臨床路徑說明

目錄

—.引言.....................................................................4

1.1.編寫目的............................................................4

1.2.背景................................................................4

安裝說明.................................................................5

三.心血管內科...............................................................5

3.1.不穩(wěn)定性心絞痛介入治療..............................................5

3.1.1.標準住院流程....................................................5

3.1.2.臨床路徑表單....................................................9

3.2.慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療...........................................16

3.3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療.................................16

3.4.急性左心功能衰竭...................................................16

3.5.病態(tài)竇房結綜合征...................................................16

3.6.持續(xù)性室性心動過速.................................................16

3.7.急性ST段抬高心肌梗死(STEMI).......................................................................16

3.8.房性心動過速.......................................................16

3.9.肥厚型心肌病........................................................16

3.10,肺動脈高壓..........................................................16

3.11.風濕性二尖瓣狹窄(內科)...........................................16

3.12.主動脈夾層..........................................................16

3.13.腎血管性高血壓治療.................................................16

3.14.心房顫動介入治療...................................................16

3.15.1.15原發(fā)性醛固酮增多癥.............................................16

3.16.1.16陣發(fā)性室上性心動過速介入治療..................................16

四.呼吸內科................................................................17

4.1.肺血栓栓塞癥........................................................17

4.1.1.標準住院流程...................................................17

4.1.2.中低危臨床路徑表單.............................................19

4.1.3.高危臨床路徑表單...............................................21

4.1.4.高、中、低?；颊叩脑\斷標準....................................24

4.2.社區(qū)獲得性肺炎.....................................................25

4.3.慢性阻塞性肺疾病...................................................25

4.4.支氣管擴張癥.......................................................25

4.5.支氣管哮喘.........................................................25

4.6.自發(fā)性氣胸..........................................................25

4.7.肺膿腫..............................................................25

4.8.急性呼吸窘迫綜合征.................................................25

4.9.結核性胸膜炎.......................................................25

4.10.慢性肺源性心臟病...................................................25

4.11.慢性支氣管炎.......................................................25

4.12.特發(fā)性肺纖維化.....................................................25

4.13.胸膜間皮瘤.........................................................25

4.14.原發(fā)性支氣管肺癌...................................................25

五.消化內科...............................................................25

5.1.肝硬化腹水.........................................................25

5.1.1.標準住院流程...................................................26

5.1.2.臨床路徑表單...................................................28

5.2.輕癥急性胰腺炎.....................................................32

5.3.膽總管結石.........................................................32

5.4.胃十二指腸潰瘍.....................................................32

5.5.大腸息肉...........................................................32

5.6.反流食管炎.........................................................32

5.7.賁門失弛緩癥內鏡下氣囊擴張術......................................32

5.8.肝硬化并發(fā)肝性腦病.................................................32

5.9.肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血（內科治療）............................32

5.10.經(jīng)內鏡膽管支架置入術...............................................32

5.11.潰瘍性結腸炎（中度）...............................................32

5.12.上消化道出血.......................................................32

5.13.十二指腸潰瘍出血...................................................32

5.14.胃潰瘍合并出血（藥物治療）.........................................32

5.15.內鏡下胃息肉切除術.................................................32

六.內分泌科................................................................33

6.1.型糖尿病............................................................33

6.1.1.標準住院流程...................................................33

6.1.2.臨床路徑表單...................................................35

6.2.型糖尿病...........................................................37

6.3.嗜倍細胞瘤-副神經(jīng)節(jié)瘤..............................................37

6.4.庫欣綜合征.........................................................37

6.5.Graves病...........................................................37

6.6.垂體催乳素瘤.......................................................37

6.7.原發(fā)性骨質疏松癥...................................................37

6.8.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥.............................................37

6.9.尿崩癥.............................................................37

6.10.原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥..........................................37

七.腫瘤科..................................................................37

7.1.甲狀腺癌............................................................37

7.1.1.標準住院流程...................................................37

7.1.2.臨床路徑表單...................................................40

7.2.結腸癌.............................................................46

7.3.胃癌...............................................................46

7.4.乳腺癌.............................................................46

八.神經(jīng)內科...............................................................46

8.1.短暫性腦缺血發(fā)作...................................................46

8.1.1.標準住院流程...................................................46

8.1.2.臨床路徑表單...................................................48

8.2.腦出血.............................................................52

8.3.吉蘭-巴雷綜合征....................................................52

8.4.多發(fā)性硬化.........................................................52

8.5.癲癇...............................................................52

8.6.重癥肌無力.........................................................52

8.7.病毒性腦炎.........................................................52

8.8.成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)........................................52

