心律失常緊急處理專家共識

關于心律失常緊急處理專家共識心律失常緊急處理的總體原則第2頁,共90頁，2024年2月25日，星期天血流動力學狀態(tài)不穩(wěn)定：一、識別和糾正血液動力學障礙進行性低血壓、休克的癥狀及體征、急性心力衰竭、進行性缺血性胸痛、意識障礙等。不應苛求完美的診斷流程、應追求搶救治療的效率；異位快速心律失常應盡早采用電復律終止。；嚴重的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療相對穩(wěn)定者,可根據(jù)心電圖的特點、結合病史及體檢進行診斷及鑒別診斷,選擇相應治療措施。

第3頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心律失常與血液動力學血液動力學不穩(wěn)定，可以是心律失常造成，也可以是在有基礎疾病的情況下發(fā)生心律失常所致急性心肌梗死時發(fā)生多形室性心動過速在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎上出現(xiàn)惡性心律失常原發(fā)性室性心律失常：如原發(fā)性室顫，先天性長QT綜合征，短聯(lián)律間期室速，兒茶酚胺敏感性室速等。第4頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心律失常本身的原因：心室率過快心室停搏或無有效收縮嚴重心動過緩合并嚴重器質(zhì)性心臟病或心功能不全雖然心律失常頻率并不十分快但可造成嚴重缺血或心功能障礙加重心律失常產(chǎn)生血流動力學障礙的原因第5頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心律失常種類與血液動力學之間并無明確的關系室性心律失常出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定較多多見于合并嚴重器質(zhì)性心臟病室性心動過速本身影響心室收縮時相室性心律失常頻率一般較快室上性快速心律失常也可產(chǎn)生血液動力學改變心房撲動1:1下傳預激合并房顫合并于肥厚梗阻新心肌病的房顫不應以有無血液動力學障礙來判斷心律失常的性質(zhì)心律失常種類與血液動力學第6頁,共90頁，2024年2月25日，星期天急性心律失常識別流程第7頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、基礎疾病和誘因的治療基礎疾病器質(zhì)性心臟病心肌缺血心力衰竭

常見誘因電解質(zhì)紊亂血氣和酸堿平衡紊亂藥物因素內(nèi)分泌疾病心律失常診斷采集病史體格檢查實驗室檢查既往有無心臟?。考韧袩o類似發(fā)作？本次發(fā)作的情況和時間目前用藥情況？第8頁,共90頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)病情的輕重危急程度，采取不同的策略心律失常病情危急，程序需簡單化，以搶救心律失常為主了解既往有無心臟病了解本次發(fā)作的時間，癥狀體檢主要是了解有無血液動力學障礙心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細地詢問病史，進行體檢和有關實驗室檢查基礎疾病的診斷第9頁,共90頁，2024年2月25日，星期天基礎疾病和誘因的治療基礎疾病不但決定心律失常的預后而且決定不同的治療策略有關基礎疾病的急性處理，應根據(jù)相應指南的推薦進行基礎疾病和心律失常可互為因果，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾糾正與處理基礎疾病和誘因第10頁,共90頁，2024年2月25日，星期天基礎疾病與治療策略第11頁,共90頁，2024年2月25日，星期天基礎疾病與糾正心律失常的關系第12頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、衡量效益與風險比危及生命的心律失常非威脅生命的心律失常采取積極措施加以控制追求治療的有效性考慮治療措施的安全性避免過度治療第13頁,共90頁，2024年2月25日，星期天如何處理治療矛盾心律失常緊急處理時經(jīng)常遇到的情況。如平時心動過緩，發(fā)生快速房顫心律失常時血壓低，需要用胺碘酮需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾方面，即當前對患者危害較大的方面第14頁,共90頁，2024年2月25日，星期天如何處理治療矛盾－治療策略選擇第15頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、兼顧治療與預防心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作心律失常遠期治療有所考慮和建議：射頻消融或起搏治療第16頁,共90頁，2024年2月25日，星期天治療與預防復發(fā)短期使用抗心律失常藥物預防復發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動力學特點室性心動過速較易于復發(fā)，尤其合并器質(zhì)性心臟病者，常需藥物維持預防房顫不易終止，有時僅可控制心室率，需要藥物維持治療若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時間的療效，因此需要在負荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用第17頁,共90頁，2024年2月25日，星期天五、心律失常本身的處理第18頁,共90頁，2024年2月25日，星期天對心律失常本身的處理終止心律失常:惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常，如室顫，持續(xù)單形室速。癥狀明顯的心律失常，如室上性心動過速改善癥狀和血液動力學：

