呼吸道常見健康問(wèn)題

關(guān)于呼吸道常見健康問(wèn)題社區(qū)獲得性肺炎指在醫(yī)院外獲得的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。第2頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天院內(nèi)獲得性肺炎指患者入院時(shí)不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48h后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎包括在住院期間感染而在出院后才發(fā)生的肺炎第3頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎共同特點(diǎn)（1）指包括終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥病因以感染（細(xì)菌、病毒、寄生蟲）為最常見癥狀：發(fā)熱、咳嗽、膿痰、氣短體征：肺實(shí)變體征和/或濕羅音第4頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎共同特點(diǎn)（2）血象：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞分類升高、伴或不伴核左移胸部X線：片狀或斑片狀浸潤(rùn)陰影或間質(zhì)性改變排除肺結(jié)核、支氣管炎等疾病第5頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎分類病因分類：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎等解剖分類：大葉性肺炎、小葉性肺炎、間質(zhì)性肺炎第6頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺炎球菌肺炎院外感染的主要致病菌發(fā)病的先決條件致病菌進(jìn)入下呼吸道機(jī)體抵抗力下降第7頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)有上呼吸道感染病史或受涼、勞累、醉酒等病史起病急，高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰、胸痛等表現(xiàn)典型痰液：鐵銹色痰體征：可聞及濕啰音第8頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞數(shù)增加血培養(yǎng)結(jié)果可以確診，痰培養(yǎng)只提供參考胸片：肺紋理增多、實(shí)變局限于一葉伴典型支氣管充氣征等表現(xiàn)第9頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療青霉素首選也可用1代頭孢、紅霉素、氯林可霉素青霉素耐藥時(shí)，使用紅霉素、氯霉素或萬(wàn)古霉素第10頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天葡萄球菌性肺炎由葡萄球菌引起的急性肺化膿性感染病情較重多見于抵抗力下降、免疫缺陷的患者第11頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)與肺炎球菌肺炎相似易形成壞死的膿腫，并產(chǎn)生嚴(yán)重的中毒癥狀X線：支氣管肺炎表現(xiàn)，可有典型的多發(fā)性肺膿腫形成可并發(fā)支氣管胸膜瘺第12頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性可以確診假陽(yáng)性較少見第13頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療具有抗青霉素酶效果的青霉素第14頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天克雷白桿菌肺炎多為院內(nèi)獲得性肺炎多見于嬰幼兒、老年人以及免疫功能損害的患者第15頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)特異性表現(xiàn)：紅棕色膠凍狀痰液起病急，全身中毒癥狀重X線：可有肺部膿腫，葉間隙下墜（滲出液粘稠引起）第16頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷多次符合要求的痰培養(yǎng)結(jié)果一致第17頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療β內(nèi)酰胺類+氨基甙類/喹諾酮類β內(nèi)酰胺類多為III代頭孢第18頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天傳染性非典型肺炎（SARS）病因特征防治第19頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天禽流感（AvianInfluenzaAI）指由禽流感病毒引起的一種人、禽共患的急性傳染病。主要發(fā)生在雞、鴨、鵝、鴿子等禽類，引起從呼吸系統(tǒng)到嚴(yán)重全身敗血癥等多種癥狀。第20頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天禽流感按病原體的類型，禽流感可分為高致病性、低致病性和非致病性三大類。高致病性禽流感因其傳播快、危害大，被世界動(dòng)物衛(wèi)生組織列為A類動(dòng)物疫病，我國(guó)將其列為一類動(dòng)物疫病第21頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天禽流感禽流感的傳染源主要是感染了病毒的雞、鴨。人類直接接觸感染病毒的家禽及其糞便可能會(huì)受到感染。此外，通過(guò)飛沫及接觸呼吸道分泌物也可傳播。截止到目前，沒有證據(jù)表明禽流感病毒可以在人類之間傳播。第22頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天禽流感禽流感病毒不耐熱，100℃一分鐘即可滅活，對(duì)干燥、紫外線照射、汞、氯等常用消毒液都很敏感，所以進(jìn)食煮熟的雞、鴨肉不會(huì)感染禽流感；不與染病的禽類直接接觸，一般也不會(huì)感染禽流感。第23頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天禽流感科學(xué)的生活方式對(duì)保障健康非常重要，平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)體育鍛煉，注意環(huán)境、飲食與手的衛(wèi)生，可預(yù)防多種傳染病的發(fā)生。