8.9.肌萎縮側索硬化.....................................................52

8.10.急性橫貫性脊髓炎...................................................52

8.11.頸動脈狹窄.........................................................52

8.12.顱內靜脈竇血栓形成.................................................52

8.13.視神經(jīng)脊髓炎.......................................................52

8.14.亞急性脊髓聯(lián)合變性.................................................52

九.腎病學專業(yè).............................................................52

9.1.終末期腎臟病.......................................................52

9.1.1.標準住院流程...................................................53

9.1.2.臨床路徑表單...................................................55

9.2.狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢.............................................58

9.3.急性腎損傷.........................................................58

9.4.IgA腎病行腎穿刺活檢...............................................58

9.5.型新月體腎炎血漿置換治療...........................................58

9.6.腹膜透析并發(fā)腹膜炎.................................................58

9.7.急性腎盂腎炎.......................................................58

9.8.急性藥物過敏性間質性腎炎...........................................58

9.9.終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療......................................58

9.10.慢性腎臟病貧血.....................................................58

引言

1.L編寫目的

本文檔是臨床路徑針對用戶所進行的操作的用戶手冊，在本文檔中我們通過對臨床路徑

系統(tǒng)中的三種不同用戶進行了詳細而具體的需求分析，通過該文檔讀者可以了解該系統(tǒng)的所

有功能、用戶的具體權限和軟件功能的使用說明。

12背景

20世紀60年代美國人均醫(yī)療費用為每年80美元，到了20世紀80年代末，人均

醫(yī)療費用上漲到每年1710美元，增加了21倍。美國政府為了遏制醫(yī)療費用的不斷上漲，提

高衛(wèi)生資源的利用率，1983年10月1日以法律的形式確定了"診斷相關分類為付款基礎的

定額預付款制(DRGs—PPS)”,用于老年醫(yī)療保險(Medicare)和貧困醫(yī)療補助(Medicaid)方案的

住院醫(yī)療費的支付。即：同一種診斷相關分類(DRGs)病人均按同樣的標準付費，與醫(yī)院實際

的服務成本無關。這樣，醫(yī)院只有在所提供服務花費的成本低于DRGs-PPS的標準時，醫(yī)

院才能盈利。在這樣的背景下，1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(THENEW

ENGLANDMEDICALCENTER,NEMC)的護士KarenZander第一個運用臨床路徑，這種方法被

證實既可縮短住院天數(shù)，節(jié)約護理費用，又可以達到預期的治療效果。新英格蘭醫(yī)學中心是

公認的美國最早采用臨床路徑概念和在臨床上應用的醫(yī)院。此后，該模式受到了美國醫(yī)學界

的重視，許多機構紛紛效仿，并不斷發(fā)展，逐漸成為即能貫徹質量保證法以及持續(xù)質量改進

法(CQI),又能節(jié)約資源的治療標準化模式，較為普遍地被稱為臨床路徑。

二.安裝說明

1）、將臨床路徑.rar壓縮文件雙擊打開

2）、解壓縮到指定的目錄里

3）、運行啟動.bat文件，開啟運行窗口，保持窗口運行狀態(tài)

4）、雙擊臨床路徑.html文件打開運行頁面，進行臨床路徑的功能操作.

5）、運行窗口會記錄運行日志和狀態(tài)文件。

三.心血管內科

3.1.不穩(wěn)定性心絞痛介入治療

3.1.1.標準住院流程

3.1.1.1,一、適用對象

第一診斷為不穩(wěn)定性心絞痛（ICD-10：120.0/20.1720.9）

行冠狀動脈內支架置入術（ICD-9-CM-3：36.0的6.07）

3.1.1.2.二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不

穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007

年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

（1）臨床發(fā)作特點：表現(xiàn)為運動或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速緩解。

（2）心電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時相鄰兩個或兩個以上導聯(lián)心電圖ST段壓低或抬高＞0.1mV,

或T波倒置》0.2mV,胸痛緩解后ST-T變化可恢復。

（3）心肌損傷標記物不升高或未達到心肌梗死診斷水平。

（4）臨床類型：

【初發(fā)心絞痛】

病程在1個月內新發(fā)生的心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在川級以

上。

【惡化勞力型心絞痛】

既往有心絞痛史，近1個月內心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁，時間延長或痛閾降低（即加

拿大勞力型心絞痛分級［CCSI-IV］至少增加1級，或至少達到川級）。

【靜息心絞痛】

心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài),發(fā)作持續(xù)時間通常在20分鐘以上。

【梗死后心絞痛】

指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內發(fā)生的心絞痛。

【變異型心絞痛】

休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段一過性抬高，多數(shù)患者可自行緩

解，僅有少數(shù)可演變?yōu)樾募」Ｋ馈?/p>

3.1.1.3.三、治療方案的選擇及依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-心血管內科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），《不

穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)學會心血管病學分會，2007

年）及2007年ACC/AHA與ESC相關指南

【危險度分層】

根據(jù)TIMI風險評分或患者心絞痛發(fā)作類型及嚴重程度、心肌缺血持續(xù)時間、心電圖和心肌

損傷標記物測定結果，分為低、中、高危三個組別。

【藥物治療】

抗心肌缺血藥物、抗血小板藥物、抗凝藥物、調脂藥物.

