國內(nèi)微創(chuàng)外科發(fā)展史

國內(nèi)微創(chuàng)外科發(fā)展史微創(chuàng)外科發(fā)展史和腹腔鏡在腹部外科的應(yīng)用現(xiàn)代微創(chuàng)外科是傳統(tǒng)外科的一部分，更是傳統(tǒng)外科的發(fā)展。微創(chuàng)外科已經(jīng)歷了近百年發(fā)展史1．起源在1804年，膀胱鏡由德國醫(yī)師PhilipBozzini首創(chuàng)，并于1805年，借助蠟燭光源通過細(xì)鐵管窺視尿道，開辟了內(nèi)鏡的起源。1876年，MaxNitze將鉑絲制成的光源裝在膀胱鏡前端，把光源由體外移至膀胱內(nèi)。1901年，德國醫(yī)師GeorgKelling在德國漢堡生物醫(yī)學(xué)會議上報告了在活狗腹腔內(nèi)充入氣體后，用膀胱鏡對狗的腹腔內(nèi)進(jìn)行檢查，開始了腹腔鏡起源。1910年，Jacobacus第一次將腹腔鏡用于臨床檢查。l914年，將膀胱鏡改良定名腹腔鏡。KellingG的人工氣腹方法一直沿用至今。l924年，首次用coe制造氣腹。1934年，Ruddock的單穿刺性手術(shù)性腹腔鏡問世，對宮外孕病人鏡下診斷l(xiāng)00％正確。l944年，法國RaoulPalmer將僅用于內(nèi)科診斷的腹腔鏡引入婦科，用了頭低臀高位，在全麻下進(jìn)行腹腔操作。1947年，RalmerR腹腔鏡下輸卵管通液和使用舉宮器。l963年，他在婦科腹腔鏡下進(jìn)行盆腔臟器粘連分離術(shù)和電凝絕育術(shù)。同時德國KurtSerum教授發(fā)明了自動二氧化碳?xì)飧箼C(jī)、氣腹壓力監(jiān)測系統(tǒng)、盆腔沖洗泵和內(nèi)凝器等，手術(shù)中他使用了內(nèi)套圈結(jié)扎技術(shù)(end0—loop／Roede，loop)、自己發(fā)明的鉤剪(hookscissors)、組織粉碎鉗(tissuemorcellator)等，他為腹腔鏡器械和手術(shù)技巧作出了重要貢獻(xiàn)，盡管當(dāng)時的腹腔鏡視野小、照明差，鏡筒僅一名醫(yī)師觀看，但他的貢獻(xiàn)在于體NTNN鏡具有廣泛的治療價值。1980年，美國Nezhat進(jìn)行電視腹腔鏡(videola—parOscopy)手術(shù)。腹腔鏡(1aparoscopy)源于希臘語，其意是通過一種內(nèi)鏡進(jìn)行腹腔內(nèi)檢查和治療。電視腹腔鏡的發(fā)明為現(xiàn)代腹腔鏡外科揭開了輝煌的一頁，不但可以供多人觀看，而且可錄像，制成錄像帶，使更多的人觀看，有利于交流。2．里程碑l985年，德國的Miihe在腹腔鏡下施行了全世界第一例LC，并在1986年德國外科學(xué)會會議就此內(nèi)容發(fā)言，但是他的發(fā)言被忽視。l987年3月法國里昂的PhilipeMouret外科醫(yī)師首次運用電視腹腔鏡行膽囊切除術(shù)成功，具有劃時代的現(xiàn)代微創(chuàng)外科時代真正開始，被譽為外科手術(shù)發(fā)展史上的里程碑。亦稱為現(xiàn)代微創(chuàng)外科的起源。1987年，世界所誕生的腹腔鏡外科新技術(shù)也傳到了我國。1．信息傳入1990年8月，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院外科夏穗生教授，出席了在香港召開的第l2屆國際肝膽胰學(xué)術(shù)年會，將美國Berci的LC專題報告帶回，于同年lo月29日，在成都召開的全國梗阻性黃膽會議上作了傳達(dá)，并觀看了整個LC手術(shù)彩色幻燈片。又在次年l月21日，《實用外科雜志》第4期217～218頁，刊出題為《第l2屆國際肝膽胰學(xué)術(shù)年會見聞——經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)簡介》，使微創(chuàng)外科的信息首次傳人我國。l991年1月29日，香港威爾士親王醫(yī)院鐘尚志醫(yī)師在我國廣州做了首例LC表演。2．萌芽1991年2月19日，我國云南省曲靖市第二人民醫(yī)院茍祖武醫(yī)師等，在國內(nèi)獨立施行首例LC手術(shù)，標(biāo)志著現(xiàn)代微創(chuàng)外科在我國的萌芽，也標(biāo)志著現(xiàn)代微創(chuàng)外科在我國已結(jié)果。于同年4月該院在昆明召開的西南四省一市普外學(xué)術(shù)會議上作了LC報告，同年在北京、昆明、上海、廣州、成都等地相繼開展LC手術(shù)。3．發(fā)展經(jīng)過10余年的不懈努力，我國的現(xiàn)代微創(chuàng)外科從無到有，得到長足的發(fā)展。至1994年8月底，全國已完成LC2．5萬余例。目前LC已成為膽石癥、膽囊炎病人的首選術(shù)式。此項新技術(shù)已普及到我國的縣級醫(yī)院，南方經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)省份的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院也開展了這一高新技術(shù)。2000年全國第9屆膽道會議上，全國累積LC數(shù)已逾20萬例次。微創(chuàng)外科在各個外科迅速開展，已滲透到普通外科、婦科、泌尿外科、胸心外科、小兒外科、骨科和顱腦外科等手術(shù)。目前，世界上能開展的微創(chuàng)手術(shù)，我國也都能開展。4．趨勢微創(chuàng)外科是新世紀(jì)外科發(fā)展的方向。21世紀(jì)是生命科學(xué)的世紀(jì)，21世紀(jì)的外科應(yīng)是更加完美的微創(chuàng)外科。微創(chuàng)外科的發(fā)展未有盡期，其趨勢是向更高領(lǐng)域發(fā)展，以嶄新的面貌出現(xiàn)在新世紀(jì)，將為醫(yī)學(xué)事業(yè)作出新貢獻(xiàn)微創(chuàng)外科的主體是內(nèi)鏡外科，它的形成和發(fā)展經(jīng)歷了4個階段：1、初始階段：1804年德國PhlipBozzini創(chuàng)制出世界上第一臺能進(jìn)入體腔觀察的導(dǎo)光器，金屬管直腸鏡到1877年研制成第一臺間接膀胱鏡問世。2、診斷性腔鏡術(shù)階段：1879年愛迪生發(fā)明白熾燈后，1901年第一臺腹腔鏡問世（GeorpeKilling德國），1818年氣腹針問世（Verhes匈牙利）到1940年（Pelrner法國）制成了氣腹監(jiān)測儀，拓寬了內(nèi)鏡的使用范圍。