我國(guó)尚未發(fā)現(xiàn)人員感染第24頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管炎（急、慢性）急性支氣管炎：由感染、物理、化學(xué)刺激或過(guò)敏等因素引起的支氣管粘膜急性炎癥，有自限性，可完全恢復(fù)慢性支氣管炎：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征第25頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性支氣管炎病因：常由上呼吸道感染引起臨床表現(xiàn)先有上呼吸道感染癥狀咳嗽，干咳到粘痰，膿痰表示有細(xì)菌感染3~5天急性感染癥狀消失咳嗽持續(xù)數(shù)周無(wú)合并癥時(shí)，可無(wú)肺部體征第26頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷和治療診斷：癥狀+體征治療：一般支持治療，可應(yīng)用抗生素，以口服為主第27頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性支氣管炎病因大氣污染吸煙感染過(guò)敏因素其它：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、遺傳等第28頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、喘息或氣促體征早期可無(wú)異常體征急性發(fā)作期可有散在的干、濕啰音喘息型可有哮鳴音及呼氣延長(zhǎng)，且不易完全消失第29頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查X線：可見雙肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，下野較明顯呼吸功能早期無(wú)異常晚期有阻塞性通氣功能下降的表現(xiàn)第30頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患如每年發(fā)病持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、呼吸功能等）第31頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療急性發(fā)作期控制感染化痰、鎮(zhèn)咳解痙、平喘氣霧療法緩解期：鍛煉、加強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防感冒第32頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道反應(yīng)性，并引起氣道縮窄第33頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第34頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因尚不清楚，與多基因遺傳有關(guān)，受遺傳因素和環(huán)境因素的雙重影響發(fā)病機(jī)制不完全清楚，與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān)第35頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天外源性過(guò)敏原吸入性過(guò)敏原攝入性過(guò)敏原接觸性過(guò)敏原常見過(guò)敏原：屋塵、粉塵、花粉、真菌、昆蟲等第36頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要誘因指過(guò)敏原以外的各種激發(fā)哮喘發(fā)作的非特異性因素包括氣候、呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)、藥物、食物和精神心理因素等第37頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，用支氣管舒張藥或自行緩解運(yùn)動(dòng)性哮喘可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)胸悶和呼吸困難體征可有廣泛的哮鳴音和呼氣音延長(zhǎng)第38頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能檢查呼氣流速的全部指標(biāo)均顯著下降FEV1、FEV1/FVC%、MMER、MEF25%、MEF50%、PEF均下降，緩解期或支氣管擴(kuò)張藥可使這些指標(biāo)好轉(zhuǎn)用力肺活量減少、殘氣量增加、功能殘氣量和肺總量增加第39頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天PEF的測(cè)定每日2~3次定時(shí)測(cè)定最大呼氣流速的絕對(duì)值越低，氣流阻塞越嚴(yán)重變異率越小，病情越穩(wěn)定用藥前后絕對(duì)值和變異率的變化來(lái)判斷藥效第40頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值的百分比正常（預(yù)計(jì)）值—實(shí)測(cè)值正常（預(yù)計(jì)）值X100第41頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天每日最大呼氣流速變異率每日最高值—最低值最高值X100第42頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管激發(fā)試驗(yàn)適應(yīng)癥：FEV1基礎(chǔ)值>70%預(yù)計(jì)值常用非特異性支氣管激發(fā)試驗(yàn)、運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)或過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性指標(biāo)：FEV1或PEF下降20%時(shí)，所需組胺累積量<7.8μmol，乙酰甲膽堿累積量<12.8μmol意義：間接判斷氣道高反應(yīng)性是否存在第43頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管舒張?jiān)囼?yàn)適應(yīng)癥：FEV1基礎(chǔ)值<