深靜脈血栓的護(hù)理查房問題

深靜脈血栓病人的護(hù)理主講人：目錄Contents1疾病介紹主要內(nèi)容2護(hù)理原則與措施3預(yù)防及健康宣教11疾病介紹基本概念深靜脈血栓（DVT）是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，屬于下肢靜脈回流障礙性疾病。此病可后遺下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著、郁滯性潰瘍等，深靜脈血栓形成的部位以下肢髂股靜脈段最多見。病因深靜脈血栓形成的四大因素：靜脈血流滯緩靜脈壁損傷血液高凝狀態(tài)危險因素病因（一）靜脈血流滯緩:手術(shù)中脊髓麻醉或全身麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，靜脈流速減慢；手術(shù)中由于麻醉作用致使下肢肌內(nèi)完全麻痹，失去收縮功能，術(shù)后又因切口疼痛和其它原因臥床休息，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，致使血流滯緩，誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成。臨床上發(fā)現(xiàn)肢體制動或長期臥床的患者容易形成靜脈血栓，這些都提示血流緩慢是血栓形成的因素之一。病因（二）靜脈壁的損傷:

1.化學(xué)性損傷靜脈內(nèi)注射各種刺激性溶液和高滲溶液，如各種抗生素、有機(jī)碘溶液、高滲葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激靜脈內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓形成。

2.機(jī)械性損傷靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷均可產(chǎn)生靜脈血栓形成。股骨頸骨折損傷股總靜脈，骨盆骨折常能損傷髂總靜脈或其分支，均可并發(fā)髂股靜脈血栓形成。

3.感染性損傷化膿性血栓性靜脈炎由靜脈周圍感染灶引起，較為少見，如感染性子宮內(nèi)膜炎，可引起子宮靜脈的膿毒性血栓性靜脈炎。病因（三）血液高凝狀態(tài):組織和細(xì)胞的損傷—見于休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、組織壞死和輸血反應(yīng)等。藥物所致—見于長期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用，肝素治療病人有5%產(chǎn)生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細(xì)胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。病因（四）危險因素發(fā)病機(jī)制下肢髂股靜脈血栓以左側(cè)多見，為右側(cè)2～3倍，可能與左髂靜脈行徑較長，右髂動脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān)。下肢靜脈血栓，尤其是主干靜脈血栓形成后，患側(cè)肢體血液回流受阻。在急性期，血液無法通過主干靜脈回流，使靜脈內(nèi)壓力迅速增高，血液中的水分通過毛細(xì)血管滲入組織中，造成組織腫脹。同時，靜脈壓增高，迫使側(cè)支靜脈擴(kuò)張、開放，淤積的血液通過側(cè)支靜脈回流，使腫脹逐漸消退。分類及臨床表現(xiàn)根據(jù)栓塞血管部位劃分：

1.周圍型

2.中心型

3.混合型臨床表現(xiàn)1.周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動受限。癥狀與血栓形成時間一致。Homan征：足背屈時牽拉腓腸肌引起疼痛Neuhof征：腓腸肌壓痛。臨床表現(xiàn)Homan征Neuhof征2.中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。臨床表現(xiàn)

