先心病并發(fā)癥腦卒中的預(yù)防

關(guān)于先心病并發(fā)癥腦卒中的預(yù)防先心病與腦卒中先心病自然病程中的腦卒中先心病外科手術(shù)與腦卒中先心病介入手術(shù)與腦卒中第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PFO與腦卒中PFO與病因不明的卒中、偏頭痛有關(guān)，當右房壓高于左房壓時左側(cè)薄弱的原發(fā)隔被推開，出現(xiàn)右向左分流，靜脈系統(tǒng)微小血栓或未經(jīng)肺循環(huán)過濾的物質(zhì)經(jīng)PFO進入體循環(huán)引起卒中及偏頭痛10%~40%的PFO可出現(xiàn)缺血性卒中，即使對該組患者實行抗凝治療，仍有3%~10%發(fā)生腦栓塞第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PFO與腦卒中薈萃分析顯示：不明原因的腦卒中與PFO有明顯關(guān)聯(lián)<55歲年輕人易卒中合并有房間隔瘤者易卒中第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天紫紺型先心病患者往往缺氧，紅細胞增多，紅細胞變型能力下降，血液粘滯度增加，加上血液瘀滯，易形成血栓晚期病情加重，長期臥床，增加血液瘀滯，下肢常靜脈輸液，有助于血栓形成出現(xiàn)心律失常，特別是房顫

第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心內(nèi)膜炎先心病易形成心內(nèi)膜炎長期不明原因發(fā)熱、貧血、呼吸困難、脾大、杵狀指等癥狀室間隔缺損、主動脈瓣病變、法樂四聯(lián)征等更易發(fā)生多有一定誘因超聲可發(fā)現(xiàn)贅生物、需做血培養(yǎng)多需外科手術(shù)第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病與腦卒中先心病自然病程中的腦卒中先心病外科手術(shù)與腦卒中先心病介入手術(shù)與腦卒中第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

外科手術(shù)后腦卒中發(fā)生率

疾病發(fā)生率（%）

ASD修補4f42.4

單純瓣膜病2~5

冠脈旁路0.8~5.2

胸主動脈病變23~30第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天外科手術(shù)與腦卒中心臟外科手術(shù)后腦卒中發(fā)生率居高不下動脈粥樣硬化栓子舉足輕重不當鉗夾、插管及吻合引起斑塊脫落，以主動脈被阻斷及阻斷后被松開時進入腦動脈最多第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天體外循環(huán)與腦卒中體外循環(huán)后栓塞與鼓泡式氧合比，膜式氧合器能顯著減少術(shù)后氣體栓塞應(yīng)用主動脈內(nèi)濾過器可明顯減少血液循環(huán)栓子第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天心臟手術(shù)后房顫，多發(fā)生在術(shù)后2~3dLahtinen等分析，36%心臟手術(shù)后腦卒中由房顫所致手術(shù)后房顫第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病與腦卒中先心病自然病程中的腦卒中先心病外科手術(shù)與腦卒中先心病介入手術(shù)與腦卒中第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病介入治療療先心病介入治療已被廣泛接受創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快較常見的并發(fā)癥封堵器脫落、殘余分流、傳導(dǎo)阻滯、瓣膜損害、溶血等腦卒中的發(fā)生不常見，國內(nèi)有一些零星報道第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病介入治療后腦卒中

腦血栓形成腦栓塞腦出血第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

典型病例

1.65歲女性，PDA8mm，房顫，腦梗死后3個月，經(jīng)穿剌股動脈，置入12mm封堵器，手術(shù)順利，術(shù)后常規(guī)阿司匹林抗凝，第3天突發(fā)意識障礙，經(jīng)CT證實，再次發(fā)生腦梗，經(jīng)全力搶救，3月后死亡2.13歲女性，5mmVSD，手術(shù)順利。術(shù)后回病房壓迫止血后傷口有少量出血，隨即再次壓迫止血。術(shù)后第2天左側(cè)逐漸發(fā)生偏癱，下肢重于上肢。CT顯示左腦部有梗死灶，周邊有可疑出血灶。經(jīng)綜合治療，下肢功能完全恢復(fù)，上肢僅殘留大拇指活動稍受限，其余功能完全恢復(fù)先心病介入治療后腦卒中

第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天腦卒中的癥狀意識障礙偏癱一過性黑矇頭痛TIA肢體運動障礙等第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天問題提出

先心病介入治療后腦卒中后果極為嚴重，如何預(yù)防？！第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病介入治療后血栓形成器材方面：致栓性封堵器：金屬鎳鈦合金表面粘附血漿蛋白，激活血小板，后者發(fā)生粘附、聚積，形成血栓激活凝血因子，通過內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，形成血栓第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病介入治療后血栓形成人體方面部分病人已存在高凝狀態(tài)：高血脂、代謝綜合征房顫心內(nèi)膜炎心血管內(nèi)皮損傷第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病介入治療后血栓形成PDA由于有主動脈側(cè)高壓及高速血流沖刷作用下，血栓不易形成

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

先心病介入治療后血栓形成ASD動物試驗表面：封堵器1個月后部分內(nèi)皮化，3個月后完全內(nèi)皮化巨大封堵器有內(nèi)皮化可能延遲第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

先心病介入治療后血栓形成Krumsdorf：1000例ASD/PFO患者，術(shù)后出現(xiàn)20例封堵器血栓形成,其中3例因血栓逐漸增大，存在并發(fā)血栓脫落、栓塞的風(fēng)險Kawalsky：1例29歲，女性，繼發(fā)孔型房間隔缺損，行Amplatzer封堵器封堵術(shù)2年后，出現(xiàn)多發(fā)的大腦、小腦和腦干的栓塞第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