3、光源器械發(fā)展階段：20世紀(jì)50年代冷光源研制成功，60年代—80年代內(nèi)鏡外科得到飛速發(fā)展。4、現(xiàn)代內(nèi)鏡微創(chuàng)外科發(fā)展：1987年德國里昂的PhilippeMouret在腹腔首次完成了膽囊切除是內(nèi)鏡的微創(chuàng)化手術(shù)發(fā)展史上的里程碑。二、腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)誕生于20世紀(jì)初，但直至20世紀(jì)80年代后期才真正成為外科手術(shù)工具。1985年，F(xiàn)ilipi、Mall和Roosma曾嘗試用診斷性腹腔鏡實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但因暴露困難而放棄。1985~1987年，德國的Mühe使用所謂的“膽囊鏡”(galloscope)(即改良的直腸鏡)實施了近百例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并發(fā)表于德文醫(yī)學(xué)雜志。1986年攝像晶片技術(shù)(couplechargeddevice,CCD)成功地裝備于腹腔鏡，使手術(shù)人員共睹監(jiān)視器、相互密切配合成為可能。1987年3月，法國里昂的Mouret在施行婦科腹腔鏡手術(shù)時成功地聯(lián)合實施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。此后，巴黎外科醫(yī)生Dubois經(jīng)過動物實驗應(yīng)用于臨床。與此同時，法國的Perissat、英國的Cuschieri、美國的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen(使用KTP激光)各自相對獨立地探索實踐了這一新技術(shù)。1989年，Dubois在美國外科年會上報告了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，轟動外科界。之后，該項新技術(shù)暴風(fēng)驟雨般席卷全球。1990年在亞洲，先后由日本的山川達(dá)郎、中國香港的鐘尚志、中國臺灣的黃清水以及印度的Udwadia等各自率先開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。我國內(nèi)地于1991年1月29日由鐘尚志醫(yī)生在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院表演了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2月19日云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院荀祖武院長獨立施行了此項新手術(shù)，同年全國近20家醫(yī)院相繼開展。目前，全國已有數(shù)千家醫(yī)院開展了腹腔鏡手術(shù)百萬余例。因此，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)啟動的現(xiàn)代腹腔鏡外科可謂歐洲發(fā)芽、美國開花、全球結(jié)果?，F(xiàn)代腹腔鏡外科手術(shù)主要涉及普外科、婦科、泌尿外科三個學(xué)科，還涉及小兒科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手術(shù)。20年來，腹腔鏡外科先鋒們已將20世紀(jì)腹部外科手術(shù)圖譜中描述的近乎所有的腹腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行了全方位的探索。目前，腹腔鏡外科正在腹部外科沿著由全腹腔鏡式到腹腔鏡輔助式再到手助腹腔鏡式分三個階段穩(wěn)步發(fā)展。全腹腔鏡式手術(shù)(TotallyLaparoscopicSurgery)指的是完全在腹腔鏡下進(jìn)行操作的一類腹腔鏡手術(shù)，大多為一些單純切除類或單純重建類的手術(shù)。在普外科主要有腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝囊腫開窗引流術(shù)、闌尾切除術(shù)、探查活檢術(shù)、腹盆腔粘連松解術(shù)、胃腸穿孔修補術(shù)、食管裂孔疝修補胃底折疊術(shù)、Heller-Dor手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、膽腸或胃腸短路內(nèi)引流術(shù)、膽總管切開探查取石術(shù)、胃腸造瘺術(shù)、急性胰腺炎被膜切開減張引流術(shù)、胰島細(xì)胞瘤切除術(shù)、肝轉(zhuǎn)移癌射頻消融術(shù)等。在婦產(chǎn)科主要有腹腔鏡附件切除術(shù)、卵巢腫物或卵巢切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮次全切除術(shù)、輸卵管造口成型術(shù)等。在泌尿科主要有精索靜脈曲張高位閉合術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎上腺切除術(shù)、萎縮腎切除術(shù)、腎盂成型術(shù)等。此外，在整形外科有腹壁膨脹吸脂后進(jìn)行的腹腔鏡腹壁緊縮成型術(shù)、垂直式胃減容術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、胃束帶術(shù)等。腹腔鏡輔助式手術(shù)(Laparoscopic-assistedSurgery)是指需要腹腔鏡技術(shù)與開腹手術(shù)結(jié)合起來共同完成整個操作過程的腹腔鏡手術(shù)，它大多用于既需切除也要重建且標(biāo)本較大的的胃腸道手術(shù)。如腹腔鏡全胃或胃大部切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)，以及腹腔鏡輔助的陰式子宮全切術(shù)等。