【冠脈血運重建治療】

在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動

脈旁路移植術（CABG）。

（1）PCI：有下列情況時，可于2小時內緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀

動脈病變適合PCI者，實施PCI治療：①在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有

反復的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標志物升高（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；

④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性

心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12-48小時內進行早期有創(chuàng)治療。

（2）CABG：對于左主干病變、3支血管病變或累及前降支的2支血管病變，且伴有左室功

能不全或糖尿病者首選。

【主動脈內球囊反搏術】

在強化藥物治療后仍有心肌缺血復發(fā)，在完成冠狀動脈造影和血運重建前血流動力學不穩(wěn)定

的患者，可應用主動脈內球囊反搏術。

【保守治療】

對于低?；颊撸蓛?yōu)先選擇保守治療，在強化藥物治療的基礎上，病情穩(wěn)定后可進行負荷試

驗檢查，擇期冠脈造影和血運重建治療。

【改善不良生活方式，控制危險因素】

3.1.1.4.四、標準住院日為7-10天

標準住院日為7-10天。

3.1.1.5.五、進入路徑標準

（1）第一診斷必須符合ICD-10：120.0/20.1/20.9不穩(wěn)定性心絞痛疾病編碼；

（2）除外心肌梗死、主動脈夾層、急性肺栓塞、急性心包炎等疾??；

（3）如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一

診斷時，可以進入路徑。

3.1.1.6.六、術前準備0-3天

【必需的檢查項目】

（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清心肌損傷標記物、凝血功能、感染性疾病篩查

（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

（3）胸片、心電圖、超聲心動圖。

【根據(jù)患者具體情況可查】

（1）血氣分析、腦鈉肽、D-二聚體、血沉、C-反應蛋白或高敏C-反應蛋白；

（2）24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗；

（3）心肌缺血評估（低危、非急診血運重建患者）。

3.1.1.7.七、選擇用藥

【雙重抗血小板藥物】

常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷。對擬行介入治療的中、高?；颊?，可考慮靜脈應用GPIIb/llla

受體拮抗劑。

【抗凝藥物】

低分子肝素或普通肝素等。

【抗心肌缺血藥物】

B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

（1）B受體阻滯劑：無禁忌證者24小時內常規(guī)口服。

（2）硝酸酯類：舌下含服硝酸甘油后靜脈滴注維持，病情穩(wěn)定后可改為硝酸酯類藥物口服。

（3）鈣拮抗劑：對使用足量B受體阻滯劑后仍有缺血癥狀或高血壓者，如無禁忌可應用非

二氫叱咤類鈣拮抗劑。

【鎮(zhèn)靜止痛藥】

硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注射嗎啡。

【抗心律失常藥物】

有心律失常時應用。

【調脂藥物】

早期應用他汀類藥物。

【血管緊張素轉換酶抑制劑（ACED]

用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無低血壓等禁忌癥，

應在24小時內口服。不能耐受者可選用ARB治療。

【其他藥物】

伴隨疾病的治療藥物等。

3.1.1.8.八、手術日為入院第0-7天

如需要進行手術，手術日為入院第0-7天。

【麻醉方式】

局部麻醉。

【手術方式】

冠狀動脈造影+支架置入術。

【手術內置物】

冠狀動脈內支架。

【術中用藥】

抗血栓藥（肝素化，必要時可使用GPIIb/llla受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

【介入術后即刻需檢查項目】

生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。

【必要時，介入術后住重癥監(jiān)護病房】

【介入術后第1天需檢查項目】

血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、心肌損傷標記物。必要時根據(jù)病情檢查：大便潛血、肝腎功能、

