PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理查房個(gè)案介紹

PICC相關(guān)靜脈血栓護(hù)理的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：案例介紹患者王克珍，女，51歲，診斷胃癌，因化療于2015年9月17日于左側(cè)貴要靜脈置入PICC一根，術(shù)后CT定位導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈第七后肋，置管前臂圍為25CM,患者置管當(dāng)日開始行奧沙利鉑化療，9月22日患者訴左上肢疼痛，穿刺局部皮溫升高，彩超示貴要靜脈置管處血栓形成，遵醫(yī)囑左上肢制動，監(jiān)測臂圍每天一次，低分子肝素鈣5000U皮下注射Q12H,華法林3mg口服每日一次，患者10月2日復(fù)查彩超顯示左上肢靜脈血流通暢，未見血栓。患者帶管出院。討論1.該患者發(fā)生血栓的原因？2.血栓的處理是否合理，為什么？主要內(nèi)容1充分認(rèn)識3積極預(yù)防2規(guī)范治療

血栓的定義：血栓是血液在心血管系統(tǒng)血管內(nèi)面剝落處或修補(bǔ)處的表面形成的小塊。在可變的流體依賴型中，血栓由不溶性纖維蛋白，沉積的血小板，積聚的白細(xì)胞和陷入的紅細(xì)胞組成。一充分認(rèn)識--概念PICC可導(dǎo)致靜脈阻塞、狹窄和血栓形成，靜脈血栓是PICC較常見的并發(fā)癥。原因：靜脈內(nèi)膜損傷，血流緩慢，血液高凝狀態(tài)，惡性腫瘤。時(shí)間：置管后兩周內(nèi)為血栓高發(fā)時(shí)間。一充分認(rèn)識--概念

2013.7.1-2014.7.1間，我院腫瘤科PICC總置管量為706例，發(fā)生有明顯癥狀的血栓10例，占1.4%。一充分認(rèn)識--概念我院2014年1-6月PICC門診置管量及相關(guān)血栓發(fā)生量據(jù)報(bào)道，與PICC相關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1%-4%。在長期留置PICC的癌癥患者中：有明顯臨床癥狀的血栓發(fā)病率0.3%-28%使用靜脈造影的血栓發(fā)病率27%-66%一充分認(rèn)識--概念PICC相關(guān)靜脈血栓的臨床表現(xiàn)疼痛腫脹皮溫升高

