eNO臨床指南及應(yīng)用

呼氣一氧化氮臨床指南及應(yīng)用（1）呼氣感知健康韓杰博士美國衛(wèi)生部納米醫(yī)學(xué)傳感器項(xiàng)目經(jīng)理美國宇航部艾莫斯納米技術(shù)中心主任美國加州大學(xué)圣克魯斯分校研究教授

尚沃醫(yī)療電子舊金山上海無錫發(fā)展背景：20年2000余篇臨床循證技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：氣道炎癥標(biāo)志物呼氣測定臨床指南：呼吸系統(tǒng)疾病診療與監(jiān)控常檢應(yīng)用：規(guī)范化與個(gè)體化臨床應(yīng)用價(jià)值效益：按炎癥看病治病病因鑒別（分型）–降低誤診誤治率40%監(jiān)測預(yù)后（分級(jí)）–降低醫(yī)藥診療費(fèi)46%早期診斷（干預(yù)）–降低發(fā)病住院率83%內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2005年國際技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)2009年歐美聯(lián)合推薦2010年國際共識(shí)聲明2011年十大醫(yī)療創(chuàng)新2011年ATS《臨床指南》2000篇臨床文獻(xiàn)呼吸病學(xué)科前沿氣道炎癥指標(biāo)臨床常檢項(xiàng)目2007年中國診療服務(wù)項(xiàng)目2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)指南項(xiàng)目2011年衛(wèi)生部重點(diǎn)科室項(xiàng)目2005年ATS/ERS《技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益國內(nèi)近3年300多家醫(yī)院開展收費(fèi)服務(wù)呼出氣一氧化氮由氣道細(xì)胞產(chǎn)生發(fā)炎時(shí)濃度升高消炎時(shí)濃度下降內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益諾貝爾獎(jiǎng)：一氧化氮的生物指示與調(diào)節(jié)作用血管或氣道炎癥或藥物一氧化氮?dú)獾阑蜓芷べ|(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生一氧化氮炎癥與藥物可促進(jìn)或抑制一氧化氮產(chǎn)生精胺酸氧化脫氨基生成一氧化氮exhaledNitricOxide

呼出氣一氧化氮?dú)獾姥装Y標(biāo)志物上呼吸道

鼻竇>1000ppb(最高)鼻腔15–50ppbATS/ERSrecommendationsforstandardizedproceduresfortheonlineandofflinemeasurementofexhaledlowerrespiratorynitricoxideandnasalnitricoxide.AmJRespirCritCareMed,2005,171:912-9302005年ATS/ERS技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)下呼吸道支氣管5-50ppb肺泡<10ppb(最低)如何準(zhǔn)確測定上下呼吸道產(chǎn)生的一氧化氮？測試要求先吸干凈空氣(避免環(huán)境影響)后呼壓力>5cmH2O（分離上下呼吸道）

流速恒定

時(shí)間

4–10秒呼氣方式口呼下呼吸道

在線：同時(shí)采樣分析離線：先采樣后分析鼻呼上呼吸道潮氣上/下呼吸道分段支氣管與肺泡鼻腔與鼻竇內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益應(yīng)用成熟廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)：50ml/s口呼在線、離線與潮氣測試

流速增加eNO降低口呼標(biāo)準(zhǔn)50ml/s測試注意事項(xiàng)

測試前1小時(shí)不得飲食、煙酒、肺功能測試

避免悶熱悶濕擁擠污染環(huán)境

避免漏氣憋氣換氣用力過度eNO臨床意義AnOfficialATSClinicalPracticeGuideline:InterpretationofExhaledNitricOxideLevelsforClinicalApplications，AmJRespirCritCareMed2011184.pp602–615/AnofficialATS/ERSstatement:AsthmaControlandExacerbation,AmJRespirCritCareMed2009180.pp59-99/Consensusstatementontheuseoffractionalexhalednitricoxide

intheclinicalmanagementofasthma,NationalJewishHealth,Dec.2009內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益感染/過敏原氣道炎癥氣道受阻呼吸道疾病IgE檢測eNO檢測肺功能測試癥狀與病史嗜中性粒細(xì)胞增多嗜中性炎癥eNO低抗生素治療嗜酸性粒細(xì)胞增多嗜酸性炎癥eNO高激素治療慢性炎癥感染過敏反復(fù)感染加重也導(dǎo)致嗜酸性炎癥、eNO升高發(fā)病機(jī)制