手助式腹腔鏡手術(shù)(Hand-assistedLaparoscopicSurgery)是將術(shù)者一只手通過精選的7公分切口伸入腹腔協(xié)助腹腔鏡下進(jìn)行高難度操作的一類腹腔鏡手術(shù)，它主要適用于難度高、風(fēng)險大的實質(zhì)性臟器（肝脾胰腎）實施腹腔鏡手術(shù)。手助腹腔鏡技術(shù)不僅使外科醫(yī)生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增強其信心，而且使之重新?lián)碛芯o急處置能力，有力提高了復(fù)雜手術(shù)的安全性。下面將腹部微創(chuàng)外科在近年來的突出進(jìn)展作一簡要概述。（一）腹部微創(chuàng)外科1．成熟定型的手術(shù)得以不斷普及腹腔鏡膽囊切除術(shù)、腹腔鏡探查術(shù)、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)、腹腔鏡闌尾切除術(shù)、腹腔鏡附件手術(shù)、腹腔鏡精索靜脈夾閉術(shù)、腹腔鏡腎囊腫開窗引流術(shù)等在第一個發(fā)展的十年間不斷規(guī)范化中逐步得以普及。以腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，對一位訓(xùn)練有素的腹腔鏡外科醫(yī)生而言，其適應(yīng)證范圍已拓展至所有需要切除膽囊的病人，而且手術(shù)質(zhì)量和療效更具優(yōu)勢。2．探索中的手術(shù)不斷成熟定型腹腔鏡胃腸手術(shù)、食道下段手術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)、腹腔鏡腎上腺切除術(shù)、腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)、腹腔鏡腎盂成型術(shù)等在不斷探索中日益走向成熟。尤其是腹腔鏡結(jié)直腸癌的根治性切除術(shù)已經(jīng)逐步積累了上萬例并隨訪5年以上，實踐證明規(guī)范化的操作完全可以保證其根治性，而腹腔鏡所帶給病人的微創(chuàng)優(yōu)越性卻非開腹手術(shù)所能比擬。3．手助腹腔鏡技術(shù)不斷突破高難度大手術(shù)手助腹腔鏡胃癌根治術(shù)，手助腹腔鏡肝段、肝葉、半肝切除術(shù)，手助腹腔鏡胰體尾、胰十二指腸切除術(shù)，手助腹腔鏡巨脾切除及食道周圍血管斷流術(shù)，手助腹腔鏡腎癌、腎盂癌根治術(shù)，手助腹腔鏡活體取腎術(shù)，手助腹腔鏡腹主動脈瘤切除術(shù)等在手助套和超聲刀為代表的新技術(shù)支持下不斷獲得突破。二、腹腔鏡技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)誕生于20世紀(jì)初，但直至20世紀(jì)80年代后期才真正成為外科手術(shù)工具。1985年，F(xiàn)ilipi、Mall和Roosma曾嘗試用診斷性腹腔鏡實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但因暴露困難而放棄。1985~1987年，德國的Mühe使用所謂的“膽囊鏡”(galloscope)(即改良的直腸鏡)實施了近百例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，并發(fā)表于德文醫(yī)學(xué)雜志。1986年攝像晶片技術(shù)(couplechargeddevice,CCD)成功地裝備于腹腔鏡，使手術(shù)人員共睹監(jiān)視器、相互密切配合成為可能。1987年3月，法國里昂的Mouret在施行婦科腹腔鏡手術(shù)時成功地聯(lián)合實施了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。此后，巴黎外科醫(yī)生Dubois經(jīng)過動物實驗應(yīng)用于臨床。與此同時，法國的Perissat、英國的Cuschieri、美國的McKernan、Saye、Berci、Reddick和Olsen(使用KTP激光)各自相對獨立地探索實踐了這一新技術(shù)。1989年，Dubois在美國外科年會上報告了36例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，轟動外科界。之后，該項新技術(shù)暴風(fēng)驟雨般席卷全球。1990年在亞洲，先后由日本的山川達(dá)郎、中國香港的鐘尚志、中國臺灣的黃清水以及印度的Udwadia等各自率先開展了腹腔鏡膽囊切除術(shù)。我國內(nèi)地于1991年1月29日由鐘尚志醫(yī)生在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院表演了首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，2月19日云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院荀祖武院長獨立施行了此項新手術(shù)，同年全國近20家醫(yī)院相繼開展。目前，全國已有數(shù)千家醫(yī)院開展了腹腔鏡手術(shù)百萬余例。因此，以腹腔鏡膽囊切除術(shù)啟動的現(xiàn)代腹腔鏡外科可謂歐洲發(fā)芽、美國開花、全球結(jié)果?，F(xiàn)代腹腔鏡外科手術(shù)主要涉及普外科、婦科、泌尿外科三個學(xué)科，還涉及小兒科、血管外科、骨科、腹部成形科的部分手術(shù)。20年來，腹腔鏡外科先鋒們已將20世紀(jì)腹部外科手術(shù)圖譜中描述的近乎所有的腹腔內(nèi)手術(shù)進(jìn)行了全方位的探索。目前，腹腔鏡外科正在腹部外科沿著由全腹腔鏡式到腹腔鏡輔助式再到手助腹腔鏡式分三個階段穩(wěn)步發(fā)展。全腹腔鏡式手術(shù)(TotallyLaparoscopicSurgery)指的是完全在腹腔鏡下進(jìn)行操作的一類腹腔鏡手術(shù)，大多為一些單純切除類或單純重建類的手術(shù)。在普外科主要有腹腔鏡膽囊切除術(shù)、肝囊腫開窗引流術(shù)、闌尾切除術(shù)、探查活檢術(shù)、腹盆腔粘連松解術(shù)、胃腸穿孔修補術(shù)、食管裂孔疝修補胃底折疊術(shù)、Heller-Dor手術(shù)、腹股溝疝修補術(shù)、膽腸或胃腸短路內(nèi)引流術(shù)、膽總管切開探查取石術(shù)、胃腸造瘺術(shù)、急性胰腺炎被膜切開減張引流術(shù)、胰島細(xì)胞瘤切除術(shù)、肝轉(zhuǎn)移癌射頻消融術(shù)等。