流行性腦脊髓膜炎診療方案（2023版）

流行性腦脊髓膜炎診療方案（2023年版）流行性腦脊髓膜炎（簡(jiǎn)稱流腦）是由腦膜炎奈瑟菌（又稱腦膜炎球菌）感染引起的急性化膿性腦脊髓膜炎。流腦是《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病。一、病原學(xué)流腦病原體為腦膜炎奈瑟菌，也稱腦膜炎球菌，在35~37℃，5%CO2條件下生長(zhǎng)良好。腦膜炎奈瑟菌對(duì)環(huán)境的抵抗力低，對(duì)寒冷、干燥、高溫、日光及紫外線都敏感。1%苯酚、75%乙醇、0.1%苯扎溴銨等可將其滅活。二、流行病學(xué)1、傳染源患者和帶菌者是主要傳染源。2.傳播途徑主要通過(guò)呼吸道飛沫傳播。病原菌在體外生活能力極弱，通過(guò)物品間接傳播機(jī)會(huì)極少，但同寢、哺乳和接吻等密切接觸對(duì)2歲以下嬰幼兒的傳播有重要意義。3.易感人群人群普遍易感，6月齡至2歲時(shí)發(fā)病率最高，隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率逐漸降低。三、臨床表現(xiàn)潛伏期為1~7天，一般為2~3天。1.普通型（1）前驅(qū)期僅部分患者有前驅(qū)期癥狀，主要表現(xiàn)為低熱、咽痛、咳嗽及鼻塞等。約持續(xù)1~2天。（2）敗血癥期突起寒戰(zhàn)、高熱，伴頭痛、食欲減退及神志淡漠等毒血癥狀，體溫迅速升高達(dá)40℃左右。多數(shù)患者可出現(xiàn)皮膚黏膜瘀點(diǎn)或瘀斑，病情重者瘀點(diǎn)瘀斑迅速增多、擴(kuò)大，可出現(xiàn)皮膚壞死。此期可持續(xù)1~2天。三、臨床表現(xiàn)普通型（3）腦膜腦炎期可與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射狀，煩躁不安，可出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克尼格（Kernig）征及布魯津斯基（Brudzinski）征等腦膜刺激征。重者可有譫妄、神志障礙及抽搐。此期持續(xù)2~5天。（4）恢復(fù)期體溫逐漸下降至正常，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑逐漸吸收，意識(shí)及精神狀態(tài)改善。約10%的患者可出現(xiàn)唇周皰疹。三、臨床表現(xiàn)2.暴發(fā)型少數(shù)患者起病急驟，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)救治，常于24小時(shí)內(nèi)死亡。（1）休克型多見(jiàn)于兒童，主要表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，出現(xiàn)面色蒼白、四肢厥冷、唇及指端發(fā)紺、脈搏細(xì)速、血壓明顯下降、脈壓縮小、尿量減少或無(wú)尿。（2）腦膜腦炎型主要表現(xiàn)為腦膜和腦實(shí)質(zhì)損害，可在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)頻繁驚厥、昏迷，嚴(yán)重者發(fā)展為腦疝。（3）混合型兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，常同時(shí)或先后出現(xiàn)，是本病最嚴(yán)重的類型。三、臨床表現(xiàn)3.輕型主要表現(xiàn)為輕微頭痛、低熱及咽痛等上呼吸道癥狀，可見(jiàn)少量出血點(diǎn)。4.慢性敗血癥型本型較為少見(jiàn)，多見(jiàn)于免疫功能低下或有其他慢性疾病者。主要表現(xiàn)為間歇性發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛及全身無(wú)力等。皮疹多表現(xiàn)為充血性斑丘疹，也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣紅斑。四肢關(guān)節(jié)痛呈游走性，尤其以發(fā)熱期為甚。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞升高為主。（二）腦脊液檢查壓力增高，外觀渾濁；白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，以多形核白細(xì)胞為主；糖及氯化物明顯減少，蛋白含量升高。四、實(shí)驗(yàn)室檢查（三）病原學(xué)和血清學(xué)檢查用于病原學(xué)診斷的臨床標(biāo)本包括腦脊液、血液、瘀點(diǎn)（斑）組織液，由于腦膜炎奈瑟菌在健康人群中具有較高的攜帶率，咽拭子標(biāo)本一般不用于病原學(xué)檢測(cè)。標(biāo)本在體外易自溶，采集后應(yīng)及時(shí)送檢。1.細(xì)菌涂片革蘭染色鏡檢：瘀點(diǎn)（斑）組織液、腦脊液涂片可見(jiàn)多形核白細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外見(jiàn)到革蘭染色陰性腎形雙球菌。2.細(xì)菌培養(yǎng)：腦脊液、血液、瘀點(diǎn)（斑）組織液培養(yǎng)到腦膜炎奈瑟菌。3.核酸檢測(cè)：腦脊液、血液、瘀點(diǎn)（斑）組織液腦膜炎奈瑟菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性。4.血清學(xué)檢查：急性期腦脊液腦膜炎奈瑟菌特異性多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性。IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。