電解質、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸片、血氣分析等。

3.1.1.9.九、術后住院恢復3-5天

術后住院恢復，必須復查的檢查項目：

（1）觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥；

（2）繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

3.1.1.10.十、出院標準

（1）生命體征平穩(wěn)；

（2）血流動力學穩(wěn)定；

（3）心肌缺血癥狀得到有效控制；

（4）無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。

3.1.1.11H^一、變異及原因分析

（1）冠脈造影后轉外科行急診冠狀動脈旁路移植術；

（2）等待二次PCI或擇期冠狀動脈旁路移植術；

（3）病情危重；

（4）出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

3.1.2.臨床路徑表單

3.1.2.1.一、到達急診科（0—10分鐘）

【主要診療工作】

□完成病史采集與體格檢查

口描記“18導聯(lián)”心電圖，評價初始18導聯(lián)心電圖

□明確診斷，立即口服阿斯匹林及氯毗格雷（有禁忌除外）

口開始常規(guī)治療（參見不穩(wěn)定性心絞痛診斷與常規(guī)治療）

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口重癥監(jiān)護

口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等

□吸氧

臨時醫(yī)囑：

□描記“18導聯(lián)”心電圖，胸片

□血清心肌損傷標志物測定

口血常規(guī)+血型

□尿常規(guī)+鏡檢

口便常規(guī)+潛血

口血脂、血糖、肝腎功能、電解質

口凝血功能

口感染性疾病篩查

口建立靜脈通道

□其他特殊醫(yī)囑

【主要護理工作】

口協(xié)助患者或其家屬完成急診掛號、交費和辦理“入院手續(xù)”等工作

口靜脈取血

3.1.2.2.二、到達急診科（0—30分鐘）

【主要診療工作】

□心血管內科專科醫(yī)師急會診

口迅速危險分層，評估盡早血運重建治療或保守治療的適應癥和禁忌癥

□確定急診冠脈造影及血運重建（直接PCI和急診CABG）治療方案

口對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，盡快將患者轉入CCU繼續(xù)治療，再次評估早期血運

重建的必要性及風險

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口一級護理或特級護理

□記24小時出入量

口臥床

口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）

口吸氧

口鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）

口靜脈滴注硝酸甘油

【主要護理工作】

口不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口特級護理

3.1.2.3.三、到達急診科（0—60分鐘）

【主要診療工作】

對需要進行“急診冠造和血運重建”治療的高?；颊撸?/p>

□向患者及家屬交待病情和治療措施

□簽署“手術知情同意書”

口行“急診冠造和血運重建”治療

□術前服用足量的抗血小板藥物（阿司匹林及氯毗咯雷）

□術前水化（腎功能不全者）

口維持合適的血壓、心率、心功能和重要臟器功能，能承受急診造影及血運重建

□完成常規(guī)術前醫(yī)囑（預防性抗菌素）

□手術后將患者轉入CCU或外科恢復室繼續(xù)治療

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口一級護理或特級護理

口臥床

□重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）

□吸氧

口記24小時出入量

口鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡（酌情）

口靜脈滴注硝酸甘油

□急診血運重建治療

臨時醫(yī)囑：

□備皮

口造影劑皮試

□術前鎮(zhèn)靜

□預防性抗感染

口足量使用抗血小板藥物（阿斯匹林+氯毗格雷）

【主要護理工作】

□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

□特級護理

3.1.2.4.四、住院第1天（CCU）

【主要診療工作】

口監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、藥物反應等情況

□觀察穿刺點及周圍情況；觀察有無心電圖變化；檢查有無血色素下降及心肌損傷標志物升

高

口上級醫(yī)師查房：危險性分層，監(jiān)護強度和治療效果評估，制訂下一步診療方案

口完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄

口不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

口預防手術并發(fā)癥

口預防感染（必要時）

□對于在急診科未行早期有創(chuàng)治療者，再次危險分層，評價手術必要性及風險，對于中、高

?；颊邞谌朐汉?2-48小時內完成冠脈造影和血運重建

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

□一級護理或特級護理

□吸氧

口病危通知

□臥床或床旁活動

口流食或半流食

口重癥監(jiān)護（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）

口保持大便通暢

□6阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

□ACEI（如無禁忌癥：低血壓、肺淤血或LVEFW0.40、高血壓或糖尿病者，應在24小時內

口服。不能耐受者可選用ARB治療）

□硝酸酯類藥物

□阿司匹林+氯噴格雷聯(lián)合應用

□術后應用低分子肝素2-8天

口調脂治療：他汀類藥物

□鈣拮抗劑（酌情）

臨時醫(yī)囑：

□心電圖

□動態(tài)監(jiān)測心肌損傷標志物

□床旁胸片、

口床旁超聲心動圖

【主要護理工作】

口疾病恢復期心理與生活護理

□根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動

3.1.2.5.五、住院第2天（CCU）

【主要診療工作】

口繼續(xù)重癥監(jiān)護

口觀察穿刺點及周圍情況

口觀察有無心電圖變化

口監(jiān)測有無血色素下降及心肌損傷標志物升高

口上級醫(yī)師查房：評估治療效果，修訂診療方案

□完成病歷、病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄

口繼續(xù)不穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)藥物治療

口對于保守治療患者，隨時評價進行急診血運重建的必要性，并強化抗心肌缺血藥物治療

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

□不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口一級護理或特級護理

口臥床

口床旁活動

口半流食或低鹽低脂普食

口持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等

口保持大便通暢

□B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

口ACEI或ARB治療（酌情）

口硝酸酯類藥物

□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應用

□術后應用低分子肝素2-8天

口調脂治療：他汀類藥物

口鈣拮抗劑（酌情）

臨時醫(yī)囑：

□心電圖

□心肌損傷標志物

【主要護理工作】

口配合急救和診療

□生活與心理護理

□根據(jù)患者病情和危險性分層指導患者恢復期的康復和鍛煉

口配合穩(wěn)定患者由CCU轉至普通病房

3.1.2.6.六、住院第3天（CCU）

【主要診療工作】

口繼續(xù)重癥監(jiān)護

口心電監(jiān)測

□上級醫(yī)師查房：評價心功能

□完成上級醫(yī)師查房和病程記錄

口繼續(xù)和調整藥物治療

□確定患者是否可以轉出CCU

□對于低?；颊咴谟^察期間未再發(fā)生心絞痛、心電圖也無缺血改變，無左心衰竭的臨床證據(jù),

留院觀察家2-24小時其間未發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物升高，可留院觀察24-48小時后出院。