在婦產(chǎn)科主要有腹腔鏡附件切除術(shù)、卵巢腫物或卵巢切除術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)、筋膜內(nèi)子宮次全切除術(shù)、輸卵管造口成型術(shù)等。在泌尿科主要有精索靜脈曲張高位閉合術(shù)、輸尿管切開取石術(shù)、腎上腺切除術(shù)、萎縮腎切除術(shù)、腎盂成型術(shù)等。此外，在整形外科有腹壁膨脹吸脂后進(jìn)行的腹腔鏡腹壁緊縮成型術(shù)、垂直式胃減容術(shù)、袖狀胃切除術(shù)、胃束帶術(shù)等。腹腔鏡輔助式手術(shù)(Laparoscopic-assistedSurgery)是指需要腹腔鏡技術(shù)與開腹手術(shù)結(jié)合起來共同完成整個操作過程的腹腔鏡手術(shù)，它大多用于既需切除也要重建且標(biāo)本較大的的胃腸道手術(shù)。如腹腔鏡全胃或胃大部切除術(shù)、小腸切除術(shù)、結(jié)直腸切除術(shù)，以及腹腔鏡輔助的陰式子宮全切術(shù)等。手助式腹腔鏡手術(shù)(Hand-assistedLaparoscopicSurgery)是將術(shù)者一只手通過精選的7公分切口伸入腹腔協(xié)助腹腔鏡下進(jìn)行高難度操作的一類腹腔鏡手術(shù)，它主要適用于難度高、風(fēng)險大的實質(zhì)性臟器（肝脾胰腎）實施腹腔鏡手術(shù)。手助腹腔鏡技術(shù)不僅使外科醫(yī)生重拾手的“第二眼睛”功能，大大增強其信心，而且使之重新?lián)碛芯o急處置能力，有力提高了復(fù)雜手術(shù)的安全性。下面僅對普外腹腔鏡領(lǐng)域業(yè)已定型和經(jīng)探索有普及價值的手術(shù)做一介紹。（一）腹腔鏡探查診斷術(shù)腹腔鏡作為診斷腹腔疾病的手段最早可追溯至1901年。此后，由于技術(shù)進(jìn)步緩慢難以迅速有效地解決腹部問題而受到普外醫(yī)生的冷落，僅在婦科得到有限的應(yīng)用。直到20世紀(jì)80年代末高科技武裝起來的現(xiàn)代腹腔鏡，在探查診斷腹部外科疾病中顯示出比傳統(tǒng)開腹探查術(shù)明顯的優(yōu)越性。現(xiàn)代腹腔鏡探查診斷術(shù)主要應(yīng)用于急腹癥、腹部創(chuàng)傷、慢性腹痛、腹腔腫瘤四個方面。1．急腹癥：腹腔鏡探查不僅能對那些臨床和基本輔助檢查不能明確病情(病因、部位、病變程度)者及時準(zhǔn)確地做出診斷，而且還能進(jìn)行相應(yīng)的治療處理。如對反應(yīng)遲鈍的老年病人的異位闌尾炎、表現(xiàn)不典型的消化道穿孔(膈下無游離氣體的胃十二指腸穿孔等)以及腸梗阻原因(粘連、疝、扭轉(zhuǎn)等)難以明確者，均可以在腹腔鏡探查確診后施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)、胃腸穿孔縫合修補術(shù)以及腹腔粘連松解術(shù)等；即使由于病情復(fù)雜或術(shù)者技術(shù)水平受限不能在腹腔鏡下完成治療，也可為開腹手術(shù)提供最佳手術(shù)入路。Salky報告121例急性腹痛病人98%經(jīng)腹腔鏡明確診斷，只有2例需要開腹探查進(jìn)一步診治。在腹腔鏡診斷明確的119例中，45例(38%)不需治療，53例(44%)實施了腹腔鏡手術(shù)，21例(18%)施行了開腹手術(shù)。2．腹部創(chuàng)傷：腹腔鏡探查術(shù)僅適于有腹膜炎體征、腹腔內(nèi)疑有活動出血或臟器損傷以及保守治療過程中病情反復(fù)而血流動力學(xué)穩(wěn)定的腹部外傷病人。對嚴(yán)重的復(fù)合性損傷、生命體征不穩(wěn)者則屬禁忌。George等曾用腹腔鏡探查了150例腹部外傷病人，其中84例(56%)有內(nèi)臟損傷或出血但均不需手術(shù)治療，37例(25%)決定保守治療者僅有1例需開腹手術(shù)，29例(19%)確實需要開腹探查手術(shù)。3．慢性腹痛：對于經(jīng)臨床、生化、影像學(xué)檢查等各種非手術(shù)手段而難以確診的慢性腹痛，腹腔鏡探查術(shù)不但能直接觀察、采取活檢，而且還能應(yīng)用腹腔鏡超聲直接掃查病變及其毗鄰臟器的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，從而提供更加客觀有力的診斷依據(jù)。在Salky報道的265例慢性腹痛病人中，201例(76%)經(jīng)腹腔鏡明確病因，其中128例進(jìn)一步施行了腹腔鏡手術(shù)；64例(24%)腹腔鏡探查陰性，其中1例假陰性在腹腔鏡探查術(shù)后一個月因腹痛不止最后確診為空腸淋巴瘤。以較常發(fā)生于年輕女性的慢性右下腹痛為例，腹腔鏡探查可以直接觀察闌尾的位置、周圍有無粘連、闌尾增粗還是細(xì)長迂曲、闌尾系膜是否水腫增厚等慢性闌尾炎的客觀證據(jù)，還可探查并證實盆腔及回盲腸有無盆腔炎、附件炎、附件囊腫或腫瘤、Meckel憩室炎、克羅恩病、腸系膜淋巴結(jié)炎、游動盲腸以及回盲部結(jié)核等，并可在確診后進(jìn)行手術(shù)或非手術(shù)治療。此外，因腹腔鏡手術(shù)引起腹腔粘連少而輕，對育齡婦女具有獨特優(yōu)點。4．腹腔腫瘤：腹腔鏡探查與超聲診斷技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，對于那些臨床估計已失去根治機(jī)會的中晚期惡性腫瘤病人比起傳統(tǒng)的“開-關(guān)術(shù)”無疑將大大減輕病人的創(chuàng)痛，同樣可以切取活檢、明確診斷和分期。德國Hunerbein報告腹腔鏡對389例胃腸道癌診斷分期的結(jié)果，其中158例因加用腹腔鏡超聲提高了分期水平。全組111例單用腹腔鏡診斷出腹腔內(nèi)腫瘤播散或不可切除的病變，腹腔鏡超聲新發(fā)現(xiàn)30例有肝轉(zhuǎn)移(9例)、遠(yuǎn)處淋巴轉(zhuǎn)移(15例)或不可切除的腫瘤(6例)。術(shù)前影像學(xué)診斷有腹腔轉(zhuǎn)移的病人中，經(jīng)腹腔鏡探查，5例為良性病變，加用腹腔鏡超聲又發(fā)現(xiàn)12例良性病變。在131例胃癌病人中，腹腔鏡診斷遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為68%，高于腹部超聲(63%)和CT(58%)。