頸部不適顏面水腫其他局部升高或兩側(cè)腋溫不一致因血栓范圍、炎癥反應(yīng)輕重和個(gè)體疼痛敏感程度而異監(jiān)測臂圍頸內(nèi)靜脈移位者穿刺點(diǎn)滲血、愈合不良、類似靜脈炎癥狀！易誤診、漏診！一充分認(rèn)識--臨床表現(xiàn)初始癥狀的判斷一充分認(rèn)識--臨床表現(xiàn)PICC置管后，早期識別血栓與機(jī)械性靜脈炎當(dāng)患者主訴置管側(cè)肢體不適(穿刺點(diǎn)延遲愈合并滲血、臂圍增粗、上肢或肩頸部酸脹、局部紅、腫、熱、痛等)、護(hù)士應(yīng)按此流程處理。置管側(cè)手臂出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等靜脈炎癥狀時(shí)患肢停止輸液，制動抬高靜脈炎處理血栓處理測臂圍，行B超檢查請血管外科會診，應(yīng)用抗凝溶栓藥物、保留或拔除導(dǎo)管根據(jù)治療情況定期監(jiān)測血常規(guī)、FIB、INR值加強(qiáng)健康宣教，取得理解和配合及時(shí)記錄，上報(bào)安全事件二規(guī)范治療--處理流程PICC血栓處理追蹤處理流程二規(guī)范治療--處理流程病房患者一旦確診為血栓，立即電話上報(bào)PICC門診抗凝溶栓期間每周監(jiān)測血常規(guī)和INR比值，及時(shí)調(diào)整藥物用量，確保安全病區(qū)責(zé)任護(hù)士落實(shí)處理并加強(qiáng)病區(qū)觀察和交接班，及時(shí)反饋PICC門診護(hù)士每日下病區(qū)查看并給予指導(dǎo)，了解其專柜情況并簽名?？谱o(hù)士至病區(qū)查看并及時(shí)請會診，并進(jìn)行相應(yīng)的處理和記錄患者癥狀明顯緩解或2周后，復(fù)查B超，了解轉(zhuǎn)歸，確定下一步治療出院后，留下電話，責(zé)任護(hù)士監(jiān)控其用藥和血液檢查，確保用藥安全分析、整理、記錄積極配合治療二規(guī)范治療--藥物治療--盡早治療是關(guān)鍵溶栓療法鏈激酶：首次5萬u+5%GS,30min；持續(xù)1萬U/h持續(xù)尿激酶：6-4萬U/d，一周內(nèi)效果最佳纖溶酶：首次100U，200-300U+5%GS，Qd,7-10d一療程抗凝治療低分子肝素：5000U，皮下注射，Bid華法林：初始劑量3-5mg/d,維持劑量2-5mg/d祛聚療法低分子右旋糖酐：250-500ml/d，增加血容量‘降低血液黏滯度和抑制血小板聚集雙嘧達(dá)莫、腸溶阿司匹林或丹參：口服手術(shù)取栓用Fogarty導(dǎo)管經(jīng)股靜脈取出髂血栓用擠壓驅(qū)栓或順行清除股腘靜脈血栓正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物低分子肝素普通肝素皮下注射，Q12h腎功能不全者慎用對血小板影響不明顯，無需監(jiān)測凝血功能靜脈推注（起始劑量）或靜脈持續(xù)泵入給藥可致血小板減少癥，使用后第3～6天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。血小板減少時(shí)不能使用正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--抗凝藥物阿加曲班、利伐沙班等華法林應(yīng)用相對簡單、方便，但價(jià)格昂貴長期抗凝治療的主要口服藥物，顯效慢。治療劑量范圍窄，個(gè)體差異大，需根據(jù)NR值調(diào)整劑量。過量易致出血。藥效易受食物和藥物的影響正確使用藥物二規(guī)范治療--藥物治療--溶栓藥物無需做皮試靜脈推注（首次劑量4千U/kg），30min內(nèi)持續(xù)靜滴48～72h（維持劑量為60～120萬U/d）必要時(shí)持續(xù)5～7d尿激酶靜脈滴注過敏反應(yīng)多，需做皮試。嚴(yán)重高血壓慎用鏈激酶靜脈滴注；首次劑量30min內(nèi)滴完持續(xù)劑量連續(xù)靜脈注射具有抗原性，需做皮試?yán)w溶酶動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--藥物治療血漿纖維蛋白原(FG)：<1.0g/L應(yīng)停藥凝血酶時(shí)間(TT)：INR應(yīng)控制在2.0～3.0血小板計(jì)數(shù)血壓變化不良反應(yīng)觀察：出血、過敏等癥狀觀察：腫脹、疼痛、壓痛等動態(tài)監(jiān)測治療過程二規(guī)范治療--重點(diǎn)護(hù)理觀察皮膚粘膜、排泄物有無出血傾向急性期絕對臥床，觀察肺栓塞癥狀