□轉出者完成轉科記錄

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口一級護理或特級護理

口臥床

□床旁活動

□低鹽低脂普食

口保持大便通暢

口B阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

□人（：日或人1^治療（酌情）

□硝酸酯類藥物

□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應用

□術后應用低分子肝素2-8天

口調脂治療：他汀類藥物

口鈣拮抗劑（酌情）

臨時醫(yī)囑：

□心電圖

口心肌損傷標志物

【主要護理工作】

口配合醫(yī)療工作

口生活與心理護理

口配合康復和二級預防宣教

□如果患者可以轉出CCU：辦理轉出CCU事項

□如果患者不能轉出CCU：記錄原因

3.1.2.7.七、住院第4-6天（普通病房第1-3天）

【主要診療工作】

□上級醫(yī)師查房：心功能和治療效果評估

□確定下一步治療方案

口完成上級醫(yī)師查房記錄

口完成“轉科記錄”

口完成上級醫(yī)師查房記錄

口血運重建術（PCI或CABG）患者術后治療

口預防手術并發(fā)癥

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口二級護理

口床旁活動

□低鹽低脂普食

□B受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

口人（：日或人1^治療（酌情）

□口服硝酸酯類藥物

□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)用

口術后應用低分子肝素2-8天

口調脂治療：他汀類藥物

□鈣拮抗劑（酌情）

【主要護理工作】

□疾病恢復期心理與生活護理

□根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動

□二級預防教育

3.1.2.8.八、住院第7-9天（普通病房第2-5天）

【主要診療工作】

口上級醫(yī)師查房與診療評估

口完成上級醫(yī)師查房記錄

口預防并發(fā)癥

□再次血運重建治療評估，包括PCI、CABG

□完成擇期PCI

□心功能再評價

口治療效果、預后和出院評估

□確定患者是否可以出院

□康復和宣教

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口不穩(wěn)定性心絞痛護理常規(guī)

口二級護理

口室內或室外活動

口低鹽低脂普食

□B受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）

□AC日或ARB治療（酌情）

□口服硝酸酯類藥物

□阿司匹林+氯毗格雷聯(lián)合應用

口調脂治療：他汀類藥物

口鈣拮抗劑（酌情）

臨時醫(yī)囑：

□心電圖

□心臟超聲

□胸片

□肝腎功能、電解質

口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

口凝血功能

【主要護理工作】

口疾病恢復期心理與生活護理

□根據(jù)患者病情和危險性分層，指導并監(jiān)督患者恢復期的治療與活動

口二級預防教育

□出院準備指導

3.1.2.9.九、住院第8-14天（出院日）

【主要診療工作】

如果患者可以出院：

□通知出院處

口通知患者及其家屬出院

□向患者交待出院后注意事項，預約復診日期

□將“出院總結”交給患者

口如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療

口二級預防的方案

【重點醫(yī)囑】

出院醫(yī)囑：

□低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）

口控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素

口出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、B阻滯劑、ACEI、鈣拮抗劑等

□定期復查

【主要護理工作】

□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項

口出院指導

32慢性穩(wěn)定性心絞痛介入治療

3.3.急性非ST段抬高性心肌梗死介入治療

3.4.急性左心功能衰竭

3.5.病態(tài)竇房結綜合征

3.6.持續(xù)性室性心動過速

3.7.急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)

3.8.房性心動過速

39肥厚型心肌病

3.10.肺動脈高壓

3.11.風濕性二尖瓣狹窄(內科)

3.12.主動脈夾層

3.13.腎血管性高血壓治療

3.14.心房顫動介入治療

3.15.1.15原發(fā)性醛固酮增多癥

3.16.1.16陣發(fā)性室上性心動過速介入治療

四.呼吸內科

4.1.肺血栓栓塞癥

4.1.1.標準住院流程

4.1.1.1.一、適用對象

第一診斷為肺血栓栓塞癥（ICD-10：126.003/126.901）

4.1.1.2.二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞

癥的診斷與治療指南（草案）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001年）

【臨床表現(xiàn)】

可有呼吸困難、胸痛和咯血等。

【可有肺血栓栓塞癥的危險因素】

如深靜脈血栓等。

【下列檢查一項或以上陽性，可以確診】

（1）CT肺動脈造影（CTPA）：表現(xiàn)為肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透