腹腔鏡探查使得45%的病人改變了治療方案，僅有5%的病人需要轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，與腹腔鏡探查有關(guān)的并發(fā)癥為4%。（二）腹腔鏡膽囊切除術(shù)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopiccholecystectomy,LC）作為有癥狀膽囊疾病(結(jié)石、息肉、膽囊炎等)的首選治療手段已得到世界范圍的公認(rèn)。LC的手術(shù)指征伴隨著該項技術(shù)的不斷成熟、不斷規(guī)范化而逐步擴(kuò)大。在開展初期一些相對禁忌證(如急性膽囊炎、膽囊萎縮、腹部手術(shù)后腹腔粘連、肥胖等)逐步變成適應(yīng)證。對一名訓(xùn)練有素、成熟的腹腔鏡外科醫(yī)生而言，凡是有開腹切除膽囊指征者絕大多數(shù)也是LC的手術(shù)適應(yīng)證。能夠辯證掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)指征，并能在腹腔鏡手術(shù)中及時明智地中轉(zhuǎn)開腹以避免發(fā)生并發(fā)癥后的被迫中轉(zhuǎn)是一名腹腔鏡外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。此外，LC技術(shù)也在不斷進(jìn)步，如縫合打結(jié)技術(shù)不僅提高了LC的安全系數(shù)，而且可使LC的中轉(zhuǎn)開腹率降至1%以下，被迫中轉(zhuǎn)開腹率降至0.1%以下；微型(或針式)腹腔鏡技術(shù)(器械直徑2-3.5mm)可用來完成1/3左右的LC。非氣腹技術(shù)使得大多數(shù)（90%以上）并發(fā)心肺疾病不能耐受氣腹的病人也能享受到腹腔鏡膽囊切除術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)越性。目前，除了經(jīng)典式腹腔鏡膽囊切除術(shù)外，還誕生了一些技術(shù)含量更高的改良式腹腔鏡膽囊切除術(shù)（常規(guī)結(jié)扎法替代鈦夾處理膽囊管與膽囊動脈）、根治性腹腔鏡膽囊切除術(shù)（針對疑似或早期的膽囊癌病人）、腹腔鏡膽囊次全切除術(shù)、腹腔鏡殘余膽囊切除術(shù)（因保膽取石、膽囊造瘺術(shù)后或膽囊次全切除膽囊頸管殘留過多者）。腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于其失去立體視覺變成平面視覺、失去手指直接觸覺變成遙控長桿器械等內(nèi)在缺陷而在開展初期走過一段彎路(learningcurve)。其膽管損傷發(fā)生率曾一度高于開腹手術(shù)，但隨著各項技術(shù)的不斷完善及規(guī)范化培訓(xùn)的加強，腹腔鏡?？漆t(yī)生的膽管損傷率已降至開腹手術(shù)的水平(0.2%~0.3%)，有些可達(dá)到0.1%以下。根據(jù)1999年3月第二次全國文獻(xiàn)調(diào)查資料，360家醫(yī)院報道了138788例腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopiccholecystectomy,LC)，男女之比為1∶2.6,年齡為4~92歲。術(shù)中膽管損傷發(fā)生率0.36%(0~2.2%)，動脈出血發(fā)生率0.3%,腹內(nèi)臟器損傷的發(fā)生率0.15%。中轉(zhuǎn)開腹率2.3%，術(shù)中因嚴(yán)重并發(fā)癥被迫中轉(zhuǎn)者占29%。術(shù)后膽漏、出血、殘余結(jié)石、胰腺炎的發(fā)生率分別為0.32%、0.24%、0.24%、0.86%。圍手術(shù)期死亡率為0.08%，在22例死亡病人中15例是手術(shù)并發(fā)癥直接引起的。目前，LC已經(jīng)成為普外腹腔鏡領(lǐng)域的基礎(chǔ)手術(shù)，而且在各種腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)中作為教學(xué)示范、培養(yǎng)訓(xùn)練腹腔鏡外科醫(yī)生的經(jīng)典內(nèi)容。（三）腹腔鏡闌尾切除術(shù)由于腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopicappendectomy,LA)較傳統(tǒng)的開腹闌尾切除術(shù)在減輕切口創(chuàng)傷方面的優(yōu)點并不突出，加上多需使用全身麻醉，手術(shù)費用大增，使得LA的應(yīng)用受到很大限制。因此，目前國內(nèi)外均主張對診斷明確的闌尾炎，特別是男性病人不常規(guī)施行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。LA手術(shù)指征主要是：1．懷疑闌尾炎的右下腹痛病人，特別是尚未生育的女性。在腹腔鏡探查全腹腔后，發(fā)現(xiàn)闌尾異常者實施LA。2．病態(tài)肥胖的闌尾炎病人。此類病人開腹手術(shù)切口較大，且術(shù)后切口裂開，感染的機(jī)會較大，而LA則可避免切口裂開，有效地減少切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生。3．經(jīng)常出差或到醫(yī)療條件差的地方去工作的慢性闌尾炎病人。4．需要施行其它腹腔鏡手術(shù)的慢性闌尾炎病人。此時的LA常常作為附加手術(shù)，其中以腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)最為常見。對于腹腔鏡探查后所發(fā)現(xiàn)的闌尾炎病情，無論是單純性、化膿性、壞疽性，還是伴穿孔、闌尾周圍膿腫等，均應(yīng)本著安全有效的治療原則，根據(jù)術(shù)者的腹腔鏡手術(shù)技能量力而行。闌尾根部一般結(jié)扎處理較為穩(wěn)妥，闌尾殘端點式電灼即可，不需荷包包埋。（四）腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopicinguinalherniorraphy,LIH)曾因耗材(補片和疝修補釘合器)費用大增和近期療效與開放手術(shù)(特別是局麻下的無張力疝修補術(shù))比較并不太突出而發(fā)展應(yīng)用遲緩。