3.混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。臨床表現(xiàn)4.特殊類型臨床表現(xiàn)A.股青腫當(dāng)血栓繼續(xù)滋長、繁衍，不僅使整條患肢深靜脈系統(tǒng)全部處于阻塞狀態(tài)，還引起動脈強(qiáng)烈痙攣時，即形成股青腫。4.特殊類型臨床表現(xiàn)B.股白腫由于血栓形成迅速而廣泛，下肢浮腫在數(shù)小時內(nèi)就達(dá)到最高程度，腫脹嚴(yán)重，張力很高。下肢動脈痙攣發(fā)生的較早，表現(xiàn)為全下肢的腫脹、皮膚蒼白及皮下小靜脈的網(wǎng)狀擴(kuò)張，這種情況稱之為疼痛性股白腫。并發(fā)癥肺栓塞肺栓塞典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預(yù)防比治療更重要。出血溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血。特別應(yīng)警惕胃腸道、顱內(nèi)出血。因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型、血紅蛋白、血小板及凝血功能;溶栓過程及溶栓后應(yīng)密切觀察病人有無出血傾向,如血管穿刺點(diǎn)、皮膚、牙齦等部位。觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿,有無腹痛、黑便等情況;如有穿刺部位出血,可壓迫止血。嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓,并輸血或血漿對癥治療。對于出血性并發(fā)癥應(yīng)指導(dǎo)病人自我觀察及預(yù)防。血栓形成后綜合征：最常見最重要的并發(fā)癥。血栓形成后綜合征是發(fā)生在下肢深靜脈血栓形成后數(shù)月至數(shù)年,主要表現(xiàn)為下肢慢性水腫、疼痛、肌肉疲勞(靜脈性跛行),靜脈曲張、色素沉著、皮下組織纖維變化,重者形成局部潰瘍,影響患者生活質(zhì)量。血漿D二聚體測定彩色多普勒超聲探查靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”放射性核素血管掃描檢查螺旋CT靜脈造影檢查治療手術(shù)治療：靜脈切開取栓藥物治療：靜脈溶栓加抗凝治療中醫(yī)中藥介入治療：導(dǎo)管直接向凝塊內(nèi)滴注藥物溶栓及保留導(dǎo)管內(nèi)溶栓治療下腔靜脈濾器置放22護(hù)理原則與措施護(hù)理原則231平臥位療法護(hù)理一般護(hù)理用藥護(hù)理肺栓塞的觀察出血并發(fā)癥的觀察彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用4一般護(hù)理病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病的康復(fù)。

飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動脈穿刺后壓迫10~15分鐘。

說服患者嚴(yán)格戒煙。注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足背動脈搏動消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。平臥位療法護(hù)理急性期患者應(yīng)絕對臥床10~14天，患肢抬高，高于心臟水平20~30cm，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁；患肢制動,不得按摩或做劇烈運(yùn)動以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回流。用藥護(hù)理1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。肝素：首選抗凝劑，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應(yīng)用不當(dāng)容易引起出血，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證、用量及給藥方法。用藥護(hù)理2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。尿激酶

:a.溶栓期間應(yīng)準(zhǔn)確及時地執(zhí)行醫(yī)囑。b.用藥劑量必須準(zhǔn)確，在使用過程中應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。c.應(yīng)用輸液泵使藥液準(zhǔn)確而勻速的進(jìn)入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度.d.嚴(yán)密觀察病情變化,隨時作相關(guān)的化驗(yàn)并做好記錄。用藥護(hù)理3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。4、中藥用藥護(hù)理：急性期下肢靜脈血栓患者，按照中醫(yī)辨證原則應(yīng)屬于濕熱下注、血脈瘀阻。中藥用藥采用活血化瘀、通脈祛濕。由于藥性較苦寒，所以服藥時告誡病人，服藥后可能有輕度惡心或輕度腹痛、小便次數(shù)增多等現(xiàn)象，這些都屬于藥理作用，不影響用藥，若為顆粒沖劑，應(yīng)詳細(xì)告訴病人沖藥的方法。對確有胃腸不適者應(yīng)將中藥放在飯后半小時中藥放在飯后半小時服用。肺栓塞的觀察血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在1~2周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的1~2周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動時避免動作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動脈栓塞。肺栓塞的觀察住院患者大約1%死于肺栓塞90%PE患者血栓來自下肢靜脈80%PE患者起病時無臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生栓子出血并發(fā)癥的觀察用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時處理。彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用急性期過后，開始下床活動時，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體１０分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。心理護(hù)理下肢DVT患者因疼痛較重、患肢腫脹而擔(dān)心預(yù)后，患者長期臥床，接觸的人少，講話的機(jī)會少，護(hù)士要主動與患者交談，態(tài)度誠懇，讓患者發(fā)泄心中的抑郁，運(yùn)用科學(xué)理論講解疾病有關(guān)知識，增加其自信心，使之能積極配合治療，與患者建立起良好的護(hù)患關(guān)系。33預(yù)防及健康宣教預(yù)防及健康宣教1臥床期間定時進(jìn)行下肢肢體的主動活動或被動活動，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人的活動情況。定時更換體位，1～2h/次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽。2長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。3盡早下床活動是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。預(yù)防及健康宣教4注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時通知醫(yī)師5低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。預(yù)防及健康宣教7.勿使用過緊衣物避免血液瘀滯。各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下肢或?qū)π⊥冗M(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮或盡早下床活動，以利靜脈血回流；應(yīng)用下肢彈力繃帶包扎等。長期臥床的病人應(yīng)鼓勵病人作足背屈活動，必要時對小腿進(jìn)行按摩，使小腿肌肉被動收縮，防止靜脈血栓形成。8.高危病人應(yīng)適當(dāng)服用活血化瘀中藥或抗凝藥物。9.戒煙