光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；

（2）磁共振肺動脈造影（MRPA）：發(fā)現(xiàn)肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不

透光的血流之間，或者呈完全充盈缺損；

（3）核素肺通氣灌注掃描：呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配，即至少一個

或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；

（4）選擇性肺動脈造影：發(fā)現(xiàn)PE的直接征象，如肺血管內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道

征的血流阻斷；

（5）超聲心動圖：發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓。

【需排除以下疾病】

如原發(fā)性肺動脈肉瘤，羊水栓塞，脂肪栓塞、空氣栓塞，感染性血栓等。

4.1.1.3.三、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南一呼吸病學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《肺血栓栓塞

癥的診斷與治療指南（草案）》（中華醫(yī)學會呼吸病學分會，2001年）

（1）一般處理，血流動力學及呼吸支持；

（2）抗凝、溶栓治療；

（3）其他治療措施：外科取栓、經(jīng)靜脈導管碎栓和抽吸血栓、置入腔靜脈濾器等。

4.1.1.4.四、標準住院日

標準住院日：高危10-14天，中、低危7-10天。

4.1.1.5.五、進入路徑標準

(1)第一診斷必須符合ICD-10：126.001/126.901肺血栓栓塞癥疾病編碼；

(2)當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進入路徑；

(3)有明顯影響肺血栓栓塞癥常規(guī)治療的情況，不進入肺血栓栓塞癥臨床路徑。

4.1.1.6.六、入院后第1-3天

【必需的檢查項目】

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；

(2)肝腎功能、電解質、血氣分析、血型、凝血功能、D-二聚體(D-dimer)、感染性疾病

篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；

(3)肌鈣蛋白T或I；

(4)胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲。

【下列相關檢查之一可確診】

CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、選擇性肺動脈造影。

【根據(jù)患者病情，有條件可選擇】

BNP、免疫指標(包括心磷脂抗體)、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶III等。

4.1.1.7.七、選擇用藥

【溶栓治療】

尿激酶、鏈激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑。

【抗凝治療】

肝素、低分子肝素、華法林等。

4.1.1.8.八、出院標準

(1)生命體征平穩(wěn)；

(2)調節(jié)國際標準化比值達標(2.0-3.0)；

(3)沒有需要繼續(xù)住院處理的并發(fā)癥。

4.1.1.9.九、變異及原因分析

（1）治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥；

（2）伴有其他疾病，需要相關診斷治療。

4.1.2.中低危臨床路徑表單

4.1.2.1.一、住院第1天

【主要診療工作】

□詢問病史及體格檢查

□進行病情初步評估，病情嚴重度分級

□上級醫(yī)師查房

口明確診斷，決定診治方案

口開化驗單，完成病歷書寫

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑

口呼吸內科護理常規(guī)

口一?二級護理（根據(jù)病情）

□臥床休息

□吸氧（必要時）

□心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）

口抗凝治療

臨時醫(yī)囑

口血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)

□電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型、血氣分析、D-二聚體、感染性疾病篩查、肌

鈣蛋白T或I

□胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲

口CT肺動脈造影、核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影

□有條件行：BNP、免疫指標、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶川、抗心磷脂抗體等

【主要護理工作】

□介紹病房環(huán)境、設施和設備

□入院護理評估，護理計劃

口觀察患者情況、監(jiān)測生命體征

口觀察各種藥物療效和副作用

口靜脈取血，用藥指導

口協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查

4.1.2.2.二、住院期間（第2-6天）

【主要診療工作】

□上級醫(yī)師查房

口評估輔助檢查的結果

□病情評估，根據(jù)患者病情調整治療方案

口觀察藥物不良反應

口確認有無并發(fā)癥

□住院醫(yī)師書寫病程記錄

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑

口呼吸內科護理常規(guī)

□一^^二級護理（根據(jù)病情）

口臥床休息

□吸氧（必要時）

□心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）

口抗凝治療

臨時醫(yī)囑

□復查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、心電圖

口異常指標復查

口必要時復查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析

【主要護理工作】

□定時監(jiān)測生命體征

□觀察患者一般情況及病情變化

口觀察療效和藥物反應

口疾病相關健康教育

4.1.2.3.三、出院前1-3天

【主要診療工作】

口上級醫(yī)師查房，治療效果評估

□進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準、是否出院

□確定出院后治療方案

口完成上級醫(yī)師查房紀錄

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口呼吸內科護理常規(guī)