——不終止心律失常但減慢心室率，如快速房顫，可以減輕癥狀，減少因快速心率所致的缺血或心功能不全。第19頁,共90頁，2024年2月25日，星期天抗心律失常藥物的應用原則藥物的選擇依據(jù)基礎疾病心功能狀態(tài)心律失常性質(zhì)療效不滿意時建議選擇非藥物的方法：電復律或食管調(diào)搏不建議短期內(nèi)換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物第20頁,共90頁，2024年2月25日，星期天關于聯(lián)合藥物治療序貫抗心律失常藥物治療的作用：在前一藥物的作用尚未完全消失的情況下使用另一種藥物，實際是聯(lián)合用藥等待前一藥物的消除再使用后一種藥物，將延緩治療的時間，病情有可能發(fā)生變化藥物的消除再不同患者中可以有很大差別聯(lián)合抗心律失常藥物治療的作用：聯(lián)合治療有可能有抗心律失常的協(xié)同作用聯(lián)合治療也可能無效，但副作用有可能疊加，產(chǎn)生血液動力學或傳導系統(tǒng)的損害第21頁,共90頁，2024年2月25日，星期天關于聯(lián)合藥物治療序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物適用于室性心動過速/心室顫動風暴狀態(tài)頑固性心律失常，其他治療措施無效或不能使用需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內(nèi)環(huán)境，IABP,血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物聯(lián)合藥物治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察第22頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心律失常爭診處理總結1個穩(wěn)定血液動力學狀態(tài)3個糾正基礎疾病誘因心律失常3個兼顧預防效益與風險藥物的選擇應兼顧基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質(zhì)第23頁,共90頁，2024年2月25日，星期天各種心律失常的緊急處理一、竇性心動過速病因：心肌缺血、貧血、心衰、休克、低氧血癥、內(nèi)分泌功能失調(diào)等；治療要點：病因治療是關鍵、使用對基礎疾病以及竇速均有作用的藥物、病因沒根本糾正前，不應追求心率降至正常范圍、無明顯誘因而有癥狀可適當使用β－blocker第24頁,共90頁，2024年2月25日，星期天二、室上性心動過速分為廣義與狹義室上速。特指房室結折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)陣發(fā)性室上速多見于無器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止一般有反復發(fā)作史，發(fā)作時多為規(guī)則的窄QRS心動過速，R-R間期絕對均齊。首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別第25頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速診斷要點在II、V1導聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于與房撲的鑒別。食管導聯(lián)心電圖可見呈2:1房室傳導的快速心房波，對心房撲動的診斷有較大幫助。當AVRT表現(xiàn)逆向折返或室內(nèi)阻滯時可表現(xiàn)為寬QRS波心動過速，易與室性心動過速混淆，參考平時竇性心律心電圖可有幫助。第26頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速的處理首先采用刺激迷走神經(jīng)的方法：發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好Valsalva法鴨舌板刺激咽部致惡心