由于煙中尼古丁刺激血管收縮，影響靜脈回流，故應(yīng)告知病人及時戒煙。感謝聆聽

贈送以下課件第1課時第2課時這些文具都找不到家了，誰能幫幫它們？我們一起去課文中看一看貝貝是怎么給文具找家的。第1課時15

文具的家wénjù文具具——真

書寫指導(dǎo)：第一筆點(diǎn)寫在豎中線上，第三筆撇起筆與點(diǎn)對齊，第四筆捺和撇的交叉點(diǎn)緊貼豎中線，要寫得舒展。文wén自讀課文，把字讀正確。初讀感知一次仔細(xì)所有這些檢查

找不著哪里那里她他它平舌音翹舌音“哪里”表示疑問同音字，要注意區(qū)分丟新每平猜字謎：去字頭上一把刀。親+斤=新海-氵=每蘋-艸=平趣味識字（丟）diūxīnměipínɡ把生字寶寶送回課文讀一讀，注意不要丟字、添字，把字音讀準(zhǔn)確，要把課文讀通順，聲音要洪亮。鉛筆，只用了一次，不知丟到哪里去了。橡皮，只擦了一回，再想擦，就找不著了。誰來給大家讀一讀這兩個自然段？同學(xué)們知道這個“丟”字是什么意思嗎？能不能從第2自然段中找個詞語來解釋呢？丟找不著深入學(xué)習(xí)同學(xué)們真有辦法！我們用聯(lián)系下文的方式，知道了“丟”字的意思，運(yùn)用這樣的方法可以幫助我們認(rèn)識更多的字。鉛筆，只用了一次，不知丟到哪里去了。橡皮，只擦了一回，再想擦，就找不著了。讓我們再來讀這兩個自然段，你體會到了什么？貝貝太粗心了。從這兩個自然段中的哪些短語可以體會到貝貝的粗心？只擦了一回只用了一次再讀這兩個自然段，按照標(biāo)點(diǎn)符號進(jìn)行停頓。次左窄右寬，左短右長，第五筆撇從豎中線起筆，穿插在提的下面。指導(dǎo)書寫cì找左右一樣高，第四筆橫的起筆穿插在第一筆橫與第三筆提之間。第六筆撇穿插在左邊提的下面，注意斜鉤寫得舒展。zhǎo平第四筆橫居橫中線上，略微向右上方傾斜，點(diǎn)和撇的方向朝里，第五筆豎寫在豎中線上。pínɡ讀一讀，記一記。新——新書新年新手清新平——平安平時平常平地些——這些那些一些哪些一個字可以擴(kuò)很多詞，我們平時要多多留心身邊的生字，在生活中多積累，擴(kuò)充詞匯量。復(fù)習(xí)字詞第2課時仔細(xì)觀察媽媽和貝貝的表情，說說你看到了什么。貝貝一回到家，就向媽媽要新的鉛筆、新的橡皮。新xīn讀這句話，你聽出了貝貝怎樣的心情？著急你能用“一……就……”來說一句話嗎？媽媽說：“你怎么天天丟東西呢？”結(jié)合媽媽的表情，猜猜媽媽的心情。你在生活中丟過東西嗎？媽媽會怎樣？生氣，責(zé)備帶著生氣、責(zé)備的語氣讀一讀媽媽的話。瞧，粗心的貝貝一臉無辜，她還不知道自己錯在哪里呢！幸好媽媽告訴貝貝一個好方法。用一個詞形容媽媽的表情。親切，和藹，語重心長指導(dǎo)朗讀模仿媽媽的語氣和表情讀一讀第4自然段。（根據(jù)標(biāo)點(diǎn)符號把握好朗讀節(jié)奏）回想一下，你平時犯了錯誤后媽媽是怎么教育你的？（1）結(jié)合課本上的插圖，加上動作