口二?三級護理（根據(jù)病情）

口臥床休息

□吸氧（必要時）

□心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）

口抗凝治療

臨時醫(yī)囑：

□根據(jù)需要，復查有關檢查

【主要護理工作】

口觀察患者一般情況

口觀察療效、各種藥物作用和副作用

口恢復期生活和心理護理

口出院準備指導

4.1.2.4.四、住院第7-10天（出院日）

【主要診療工作】

口完成出院小結

□向患者交待出院后注意事項

□預約復診日期

【重點醫(yī)囑】

出院醫(yī)囑：

口出院帶藥

口門診隨診

【主要護理工作】

□告知復診計劃，就醫(yī)指征

□幫助患者辦理出院手續(xù)

□出院指導

4.1.3.高危臨床路徑表單

4.1.3.1.一、住院第1-3天

【主要診療工作】

□詢問病史及體格檢查

口進行病情初步評估，病情嚴重度分級

口上級醫(yī)師查房

□明確診斷，決定診治方案

口開化驗單，完成病歷書寫

□簽署相關通知書、同意書等

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口呼吸內科護理常規(guī)（根據(jù)病情）

口特級護理

口告病危（重）

□臥床休息

□吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測

口抗凝治療

臨時醫(yī)囑：

口血、尿、便常規(guī)

□電解質、肝腎功能、血糖、凝血功能、血型、血氣分析、D-dimer,感染性疾病篩查、BNP、

肌鈣蛋白T或I

□胸片、心電圖、超聲心動圖、雙下肢靜脈超聲

□CT肺動脈造影或核素肺通氣灌注掃描或磁共振肺動脈造影或選擇性肺動脈造影

□有條件行：免疫指標、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶川、抗心磷脂抗體等

口溶栓治療、導管取栓碎栓治療、血栓摘除術

口血管活性藥物（必要時）

【主要護理工作】

口介紹病房環(huán)境、設施和設備

□入院護理評估，護理計劃

□隨時觀察患者情況、監(jiān)測生命體征

口觀察各種藥物療效和副作用

口靜脈取血，用藥指導

□協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查

4.1.3.2.二、住院期間

【主要診療工作】

口上級醫(yī)師查房

□評估輔助檢查的結果

□病情評估，根據(jù)患者病情調整治療方案

口觀察藥物不良反應、確認有無并發(fā)癥

□住院醫(yī)師書寫病程記錄

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口特級護理

□臥床休息

□吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測

口抗凝治療

臨時醫(yī)囑：

□復查血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、心電圖

口異常指標復查

口必要時復查BNP、肌鈣蛋白T或I、血氣分析

【主要護理工作】

□定時監(jiān)測生命體征

□觀察患者一般情況及病情變化

□觀察療效和藥物反應

□疾病相關健康教育

4.1.3.3.三、出院前1-3天

【主要診療工作】

□上級醫(yī)師查房，治療效果評估

口進行病情評估，確定華法林是否達到治療水平，確定是否符合出院標準、是否出院

□確定出院后治療方案

口完成上級醫(yī)師查房紀錄

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

□一?三級護理

□臥床休息

□吸氧、心電、呼吸、血壓、血氧監(jiān)測（必要時）

口抗凝治療

□根據(jù)病情調整

臨時醫(yī)囑：

□根據(jù)需要，復查有關檢查

【主要護理工作】

□觀察患者一般情況

口觀察療效、各種藥物作用和副作用

□恢復期生活和心理護理

□出院準備指導

4.1.3.4.四、住院第10-14天（出院日）

【主要診療工作】

口完成出院小結

口向患者交待出院后注意事項

□預約復診日期

【重點醫(yī)囑】

出院醫(yī)囑：

口出院帶藥

口門診隨診

【主要護理工作】

□告知復診計劃，就醫(yī)指征

□幫助患者辦理出院手續(xù)

□出院指導

4.1.4.高、中、低危患者的診斷標準

4.1.4.1.一、高危

肺栓塞相關早期死亡風險＞15%

【危險分層指標為】

臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）：+

右心室功能不全：+

心肌損傷：+

4.1.4.2.二、中危

肺栓塞相關早期死亡風險3-15%

【危險分層指標為】

臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）：-

右心室功能不全：++-

心肌損傷：+-+

4.1.4.3.三、低危

肺栓塞相關早期死亡風險〈1%

【危險分層指標為】

臨床表現(xiàn)（休克或低血壓）：-

右心室功能不全：?

心肌損傷：?