檢測方法對(duì)嗜酸性炎癥顯著升高–鑒別對(duì)激素類治療顯著降低–監(jiān)控早于肺功能測試與癥狀–預(yù)測呼吸病本質(zhì)是氣道炎癥eNO監(jiān)測氣道炎癥按炎癥看病治病咳嗽、氣喘、胸悶、呼吸困難等癥狀/支氣管炎/肺炎、哮喘、慢阻肺等疾病環(huán)境污染ATS2011年官方eNO臨床指南：按eNO測定的炎癥看病治病內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益低中高≥12歲：eNO<2525-50>50ppb＜12歲：eNO<20*20-35>35ppb比上次測定值增加>10ppb比上次測定值增加>20%比上次測定值增加>40%，提示氣道/肺部發(fā)炎或炎癥加重與舊病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)*鑒別診斷：近期未使用激素藥物的呼吸病患非嗜酸性炎癥非激素治療結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷（見疾病分類）嗜酸性炎癥激素治療非嗜酸性哮喘/喘息非嗜酸性支氣管炎/肺炎非嗜酸性慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*如反復(fù)發(fā)作、癥狀持續(xù)6-8周，考慮嗜酸性炎癥合并，加入或采取激素治療過敏性哮喘/喘息嗜酸性支氣管炎/肺炎混合炎癥慢阻肺其它疾病或并發(fā)癥*監(jiān)控管理：接受激素治療的哮喘或其它疾病非嗜酸性炎癥其它疾病或并發(fā)癥調(diào)節(jié)治療方案檢查藥物依從性檢查過敏或感染考慮增加劑量或其它藥物如eNO仍高，考慮并發(fā)癥提示治療有效考慮減藥停藥4周后復(fù)查eNO繼續(xù)治療消炎，監(jiān)測eNOeNO降低并穩(wěn)定后可考慮減藥如果停藥，必須監(jiān)測eNO,防止復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)嬰幼兒童，eNO切點(diǎn)降低，年齡降低1歲，切點(diǎn)降低1ppb對(duì)抽煙患者，eNO切點(diǎn)降低，采用基于監(jiān)測值40%的變化率

其它疾病或并發(fā)癥，包括氣道與非氣道疾病，詳見下頁說明基于切點(diǎn)(50ml/s口呼)基于監(jiān)測炎癥分型疾病分類有癥狀無癥狀備注主要針對(duì)持續(xù)的咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益病因鑒別（分型）指南首推，eNO門診規(guī)范化“氣常檢”價(jià)值PrimaryCareResp.J20081797-10按炎癥看病治病，安全有效、便捷易行準(zhǔn)確性94%，而肺功能僅為53%不到3分鐘，而肺功能則至少15分鐘注意eNO與氣道誘導(dǎo)痰及粘膜活檢的氣道細(xì)胞數(shù)目高度關(guān)聯(lián)，因此作為氣道炎癥的指標(biāo)血常檢的細(xì)胞計(jì)數(shù)并不直接反映氣道的細(xì)胞分布，不能直接用于氣道炎癥及呼吸病診斷肺功能檢測不能直接區(qū)分過敏（嗜酸性粒細(xì)胞）或感染（嗜中性粒細(xì)胞）炎癥病因適用范圍門診最常見的咳嗽、氣喘、胸悶與呼吸困難等癥狀，并不具特異性，而且肺功能測試常屬正常；即便癥狀與肺功能特異，診斷為哮喘等，也難以判斷病理病因；

這些癥狀、尤其與PM2.5等室內(nèi)外環(huán)境污染及感染有關(guān)，主要病因是感染（嗜中性粒細(xì)胞增多）或/及過敏（嗜酸性粒細(xì)胞增多）eNO氣常檢

標(biāo)準(zhǔn)流速口呼eNO測定

炎癥分型初始診療：測定值>切點(diǎn)低值且癥狀持續(xù)4-6周，按嗜酸性炎癥（過敏）采用SABA或/及激素治療；否則按嗜中性炎癥（感染）采用抗生素治療

疾病分類全面診療：結(jié)合癥狀對(duì)呼吸道疾病按炎癥分類治療哮喘分型及分級(jí)指南推薦、歐美普及的規(guī)范化臨床應(yīng)用效益相比于肺功能方法按哮喘本質(zhì)診療降低醫(yī)藥費(fèi)46%降低發(fā)作率18%降低住院率89%降低誤工誤學(xué)率價(jià)值哮喘本質(zhì)是慢性氣道炎癥，表現(xiàn)為氣道高反應(yīng)與可逆性受阻