壓迫眼球（已少用）壓迫頸動脈竇（已少用）僅在發(fā)作早期使用較好第27頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室上性心動過速的處理腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴重支氣管哮喘、預激綜合征患者不宜選用維拉帕米和普羅帕酮維拉帕米一般可用5mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效15-30分鐘再注射一次。普羅帕酮一般可用70mg稀釋到20ml后緩慢靜注，無效10-15分鐘再注射一次，總量不宜超過210mg使用時應注意避免低血壓、心動過緩。上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥第28頁,共90頁，2024年2月25日，星期天食管心房調(diào)搏術可用于任何室上性心動過速患者，特別適用于藥物無效或無法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)第29頁,共90頁，2024年2月25日，星期天特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴重心功能不全者：應使用電復律終止發(fā)作。不接受電復律者可試用食管調(diào)搏術。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復。上述措施無效或不能應用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應用第30頁,共90頁，2024年2月25日，星期天三、房性心動過速是由于心房異位興奮灶自律性增高或折返激動引起可見于器質(zhì)性心臟病，尤其是心房明顯擴大者，特發(fā)性房速少見，多發(fā)生于兒童和青少年，藥物療效差。房速時心率多在140-220次/分，根據(jù)其發(fā)生機制不同，分為房內(nèi)折返性心動過速和自律性房性心動過速。由于心房不受迷走神經(jīng)張力增高的影響，故采用刺激迷走神經(jīng)的方法不能終止心動過速發(fā)作，但可減慢心室率，并在心電圖中暴露出房性P波有助于診斷。第31頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房性心動過速診治要點心電圖發(fā)現(xiàn)房性P波可證實房速的診斷。短陣房速，無明顯血液動力學影響，可以觀察。存在引起房速的病因和誘因，應予以處理。對持續(xù)性房速，洋地黃類和美托洛爾一般是通過不同機制延長房室結有效不應期，增加其隱匿性傳導，減慢房室傳導，使心室率減慢。部分藥物可終止房速，如普羅帕酮和胺碘酮。慢性持續(xù)性房速可造成心動過速性心肌病，臨床表現(xiàn)和檢查酷似擴張性心肌病，易被誤認為心肌病引起的房速。急性處理主要以維持血液動力學穩(wěn)定，治療心衰為主?？墒褂醚蟮攸S和胺碘酮控制心室率，慎用B-受體阻滯劑，可行射頻消融根治。第32頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、心房顫動房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則(房室傳導存在時)。第33頁,共90頁，2024年2月25日，星期天病理生理AF發(fā)作時，心房的泵血功能基本喪失，可導致心排出量顯著下降（可達25%以上）。當房顫的心室率持續(xù)超過130次/分時，可能導致心動過速性心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構、缺血等因素有關。AF與栓塞：AF持續(xù)48小時即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。第34頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的分類首次診斷AF發(fā)作(初發(fā)房顫）陣發(fā)AF(通常小于48h)持續(xù)性AF（大于7天）長程持續(xù)性AF（大于1年）永久性AF按其發(fā)作特點和對治療的反應分類第35頁,共90頁，2024年2月25日，星期天分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律長期持續(xù)性(long-standingpersistent):房顫持續(xù)超過1年，難以轉(zhuǎn)回竇律，但采取措施尚能重建竇性心律永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期第36頁,共90頁，2024年2月25日，星期天危險因素及相關疾病分類具體疾病備注急性病因可能與某些一過性的因素或急性疾病有關，如：過量飲酒、電擊、外科手術（特別是心胸外科手術）、急性心肌梗死、心肌炎、心包炎、肺部疾病（如肺動脈栓塞等）、甲亢、代謝紊亂等。治療一過性因素或急性疾病，房顫可能不再出現(xiàn)心臟器質(zhì)性病變高血壓，特別是伴左心室肥大；冠心??；心臟瓣膜??；心力衰竭；心肌??；心肌腫瘤；縮窄性心包炎；肺源性心臟病和右心房特發(fā)性擴張；等。治療這些疾病可能減少或者避免房顫的發(fā)生發(fā)展其他內(nèi)科疾病導致右心房壓力的疾?。涸l(fā)性/繼發(fā)性肺動脈高壓；內(nèi)分泌失調(diào)：如肥胖、甲亢、嗜鉻細胞瘤等；出血缺血性腦卒中等（可能通過影響神經(jīng)系統(tǒng)）。孤立性房顫無明確基礎疾病，機制尚不明確；其中，據(jù)推測，在老年人中，老年性心肌纖維化可能與房顫的發(fā)生有關。另外，感染致心房炎癥反應及等可能也與房顫的發(fā)生有關。以年輕人多見家族性房顫可能與遺傳性分子缺陷相關。自主神經(jīng)的影響一般迷走神經(jīng)介導的房顫更為常見，常發(fā)生在夜間或餐后，而腎上腺素能誘導的房顫常發(fā)生在白天或器質(zhì)性心臟病的患者。房顫發(fā)作前，反映自主神經(jīng)張力波動的心率變異性就已經(jīng)開始出現(xiàn)變化。第37頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床評估－癥狀與病史心悸、胸悶、運動量下降是最常見的癥狀；初發(fā)房顫中21％無癥狀。心室率超過130次/分，心排血量可減少25%以上，誘發(fā)心絞痛、急性肺水腫、急性左心衰。黑朦、暈厥。卒中。第38頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床評估－體征心律絕對不整、第一心音強弱不等、脈搏短絀。當心室律突然規(guī)整時應注意：恢復竇性心律演變?yōu)榉克倩蛘叻繐渫耆苑渴覀鲗ё铚蛘呓唤缧孕膭舆^速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第39頁,共90頁，2024年2月25日，星期天臨床評估－心電圖心電圖：P波消失，代之以不規(guī)則的f波；頻率350－600次/分，RR間期絕對不規(guī)則(房室傳導存在時)。第40頁,共90頁，2024年2月25日，星期天診斷要點快速房顫（室率超過150次/分）由于RR間期的差距較小，易被誤為室上速。較長時間監(jiān)測將可發(fā)現(xiàn)明顯不齊和暴露出來的f波。房顫伴有差異性傳導時，應與室性心動過速（室速）相鑒別。若寬QRS形態(tài)一致，符合室速的特點，有利于室速的診斷。若寬窄形態(tài)不一，其前有相對較長的RR，有利于差異性傳導的診斷。房顫可因隱匿性傳導出現(xiàn)較長的RR間期，以夜間睡眠時常見。若不伴有血流動力學癥狀，其RR間期不超過5秒，無連續(xù)長間歇，總體心率不十分緩慢，此種長RR間期不應診斷為房室傳導阻滯，可以觀察，不做特殊處理。第41頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫急性發(fā)作期的治療原則評價血栓栓塞的風險并確定是否給予抗凝治療；維持血流動力學穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。處理宜個體化。依據(jù)伴發(fā)的癥狀、生命體征、房顫持續(xù)時間、發(fā)作的嚴重程度及伴發(fā)的基礎疾病情況而不同?；A病因或誘因治療：是否優(yōu)先進行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴重血流動力學障礙，則應優(yōu)先處理房顫。無上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴重程度對心律失常本身進行治療。根據(jù)癥狀的嚴重程度確定對房顫本身治療的策略。第42頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫急性的抗凝治療對所有急性房顫患者都應評價血栓栓塞的風險。以下心房顫動急性發(fā)作期患者需要抗凝考慮復律（無論電復律還是藥物復律）使用有可能復律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮）瓣膜病伴心房顫動具有血栓栓塞危險因素的非瓣膜病患者有血栓栓塞危險因素的其他房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞、肺栓塞、機械瓣置換術后等）