預(yù)計(jì)值的70%吸入藥物：β2激動(dòng)劑陽(yáng)性指標(biāo)：吸入藥物15~20分鐘后，F(xiàn)EV1或PEF改善率>=15%意義：氣道是否具有高反應(yīng)性，及患者對(duì)藥物的效果如何；陰性不能否定哮喘，并存在少量的假陽(yáng)性第44頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（一）反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長(zhǎng)第45頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷（二）上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解癥狀不典型者至少有以下一項(xiàng)陽(yáng)性支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性呼氣流量峰值日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率>=20%除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽第46頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重度評(píng)估分為急性發(fā)作期和緩解期緩解期指經(jīng)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并持續(xù)4周以上病情評(píng)估非急性發(fā)作期病情的評(píng)價(jià)急性發(fā)作期嚴(yán)重程度的分度（輕度、中度、重度、危重）第47頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天非急性發(fā)作期病情評(píng)估間歇發(fā)作臨床特點(diǎn)：間歇出現(xiàn)癥狀，<每周1次短期發(fā)作（數(shù)小時(shí)~數(shù)天），夜間哮喘癥狀=<每月2次，發(fā)作間期無(wú)癥狀，肺功能正常，PEF或FEV1>=80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率<20%第48頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天間歇發(fā)作使用藥物：按需間歇使用快速緩解藥治療用藥強(qiáng)度取決于癥狀的嚴(yán)重程度，可能需要吸入糖皮質(zhì)激素第49頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天輕度臨床特點(diǎn)：癥狀>=每周1次，但<每天1次，發(fā)作可能影響活動(dòng)和睡眠，夜間哮喘癥狀>每月2次，PEF或FEV1>80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率20%~30%使用藥物：長(zhǎng)期預(yù)防藥物（如抗炎藥物+長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑）第50頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天中度臨床特點(diǎn)：每日有癥狀，發(fā)作影響活動(dòng)或睡眠，夜間哮喘癥狀>每周1次，PEF或FEV1>60%，<80%預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30%使用藥物：長(zhǎng)期預(yù)防藥物（如吸入糖皮質(zhì)激素，每日吸入短效激動(dòng)劑和/或長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑）第51頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天重度臨床特點(diǎn)：癥狀頻繁發(fā)作，夜間哮喘頻繁發(fā)作，嚴(yán)重影響睡眠，體力活動(dòng)受限，PEF，F(xiàn)EV1<60%預(yù)計(jì)值，PEF變異率>30%使用藥物：多種長(zhǎng)期預(yù)防藥物（大劑量吸入皮質(zhì)激素，長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑和/或長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素）第52頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷心源性哮喘多發(fā)生于老年人，有基礎(chǔ)性疾?。ǜ哐獕翰?、冠心?。┮归g發(fā)作多見，大量血性泡沫痰，兩肺底廣泛濕啰音難以鑒別時(shí)，可使用氨茶堿治療，禁用嗎啡第53頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天合并癥急性發(fā)作可合并氣胸、縱膈氣腫、肺不張等長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作可合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、支氣管擴(kuò)張、肺纖維化等第54頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療脫離變應(yīng)原藥物治療抗炎藥抑制過(guò)敏介質(zhì)釋放的藥物支氣管舒張藥脫敏療法第55頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療避免或控制激發(fā)因素STEP1:間歇性發(fā)作避免或控制激發(fā)因素STEP2:輕度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP3:中度持續(xù)避免或控制激發(fā)因素STEP4:嚴(yán)重而持續(xù)控制藥：每天用藥吸入激素如果需要，增加皮質(zhì)激素的劑量或加用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天用藥吸入激素和長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑考慮使用抗白三烯制劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑緩解藥按需吸入?2激動(dòng)劑控制藥：每天多次用藥吸入激素長