泰國Tanphiphat等對比分析了60例LIH和60例開放式疝修補術(shù)，結(jié)果表明：LIH除了術(shù)后切口疼痛和恢復(fù)日?；顒拥臅r間優(yōu)于開放手術(shù)外，病人住院日和恢復(fù)工作的時間均無明顯優(yōu)勢，而且手術(shù)費用增加不少。因此，多數(shù)學(xué)者曾主張LIH僅適合于腹股溝復(fù)發(fā)疝、雙側(cè)疝，以及病人要求LIH的腹股溝疝。腹腔鏡開展早期施行的術(shù)式（單純夾閉內(nèi)環(huán)、腹腔內(nèi)直接釘補片）現(xiàn)已基本淘汰，而代之以設(shè)計更加合理、技術(shù)要求較高的經(jīng)腹腔前腹膜間隙(transabdominalpreperitoneal,TAPP)補片修補法和完全前腹膜間隙(totallyextraperitoneal,TEP)補片修補法。最近，圣弗朗西斯醫(yī)院的Ellner報告了2001年10月～2005年8月在門診實施的不固定補片的全腹膜外（TEP）腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)。經(jīng)腹腔鏡解剖出腹膜前間隙并將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口徹底還納復(fù)位后，將預(yù)先修剪好的聚丙烯補片（3DMax○RBard）直接置入，既未釘合、也未縫合固定補片，所有病人術(shù)后3小時離院。362例病人中，321例（89%）為原發(fā)性腹股溝疝（單側(cè)215例，雙側(cè)106例），41例（11%）為復(fù)發(fā)疝（單側(cè)26例，雙側(cè)15例）。平均年齡46歲，男女之比為3:1，平均手術(shù)時間31分鐘（12～55分鐘）。術(shù)中14%的病人分破腹膜發(fā)生腹腔充氣，導(dǎo)致3.5%的病人改行經(jīng)腹腔腹膜前修補（TAPP）。術(shù)后并發(fā)癥有尿潴留（0.6%）、戳口感染（0.6%）、手術(shù)區(qū)淤血（1.2%）、戳口積膿（0.6%）。所有病人無需住院，無再次手術(shù)。在93%的術(shù)后隨訪病人中，96.5%的病人恢復(fù)正?；顒樱g(shù)前不適明顯改善。80%的病人手術(shù)3天后無需服用止痛藥。復(fù)發(fā)1例，復(fù)發(fā)率為0.2%。作者認(rèn)為不固定補片的全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)是一種復(fù)發(fā)率低、損傷神經(jīng)機(jī)會少的安全術(shù)式。病人術(shù)后恢復(fù)日?；顒釉纾褂面?zhèn)痛劑少。近年來，我國和印度等發(fā)展中國家的一些學(xué)者探索了硬膜外麻醉下實施不固定補片的TEP，初步結(jié)果顯示它不僅可以確保手術(shù)質(zhì)量，而且可以大大節(jié)省住院費用（主要是全身麻醉費和疝釘耗材費）。綜上所述，我們主張根據(jù)腹股溝疝的分期采取相應(yīng)的修補方式。對在腹腔鏡探查時意外發(fā)現(xiàn)的隱性疝和兒童疝，腹腔鏡下單純夾閉或縫扎內(nèi)環(huán)即可；對Ⅰ期斜疝(臨床上偶可看到)、Ⅱ期斜疝(臨床上很易看到，尚未墜入陰囊的不完全性疝)施行不固定補片的TEP或經(jīng)腹腔前腹膜間隙小補片修補法；對直疝、Ⅲ期斜疝(墜入陰囊的完全性疝)、復(fù)發(fā)疝和雙側(cè)疝實施標(biāo)準(zhǔn)的TEP或TAPP。（五）腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)腹腔鏡膽總管切開探查術(shù)(laparoscopiccommonbileductexploration,LCBDE)正在逐步取代大部分開腹膽總管切開探查術(shù)成為診治膽管結(jié)石的重要手段之一。膽囊結(jié)石并發(fā)膽管結(jié)石的發(fā)生率一般為10%~15%。在有癥狀的膽囊結(jié)石病人施行膽囊切除時，并存膽管結(jié)石的可能性60歲以下為8%~15%，60歲以上為15%~60%。因此，在LC時代，如何診斷膽管內(nèi)有無結(jié)石，如何進(jìn)一步治療是個焦點問題。診斷方面除了依據(jù)臨床上有無黃疸、胰腺炎病史，腹部B超膽總管是否增寬，膽囊內(nèi)是否有<3mm的細(xì)小結(jié)石，以及肝功酶學(xué)ALT、AST、GGT、AKP、LDH有無升高這些基本資料外，還應(yīng)有MRCP(磁共振胰膽管顯影)、腹腔鏡術(shù)中超聲或直接膽道造影(術(shù)前ERCP或術(shù)中膽道造影)以進(jìn)一步證實確有膽管并存結(jié)石方可施行膽總管探查術(shù)。具體治療方案的選擇則要根據(jù)膽囊管的粗細(xì)，以及膽總管內(nèi)的結(jié)石大小、數(shù)目、有無嵌頓等病情做出相應(yīng)的決策。1．腹腔鏡經(jīng)膽囊管纖細(xì)膽道鏡取石術(shù)：主要應(yīng)用于膽總管增寬，結(jié)石介于3~8mm，沒有結(jié)石嵌頓，無臨床癥狀，膽囊管較粗者。先沿導(dǎo)絲引入球囊導(dǎo)管將膽囊管擴(kuò)張至8mm，并持續(xù)支撐5分鐘，然后選擇8~10F的纖細(xì)膽道鏡導(dǎo)入2.2mm的取石籃，取凈肝內(nèi)膽管結(jié)石2．腹腔鏡膽總管切開、術(shù)中膽道鏡取石、T管引流術(shù)：主要適用于膽總管內(nèi)結(jié)石大于8mm，結(jié)石數(shù)目較少者。由于此方法適用范圍廣，只要具有腹腔鏡縫合打結(jié)技術(shù)加上LC設(shè)備器械和普通膽道鏡即可實施，所以目前它在國內(nèi)外開展最為廣泛。我們自1993年開始施行腹腔鏡膽總管切開探查T管引流術(shù)。在嚴(yán)格掌握指征、精心設(shè)計手術(shù)步驟的實踐中探索出一些獨特的手術(shù)技巧。①用轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)抓鉗作為膽道取石鉗，在膽道鏡直視下取石前先“盲取”以節(jié)省手術(shù)時間。②“三針縫合法探查膽總管”，即切開膽總管前壁約12mm后先在切口上端縫合一針并打結(jié)，留2cm線頭以便抓取牽引；膽總管切口下端縫合一針后從線尾的活結(jié)袢中穿過，接著在膽總管切口中部縫而不扎，待取石后膽道鏡探查時收緊該“8”字縫合線，可以最大限度地減少膽道內(nèi)生理鹽水的溢出以方便膽管內(nèi)充盈和膽道鏡檢查和取石。