第43頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫急性的抗凝治療考慮復律患者，均應抗凝治療，若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，繼續(xù)華法林治療。若未使用口服抗凝藥，應予低分子肝素抗凝治療。房顫＜48小時，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復。轉(zhuǎn)復后，有栓塞危險因素者，需要長期使用維生素K拮抗劑華法林抗凝，（銜接方法見后）。無危險因素者，不需要長期抗凝。房顫＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若無急性轉(zhuǎn)復指征，前三后四。房顫＞48h或持續(xù)時間不明的患者，若有急性轉(zhuǎn)復指征，在應用低分子肝素前提下進行轉(zhuǎn)復，然后銜接華法林治療至少4周（INR2-3）第44頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫急性的抗凝治療若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復抗凝的患者若有使用華法林的指征，盡早取血查基礎INR，轉(zhuǎn)復后保持肝素抗凝，并開始服用華法林（一般3mg/日）。復查INR并調(diào)整華法林劑量。當達到2-3，可立即停肝素所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險因素的非瓣膜病房顫患者，無論是否試圖轉(zhuǎn)復或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應長期抗凝。房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應在急性期開始行房顫的抗凝治療。2周后視情況并請神經(jīng)科會診后確定抗凝治療的策略。第45頁,共90頁，2024年2月25日，星期天