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑口服激素不需用控制藥在核實(shí)吸入技術(shù)的正確性和依從性后仍未控制者治療方案向上調(diào)整控制后治療下調(diào)每一階段教育是基本的癥狀控制至少三個(gè)月后減少治療藥物持續(xù)監(jiān)護(hù)GINAGuidelines1998第56頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天抗炎藥皮質(zhì)激素吸入療法劑型：定量氣霧劑和干粉粉霧劑吸入劑量大小取決于癥狀和肺功能皮質(zhì)激素的全身用藥多為重度哮喘患者急性期快速療法、短程突擊療法和長(zhǎng)程維持療法第57頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天支氣管舒張劑β2受體激動(dòng)劑茶堿類抗膽堿能藥物白三烯受體拮抗劑第58頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天定量霧化吸入器（MDI）：第59頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第60頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性發(fā)作期的治療輕度吸入短效β2受提激動(dòng)劑，也可加用口服受體激動(dòng)劑或小量茶堿控釋片夜間哮喘可以吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素或加用抗膽堿藥第61頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天中度規(guī)則吸入β2受體激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑可加用氨茶堿緩慢靜注、抗膽堿藥?kù)F化吸入，同時(shí)加大糖皮質(zhì)激素吸入劑量（>600μg/d）或口服激素（60mg/d）第62頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動(dòng)劑，或靜滴沙丁胺醇或氨茶堿，霧化吸入抗膽堿藥，靜滴糖皮質(zhì)激素（100-300mg/d）維持電解質(zhì)平衡、糾正酸堿平衡、氧療(必要時(shí)進(jìn)行機(jī)械通氣)、抗感染等對(duì)癥處理第63頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天非急性發(fā)作期的治療原則：個(gè)體化、最小量、最簡(jiǎn)單聯(lián)用、最少副作用、達(dá)到最佳控制癥狀3—6個(gè)月評(píng)估一次病情調(diào)整治療方案，升級(jí)或降級(jí)治療第64頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘患者的教育（一）相信通過(guò)長(zhǎng)期、適當(dāng)、充分的治療，完全可以控制哮喘發(fā)作了解哮喘的促（誘）發(fā)因素，找出避免誘因的方法簡(jiǎn)單了解哮喘的本質(zhì)和發(fā)病機(jī)制第65頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘患者的教育（二）熟悉哮喘發(fā)作先兆表現(xiàn)和相應(yīng)處理方法學(xué)會(huì)在家中自行監(jiān)測(cè)病情變化，并進(jìn)行評(píng)定，重點(diǎn)掌握峰流速儀的使用方法學(xué)會(huì)哮喘發(fā)作時(shí)進(jìn)行簡(jiǎn)單的緊急自我處理方法第66頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘患者的教育（三）了解常用的平喘藥物的作用、正確用量、用法、副作用掌握正確的吸入技術(shù)知道什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診與醫(yī)生共同制定出防止復(fù)發(fā)、保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的方案第67頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天哮喘的管理鼓勵(lì)患者和醫(yī)護(hù)人員建立伙伴關(guān)系通過(guò)規(guī)律的肺功能監(jiān)測(cè)(PEF)客觀的評(píng)價(jià)哮喘發(fā)作的程度避免和控制哮喘促（誘）發(fā)因素，減少?gòu)?fù)發(fā)制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃制定發(fā)作期處理方案長(zhǎng)期定期隨訪保健第68頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天管理成功的目標(biāo)（一）盡可能控制、消除有關(guān)癥狀，包括夜間癥狀預(yù)防、控制哮喘發(fā)作，使去醫(yī)院就診次數(shù)達(dá)到最低限度使肺功能盡可能接近正常水平保證患者能參加正?；顒?dòng)第69頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天管理成功的目標(biāo)（二）受體激動(dòng)劑用量最少，乃至不用也能控制病情任何藥物副作用減至最少預(yù)防發(fā)展為不可逆性氣道阻塞預(yù)防患者發(fā)生猝死第70頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第71頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺疾病（COPD）定義：是以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是進(jìn)行性發(fā)展并伴有肺對(duì)有毒顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)。主要特征：慢性氣流阻塞，并進(jìn)行性發(fā)展。第72頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天COPD的常見原因慢性支氣管炎和肺氣腫為最常見原因慢性支氣管炎：為臨床范疇，指連續(xù)的兩年中至少有3個(gè)月的咳嗽及咳痰，不一定有氣流受限肺氣腫：為病理學(xué)術(shù)語(yǔ)，指肺泡及其組成成分的正常形態(tài)被破壞或喪失第73頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天