牽引起最上端縫線插入T管并將之?dāng)D向上端，首先收緊最下端縫線打結(jié)，剪線后再收緊膽總管切口中部的縫扎線打外科結(jié)，最后達(dá)到牢靠固定T管的目的。3．腹腔鏡膽總管切開探查一期縫合術(shù)：其優(yōu)點是可以顯著降低術(shù)后膽道感染和傷口感染，術(shù)后住院時間由T管引流術(shù)的16~18天縮短至6~9天，無T管相關(guān)并發(fā)癥。但因適用范圍較小，未在臨床上廣泛應(yīng)用。近年來，隨著腹腔鏡膽總管探查術(shù)的成熟與普及，國內(nèi)外關(guān)于膽總管探查一期縫合的報道逐漸增多，但主要適用于膽道探查陰性或單顆結(jié)石、膽總管無明顯炎癥、膽汁清亮的病人。適用范圍小，且在理論上仍無法避免因膽道探查術(shù)后十二指腸乳頭水腫或Oddi括約肌痙攣造成圍手術(shù)期膽道高壓而致膽汁滲漏的風(fēng)險。為此，分別有人采用：①膽道內(nèi)置支架引流、膽總管一期縫合。因支架固定性較好，一般不會自行脫落，多需術(shù)后1月復(fù)查時在十二指腸鏡下取出支架。②經(jīng)膽囊管放置減壓引流管、膽總管一期縫合。腹腔鏡膽道探查術(shù)后切除膽囊，經(jīng)膽囊管置入導(dǎo)絲，直接或擴(kuò)張后引入膽道引流管至膽總管，或放置C形管通過膽總管下端進(jìn)入十二指腸，而膽總管切開處一期縫合。經(jīng)膽囊管可有效引流膽汁，降低術(shù)后膽管壓力，術(shù)后第4天即可夾管出院，住院時間大大縮短，約術(shù)后11~21天拔管。③預(yù)置鼻膽管引流管、膽總管一期縫合。對膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石病人LC前行ERCP、EST取石，順便放置鼻膽管引流。此法術(shù)前經(jīng)鼻膽管引流減黃，可改善病人的全身狀況，提高手術(shù)耐受力；鼻膽管還可指導(dǎo)術(shù)中膽道探查，術(shù)后可有效引流膽汁、減輕術(shù)后膽道壓力，保證膽總管一期縫合的安全，無放置T管相關(guān)并發(fā)癥，且術(shù)后可繼續(xù)經(jīng)鼻膽管造影檢查了解膽總管情況。上述方法可以處理90%以上的膽總管結(jié)石。對于那些不能采用上述治療者，如膽總管結(jié)石嵌頓、結(jié)石數(shù)目過多、膽總管下端狹窄等，則應(yīng)酌情選擇LC術(shù)前或術(shù)后EST取石，以及開腹手術(shù)。隨著纖維治療內(nèi)鏡的不斷發(fā)展與普及應(yīng)用，腹腔鏡膽總管切開探查取石術(shù)治療膽管結(jié)石的病例數(shù)有所減少。通過十二指腸鏡下的EST技術(shù)先碎取、清除膽管內(nèi)結(jié)石，將膽囊膽管并存結(jié)石處理成單純膽囊結(jié)石，然后由腹腔鏡膽囊切除術(shù)解決膽囊結(jié)石。這種“軟、硬”兼施式的聯(lián)合內(nèi)鏡技術(shù)將成為治療膽石癥的首選方式，也是膽道微創(chuàng)外科的發(fā)展趨勢。（六）其他：腹腔鏡膽總管囊腫切除術(shù)與腹腔鏡膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，腹腔鏡胃腸手術(shù)，腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)，腹腔鏡抗反流手術(shù)，腹腔鏡Heller-Dor/Toupet手術(shù)（賁門肌切開+食管前/后胃底折疊術(shù)），腹腔鏡減肥手術(shù)，腹腔鏡肝臟手術(shù)，腹腔鏡脾臟手術(shù)，腹腔鏡胰腺手術(shù)。三、腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用準(zhǔn)則與操作基本功腹部外科的腹腔鏡手術(shù)在現(xiàn)代腹腔鏡外科中占有重要的地位。21世紀(jì)腹腔鏡手術(shù)無論是種類還是數(shù)量都將替代一半以上的開腹手術(shù)，成為許多腹部外科疾病的首選治療手段。腹腔鏡外科實質(zhì)上是微創(chuàng)理念指導(dǎo)下的微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域發(fā)揚光大結(jié)出的碩果之一。近20年的現(xiàn)代腹腔鏡外科實踐表明腹腔鏡手術(shù)的基本原則與操作基本功源于傳統(tǒng)外科又高于傳統(tǒng)外科。傳統(tǒng)外科的基本原則與操作基本功掌握得越扎實越有利于平順地開展腹腔鏡外科工作，腹腔鏡手術(shù)質(zhì)量才有基本保障，腹腔鏡手術(shù)范圍才會不斷拓展。任何手術(shù)基本上都是暴露、切開、止血、縫合、打結(jié)五項操作基本功的有機(jī)組合與完整體現(xiàn)。但腹腔鏡手術(shù)失去了立體視覺變成了平面視覺，失去了傳統(tǒng)手術(shù)中手墊并用暴露手術(shù)野代之以氣腹和腹腔鏡手術(shù)專用器械暴露，失去了手指直接觸診和緊急處理功用變成了較為依賴現(xiàn)代電外科設(shè)備和長桿器械遠(yuǎn)程操作。此外，原來開腹手術(shù)需在半盲狀態(tài)下操作的部位（膈頂、盆腔）在腹腔鏡手術(shù)時由于圖像放大、光照良好，以及腹腔鏡手術(shù)器械善于在狹小腔隙內(nèi)操作的優(yōu)勢而變得較為容易；原來在開腹手術(shù)中易于操作的縫合打結(jié)技術(shù)因穿刺套管將操作器械限制于立體錐形的空間內(nèi)而在腹腔鏡手術(shù)中變得困難費時。但只要我們秉承“精心鉆研技術(shù)、真誠善待病人”的服務(wù)宗旨，不僅可以揚腹腔鏡技術(shù)之長，而且可以不斷克服開展腹腔鏡手術(shù)時遇到的種種困難克其之短。王秋生教授總結(jié)了以下經(jīng)驗：（一）腹腔鏡外科三項應(yīng)用總則1、辯證地選擇手術(shù)指征：充分考慮切口創(chuàng)傷與手術(shù)本身內(nèi)在創(chuàng)傷的比值，首選單純切除或重建類手術(shù)，再選切除、重建并存類手術(shù)。2、正確認(rèn)識中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：能在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥之前及時、果斷地掌握中轉(zhuǎn)時機(jī)。