版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶(hù)提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊(cè)二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審醫(yī)技組檢驗(yàn)檢查手冊(cè)一、臨床檢驗(yàn)組檢查人員及安排112、檢查范圍:檢驗(yàn)科、發(fā)報(bào)告的臨床試驗(yàn)室及被追蹤到的相關(guān)臨床科室和職能部門(mén)。二、時(shí)間安排1、第一天上午:先集中聽(tīng)取匯報(bào),匯報(bào)會(huì)完畢后,查閱各類(lèi)文2-3人員,了解其對(duì)質(zhì)量體系文件的理解和把握狀況。2、第一天下午:現(xiàn)場(chǎng)檢查。參照《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)〔2023〔2023年版〕實(shí)施細(xì)則》中的評(píng)價(jià)要點(diǎn)逐項(xiàng)檢查,并做記錄。3、其次天上午:相關(guān)科室和部門(mén)的追蹤檢查和補(bǔ)缺補(bǔ)差,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)完成全部檢查工程。4、其次天下午:匯總檢查狀況,并進(jìn)展評(píng)分,撰寫(xiě)檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容衛(wèi)生部印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2023年版)實(shí)施細(xì)則》床“危急值”報(bào)告制度》的相關(guān)內(nèi)容。四、檢查方法參照《衛(wèi)生部二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)〔2023年版〕實(shí)施細(xì)則》〔臨床檢驗(yàn)〕各條款要求,實(shí)行問(wèn)、聽(tīng)、看、查閱文件、現(xiàn)場(chǎng)檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式,完成以下全部檢查內(nèi)容。臨床檢驗(yàn)工程滿(mǎn)足臨床需要查醫(yī)院全部試驗(yàn)室分布,抽查臨床科室小試驗(yàn)室;供給檢驗(yàn)工程一覽表供檢查;供給近兩年開(kāi)展的工程,以及工程應(yīng)用相關(guān)的病歷;查;〔室內(nèi)質(zhì)控,室間質(zhì)評(píng)。1每季度供給臨床標(biāo)本菌種分布及耐藥狀況。查近兩年向臨床科室通報(bào)細(xì)菌耐藥狀況信息記錄;查近兩年對(duì)工程設(shè)置合理性征求意見(jiàn)記錄,及改進(jìn)實(shí)例。能供給24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞1.現(xiàn)場(chǎng)查急診化驗(yàn)室;供給檢驗(yàn)工程一覽表以及征求臨床科室意見(jiàn)記錄;急診工程報(bào)告時(shí)間對(duì)外公示,承受監(jiān)視。急診化驗(yàn)室需開(kāi)展尿常規(guī)、便常規(guī)、腦脊液、胸腹水等常規(guī)檢查;10現(xiàn)場(chǎng)檢查檢驗(yàn)結(jié)果登記;查近兩年臨床滿(mǎn)足度調(diào)查表。政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求查檢驗(yàn)工程一覽表,與衛(wèi)生行政部門(mén)準(zhǔn)入范圍比較;1~22~4收費(fèi)進(jìn)展比照;1~2查職能部門(mén)督查記錄;1~2現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查;現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查。有工程審批及實(shí)施流程查工程審批及實(shí)施流程;查近兩年所開(kāi)展的工程資料,包括:相關(guān)參考文獻(xiàn)、臨床專(zhuān)家意見(jiàn)、臨床意義評(píng)估、開(kāi)展工程所具備的條件〔人力、設(shè)備、空間〕評(píng)估、開(kāi)展工程所需的設(shè)備和試劑三證、收費(fèi)備案資料等。查工程實(shí)施后評(píng)價(jià)記錄;查職能部門(mén)監(jiān)管記錄。