主動交流，獲取理解與配合測臂圍、制動抬高患肢、預(yù)防患肢壓瘡?fù)夥笙帛熗?、消炎膏，減輕腫脹、疼痛心理護(hù)理患肢護(hù)理對癥處理觀察監(jiān)測預(yù)防栓塞中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血栓治療后的轉(zhuǎn)歸二規(guī)范治療--合理選擇抗凝治療溶栓治療介入溶栓治療保管？拔管？血栓位于肱靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈甚至上腔靜脈等深靜脈?；颊哂腥芩鼓委熃砂Y?；颊哌M(jìn)行溶栓抗凝治療效果不佳，血栓進(jìn)展。B超監(jiān)測到血管管腔有漂浮的血栓。PICC異位之頸內(nèi)靜脈或其他血管。二規(guī)范治療--拔管指征三積極預(yù)防提高認(rèn)識風(fēng)險(xiǎn)評估預(yù)防最重要！?。∷幬镱A(yù)防機(jī)械預(yù)防及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)就診三積極預(yù)防--提高認(rèn)識提高護(hù)理人員的認(rèn)識提高患者的依從性加強(qiáng)在職護(hù)士的培訓(xùn)合適的護(hù)理健康教育：提高對DVT的認(rèn)識和警惕了解DVT發(fā)生的原因講解DVT的常見癥狀講解示范功能鍛煉方法提高患者對DVT預(yù)防措施的依從性是推動VTE預(yù)防護(hù)理措施落實(shí)的技術(shù)保障三積極預(yù)防--提高認(rèn)識三積極預(yù)防--功能鍛煉PICC相關(guān)靜脈血栓的預(yù)防—置管后宣教彈力球宣教冊健康教育處方三積極預(yù)防--藥物預(yù)防腫瘤科預(yù)防PICC相關(guān)性靜脈血栓的抗凝治療：低分子肝素5000u

皮下注射，Qd，共5-7天三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)開始時(shí)間置管后第一天開始手指手腕活動第二天手臂活動運(yùn)動時(shí)間、頻率每次約15分鐘每天兩次三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)PICC功能鍛煉操三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)飲熱水熱水浴、足浴等三積極預(yù)防--加速血液循環(huán)三積極預(yù)防功能鍛煉循序漸進(jìn)貴在堅(jiān)持量力而行三積極預(yù)防--及時(shí)就診自覺肢體腫脹、疼痛、壓痛、軟組織張力增加等感覺及時(shí)告知醫(yī)生。

贈送以下課件第一課時(shí)第二課時(shí)第三課時(shí)21古詩三首“多情自古傷離別”，離別自古以來就是最永恒、最凄美的話題，多少文人墨客曾一度潑墨揮毫，成就了一篇篇美文佳作，唐代被稱為“七絕圣手”的大文豪王昌齡也不例外，這節(jié)課就讓我們一起來學(xué)習(xí)他的一首送別詩《芙蓉樓送辛漸》。第一課時(shí)芙蓉樓送辛漸

王昌齡，（698—757），字少伯，盛唐著名邊塞詩人，后人譽(yù)為“七絕圣手”。王昌齡詩緒密而思清，與高適、王之渙齊名，時(shí)謂王江寧。有文集六卷，今編詩四卷。

代表作：《從軍行七首》《出塞》《閨怨》等。

fúróngluò芙蓉洛陽朗讀課文掃清障礙我會認(rèn)芙蓉洛fúluòróng壺lú我會寫左右結(jié)構(gòu)上下結(jié)構(gòu)識字方法看圖識字：芙蓉芙蓉樓壺hú巧記：彎彎耳朵，翹翹嘴巴，頭戴帽子，身上描花。（打一物）上橫比下橫要長重難點(diǎn)字書寫指導(dǎo)吳：鎮(zhèn)江在古代屬于吳地。芙蓉樓：故址在今江蘇鎮(zhèn)江北，下臨長江。平明：天剛亮。楚山：泛指長江中下游北岸的山。長江中下游北岸在古代屬于楚地范圍。冰心：像冰一樣晶瑩、純潔的心。詞語解釋芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡寒雨/連江/夜入/吳，平明/送客/楚山/孤。洛陽/親友/如/相問，一片/冰心/在/玉壺。用自己喜歡的方式自由讀詩，把古詩讀正確、讀流利。

整體感知辛漸是王昌齡的朋友，這次擬由潤州渡江，取道揚(yáng)州，北上洛陽。王昌齡可能陪他從江寧到潤州，然后在此分手，并作下此詩。在芙蓉樓送別辛漸。如何理解題目“芙蓉樓送辛漸”?