42社區(qū)獲得性肺炎

4.3.慢性阻塞性肺疾病

4.4.支氣管擴張癥

4.5.支氣管哮喘

4.6.自發(fā)性氣胸

4.7.肺膿腫

48急性呼吸窘迫綜合征

49結核性胸膜炎

4.10.慢性肺源性心臟病

4.11.慢性支氣管炎

4.12.特發(fā)性肺纖維化

4.13.胸膜間皮瘤

4.14.原發(fā)性支氣管肺癌

五.消化內科

5.1.肝硬化腹水

5.1.1.標準住院流程

5.1.1.1.一、適用對象

第一診斷為肝硬化腹水（ICD-10：K74+R18）

5.1.1.2.二、診斷依據(jù)

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內科

學（第12版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學會肝

硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南

【符合肝硬化失代償期診斷標準】

包括肝功能損害、門脈高壓的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學檢查。

【有腹水的體征和影像學結果】

腹脹、腹部移動性濁音陽性等；腹部超聲或CT檢查證實存在腹腔積液。

5.1.1.3,三、治療方案的選擇

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實用內科

學（第12版）》（復旦大學上海醫(yī)學院編著，人民衛(wèi)生出版社）及《2004年美國肝病學會肝

硬化腹水的治療指南》等國內、外臨床診療指南

【一般治療】

休息、控制水和鈉鹽的攝入。

【消除病因及誘因】

如戒酒、停用有損肝功的藥物、限制過量鈉鹽攝入等。

【藥物治療】

利尿劑、白蛋白等。

5.1.1.4.四、標準住院日為10-14天

標準住院日為10-14天。

5.1.1.5.五、進入路徑標準

（1）第一診斷必須符合ICD-10：K74+R18肝硬化腹水疾病編碼；

（2）當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨

床路徑流程實施時，可以進入路徑。

5.1.1.6.六、住院期間檢查項目

【入院后必須完成的檢查】

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、甲胎蛋白（AFP）、HBV、HCV；

（3）腹水檢查；

（4）腹部超聲、胸正側位片。

【根據(jù)患者具體情況可選擇】

（1）腹水病原學檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查；

（2）24小時尿鈉排出量或尿鈉/鉀比值。

5.1.1.7.七、腹腔穿刺術

【適應證】

新發(fā)腹水者；原有腹水迅速增加原因未明者；疑似并發(fā)自發(fā)性腹膜炎者。

【術前準備】

除外合并纖溶亢進或DIC?

【麻醉方式】

局部麻醉。

【術后處理】

觀察病情變化，必要時補充白蛋白（大量放腹水時，應于術后補充白蛋白，按每升腹水補充

8-10g白蛋白計算）。

5.1.1.8.八、保肝及利尿劑的應用

（1）按肝硬化治療要求，選用保肝藥物；

（2）利尿劑：吠塞米單用或聯(lián)合應用安體舒通。

5.1.1.9.九、出院標準

（1）腹脹癥狀緩解；

（2）腹圍減??；

（3）體重穩(wěn)步下降；

（4）無嚴重電解質紊亂。

5.1.1.10.十、變異及原因分析

（1）出現(xiàn)并發(fā)癥（如消化道出血、原發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征、

肝性胸水等）轉入相應路徑；

（2）合并結核性腹膜炎、肺部感染等轉入相應路徑；

(3)頑固性腹水，需進一步診治，導致住院時間延長、費用增加。

5.1.2.臨床路徑表單

5.1.2.1.一、住院第1天

【主要診療工作】

口完成詢問病史和體格檢查

口完成入院病歷及首次病程記錄

□擬定檢查項目

口制訂初步治療方案

口對患者進行有關肝硬化腹水的宣教

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口消化內科護理常規(guī)

口二級護理

口低鹽飲食

口記24小時液體出入量

口測體重+腹圍Qd

臨時醫(yī)囑：

□血、尿、大便常規(guī)+潛血

□肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、AFP、HBV、HCV；

□腹水檢查；

口腹部超聲、胸正側位片；

口必要時行：腹水病原學檢查，腹部CT或MRI,超聲心動檢查，24小時尿鈉排出量或尿鈉

/鉀比值。

口其他檢查(酌情)

【主要護理工作】

□入院宣教

□健康宣教：疾病相關知識

□根據(jù)醫(yī)生醫(yī)囑指導患者完成相關檢查

口完成護理記錄

□記錄入院時患者體重和腹圍

二、住院第2天

【主要診療工作】

□上級醫(yī)師查房

□明確下一步診療計劃

口完成上級醫(yī)師查房記錄

口向患者及家屬交代病情，并簽署腹腔穿刺檢查同意書

□對腹水量不大或肥胖患者行超聲腹水定位

口腹腔穿刺術

口觀察腹腔穿刺術后并發(fā)癥（出血、血腫等）

□完成穿刺記錄

【重點醫(yī)囑】

長期醫(yī)囑：

口消化內科護理常規(guī)

□二級護理

口低鹽飲食

□記24小時液體出入量

口測體重+腹圍Qd

□利尿劑

臨時醫(yī)囑：

口腹腔穿刺術

口腹水常規(guī)、總蛋白、白蛋白、細胞學檢查

口腹水需氧菌及厭氧菌培養(yǎng)（必要時）

口白蛋白靜滴（必要時）

口其他檢查（酌情）

【主要護理工作】

□基本生活和心理護理

口監(jiān)督患