1〔包括申請(qǐng)、審批、應(yīng)用評(píng)價(jià)等。有試驗(yàn)室安全治理制度和流程有文件規(guī)定科主任為試驗(yàn)室安全責(zé)任人;查試驗(yàn)室安全治理制度和流程及安全準(zhǔn)則;查安全記錄;1~2有文件規(guī)定科室安全治理員;查上年度安全相關(guān)活動(dòng)記錄。查近上年度記錄,包括安全檢查及相關(guān)會(huì)議記錄。穿插污染現(xiàn)場(chǎng)檢查試驗(yàn)室分區(qū)、生物安全等級(jí)標(biāo)志;現(xiàn)場(chǎng)檢查工作流程〔包括人員流程、標(biāo)本流程和污染物流程?,F(xiàn)場(chǎng)檢查分子生物學(xué)試驗(yàn)室和HIV查職能部門(mén)監(jiān)視檢查記錄。現(xiàn)場(chǎng)檢查;以上各項(xiàng)檢查無(wú)違規(guī)。1.現(xiàn)場(chǎng)檢查工作人員個(gè)人防護(hù)狀況;2.現(xiàn)場(chǎng)檢查洗眼和沖淋裝置,并試用;現(xiàn)場(chǎng)檢查生物安全、防火防爆等警示標(biāo)識(shí);〔如有放免分析〕查相關(guān)人員安全培訓(xùn)記錄。依據(jù)具體崗位,有文件明確規(guī)定個(gè)人防護(hù)要求,依據(jù)規(guī)定,現(xiàn)場(chǎng)檢查執(zhí)行狀況;現(xiàn)場(chǎng)檢查;檢查消毒設(shè)備定期檢查維護(hù)記錄。查試驗(yàn)室工作人員安康檔案。有消防安全保障查易燃、易爆物品的儲(chǔ)存、使用制度;現(xiàn)場(chǎng)檢查貯存室、貯存柜;科室有文件規(guī)定指定消防安全治理員;查滅火器檢查記錄;現(xiàn)場(chǎng)檢查安全通道,保證暢通。查定期檢查記錄;查整改實(shí)例記錄。1~2,查消防演習(xí)影像記錄。記錄處理過(guò)程查應(yīng)急預(yù)案;1~2查培訓(xùn)記錄及演練影像及文字記錄。查職業(yè)暴露處置登記及隨訪(fǎng)記錄,及改進(jìn)措施。記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性查不同環(huán)境和崗位消毒措施規(guī)定及實(shí)施記錄;查消毒用品有效性定期監(jiān)控記錄;查標(biāo)本溢灑處理流程;1~2查消毒記錄;查消毒用品〔如紫外燈〕監(jiān)測(cè)記錄;查職能部門(mén)定期檢查記錄。有改進(jìn)消毒治理的實(shí)例。試驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求查廢棄物、廢水處理流程文件及處理記錄。科室有文件規(guī)定廢棄物處理責(zé)任人,查定期檢查記錄;查職能部門(mén)監(jiān)管記錄。有至少一年的完整記錄,無(wú)污染大事發(fā)生?!部蛇x,縣醫(yī)院必選〕查微生物菌種治理規(guī)定和流程;微生物試驗(yàn)室有明文規(guī)定菌種治理人。有菌種使用記錄;有菌種遺漏、誤用、感染應(yīng)急預(yù)案;有職能部門(mén)監(jiān)管記錄。1試驗(yàn)室建立化學(xué)危急品的治理制度查治理制度;查化學(xué)危急品清單;現(xiàn)場(chǎng)檢查儲(chǔ)存地點(diǎn)和使用記錄;查應(yīng)急預(yù)案;1~2查職能部門(mén)監(jiān)管記錄。制度、預(yù)案、記錄齊全,有持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。有明確的臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求1.查醫(yī)院對(duì)檢驗(yàn)人員資質(zhì)與力量要求規(guī)定文件;2.查大型生化操作人員培訓(xùn)上崗證。HIV〔如有〕查生化室人員名單和上崗證;查分子生物學(xué)試驗(yàn)室、HIV初篩試驗(yàn)室人員名單和上崗證?!踩缬小巢闄z驗(yàn)科負(fù)責(zé)人職稱(chēng)復(fù)印件。核,對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)查崗位培訓(xùn)、考核記錄,及不同崗位授權(quán)記錄;查質(zhì)量掌握和結(jié)果解釋人員的資質(zhì)和授權(quán)。隨著崗位變動(dòng),實(shí)行動(dòng)態(tài)授權(quán);查職能部門(mén)督查、評(píng)價(jià)記錄。有至少一年的完整記錄,科室人員現(xiàn)從事的崗位與授權(quán)相符。保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性1~2證資料。