無(wú)氣流阻塞的慢性支氣管炎和/或肺氣腫不能診斷為COPD多年哮喘患者出現(xiàn)不能緩解的哮喘癥狀時(shí)(即氣流阻塞不能完全逆轉(zhuǎn))，可診斷為COPD第74頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天危險(xiǎn)因素吸煙（最重要的因素）大氣污染感染過(guò)敏因素其它：氣候變化等第75頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀：咳嗽、咳痰、活動(dòng)時(shí)氣促，常有這些癥狀的急性加重并不是所有咳嗽、咳痰的人都會(huì)發(fā)展為COPD，但在出現(xiàn)氣流受限前，通常先有多年的慢性咳嗽和咳痰的癥狀體征：桶狀胸，叩診過(guò)清音，呼吸音減低，呼氣延長(zhǎng)第76頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床類型支氣管炎型支氣管病變較重，肺氣腫病變較輕常有多年吸煙、慢性咳嗽、咳痰史肥胖、紫紺、頸靜脈怒張等表現(xiàn)X線：肺紋理增粗，無(wú)明顯肺氣腫肺功能：通氣功能明顯受損第77頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺氣腫型肺氣腫較嚴(yán)重消瘦、呼吸困難明顯、無(wú)紫紺X線：雙肺透亮度增加肺功能：通氣功能損害小于支氣管炎型，肺泡通氣功能正?；蜻^(guò)度通氣第78頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷要點(diǎn)慢性咳嗽：間歇有或每天有，少數(shù)僅夜間有慢性咳痰急性支氣管炎反復(fù)發(fā)作呼吸困難：進(jìn)行性、持續(xù)性、運(yùn)動(dòng)時(shí)加重、合并呼吸道感染時(shí)加重危險(xiǎn)因素接觸史第79頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺功能檢查肺功能檢查用于確診COPD測(cè)定指標(biāo)：FVC和FEV1特征性表現(xiàn)：FEV1和FEV1/FVC均下降第80頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天通氣功能障礙第81頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查，臨床癥狀和體征（異常的氣短和用力呼氣時(shí)間延長(zhǎng)）有助于診斷COPD患者均有呼氣峰流速下降，但特異性差第82頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（一）戒煙控制職業(yè)性環(huán)境污染急性加重期使用抗菌素支氣管擴(kuò)張劑：抗膽堿能藥物、β2受體激動(dòng)劑和茶堿第83頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（二）糖皮質(zhì)激素：僅在某些患者急性發(fā)作時(shí)考慮使用吸入皮質(zhì)激素，不長(zhǎng)期口服流感疫苗粘液溶解劑第84頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療（三）非藥物治療氧療康復(fù)治療：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、教育手術(shù)治療：對(duì)嚴(yán)重的COPD患者可進(jìn)行肺大皰切除術(shù)和肺移植，肺減容術(shù)尚無(wú)足夠證據(jù)支持第85頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防戒煙避免有害粉塵吸入預(yù)防呼吸道感染對(duì)慢性支氣管炎患者進(jìn)行肺通氣功能監(jiān)測(cè)第86頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天肺癌源于支氣管粘膜或腺體，常有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行播散最常見的惡性腫瘤第87頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因吸煙大氣污染室內(nèi)微小環(huán)境污染職業(yè)危害慢性肺部疾病營(yíng)養(yǎng)缺乏（維生素A、B2、E等）遺傳因素第88頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理小細(xì)胞肺癌非小細(xì)胞肺癌鱗癌腺癌大細(xì)胞癌腺鱗癌第89頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)原發(fā)癥狀：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難、胸痛等胸內(nèi)蔓延的癥狀：胸痛、呼吸困難、聲嘶啞、上腔靜脈阻塞等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀：鎖骨上、頸部等淋巴結(jié)腫大等非轉(zhuǎn)移癥狀：厭食、乏力、體重下降等第90頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷可疑患者的癥狀和體征（一）高危人群：40歲以上，長(zhǎng)期吸煙，患有慢性呼吸道疾病，具有腫瘤家族史或致癌職業(yè)接觸史不明原因刺激性咳嗽、隱約胸痛、血絲痰原有慢性肺疾病，近期加重，持續(xù)2~3周不愈第91頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天癥狀和體征（二）肺結(jié)核病人經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療無(wú)效，病灶增大有非特異性全身性皮膚、神經(jīng)、內(nèi)分泌表現(xiàn)者體檢有單側(cè)局限性哮鳴音或濕啰音第92頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查胸部CT掃描及磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查病理學(xué)檢查癌標(biāo)志物檢查第93頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第94頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