五、診斷根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，作出診斷。（一）疑似病例流腦流行季節(jié)，有流腦相關(guān)臨床表現(xiàn)或腦脊液檢查符合化膿性腦膜炎表現(xiàn)者。（二）臨床診斷病例同時(shí)滿足以下兩項(xiàng)。1.疑似病例伴有皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑；2.瘀點(diǎn)（斑）組織液、腦脊液涂片可見(jiàn)革蘭染色陰性腎形雙球菌。五、診斷（三）確診病例疑似或臨床診斷病例，具有以下任一項(xiàng)者：1.血液、腦脊液和瘀點(diǎn)（斑）組織液培養(yǎng)到腦膜炎奈瑟菌；2.血液、腦脊液和瘀點(diǎn)（斑）組織液腦膜炎奈瑟菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性；3.腦膜炎奈瑟菌特異性多糖抗原檢測(cè)陽(yáng)性；4.血清IgG抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)或恢復(fù)期較急性期滴度呈4倍及以上升高。六、鑒別診斷流腦應(yīng)主要與其它細(xì)菌所致的化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎等相鑒別。此外，還應(yīng)與上呼吸道感染、其他原因的敗血癥、各種原因的紫癜、腦膿腫、流行性乙型腦炎和其他病毒性腦膜炎和腦炎鑒別。六、鑒別診斷（一）其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎1.肺炎鏈球菌感染：多見(jiàn)于5歲以下兒童，大多數(shù)繼發(fā)于肺炎、中耳炎、鼻竇炎和顱腦外傷。2.流感嗜血桿菌感染：多見(jiàn)于嬰幼兒，多數(shù)繼發(fā)于中耳炎、鼻竇炎、結(jié)膜炎及社區(qū)獲得性肺炎。3.葡萄球菌感染：包括金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，多繼發(fā)于皮膚感染、血管內(nèi)導(dǎo)管引起的血流感染、顱腦術(shù)后感染。上述細(xì)菌感染均無(wú)明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，無(wú)皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑，確診有賴于細(xì)菌學(xué)檢查。六、鑒別診斷（二）結(jié)核性腦膜炎起病緩慢，病程較長(zhǎng)，有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核消耗癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑，腦脊液以單核細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片可檢出抗酸染色陽(yáng)性桿菌；外周血T-SPOT、腦脊液結(jié)核桿菌培養(yǎng)或結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性可助診斷。七、治療1.一般治療（1）按呼吸道傳染病隔離。（2）臥床休息，保證熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。（3）密切觀察病情，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥。暴發(fā)型流腦需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是瞳孔和呼吸節(jié)律變化。（4）高熱者可進(jìn)行物理降溫和使用退熱藥物。（5）注意其它臟器支持治療。七、治療2.病原治療流腦治療的關(guān)鍵是早期、足量應(yīng)用敏感且能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物，療程常為7天（根據(jù)臨床恢復(fù)情況必要時(shí)延長(zhǎng)療程）。在開(kāi)始抗菌治療前應(yīng)留取標(biāo)本并及時(shí)送檢。青霉素類：首選青霉素G，也可選用阿莫西林、氨芐西林。頭孢菌素類：青霉素過(guò)敏或耐藥（MIC≥0.1mg/L）時(shí)，可選用三代頭孢菌素。3.降顱壓治療治療關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)腦水腫，積極脫水治療，預(yù)防腦疝。臨床常用20%甘露醇快速靜脈點(diǎn)滴，可聯(lián)用利尿劑。七、治療4.抗休克治療在充分液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，合理使用血管活性藥物，密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、尿量變化。5.DIC治療如無(wú)出血禁忌，可給予肝素或低分子肝素抗凝治療，同時(shí)根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果酌情輸注血小板、凝血因子、新鮮冰凍血漿等。6.中醫(yī)治療流腦核心病機(jī)為疫邪化火動(dòng)風(fēng)擾神，祛邪解毒、息風(fēng)止痙醒神為基本治法，臨床可按普通型、重型、危重型、恢復(fù)期論治。八、預(yù)防（一）一般預(yù)防保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，保持環(huán)