這也是一名腹腔鏡外科醫(yī)生成熟的標(biāo)志。3、綜合考慮病人利益和社會經(jīng)濟(jì)效益：這兩方面不但體現(xiàn)了所選腹腔鏡手術(shù)項目的應(yīng)用價值，而且還決定其推廣應(yīng)用的前景。（二）腹腔鏡手術(shù)十項基本原則1、鏡視軸樞原則：以腹腔鏡、靶目標(biāo)和監(jiān)視器構(gòu)成整臺手術(shù)的中軸線。人員站位和穿刺孔均應(yīng)圍繞著該中軸線設(shè)計、實施。2、肘站位原則：調(diào)節(jié)手術(shù)臺使病人造氣腹后前腹壁的高度與術(shù)者90度屈肘持平，可最大限度地減輕術(shù)者操作時的疲勞程度，最符合人體工程學(xué)基本原理。3、上肢等長原則：手術(shù)臺上的各種纜線（沖吸管線、電外科纜線、光纜、攝像纜線等）固定點以上的長度與術(shù)者上肢等長，大致等于術(shù)者身高減去100厘米。4、三角分布原則：腹腔鏡與術(shù)者左右手操作孔盡可能地分布成倒的等邊三角形，其它輔助操作孔圍繞著該核心三角根據(jù)手術(shù)需要靈活布孔。5、60度交角原則：指術(shù)者左右手器械在靶目標(biāo)內(nèi)配合操作時的交角越接近60度就越符合人體工程學(xué)原理。6、自下而上原則：由于腹腔鏡手術(shù)的視角中心軸與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的視角中心軸發(fā)生了90度的轉(zhuǎn)移，因此，腹腔鏡手術(shù)多從靶目標(biāo)的正下方開始向其前下和后下方解剖游離，而開腹手術(shù)則多自靶目標(biāo)的正前方開始向其前下和前上方分離解剖。7、梯度凝固原則：使用電刀、超聲刀等電外科設(shè)備凝切管狀組織結(jié)構(gòu)時采用6-8-10的凝切手法可使其斷端形成較長且有梯度的蛋白凝固帶，盡可能地減少術(shù)中和術(shù)后因管腔內(nèi)壓力變化導(dǎo)致的斷端凝痂脫落而發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的危險性。8、血供守恒原則：當(dāng)某一靶目標(biāo)的主供血管較經(jīng)典解剖中通常所見的細(xì)小時應(yīng)高度警惕其側(cè)支、變異支或穿通支血管的存在。9、階段遞進(jìn)原則：開展腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)本著由易到難、由簡到繁、循序漸進(jìn)的原則逐步進(jìn)行。切忌在基本功不扎實時的“大躍進(jìn)”，否則會放“衛(wèi)星”不成、成“流星”。10、全面優(yōu)化原則：本著個體化原則充分考慮病人的實際病情、術(shù)者擁有的技能和各種客觀的物質(zhì)條件，為每一位病人優(yōu)化設(shè)計理念與手術(shù)目的、優(yōu)化麻醉與手術(shù)方式、優(yōu)化應(yīng)用程序與圍手術(shù)期管理。（三）腹腔鏡手術(shù)十項操作基本功1、造氣腹技術(shù)：有閉合式與開放式之分。閉合式造氣腹最好選擇臍上緣或臍下緣1~1.5cm縱切口較易于切開皮膚與皮下組織，用彎血管鉗鈍性分至臍周筋膜層夾住提起，兩把巾鉗呈“八”字形向下按夾以45度角鉤提起臍周腹壁。距針尖2cm以持毛筆式捏住Veress氣腹針桿斜向臍窩正下方依次穿經(jīng)筋膜和壁層腹膜使針的側(cè)孔進(jìn)入游離腹腔，按程序完成測壓管試驗、抽吸注水試驗、負(fù)壓試驗、初期充氣壓試驗、容量試驗和改良探針試驗。開放式造氣腹則需要根據(jù)病人的腹壁厚度將臍部縱切口適當(dāng)延長至2cm左右，依次切開皮膚、皮下、筋膜和壁層腹膜，先用食指進(jìn)行臍周指診探查臍下有無腹腔粘連，再用小拉鉤提起腹壁，以7#絲線分別在切口的上下1/3處縫合腹膜與筋膜，置入纏有濕紗布的10mm套管后收緊兩針縫線并打鞋帶結(jié)暫時固定密封該切口，連通氣腹管以低流量緩慢充起腹腔。2、套管安置技術(shù)：最好選擇小鈍頭圓錐形穿刺器，造成戳口出血的幾率最小。其它的穿刺器由尖頭圓錐形、尖頭棱錐形到刀刃形導(dǎo)致戳口出血的危險性依次增加。最為關(guān)鍵的是臍部首枚穿刺器的盲穿置入。用兩把巾鉗提起臍周腹壁，尖刀切開5mm筋膜即可安全輕松地置入放置腹腔鏡的首枚套管。各操作套管則用尖刀戳開5mm、10mm皮膚后必須在腹腔鏡直視下安全置入。3、腹腔鏡牽引暴露技術(shù)：包括術(shù)前服用瀉藥排空胃腸道，術(shù)中調(diào)節(jié)體位使腸管遠(yuǎn)離手術(shù)野，使用腹腔鏡手術(shù)專用的三葉鉗、五葉鉗、蛇形鉗、“7”字拉鉤（Seven-Upper）等，再輔助以套置膠皮管、紗布塊（最好用含硫酸鋇線的）大多可以獲得優(yōu)良的暴露效果。筆者2006年研制的“7”字拉鉤常規(guī)用于腹腔鏡抗反流手術(shù)、Heller-Dor/Toupet手術(shù)、膽總管切開探查術(shù)等，用一膠皮管固定于手術(shù)單起到彈性牽拉、相對固定的半自動牽引暴露效果。4、腹腔鏡電外科分離止血技術(shù)：與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比腹腔鏡手術(shù)對電外科設(shè)備的依賴性大大增加，因為腹腔鏡手術(shù)時出血量以及對后續(xù)分離的阻礙程度都有所放大，出血后的處理難度也相應(yīng)增大，所以，腹腔鏡手術(shù)中特別強調(diào)先凝后斷的原則以盡量保持手術(shù)野的清楚干潔和解剖層次。電刀是最為常用的電外科設(shè)備，配以電鉤、電鏟、電凝棒、雙極電凝鉗等工具可以滿足大多數(shù)腹腔鏡手術(shù)的需求。少量多次、循層遞進(jìn)是克服電刀煙霧大、熱損傷范圍廣等缺點的基本原則與有效方法。日漸廣泛應(yīng)用的還有超聲刀、PK刀、力確刀（LigaSure）、低溫（40~70度）等離子射頻刀、熱凝刀、水刀（Hydrojet）、微波刀、氬氣刀、以及綜合電刀（電刀工作站）等。本著安全最大化原則，建議處理有名血管前盡可能先夾閉或結(jié)扎，處理時盡量遵循梯度凝固原則。5、腔鏡施夾技術(shù)：腹腔鏡施夾閉合管狀組織結(jié)構(gòu)簡便易行、安全可靠，技術(shù)要點為夾子垂直于管狀結(jié)構(gòu)、直視下看到夾子出頭、閉合時適當(dāng)放松管狀結(jié)構(gòu)的繃緊度、最近端施夾用8分力、次近