查胸部X線檢查胸部CT掃描及磁共振痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查支氣管鏡檢查病理學(xué)檢查癌標(biāo)志物檢查第95頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療原則：以手術(shù)為主的綜合治療手術(shù)治療放療化療局部治療介入性治療第96頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天氣胸自發(fā)性氣胸人工氣胸外傷性氣胸第97頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因基礎(chǔ)肺部病變：肺結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病、肺癌、肺膿腫、塵肺等特發(fā)性氣胸第98頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床類型閉合性（單純性）氣胸張力性（高壓性）氣胸交通性（開放性）氣胸第99頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)癥狀與肺部基礎(chǔ)疾病、氣胸發(fā)生速度、胸膜腔內(nèi)積氣量及其壓力有關(guān)可有呼吸困難、胸痛、胸悶、氣促、咳嗽、煩躁不安、脈速等表現(xiàn)。第100頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天X線胸片表現(xiàn)肺部受壓，氣胸線以外透亮度增加，無(wú)肺紋理可有縱隔氣腫大量氣胸時(shí)可有縱隔和心臟向健側(cè)移位局限性氣胸易遺漏，需在x線透視下轉(zhuǎn)動(dòng)體位第101頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第102頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第103頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第104頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第105頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷X線顯示氣胸征象是確診證據(jù)病情危急時(shí)可在患側(cè)胸腔積氣體征最明顯處試穿、抽氣測(cè)壓第106頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療目的：促進(jìn)患側(cè)肺復(fù)張、消除病因及減少?gòu)?fù)發(fā)方法：保守治療胸腔減壓（胸腔穿刺抽氣與閉式引流）開胸手術(shù)胸腔鏡手術(shù)第107頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天保守治療指征：氣胸量<20%，且為閉合性、癥狀較輕，PaO2>=70mmHg嚴(yán)格臥床休息、吸氧，酌情進(jìn)行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理治療基礎(chǔ)疾病隨時(shí)檢測(cè)病情，防止呼衰發(fā)生第108頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天排氣療法閉合性氣胸：可選用胸腔穿刺抽氣，每次抽氣<1L，直至肺大部分復(fù)張高壓性氣胸：張力性、交通性氣胸，或心肺功能較差、自覺癥狀重的閉合性氣胸應(yīng)盡早行胸腔閉式引流第109頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天交通性氣胸經(jīng)負(fù)壓吸引后，破口可以閉合，轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性氣胸如單純排氣效果不佳，可經(jīng)胸腔鏡關(guān)閉破口第110頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥及其處理（一）復(fù)發(fā)性氣胸：多次復(fù)發(fā)可行胸膜修補(bǔ)術(shù)或胸膜粘連療法膿氣胸：抗生素治療（全身和局部），必要時(shí)考慮手術(shù)第111頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥及其處理（二）血?dú)庑兀撼闅馀乓骸⑦m當(dāng)輸血等縱隔氣腫與皮下氣腫：隨胸腔內(nèi)氣體排出減壓可自行吸收，吸入高濃度氧有助于氣腫消散第112頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸腔積液滲出性胸腔積液：結(jié)核病、惡性腫瘤等漏出性胸腔積液：心力衰竭、上腔靜脈受阻、低蛋白血癥等第113頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)積液量<0.3L，癥狀不明顯積液量>0.5L，出現(xiàn)胸悶、心悸、呼吸困難、局部叩診濁音、呼吸音減低等第114頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天影像診斷X線：肋膈角變鈍（少量積液）、外高內(nèi)低、邊緣整齊的弧形陰影B超：有助于診斷包裹性積液、探查胸水掩蓋的腫瘤、協(xié)助穿刺定位CT：有較高的敏感性和密度分辨率第115頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天結(jié)核性胸膜炎第116頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查胸水常規(guī)檢查：外觀、細(xì)胞數(shù)、比重、蛋白含量、類脂、葡萄糖等胸水酶學(xué)檢查：LDH、ADA等胸水病原學(xué)檢查胸膜活檢第117頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天滲出液與漏出液的鑒別滲出液漏出液外觀混濁，易凝固清澈透明，不凝固細(xì)胞數(shù)>500X106<500X106比重>1.018<1.018蛋白>30g/L<30g/L蛋白：胸水/血清>0.6<0.6LDH>200<200第118頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療胸腔穿刺抽液少量胸水在B超引導(dǎo)下抽液大量胸水在肩胛下角線第7肋間抽液第一次抽液<800-1000ml注意