讀古詩前兩句，說說詩句的意思?；诱n堂寒雨/連江/夜入/吳，平明/送客/楚山/孤。透著寒意的雨:點(diǎn)明季節(jié)天剛亮：點(diǎn)明時(shí)間詩人的心情

詩意：昨天晚上，透著寒意的雨灑落大地，迷蒙的煙雨籠罩著吳地江天。清晨當(dāng)我送別友人的時(shí)候，感到自己就像楚山一樣孤獨(dú)寂寞。結(jié)合畫面和詩意想一想：詩人的心情是怎樣的？為什么會有這樣的心情？不舍傷感孤獨(dú)天氣的寒冷讓人感到寒意和傷感，更讓人傷心與不舍的是與朋友的離別。寒雨連江平明送客孤說說后兩句詩的意思，再想想詩句表現(xiàn)了怎樣的精神品格。（課后第1題）洛陽/親友/如/相問，一片/冰心/在/玉壺。像冰一樣晶瑩、純潔的心

詩意：洛陽的親朋好友如果向你問起我，就請轉(zhuǎn)告他們：我的心依然像一顆珍藏在玉壺中的冰一般晶瑩純潔。詩人：開朗的胸懷和堅(jiān)強(qiáng)的性格。想象：詩人和辛漸會說些什么？您千萬保重身體。此地一別不知何日才能再見，有什么口信需要我捎給您的家人嗎？感謝您的惦念，我王昌齡為官一世，風(fēng)清月朗。如洛陽的親友向您打聽我的情況，就請轉(zhuǎn)告他們，我的心依然像玉壺里的冰一樣純潔，未受功名利祿等世情的玷污。前兩句讀出詩人的不舍。后兩句讀出詩人要做一個(gè)光明磊落人的決心?？靵戆橹魳纷x一讀吧！朗讀指導(dǎo)（課后第1題）芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡寒雨/連江/夜入/吳，平明/送客/楚山/孤。洛陽/親友/如/相問，一片/冰心/在/玉壺。伴讀音樂芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡（）/連江/夜入/（），（）/送客/（）。洛陽/親友/（），（）在/玉壺。如相問平明吳背誦指導(dǎo)（課后第1題）邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！寒雨楚山孤一片冰心芙蓉樓送辛漸[唐]王昌齡寒雨連江夜入?yún)?，平明送客楚山孤。洛陽親友如相問，一片冰心在玉壺。默寫時(shí)，要把字寫正確，還要注意標(biāo)點(diǎn)符號。完成背誦后，你能試著默寫這首詩嗎？（課后第1題）結(jié)構(gòu)梳理寒孤景親友冰心情開朗的胸懷堅(jiān)強(qiáng)的性格芙蓉樓送辛漸

主題概括《芙蓉樓送辛漸》通過對清晨

、

的描寫，烘托出送別友人的

之情。后兩句表明詩人

的人生信念。秋雨遠(yuǎn)山依依不舍品行高潔，為官清正，絕不隨波逐流送杜少府之任蜀州

[唐]王勃城闕輔三秦，風(fēng)煙望五津。

與君離別意，同是宦游人。

海內(nèi)存知己，天涯若比鄰。

無為在歧路，兒女共沾巾。拓展延伸

譯文：巍巍長安，雄踞三秦之地；渺渺四川，卻在迢迢遠(yuǎn)方。你我命運(yùn)何等相仿，奔波仕途，遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)。只要有知心朋友，四海之內(nèi)不覺遙遠(yuǎn)。即便在天涯海角，感覺就像近鄰一樣。岔道分手，實(shí)在不用兒女情長，淚灑衣裳。芙（

）

蓉（

）

洛（

）扶（

）

榕（

）

絡(luò)（

）一、形近字組詞。芙蓉扶手蒜蓉榕樹洛陽聯(lián)絡(luò)課堂演練課堂演練二、說說“寒雨連江夜入?yún)?，平明送客楚山孤?！边@兩句詩的意思。昨天晚上，透著寒意的雨灑落大地，迷蒙的煙雨籠罩著吳地江天。清晨當(dāng)我送別友人的時(shí)候，感到自己就像楚山一樣孤獨(dú)寂寞。

