受阻的臨床急癥臨床表現(xiàn)：喉頭及喉頭下部大氣道損傷、水腫及肉芽腫形成體征：輕微者可聞及上氣道高調(diào)喘鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸窘迫，導(dǎo)致呼吸衰竭

上氣道梗阻

(upperairwayobstruction，UAO)第21頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣囊漏氣試驗(yàn)預(yù)測(cè)UAO第22頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天充分清除口腔內(nèi)、氣囊上和氣管插管內(nèi)分泌物選用容量控制的A/C模式（VT10ml/kg，PEEP0mmHg）監(jiān)測(cè)吸入和呼出潮氣量，保證兩者大致相同將監(jiān)測(cè)波形更換為容量-時(shí)間曲線氣囊漏氣試驗(yàn)的操作第23頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天完全排空氣囊呼吸形式穩(wěn)定下,記錄連續(xù)5-6次呼出潮氣量取其中最小三個(gè)數(shù)的平均值將氣囊充氣，測(cè)量并維持合適氣囊壓恢復(fù)原來(lái)參數(shù)及模式氣囊漏氣試驗(yàn)的操作第24頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天絕對(duì)漏氣量：

650-210=440ml相對(duì)漏氣量：

(650-210)/650=67.7%氣囊漏氣量的計(jì)算絕對(duì)潮氣量<110ml相對(duì)潮氣量<15%陽(yáng)性第25頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童女性患者氣管插管時(shí)間:超過(guò)36小時(shí)反復(fù)插管患者氣管插管的管徑偏大近期氣道的損傷拔管后易發(fā)生UAO的高危因素Deems,etal.RespirCare,2005,50(12):1617-1618.第26頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天陽(yáng)性結(jié)果預(yù)計(jì)UAO或再插管具有較高敏感性陰性結(jié)果不能除外UAO或再插管的可能性陽(yáng)性結(jié)果的處理延遲拔管或氣管切開(kāi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用氣道擴(kuò)張藥物氣囊漏氣試驗(yàn)結(jié)果解讀第27頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天GCS評(píng)分大于等于8分吸痰間隔大于2小時(shí)吸痰管刺激咳嗽能力主動(dòng)咳嗽能力氣道自潔能力評(píng)估第28頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天吸痰管刺激咳嗽能力氣道自潔能力評(píng)估++++能自主將痰液咳出管外+++能咳至導(dǎo)管外露端++有嗆咳反射，但不見(jiàn)痰液+無(wú)嗆咳反射第29頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)咳嗽能力（白卡試驗(yàn)）氣道自潔能力評(píng)估5連續(xù)多次強(qiáng)有力的咳嗽4更有力的咳嗽3有明顯的咳嗽聲響2較弱的咳嗽聲響1但無(wú)明顯的咳嗽聲響0咳嗽指導(dǎo)下，無(wú)咳嗽動(dòng)作第30頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天拔管后呼吸支持方式選擇第31頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于已經(jīng)通過(guò)SBT但存在拔管高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)械通氣超過(guò)24小時(shí)的病人，指南推薦拔管后應(yīng)用預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣(Strongrecommendation,moderatequalityof

evidence)高危因素包括：高齡，存在高碳酸血癥，COPD、CHF等其他嚴(yán)重合并癥，SBT期間出現(xiàn)喘息專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)支持拔管后預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣在減少I(mǎi)CU住院時(shí)間和短期及長(zhǎng)期死亡率方面優(yōu)于未預(yù)防性無(wú)創(chuàng)通氣者但需要強(qiáng)調(diào)的是拔管后應(yīng)立即使用無(wú)創(chuàng)通氣無(wú)創(chuàng)通氣序貫治療美國(guó)ATS/ACCP機(jī)械通氣撤機(jī)臨床實(shí)踐指南Chest.2017Jan;151(1):160-165第32頁(yè),共34頁(yè)，2024年2月25日，星期天從上呼吸機(jī)的時(shí)候就要制定撤機(jī)計(jì)劃每天評(píng)估是否達(dá)到撤