產(chǎn)后出血指南

關(guān)于產(chǎn)后出血指南產(chǎn)后出血定義與診斷原因與高危因素預(yù)防處理產(chǎn)后出血的輸血治療防治流程圖第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天定義與診斷早期：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血超過500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml稱為產(chǎn)后出血。

嚴(yán)重產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時內(nèi)出血≥1000ml。

難治性產(chǎn)后出血：經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血晚期：產(chǎn)后24小時到產(chǎn)后6周發(fā)生的子宮大量出血。

第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對值對不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計算出產(chǎn)后出血量占總血容量的百分比，妊娠末期總血容量的簡易計算方法為非孕期體質(zhì)量（kg）x7%×（1+40%），或非孕期體質(zhì)量（kg）x10%。第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天失血量的計算：稱重法：利用分娩前后所用輔料的重量差計算。（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05容積法：利用專用產(chǎn)后結(jié)血容器測量。面積法：血液浸濕面積按10x10cm為10ml。即1cm2為1ml。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量（%）

0.6~0.9<500~750<201.0~1.51000~150020~301.5~2.01500~250030~50≥2.02500~3500≥50~70休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天血紅蛋白估計失血量血紅蛋白每下降10g/L，失血約400～500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映實際出血量。重癥產(chǎn)后出血情況包括：出血速度>150ml/min;3h內(nèi)出血量超過總血容量的50%：24h內(nèi)出血量超過全身總血容量

返回第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病因子宮收縮乏力（70%~90%）胎盤因素（10%）軟產(chǎn)道損傷（20%）凝血功能障礙（1%）第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四大原因可以合并存在，也可以互為因果；每種原因又包括各種病因和高危因素。所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天返回第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天預(yù)防：（一）

注意產(chǎn)前保?。ǘ┓e極處理第三產(chǎn)程1.預(yù)防性使用宮縮劑2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3.預(yù)防性子宮按摩

第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）

注意產(chǎn)前保健產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。返回第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）積極處理第三產(chǎn)程1.預(yù)防性使用宮縮劑2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3.預(yù)防性子宮按摩

→第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個胎兒娩出后，予縮宮素10U加入500ml液體中以100~150ml/h靜脈滴注或縮宮素10U肌內(nèi)注射。預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血還可考慮應(yīng)用卡貝縮宮素，其半衰期長（40~50min），起效快（2min），給藥簡便，100μg單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮宮素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天1.預(yù)防性使用宮縮劑：麥角新堿：0.2mg肌注（有心臟病者、妊高癥者慎用）；米索前列醇：1-3片頓服或塞肛欣母沛（卡前列素氨丁三醇）：250ug肌注返回第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶最新的研究證據(jù)表明，胎兒娩出后1~3min鉗夾臍帶對胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時娩出并搶救的情況下才考慮娩出后立即鉗夾并切斷臍帶（I級證據(jù)）。控制性牽拉臍帶以協(xié)助胎盤娩出并非預(yù)防產(chǎn)后出血的必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時選擇性使用（I級證據(jù)）返回第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3.預(yù)防性子宮按摩預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來預(yù)防產(chǎn)后出血（I級證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。

第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）積極處理第三產(chǎn)程產(chǎn)后2h，有高危因素者產(chǎn)后4h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，應(yīng)密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時排空膀胱。

返回第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）子宮收縮乏力的處理

（二）產(chǎn)道損傷的處理

（三）胎盤因素的處理

（四）凝血功能障礙的處理

針對產(chǎn)后出血原因的處理：第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（一）子宮收縮乏力的處理加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速有效的止血方法原則：先簡單、后復(fù)雜；先無創(chuàng)，后有創(chuàng)。處理：1.子宮按摩或壓迫法2.應(yīng)用宮縮劑

3.止血藥物

4.手術(shù)治療

第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

1.子宮按摩或壓迫法

經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的按摩。腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后，一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部。按摩時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（1）縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮宮素10U肌內(nèi)注射或子宮肌層或子宮頸注射，以后10~20U加入500ml晶體液中靜脈滴注，給藥速度根據(jù)患者的反應(yīng)調(diào)整，常規(guī)速度250ml/h，約80mU/min。靜脈滴注能立即起效，但半衰期短（1~6min），故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對安全，但大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動過速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量反而效果不佳，并可出現(xiàn)副反應(yīng)，故24h總量應(yīng)控制在60U內(nèi)2.應(yīng)用宮縮劑