哮喘過去按過敏、感染、職業(yè)、妊辰、運(yùn)動(dòng)等分型；按病情與肺功能分級(jí)（GINA)，但均未聯(lián)系到炎癥本質(zhì)eNO依據(jù)哮喘本質(zhì)按炎癥分型分級(jí)，按切點(diǎn)與監(jiān)測變化率進(jìn)行規(guī)范化與個(gè)體化診療位于切點(diǎn)哮喘或氣喘為特征的呼吸病<切點(diǎn)低值

感染性哮喘抗生素治療

非炎癥病因<切點(diǎn)低值如癥狀消失，考慮減藥或停藥

如癥狀還在，考慮其它病

考慮并發(fā)癥加入LTRA或LABA治療>切點(diǎn)高值如癥狀消失，不可停藥，防治復(fù)發(fā)

如癥狀還在，檢查藥物依從性

檢查環(huán)境過敏原

增藥或口服激素

考慮抗IgE治療>切點(diǎn)高值

過敏性哮喘激素藥治療(ICS+SABA)eNO測定鑒別病因eNO測定監(jiān)測預(yù)后*對(duì)其它情況，如果eNO升高顯著或/及病情加重發(fā)作，考慮激素治療內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益根據(jù)eNO個(gè)體化變化進(jìn)行規(guī)范化階梯治療監(jiān)測藥物依從藥量未減eNO回升依從性問題正確用藥

eNO回落年805020高eNO發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)提示用藥無癥狀已經(jīng)停藥

2周后發(fā)作急珍恢復(fù)并堅(jiān)持用藥預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)劑量增加eNO降低

QVAR加倍eNO回升環(huán)境問題避免過敏原eNO降低監(jiān)測環(huán)境影響哮喘監(jiān)管舉例內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益

慢性咳嗽病因復(fù)雜，診斷繁瑣，誤診誤治率較高呼出氣一氧化氮測定便捷有效，可鑒別主要病因主要病因癥狀與其它診斷eNOnNO治療注解咳嗽變異性哮喘（CVA）夜間刺激性咳嗽，肺功能激發(fā)陽性顯著升高正常SABA/ICSeNO標(biāo)準(zhǔn)化測定與切點(diǎn)結(jié)合癥狀鑒別嗜酸性支氣管炎（EB）刺激性干咳，肺功能正常，誘導(dǎo)痰分析顯著升高正常ICS上氣道咳嗽綜合癥（UACS）或鼻后滴漏（PNDS

）白天刺激性咳嗽，肺功能正常，鼻竇片CT/鼻咽鏡檢查正常鼻炎升高但鼻竇炎顯著降低抗組胺藥物/ICSnNO監(jiān)測或比較結(jié)合癥狀鑒別（見后面舉例）變異性咳嗽（AC）刺激性干咳，肺功能正常，IgE檢查升高升高抗組胺藥物/ICS胃食道反流性咳嗽（GERC)白天咳嗽為主，反酸、噯氣、食管pH監(jiān)測正常正常制酸藥eNO測定值>切點(diǎn)，排除UACS、AC與GERC，結(jié)合癥狀區(qū)分CVA與EBeNO測定值<切點(diǎn)，排除CVA與EB，nNO測定可鑒別UACS鼻炎鼻竇炎eNO切點(diǎn)范圍25-50ppb,準(zhǔn)確率80–90%，許多采取中值37ppb切點(diǎn)

慢性咳嗽病因鑒別eNO可鑒別CVA及EB病因，nNO可鑒別部分UACS與AC病因內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益慢阻肺（COPD）eNO臨床應(yīng)用及研究熱點(diǎn)

