門急診病人病歷管理制度

門急診病人病歷管理制度第一章總則第一條目的為了規(guī)范門急診病人病歷的管理，確保病歷信息的完整、真實和保密，提高醫(yī)療服務質量，保障醫(yī)患雙方的合法權益。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門急診科室的醫(yī)務人員對病人病歷信息的管理和使用。第三條定義門急診病人病歷：指門急診科室接診的病人的就診記錄、診斷與治療方案、醫(yī)囑等相關信息的整理文件。病歷管理人員：指負責門急診病人病歷管理工作的科室工作人員。病歷查閱人員：指經許可的醫(yī)務人員和授權的管理人員。第二章病歷的書寫與整理第四條病歷書寫要求病歷應以患者自述或醫(yī)生詢問為基礎，認真記錄患者的主訴、病史、體格檢查、診斷、治療和醫(yī)囑等內容，確保準確和完整。病歷應使用鉛筆或黑色簽字筆書寫，字跡清楚可辨，不得使用涂改液進行修改，一旦發(fā)現(xiàn)錯誤應及時用斜線作廢標記并注明正確信息。病歷應依照科室規(guī)定的格式和項目進行填寫，不得隨便刪除或無故加添內容。第五條病歷整理原則病歷應依照患者次序進行編號和歸檔，確保每個病人的病歷完整、有序。病歷應依照科室規(guī)定的分類和時間次序進行整理，確保可追溯和查閱。第六條病歷保管措施病歷應存放在專用柜子或保險柜內，確保安全和防火。病歷柜的鑰匙應由病歷管理人員負責保管，不得私自借用或外借，避開遺失和泄露。病歷柜的開啟和關閉應有記錄，計算機系統(tǒng)應有自動日志記錄功能。第三章病歷的查閱和使用第七條查閱權限申請病歷查閱人員應填寫《病歷查閱申請表》，供應必需的查閱理由和相關證明，由主治醫(yī)生審批后方可進行查閱。不得以個人奇怪心、非法目的、違反職業(yè)規(guī)范等理由進行病歷查閱。第八條病歷查閱程序病歷查閱人員應在病歷查閱記錄簿中登記個人信息和查閱時間，確保查閱行為留下痕跡。病歷查閱人員應在專用查閱室內查閱病歷，不得將病歷帶出查閱室，避開病歷丟失或泄露。第九條病歷使用范圍病歷查閱人員在獲得許可后，僅可用于學術研究、醫(yī)療質量評估、醫(yī)療事故調查、司法調查等特定合法目的。不得以任何形式將病歷信息用于個人利益，不得泄露、竄改、遺失、銷毀病歷信息。第十條病歷信息保密病歷信息屬于患者個人隱私，病歷查閱人員應嚴格遵守醫(yī)院的隱私保護規(guī)定，不得將病歷信息泄露給未經授權的人員。病歷信息在傳輸過程中應采取加密措施，確保數(shù)據安全和完整性。第四章病歷的保管和銷毀第十一條病歷保管期限成年患者的門急診病歷保管期限為15年，未成年患者的病歷保管至其成年后滿15年。病歷存檔滿期后，可依據醫(yī)院規(guī)定將其電子化或紙質病歷轉存到醫(yī)務檔案館。第十二條病歷銷毀程序已實現(xiàn)保管期限的病歷應依照醫(yī)院規(guī)定的流程進行銷毀。病歷銷毀應由特地的病歷管理人員進行，確保完整銷毀并留下銷毀記錄。第五章法律責任第十三條違規(guī)行為處理對違反本制度的病歷管理人員，醫(yī)院可予以書面警告、暫時停止崗位、降低職務、解雇等相應的紀律懲罰，并保存追究法律責任的權利。對違反本制度的病歷查閱人員，醫(yī)院可暫時停止或取消其病歷查閱權限，并追究其相應的法律責任。第六章附則第十四條監(jiān)督與評估醫(yī)院應建立完善的病歷管理監(jiān)督機制，定期對病歷管理工作進行評估。病歷管理人員應遵守職業(yè)道德，加強自律意識，嚴格執(zhí)行相關規(guī)定，確保病歷管理工作健康、有序、規(guī)范進行。第十五條本制度的解釋權與修改本制度的解釋權歸醫(yī)院管理層全部。如有需要修改本制度，應征得醫(yī)院管理層的同意，并及時將修改后的