1~21~2間質(zhì)評(píng)結(jié)果并與質(zhì)量掌握目標(biāo)比較。嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度10查報(bào)告單審核人員是否是有資質(zhì)的授權(quán)人員。查標(biāo)本驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn);查不合格標(biāo)本記錄;查復(fù)查標(biāo)準(zhǔn)、復(fù)查制度及復(fù)查記錄。有整改措施和實(shí)例。檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿(mǎn)足臨床診療的需求對(duì)各檢驗(yàn)工程有明確的報(bào)告時(shí)限,并公示;查報(bào)告時(shí)間評(píng)估記錄;查特別工程清單及報(bào)告時(shí)間。臨檢常規(guī)工程門(mén)診病人≤301報(bào)告;生化、免疫常規(guī)工程≤1微生物常規(guī)工程≤4時(shí)限符合率≥90%。查科室自查和改進(jìn)記錄。檢驗(yàn)報(bào)告格式標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一10英文比照、報(bào)告單位、參考范圍、患者信息、標(biāo)本類(lèi)型、標(biāo)本采集時(shí)間、結(jié)果報(bào)告時(shí)間、雙簽名等。查科室自查、反響、整改記錄;查職能部門(mén)督查記錄。10份報(bào)告單全部符合要求。試驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式查溝通制度及溝通記錄;查工程宣傳資料及記錄。查與臨床溝通、接收詢(xún)問(wèn)及開(kāi)展培訓(xùn)記錄。查會(huì)議記錄。有治理試劑與校準(zhǔn)品制度,保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法查試劑與校準(zhǔn)品治理制度;科室有文件規(guī)定專(zhuān)人進(jìn)展試劑和校準(zhǔn)品治理。試劑與校準(zhǔn)品三證齊全;查醫(yī)院試劑選購(gòu)?fù)緩郊俺鋈霂?kù)記錄;查試劑及標(biāo)準(zhǔn)品使用記錄。抽查試劑、校準(zhǔn)品三證;查近一年室內(nèi)質(zhì)控記錄及失控緣由分析。由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量掌握人員組成質(zhì)量與安全治理工作查科室質(zhì)量與安全治理組織及職責(zé)及分工;查工作打算及實(shí)施記錄;SOP和記錄表格;查定期量化評(píng)估記錄;1~2名工作人員,了解對(duì)崗位履職要求。鍵流程。質(zhì)量體系文件運(yùn)行至少1年,有完整的記錄和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。掌握等相關(guān)制度查標(biāo)本采集運(yùn)輸指南是否完整、可行;查標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)和流程及標(biāo)本接收和拒收記錄;查相關(guān)記錄對(duì)標(biāo)本是否能進(jìn)展全程跟蹤TAT;查各試驗(yàn)室標(biāo)本處理、保存和廢棄記錄,查冰箱溫度記錄;查培訓(xùn)記錄。查臨床標(biāo)本標(biāo)本采集、運(yùn)輸監(jiān)管記錄;查整改落實(shí)實(shí)例。查標(biāo)本接收和拒收記錄;查標(biāo)本交接記錄。常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控查開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控工程一覽表;查室內(nèi)質(zhì)控記錄;查室內(nèi)質(zhì)控規(guī)章;查室內(nèi)質(zhì)控報(bào)告;查室內(nèi)質(zhì)控重點(diǎn)工程流程及記錄。查質(zhì)控小組對(duì)室內(nèi)質(zhì)控評(píng)估記錄;查失控緣由分析、處理記錄及預(yù)防措施。1查失控分析報(bào)告和持續(xù)改進(jìn)實(shí)例。參與室間質(zhì)評(píng)或力量驗(yàn)證活動(dòng)查參與全省室間質(zhì)評(píng)記錄;查開(kāi)展的室間質(zhì)評(píng)工程一覽表;供給無(wú)室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)工程清單;查無(wú)室間質(zhì)評(píng)檢驗(yàn)工程的替代評(píng)估方案及評(píng)估記錄。