這首詩的作者是（），流傳千古的送別名句是（），（）。洛陽親友如相問一片冰心在玉壺王昌齡三、填空。

《塞下曲》是古時(shí)邊塞的一種軍歌。這類作品多是描寫邊境風(fēng)光和戰(zhàn)爭生活的。今天我們來學(xué)習(xí)唐朝詩人盧綸寫的《塞下曲》。第二課時(shí)塞下曲盧綸，（739年—799年），字允言，河中蒲州（今山西永濟(jì)縣）人。唐代詩人，大歷十才子之一。著作：《盧戶部詩集》。

chán單于

朗讀課文掃清障礙我會認(rèn)單chán紫丁香不單獨(dú)開放,而是幾十朵緊簇在一起開放。多音字dān月黑雁飛高，單于夜遁逃。yàn雁我會寫半包圍結(jié)構(gòu)這部分有四橫塞下曲：古時(shí)候一種軍歌。單于：匈奴的首領(lǐng)。這里泛指侵?jǐn)_唐朝的游牧民族首領(lǐng)。遁：逃走。騎：騎兵。詞語解釋塞下曲[唐]盧綸月黑/雁/飛高，單于/夜/遁逃。欲將/輕騎/逐，大雪/滿/弓刀。自由朗讀，然后與同桌對讀，注意讀準(zhǔn)字音、讀通詩句。

“單”在這里讀chán。整體感知《塞下曲》是古時(shí)邊塞的一種軍歌。這類作品多是描寫邊境風(fēng)光和戰(zhàn)爭生活的。如何理解題目“塞下曲”?

讀古詩前兩句，說說詩句的意思。互動課堂月黑/雁/飛高，單于/夜/遁逃。沒有月光貴族首領(lǐng)逃走

詩意：沒有月光的夜晚，雁群飛得很高，單于趁黑夜悄悄地逃跑。從這兩句詩中不難看出，單于的潰敗與逃跑時(shí)的狼狽，可見他們已經(jīng)全線崩潰。你來結(jié)合圖片說一說前兩句詩介紹的環(huán)境和事件分別是什么。

環(huán)境：一個(gè)沒有月光的夜晚。

事件：單于的軍隊(duì)準(zhǔn)備乘夜色逃跑，驚起了棲息的大雁飛向高空。

說說詩句后兩句的意思，再想想詩句表現(xiàn)了怎樣的精神品格。（課后第2題）欲將/輕騎/逐，大雪/滿/弓刀。想要落滿輕裝快速的騎兵率領(lǐng)

詩意：正要帶領(lǐng)輕騎兵去追趕，大雪紛飛落滿了身上的弓刀。欲將/輕騎/逐，大雪/滿/弓刀?！皾M”字用在這里，寫出了什么？由“滿”感受到突如其來的雪很大，天氣嚴(yán)寒，塞外環(huán)境惡劣，將士們不顧嚴(yán)寒，英勇無畏的精神品質(zhì)。單于在“逃”和邊防守軍在“逐”，從這兩個(gè)字中，你感受到了將士們什么精神？守邊將士：愛國熱情和大無畏的精神按節(jié)奏劃分讀，后兩句讀出讀出對將士的贊美之情?？靵戆橹魳纷x一讀吧！朗讀指導(dǎo)（課后第1題）塞下曲[唐]盧綸月黑/雁/飛高，單于/夜/遁逃。欲將/輕騎/逐，大雪/滿/弓刀。伴讀音樂塞下曲[唐]盧綸月黑/（）/飛高，單于/（）/（）。欲將/（）/逐，大雪/（）/（）。輕騎夜背誦指導(dǎo)（課后第1題）邊看圖邊填空，相信你一定能很快背誦這首詩！雁遁逃滿弓刀詩讀到這兒事情卻還沒有講完，將士們最后究竟是追到了單于呢還是沒有追到？你來說一說自己的觀點(diǎn)吧！提示：將士們英勇無畏，一定會追上的。塞下曲[唐]盧綸