危險因素2006ACC/AHA/ESCCHADS2評分

2010ESC房顫指南/2012ESC房顫指南更新CHA2DS2VASc評分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69非瓣膜性房顫卒中危險分層老新根據(jù)CHA2DS2VASc積分，≥2分需要抗凝藥物治療，1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

第46頁,共90頁，2024年2月25日，星期天急性心房顫動的治療心房顫動的心臟復律心房顫動發(fā)作<48小時常規(guī)抗凝或食管超聲心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素心臟復律竇性節(jié)律心房顫動危險因素停用抗凝藥物長期抗凝藥物抗凝治療3周抗凝治療4周a考慮是否需長期抗凝b肝素低分子量肝素食管超聲策略左心耳無血栓左心耳有血栓左心耳血栓仍存在，首選室律控制抗凝治療3周如無栓塞危險因素，在心臟復律后繼續(xù)抗凝4周如存在栓塞危險因素或醫(yī)有血栓存在，建議長期抗凝近期出現(xiàn)的心房顫動常規(guī)抗凝路徑食管超聲策略是否是是否否肝素低分子量肝素第47頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心房顫動的處理

節(jié)律控制還是室率控制合理的抗栓治療節(jié)律控制室率控制長期、持續(xù)性癥狀持續(xù)節(jié)律控制無效陣發(fā)性持續(xù)性永久性臨床評估第48頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫控制室率治療心房顫動急性發(fā)作期心室率控制的目標為80～100次/分不伴心力衰竭、低血壓或預激綜合征的患者：靜脈β受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（地爾硫卓或維拉帕米）合并心功能不全、低血壓者：胺碘酮、洋地黃類藥物合并急性冠狀動脈綜合征患者：首選靜脈胺碘酮或β受體阻滯劑，不伴心力衰竭也可考慮非二氫吡啶類鈣拮抗劑，伴心力衰竭可用洋地黃。在靜脈用藥控制心室率同時，可根據(jù)病情同時開始口服控制心室率的藥物。一旦判斷口服藥物起效，可停用靜脈用藥。第49頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫的復律治療血流動力學不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進行復律治療。復律方法有電復律和藥物復律。無論使用哪種方法，復律前都應根據(jù)前述的原則進行抗凝治療，并評價復律后的抗凝治療指征。復律后確定是否需要長期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長期抗心律失常藥。第50頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫的復律指征伴有血液動力學障礙的心房顫動：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰，合并低血壓或休克預激合并快速房顫血液動力學穩(wěn)定但癥狀不能耐受的初發(fā)或陣發(fā)心房顫動（持續(xù)時間<48小時），如沒有轉(zhuǎn)復的禁忌證，也可復律。以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)。