先心病介入治療后血栓形成VSD也有腦卒中的報道，典型病例2即是第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防腦卒中至關(guān)重要?。〉?6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天先心病介入治療后腦卒中的高危人群腦梗死、心肌梗死等病史者房顫者心內(nèi)膜炎者，特別是有贅生物者頸動脈斑塊者肺動脈栓塞者下肢靜脈栓塞者第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天指南我國先后于發(fā)布了治療指南與專家共識，均提出術(shù)前1天開始口服阿司匹林小兒3~5mg/（Kg.d），成人3mg/（Kg.d），共6個月；術(shù)后肝素抗凝24小時，對封堵器直徑≥30mm的成人患者可酌情加服波立維75mg/d2009年中國專家共識，提出術(shù)后肝素抗凝48h，普通肝素100u/（kg.d），分4次靜脈注入，或者低分子肝素每次100u/kg，皮下注射，每12h一次；同時于術(shù)后口服阿司匹林3～5mg/(Kg.d)，6個月；成人封堵器直徑≥30mm者可酌情加服氯吡格雷75mg/d，有心房顫動者應(yīng)該服用華法林第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

指南中國指南到專家共識，共識主張術(shù)前口服阿司匹林，規(guī)范了肝素或LWMH的用法及用量，延長了二者的時間，合并心房顫動者，強調(diào)了華法林的作用迄今，國外尚無統(tǒng)一的術(shù)后抗凝的指南及共識常見方案有①ASD封堵術(shù)后給予口服抗凝血酶藥華法林,維持INR在2～3之間②ASD封堵術(shù)前即開始,先以阿司匹林日劑量3～5mg/kg聯(lián)合氯吡格雷日劑量75mg服6～8周甚至更長時間,再單獨服阿司匹林3～5mg/kg,至術(shù)后6月③ASD封堵術(shù)前即單獨口服阿司匹林日劑量3～5mg/kg,至術(shù)后3～6月第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防把好病例篩選關(guān)，特殊病例應(yīng)嚴格常握手術(shù)時機房顫：嚴格抗凝治療，并經(jīng)食管超聲檢查證實無心房內(nèi)血栓后方可手術(shù)心內(nèi)膜炎：治愈后3月，食管超聲檢查腦梗：病情穩(wěn)定后至少應(yīng)3~6個月其他高凝狀態(tài)：應(yīng)先行抗凝治療，糾正高凝狀態(tài)高齡、腫瘤：評價手術(shù)的得失，指征從嚴掌握

第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防阿司匹林的用法ASD封堵術(shù)前即開始,先以阿司匹林日劑量3～5mg/kg聯(lián)合氯吡格雷日劑量75mg口服6～8周甚至更長時間,再單獨口服阿司匹林3～5mg/kg,至術(shù)后6個月ASD封堵術(shù)前即單獨口服阿司匹林日劑量3～5mg/kg,至術(shù)后3～6個月第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防對有房顫患者，應(yīng)借鑒房顫消融的成功經(jīng)驗，服用華法令，前3周后4周，控制INR在2～3之間，并經(jīng)食管超聲檢查左房內(nèi)無血栓形成后方可手術(shù)血粘度指標不可靠第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天術(shù)中預(yù)防事項高壓注射器造影時應(yīng)注意造影劑量：總量≤5ml/kg，每次以不超過40ml為宜，更重要的是強調(diào)每次使用量速度：最快以20~25ml/s注射使用豬尾導(dǎo)管升主動脈造影時壓迫雙側(cè)頸動脈，避免大量造影劑涌入腦部第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中預(yù)防事項嚴格抗凝：術(shù)中肝素使用置入動脈鞘后靜脈注射肝素100U/kg，此后每隔1h追加負荷劑量的1/4~1/3近來有些單位能在1h內(nèi)完成左心導(dǎo)管術(shù)，傾向于不用肝素或首劑減至3000U，鑒于常規(guī)劑量肝素出血并發(fā)癥很少，而不用肝素風(fēng)險增加，一旦發(fā)生后果嚴重，建議常規(guī)使用肝素右心導(dǎo)管術(shù)一般不用肝素，但高凝狀態(tài)者應(yīng)使用

第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)中預(yù)防事項動作輕柔，避免粗暴輸送導(dǎo)管、鞘管于血管內(nèi)時必有導(dǎo)絲引導(dǎo)嚴禁重復(fù)使用導(dǎo)管嚴格沖洗導(dǎo)管，置入導(dǎo)管時應(yīng)回抽血液，觀察血液中有無血凝塊嚴禁將紗布浸入注入體內(nèi)的液體中保持管道的密閉性準確選擇合適封堵器避免用封堵器代替導(dǎo)絲引導(dǎo)和反復(fù)回收封堵器選擇血栓發(fā)生較少的封堵器：Amplatzer封堵器第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后預(yù)防事項臥床時間：房缺患者臥床時間可相對縮短

專家共識：20小時抗凝：已達成共識術(shù)后1～3d應(yīng)用LWMH100U/kg，皮下注射，2/d或普通肝素：100U/kg/d，分4次靜脈注射

第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后預(yù)防事項阿司匹林問題3～5mg/kg/d，口服6個月300mg/d，口服1個月+100mg/d，口服5個月體重較輕者和小兒怎么辦？建議以體重作為依據(jù)第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

術(shù)后預(yù)防事項對于房缺封堵器直徑>30mm者，建議酌情加服氯吡格雷75mg/d中國專家共識也建議加服氯吡格雷對有顫者，中國專家共識建議用華法令

第38頁,共