林暗草驚飛，將軍夜引弓。平明尋白羽，沒在石棱中。拓展延伸譯文：林中昏暗風(fēng)吹草動令人驚，將軍夜中搭箭拉弓顯神勇。天明尋找昨晚射的白羽箭，箭頭深深插入巨大石塊中。結(jié)構(gòu)梳理塞下曲環(huán)境：夜黑事由：逃愛國熱情大無畏精神過程：逐滿主題概括

《塞下曲》描寫了一個(gè)

、

的夜晚，將軍率領(lǐng)

追擊逃敵的情景，充分表現(xiàn)了守邊將士的

熱情和

的精神。

月黑雁飛高

輕騎兵愛國大無畏A.

王昌齡B.盧綸C.王冕一、《塞下曲》的作者是（）。B課堂演練課堂演練

遁逃：

欲：

將：

騎：二、解釋詞語我在行。

逃跑

想

率領(lǐng)

騎兵

同學(xué)們，梅花是君子花，沒有人不喜歡，今天我學(xué)習(xí)一首描寫梅花的古詩《墨梅》。第三課時(shí)墨梅

王冕，字元章，號煮石山農(nóng)，亦號食中翁、梅花屋主等，元朝著名畫家、詩人、篆刻家。他出身貧寒，幼年替人放牛，靠自學(xué)成才。

主要成就：所畫梅花花密枝繁，生意盎然，勁健有力，對后世影響較大。

此詩作于梅花屋內(nèi)。此時(shí)正值元末農(nóng)民大起義爆發(fā)前夕，作者面對現(xiàn)實(shí)生活中無法解決的矛盾，感慨之下作此詩。創(chuàng)作背景qiánkūn乾坤硯臺yàn朗讀課文掃清障礙我會認(rèn)圖片識字硯中國傳統(tǒng)文房用具，始于漢代。文房四寶之一。識字方法硯乾坤yànqiánkūn我會寫左右結(jié)構(gòu)洗硯池：傳說會稽（今浙江紹興）蕺山下有晉朝大書法家王羲之的洗硯池。由于經(jīng)常洗筆硯，池塘的水都染黑了。乾坤：天地間。詞語解釋墨梅[元]王冕

我家/洗硯/池頭樹，朵朵/花開/淡墨痕。不要/人夸/好顏色。只留/清氣/滿乾坤。自由朗讀古詩，讀準(zhǔn)字音、讀通詩句，注意停頓。

整體感知墨梅用水墨不用顏料畫成的梅花。

讀古詩前兩句，說說詩句的意思?；诱n堂我家/洗硯/池頭樹，朵朵/花開/淡墨痕。指王冕家邊

詩意：我家畫中洗硯池邊的梅樹，花開朵朵，都是用淡淡的墨水點(diǎn)染而成。這兩句詩似乎讓人看到池水旁邊的梅樹，梅花盛開，想到洗硯池，覺得這些梅花是用淡淡的墨水點(diǎn)染而成的。梅花的顏色不濃“淡”這個(gè)字說明梅花的顏色不濃，就像用含著許多水的墨汁染成的，它是那樣樸素淡雅，讓人喜歡。象征著作者的潔身自好。

說說詩句后兩句的意思，再想想詩句表現(xiàn)了怎樣的精神品格。（課后第2題）不要/人夸/好顏色。只留/清氣/滿乾坤。彌漫在天地間清香之氣夸獎

詩意：它不需要別人夸獎?lì)伾篮?，只要留下充滿乾坤的清香之氣。這清幽淡雅的香氣彌漫在天地間，一個(gè)“滿”字就把香氣無處不在的感覺寫了出來。不要/人夸/好顏色。只留/清氣/滿乾坤?！皾M”字用在這里，寫出了什么？擬人：這兩句盛贊墨梅的高風(fēng)亮節(jié)