查參與全省室間質(zhì)評(píng)記錄。1.查檢驗(yàn)工程、檢驗(yàn)儀器SOP2.儀器、試劑和耗材三證齊全;對(duì)生化、血細(xì)胞有定期校準(zhǔn)記錄。有文件規(guī)定每一臺(tái)大型儀器的特地負(fù)責(zé)人;查儀器校準(zhǔn)、維護(hù)保養(yǎng)記錄。SOP全部POCT工程均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控,并參與室間質(zhì)評(píng)POCT查定期比對(duì)記錄、比對(duì)報(bào)告;對(duì)超出允許偏倚范圍的儀器有校準(zhǔn)、訂正措施和記錄。查臨床科室POCT試驗(yàn)室信息治理完善LISHIS信息系統(tǒng)可以對(duì)標(biāo)本、試劑、耗材進(jìn)展全程治理?,F(xiàn)場(chǎng)檢查報(bào)告單自助打印系統(tǒng);現(xiàn)場(chǎng)檢查標(biāo)本條形碼治理。3治理制度與工作流程查危急值報(bào)告制度和流程;查“危急值”工程表;2度。制度、工作流程及工程表。查職能部門(mén)評(píng)估記錄,能否表達(dá)持續(xù)改進(jìn)。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程〔★〕2別和確認(rèn)。現(xiàn)場(chǎng)查資料的完整、標(biāo)準(zhǔn)、記錄信息的準(zhǔn)確和報(bào)告、處置、追蹤的程序正確,接收?qǐng)?bào)告者、處置者的復(fù)核、簽名準(zhǔn)時(shí)間正確。有處置記錄和
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶(hù)所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶(hù)上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶(hù)上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶(hù)因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 二零二五年度許可合同標(biāo)的為個(gè)人數(shù)據(jù)的處理3篇
- 二零二五年度文化旅游景點(diǎn)塊石采購(gòu)與景區(qū)管理合同3篇
- 二零二五年度貨車(chē)運(yùn)輸承包合同(含貨運(yùn)信息服務(wù))3篇
- 學(xué)??醋o(hù)住宿生勞務(wù)合同(2篇)
- 大貨車(chē)安全協(xié)議書(shū)(2篇)
- 二零二五年日常銷(xiāo)售第三方電子產(chǎn)品批發(fā)合同
- 二零二五年度特色飲品店員工服務(wù)協(xié)議3篇
- 二零二五年度電力設(shè)施安全生產(chǎn)責(zé)任與保障合同
- 八年級(jí)上學(xué)期期末質(zhì)量檢測(cè)語(yǔ)文試卷(PDF版含答案)
- 部編版語(yǔ)文七年級(jí)下冊(cè)第一單元學(xué)情檢測(cè)卷(含答案)
- 光伏發(fā)電項(xiàng)目試驗(yàn)檢測(cè)計(jì)劃
- 床上用品材料采購(gòu)合同
- 民航概論5套模擬試卷考試題帶答案
- 2024屆中國(guó)電建地產(chǎn)校園招聘網(wǎng)申平臺(tái)高頻500題難、易錯(cuò)點(diǎn)模擬試題附帶答案詳解
- 2024包鋼(集團(tuán))公司招聘941人高頻考題難、易錯(cuò)點(diǎn)模擬試題(共500題)附帶答案詳解
- 基于信創(chuàng)底座的智慧交通行業(yè)解決方案
- 2024年青海省中考生物地理合卷試題(含答案解析)
- COCA20000詞匯音標(biāo)版表格
- 滬教版七年級(jí)數(shù)學(xué)上冊(cè)專(zhuān)題06圖形的運(yùn)動(dòng)(原卷版+解析)
- 大學(xué)美育-美育賞湖南智慧樹(shù)知到期末考試答案章節(jié)答案2024年湖南高速鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院
- 數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)期末考試題及答案
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論