第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.應(yīng)用宮縮劑（2）卡貝縮宮素：使用方法同預(yù)防剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。（3）卡前列素氨丁三醇（欣母沛）：用法為250μg深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起作用，30min達(dá)作用高峰，可維持2h；必要時重復(fù)使用，總量不超過2000μg。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見的有暫時性的嘔吐、腹瀉等。（4）米索前列醇：在沒有縮宮素的情況下也可作為治療子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血的一線藥物，應(yīng)用方法：米索前列醇200~600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。（5）其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會很快消失）以及麥角新堿等。返回第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3.止血藥物

如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸，其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，1d用量為0.75~2.00g。返回第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4.手術(shù)治療

（1）宮腔填塞術(shù)（2）子宮壓迫縫合術(shù)（3）盆腔血管結(jié)扎術(shù)（4）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（transcatheterarterialembolization，TAE）（5）子宮切除術(shù)第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（1）.宮腔填塞（紗布或水囊）有宮腔水囊壓迫和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。宮腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能狀況，以避免官腔積血，水囊或紗條放置24~48h后取出，注意預(yù)防感染。取時速度要慢，取出前先肌注宮縮劑，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強抗感染。第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天宮腔水囊壓迫第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（2）子宮壓迫縫合術(shù)最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者返回第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（3）盆腔血管結(jié)扎術(shù)包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者返回第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（4）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)/介入此方法適用于有條件的醫(yī)院返回第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（5）子宮切除術(shù)適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”,直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積極糾正凝血功能。返回第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（二）產(chǎn)道損傷的處理

縫合時注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過裂傷頂端0.5cm處開始縫合，必要時應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡早處理，可采取切開清除積血、縫扎止血或碘伏紗條填塞血腫壓迫止血（24~48h后取出）。1.如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時行還納術(shù)。

2.子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補或行子宮切除術(shù)。返回第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

（三）胎盤因素的處理

胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。包括：1.胎盤滯留伴出血：2.胎盤殘留：3.胎盤植入：4.兇險性前置胎盤第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天

1.胎盤滯留

胎兒娩出后30分鐘，胎盤尚未娩出者稱為胎盤滯留。常見：

(1)宮縮乏力、膀胱膨脹引起胎盤滯留。

(2)胎盤剝離不全:第三產(chǎn)程胎盤尚未剝離時過早、過度擠揉子宮或牽拉臍帶，以致胎盤部分剝離，另一部分未剝離，影響子宮收縮，剝離面的血竇開放，出血不止。

(3)胎盤嵌頓:胎兒娩出后子宮發(fā)生局限性環(huán)形縮窄及增厚，將已剝離的胎盤嵌頓于宮腔內(nèi)，多為隱形出血。

處理：立即行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天2.胎盤殘留對胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天3.胎盤植入胎盤植入伴活動性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時行子宮切除術(shù)。第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天4.兇險性前置胎盤如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動脈栓塞等無法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。返回第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（四）凝血功能障礙的處理

一旦確診為凝血功能障礙，尤其是DIC，應(yīng)迅速補充相應(yīng)的凝血因子。1.血小板計數(shù)：產(chǎn)后出血尚未控制時，若血小板計數(shù)低于（50~75）×l09/L或血小板計數(shù)降低并出現(xiàn)不可控制的滲血時，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計數(shù)在50×l09/L以上。

2.新鮮冰凍血漿：是新鮮抗凝全血于6~8h內(nèi)分離血漿并快速冰凍，幾乎保存了血液中所有的凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。應(yīng)用劑量為10~15ml/kg。

第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（四）凝血功能障礙的處理3.冷沉淀：輸注冷沉淀主要為糾正纖維蛋白原的缺乏，如纖維蛋白原水平高于1.5g/L不必輸注冷沉淀。冷沉淀常用劑量為0.10~0.15U/kg。

4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋白原4~6g（也可根據(jù)患者具體情況決定輸入劑量）?？傊?，補充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時間及活化凝血酶原時間均<1.5倍平均值，并維持纖維蛋白原水平在1g/L以上。返回第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三、產(chǎn)后出血的輸血治療

1.紅細(xì)胞懸液

2.凝血因子3.止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血