第51頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心房顫動緊急處理的藥物復律血流動力學穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。無效十五分鐘后重復。最大可用280mg。器質(zhì)性心臟病但血流動力學相對穩(wěn)定：胺碘酮:靜脈負荷，5mg/kg靜注60min（不要快?。┚S持劑量：50mg/h持續(xù)靜滴，持續(xù)使用至轉(zhuǎn)復，一般靜脈用藥24－48小時，若短時間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復，考慮擇期轉(zhuǎn)復時，可加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達10g。第52頁,共90頁，2024年2月25日，星期天近期發(fā)作的心房顫動血液動力學不穩(wěn)定急診擇期直流電復律患者/醫(yī)生的選擇器質(zhì)性心臟病靜脈給藥胺碘酮靜脈給藥：伊布利特a普羅帕酮普羅帕酮頓服b靜脈給藥胺碘酮存在明顯的左室肥厚(≥1.4cm)時，不應使用伊布利特在不同臨床情況，評估患者用藥的安全性是否直流電有無藥物轉(zhuǎn)復房顫的復律治療第53頁,共90頁，2024年2月25日，星期天房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率旁路不應期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）發(fā)作時藥物治療總體效果不甚理想預激合并心房顫動心電圖需與室性心動過速鑒別。相對長程心電圖監(jiān)測可發(fā)現(xiàn)少數(shù)經(jīng)房室結下傳的窄QRS波，并在寬QRS波中尋找δ波，有助于明確診斷?；颊呷粲酗@性預激的竇性心律心電圖，可明確診斷為預激伴心房顫動。預激綜合征合并心房顫動與心房撲動第54頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一般應立即電轉(zhuǎn)復若考慮藥物治療時：心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮禁用洋地黃、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米，地爾硫卓）。這些藥物可導致經(jīng)旁路前傳增加，心室率進一步增快。鈣通道阻滯劑復律后建議患者接受射頻消融治療

預激綜合征合并心房顫動與心房撲動第55頁,共90頁，2024年2月25日，星期天四、寬QRS波心動過速寬QRS波心動過速是指QRS波時限≥120ms，心率>100bpm的心動過速起源于心室不同部位的室速，約占總病例的80%室上性心動過速伴功能性或固定性束支、分支阻滯，占15%預激性心動過速即逆向型房室折返性心動過速，其折返環(huán)路中旁道為前傳支，房室結為逆?zhèn)髦?，預激性心動過速約占總病例的5%。寬QRS波心動過速是心血管病常見的重癥和急癥，需要緊急做出診斷并給予有效的治療，是急診心電圖領域重中之重的內(nèi)容第56頁,共90頁，2024年2月25日，星期天QRS波起始為R波時診斷室速，否則進入第二步。QRS波起始r波或q波的時限>40ms為室速，否則進入第三步。以QS波為主波時，起始部分有頓挫為室速，否則進入第四步QRS波的Vi/Vt值≤1為室速，Vi/Vt值>1為室上速aVR單導聯(lián)診斷新流程鑒別寬QRS波心動過速主要依據(jù)aVR導聯(lián)QRS波起始除極向量的方向，以及起始和終末除極速度的差別而鑒別。第57頁,共90頁，2024年2月25日，星期天Brugada四步法第一步:觀察全部心前導聯(lián)的QRS波圖形,如果沒有一個導聯(lián)呈RS型者,判斷為室性心動過速。第二步:有一個導聯(lián)的R2S間距(指從R波的起點至S波的谷底之間的距離)。>100ms者,判斷為室速,否則進行下一步。第三步:觀察是否有房室分離,有房室分離者判斷為室速,否則進行下一步。第四步:觀察V1和V6導聯(lián)的QRS波形態(tài),以判斷是室速還是室上性心動過速伴有室內(nèi)差異性傳導或束支傳導阻滯。V1和V6室速的圖形為:

如呈右束支傳導阻滯型時,V1呈R型、QR型、RS型;前耳較大的左突耳征;V6呈QS、QR或RS型,R/S<1。如呈左束支傳導阻滯型時,V1或V2的R波時間增寬并>30ms;S波前支鈍挫,R2S間期>60ms;V6呈RS、QR型,R/S<1。第58頁,共90頁，2024年2月25日，星期天右3左1特征右3左1特征右胸和左胸導聯(lián)QRS波的圖形特點第59頁,共90頁，2024年2月25日，星期天寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學狀態(tài)。血流動力學不穩(wěn)定：直接同步電復律。與房顫電復律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑電量可以從100J開始，無效逐漸加量，有些可能需要使用最大電量（雙相波200J）血液動力學穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。第60頁,共90頁，2024年2月25日，星期天非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。海刺匕l(fā)性室速）

