冠心病診斷策略

關(guān)于冠心病診斷策略冠心病診斷和治療新進(jìn)展病例女性，72歲，因反復(fù)胸悶3年住院。3年前反復(fù)出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，持續(xù)數(shù)十分鐘至1小時(shí)，與運(yùn)動(dòng)無明顯關(guān)系，服救心丹后癥狀好轉(zhuǎn)。ECG：心肌勞累，偶發(fā)室性早搏。胸片：符合高冠心。診斷：冠心病第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展一.冠心病的診斷

冠心病是我國(guó)誤診率最高的疾病。我國(guó)冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有：.沒有可操作性冠心病診斷指引。概念模糊不清，如“隱性冠心病”、“早期冠心病”等。第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展我國(guó)冠心病誤診率、漏診率高的主要原因有:臆測(cè)性診斷，對(duì)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)重視不夠，臨床應(yīng)用不夠普及放射核素心肌掃描假陽性率較國(guó)外資料高，需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。冠脈造影普及率低。第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展隱性冠心病

???系指中年以上的患者，無臨床癥狀，休息時(shí)心電圖有明顯缺血表現(xiàn)，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、藥物負(fù)荷、心肌核素檢查陽性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血壓、糖尿病等，無其他原因可查者。

——《現(xiàn)代冠心病診斷學(xué)》第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠心病心律失常型

???一般認(rèn)為年齡在40歲以上，有嚴(yán)重心律失常而不能以高血壓、心肌病或其他原因解釋者，即可診斷為心律失常型冠心病。

——《現(xiàn)代冠心病診斷學(xué)》第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠心病診斷應(yīng)根據(jù)：詳細(xì)病史詢問；負(fù)荷實(shí)驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析結(jié)果;必要時(shí)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷。第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展心電圖運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)特異性70~75%，敏感性85~90%分析結(jié)果時(shí)要注意結(jié)合病史及危險(xiǎn)因素結(jié)合性別、年齡觀察ST段下移形態(tài)ST段下移出現(xiàn)時(shí)間第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展心血管事件高危的運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)表現(xiàn)心率不能達(dá)到120bpmST段下移>2mm運(yùn)動(dòng)后ST段下移持續(xù)>6min多導(dǎo)聯(lián)ST段下移收縮壓不升或下降無Q波導(dǎo)聯(lián)ST段上移運(yùn)動(dòng)誘發(fā)室速第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)簡(jiǎn)單易行，價(jià)廉，重復(fù)性好宜作為篩選方法缺點(diǎn)特異性稍低→假陽性；女性，下壁ST-T改變束支阻滯時(shí)影響結(jié)果判斷第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展心肌掃描負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)ECT心肌掃描藥物負(fù)荷試驗(yàn)，常用潘生丁或腺苷特異性80%敏感性90%第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展超聲負(fù)荷試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)超聲負(fù)荷試驗(yàn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)：多巴酚酊胺、腺苷敏感性85-90%特異性90%第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠脈造影檢查冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”安全性高，并發(fā)癥低為進(jìn)一步治療提供科學(xué)、可靠的依據(jù)第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展冠脈造影檢查適應(yīng)癥臨床癥狀、體征或無創(chuàng)檢查提示冠心病較重、存在不良預(yù)后因素；心絞痛癥狀較重，藥物療效欠佳；不穩(wěn)定型心絞痛，藥物治療仍反復(fù)心肌缺血或合并有高危因素（既往MI，左室功能不全等）；梗塞后心絞痛；可疑冠心病或確診冠心病，但不能用其他方法進(jìn)行高危因素檢測(cè)。第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病診斷和治療新進(jìn)展新的冠心病檢查方法血管內(nèi)超聲（IVUS）正電子發(fā)射斷層顯象（PET）血管內(nèi)多普勒血管鏡檢查超高速CT第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Nissenetal.In:Topol.InterventionalCardiology

Update.14;1995.血管造影術(shù)不明顯的粥樣斑第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天穩(wěn)定型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛（不用藥物穩(wěn)定者）不穩(wěn)定型（反復(fù)心肌缺血、臨床高危）或活動(dòng)障礙者負(fù)荷試驗(yàn)、進(jìn)行危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)冠脈造影

典型心絞痛（男性或絕經(jīng)后女性）胸痛的檢查程序（1）第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天冠心病危險(xiǎn)因素?zé)o冠心病危險(xiǎn)因素負(fù)荷試驗(yàn)、進(jìn)行危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)

典型心絞痛絕經(jīng)前女性或非典型心絞痛男性或絕經(jīng)后女性

胸痛的檢查程序（2）非心血管疾病檢查（如反流性食管炎、潰瘍病等），若檢查結(jié)果陰性行負(fù)荷試驗(yàn)第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸痛，非典型心絞痛（絕經(jīng)前女性）非心血管疾病檢查，如檢查結(jié)果陰性，及癥狀持續(xù)存在，則行負(fù)荷試驗(yàn)胸痛的檢查程序（3）第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天Classificationofunstableangina第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定心絞痛的危險(xiǎn)分層臨床因素年齡原有基礎(chǔ)的左室功能冠脈解剖糖尿病心絞痛的病史特點(diǎn)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖心肌缺血的表現(xiàn)

ST段和T波改變肌鈣蛋白Ｃ反應(yīng)蛋白纖維蛋白肽Ａ第21頁,共29頁，2024年2月25日，星期天TroponinIlevelstopredicttheriskofmortalityinAcuteCoronarySyndromes第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天ShorttimeriskofdeathornonfatalMIinpatientswithUA第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天高危

至少出現(xiàn)其中一項(xiàng):持續(xù)性、靜息胸痛(>20min)肺水腫,極可能為缺血引起的新出現(xiàn)或加重性出現(xiàn)的雜音S3或新出現(xiàn)或加重性出現(xiàn)的羅音心絞痛伴低血壓,心動(dòng)過緩,心動(dòng)過速靜息心絞痛伴一過性ST段改變>0.05mV新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)性VT酶學(xué)明顯升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天中危

無高危表現(xiàn),但有以下其中一項(xiàng)靜息胸痛(>20min),但已緩解,高度懷疑CAD靜息心絞痛(<20min休息或可用NTG緩解)年齡>70y睡眠性心絞痛心絞痛伴波動(dòng)態(tài)性改變近2周新出現(xiàn)CCSClassⅢ或Ⅳ心絞痛,高度懷疑CAD病理性Q波酶學(xué)輕度升高(如TnTorTnI>0.1ng/mL)第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天低危

無高、中危表現(xiàn)，但有以下其中一項(xiàng):心絞痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間增加心絞痛域值降低2周至2個(gè)月新近出現(xiàn)的心絞痛心電圖正?；驘o動(dòng)態(tài)改變第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天急性心