監(jiān)測發(fā)展：穩(wěn)定期慢阻肺大都以嗜中性炎癥為主，尤其對(duì)抽煙者eNO較低，但如果eNO升高>10ppb或40%，提示加重發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該加入激素聯(lián)合治療指導(dǎo)用藥：當(dāng)慢阻肺合并嗜酸性炎癥或可逆性哮喘時(shí)，eNO>25ppb或監(jiān)測值升高，應(yīng)加入激素聯(lián)合治療，否則停止激素治療與哮喘不同的是，慢阻肺大都以嗜中性炎癥與不可逆氣道受阻為特征，而且大都與抽煙有關(guān)。eNO的主要價(jià)值是解決兩大問題：（1）是否及何時(shí)加入激素治療，（2）如何預(yù)測干預(yù)慢阻肺惡化及急性發(fā)作。內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益腫瘤放療及心肺手術(shù)監(jiān)測eNO監(jiān)測臨床應(yīng)用及研究的熱點(diǎn)預(yù)測放射性肺炎

胸部腫瘤如肺癌、食管癌、淋巴瘤、胸腺瘤以及乳腺癌等放療后大都出現(xiàn)放射性肺炎，輕者影響康復(fù)、重者導(dǎo)致死亡。療后eNO升高40%提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測肺部受損或感染心肺腎肝等手術(shù)可能引起肺部受損或感染。治療前后eNO降低與升高40%則分別提示受損與感染的風(fēng)險(xiǎn)?；熐昂骵NO變化>40%，提示放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)eNO變化大，放射性肺炎風(fēng)險(xiǎn)大、發(fā)作早Exhalednitricoxidepredictsradiationpneumonitisinesophagealandlungcancerpatientsreceivingthoracicradiation,RadiotherapyandOncology,2011,101,443Decreasedexhalednitricoxidemaybeamarkerofcardiopulmonarybypass–inducedinjuryTheAnnalsofThoracicSurgery,1998,66,532與慢阻肺情況類似，相比于哮喘，有些情況下，這些肺部問題的eNO基準(zhǔn)值較低，因此，許多情況下主根據(jù)eNO監(jiān)測值的變化率進(jìn)行預(yù)測。CanexhaledNOfractionpredictradiotherapy-inducedlungtoxicityinlungcancerpatients?RadiationOncology2012,7:117

手術(shù)后肺部受損，eNO降低內(nèi)容發(fā)展背景技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)臨床指南常檢應(yīng)用價(jià)值效益孕婦篩查（體檢）歐美最新臨床應(yīng)用熱點(diǎn)不抽煙不過敏抽煙但不過敏不抽煙但過敏又抽煙又過敏懷孕期間eNO升高，提示不僅自身、而且胎兒缺陷與流產(chǎn)早產(chǎn)率以及新生兒發(fā)病率均可能升高ElevatedExhaledNitricOxideinNewbornsofAtopicMothersPrecedesRespiratorySymptoms,AmJRespirCritCareMedVol174.pp1292–1298,2006eNO組對(duì)比組激素用藥量Managementofasthmainpregnancyguidedbymeasurementoffractionofexhalednitricoxide:adouble-blind,randomisedcontrolledtrial，Lancet，2011，378，983孕婦、胎兒與新生兒對(duì)PM2.5等環(huán)境污染及抽煙尤為敏感，eNO(及eCO)升高提示健康安全風(fēng)險(xiǎn)。歐美2009年推薦孕婦定期呼氣監(jiān)測，作為降低胎兒缺陷、流產(chǎn)早產(chǎn)及孕婦與新生兒發(fā)病率的主要干預(yù)手段，社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益顯著哮喘發(fā)作率eNO組對(duì)比組,AmJRespirCritCareMedVol161.pp1757–1759,2000環(huán)境污染（化學(xué)物及PM2.5等）引起孕婦及新生兒eNO與發(fā)病率顯祖增加孕婦新生兒基于eNO升高表征的發(fā)病率%按eNO治療規(guī)范化干預(yù)，可

降低孕婦發(fā)病率50%與用藥量50%，并同時(shí)

降低新生兒發(fā)病率50%與住院率80%孕婦受過敏、抽煙等影響，eNO升高，自身及新生兒發(fā)病率均升高臨床價(jià)值（總結(jié)）科室主要應(yīng)用價(jià)值兒科慢性咳嗽/喘息/哮喘/支氣管炎/肺炎等優(yōu)于肺功能呼吸內(nèi)科慢性咳嗽/哮喘/慢阻肺/肺纖維化等優(yōu)于