沒有預后意義，一般不需特殊急診處理應注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預后。效果不佳且室性心動過速發(fā)作頻繁，可以按持續(xù)性室性心動過速應用抗心律失常藥。第61頁,共90頁，2024年2月25日，星期天NSVT診治流程圖第62頁,共90頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速第63頁,共90頁，2024年2月25日，星期天治療基礎心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學障礙者：立即同步直流電復律血液動力學穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負荷劑量+靜脈滴注維持

，靜脈應用一般3-4天，病情穩(wěn)定后逐漸減量。但減量過程中，若室性心動過速復發(fā)，常為胺碘酮累積劑量不足所致，可靜脈或口服再負荷，并適當增加維持量。利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療第64頁,共90頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)性單形性室性心動過速第65頁,共90頁，2024年2月25日，星期天心室率大多為60~80次/分，很少超過100次/分。常見于急性心肌梗死再灌注治療也可見于洋地黃過量心肌炎高血鉀外科手術完全性房室傳導阻滯應用異丙腎上腺素后少數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病因加速性室性自主心律第66頁,共90頁，2024年2月25日，星期天加速性室性自主心律發(fā)作短暫，極少發(fā)展成室顫，血液動力學穩(wěn)定，心律失常本身是良性的，一般不需特殊治療。如心室率超過100次/分，且伴有血液動力學障礙時可按照室性心動過速處理，要同時治療基礎疾病加速性室性自主心律治療第67頁,共90頁，2024年2月25日，星期天常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W不穩(wěn)定者應按心室顫動處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理多形性室性心動過速第68頁,共90頁，2024年2月25日，星期天一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點第69頁,共90頁，2024年2月25日，星期天病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復不伴QT延長的多形性室速第70頁,共90頁，2024年2月25日，星期天多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑第71頁,共90頁，2024年2月25日，星期天包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關鍵是高質(zhì)量的心肺復蘇和盡早除顫其他ACLS和復蘇后管理措施目前尚無證據(jù)心臟驟停第72頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室顫/無脈性室速是心臟驟停的常見形式。盡早實行規(guī)范的心肺復蘇，高質(zhì)量的CPR是搶救成功的重要依據(jù)。盡早電復律一旦取得除顫器，立即予以最大能量（雙向波200J，單向波360J）非同步直流電復律，電復律后立即重新恢復CPR，直至5個周期的按壓與通氣（30：2）后，再判斷循環(huán)是否恢復，確定是否再次需要電復律。實行至少1次電復律和2分鐘CPR后室顫/無脈室速仍持續(xù)時，可考慮靜脈腎上腺素，之后再次電復律。對CPR，電復律和腎上腺素無效時，可快速靜注胺碘酮，之后再次電復律，在無胺碘酮或不適用時，可靜注硫酸鎂室顫/無脈搏的室速第73頁,共90頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮在室性心律失常中的應用方法心肺復蘇(VF/無脈VT)血流動力學穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復不需維持常需維持第74頁,共90頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮在急診心律失常中的應用如何判定靜脈胺碘酮的療效？胺碘酮應用的主要目的是預防發(fā)作，因此不應僅以終止效果判斷療效胺碘酮的藥代動力學特點決定其療效出現(xiàn)可能較慢，往往需要到口服維持量時才能看出效果如果沒有明顯的副作用，即使心律失常頻繁發(fā)作，也應堅持使用胺碘酮在惡性心律失常中停藥的原因多是副作用第75頁,共90頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應用用藥注意：不同病人用量、反應均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）第76頁,共90頁，2024年2月25日，星期天胺碘酮的應用

用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量合計累計劑量心率血壓QTc備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣3/119806001580354068102/580.44第77頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速/心室顫動風暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風暴的病理基礎交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

第78頁,共90頁，2024年2月25日，星期天室性心動過速/心室顫動風暴的治療糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風暴發(fā)作時若血液動力學不穩(wěn)定，盡快電復律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。對持續(xù)單形室性心動過速，頻率<180次/分且血液動力學相對穩(wěn)定者，可置入心室臨時起搏電極，在發(fā)作時進行快速刺激終止室性心動過速。應給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行