胸膜反應(yīng)的發(fā)生第119頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第120頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）指每晚7小時(shí)睡眠中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作30次以上或睡眠呼吸紊亂指數(shù)超過(guò)5次以上第121頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第122頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床征象和高危人群（一）打鼾，尤其是鼾聲響，打鼾與無(wú)聲交替白天嗜睡或特別容易入睡夜間憋醒、遺尿、惡夢(mèng)頻繁和夢(mèng)游者繼發(fā)性紅細(xì)胞增多癥第123頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床征象和高危人群（二）肥胖、頸粗短、下頜短小體形者不明原因的晨起頭痛、頭暈、口干、咽痛等不明原因的記憶力減退、性格改變、中青年或頑固性高血壓、夜間心律紊亂或心絞痛、早衰、性欲減退等第124頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方法標(biāo)準(zhǔn)診斷方法：多導(dǎo)睡眠圖（PSG）簡(jiǎn)易診斷方法便攜式簡(jiǎn)易監(jiān)測(cè)儀單純外周血氧飽和度監(jiān)測(cè)部分時(shí)間的或者白天的PSG多次小睡潛伏時(shí)間試驗(yàn)（MSLT）第125頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸暫停：睡眠時(shí)口鼻氣流完全停止超過(guò)10秒低通氣：潮氣量明顯下降，<平均潮氣量的50%，同時(shí)伴有血氧飽和度下降>4%呼吸紊亂指數(shù)：AHI，即平均每小時(shí)睡眠呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù)第126頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天分型中樞性第127頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天阻塞性第128頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天混合性

兼有以上兩者情況第129頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥呼吸衰竭，肺心病意外事故，如駕車時(shí)打磕睡致車禍高血壓，心律失常第130頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷有上述癥狀夜間血氧飽和度監(jiān)測(cè)多導(dǎo)睡眠圖檢查測(cè)定睡眠中的EEG、ECG、眼動(dòng)圖、肌電圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)、脈搏、血氧飽和度，可以確定診斷、分型，判定病情輕重和治療效果第131頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第132頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第133頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第134頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第135頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療一般措施藥物治療手術(shù)治療口器的應(yīng)用機(jī)械通氣其它：體位、特制枕頭第136頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天一般措施控制體重，減肥睡前避免飽食、飲酒、服用鎮(zhèn)靜劑、避免仰臥位治療基礎(chǔ)病第137頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天減肥肥胖是重要危險(xiǎn)因素減輕體重5-10%以上改善夜間呼吸暫停So2上升癥狀改善第138頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天戒煙酒、禁用安定藥選擇性地抑制上呼吸道肌肉的活動(dòng)煙霧刺激咽部粘膜，引起炎癥、充血第139頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療療效不確切第140頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療扁桃體摘除術(shù)懸雍垂腭咽成行術(shù)下頜骨前移術(shù)頜面重建術(shù)上氣道重建氣管切開第141頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天口器的應(yīng)用(一）機(jī)制防止舌根后墜將下頜骨推向前第142頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第143頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第144頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第145頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第146頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第147頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第148頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第149頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第150頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第151頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天口器的應(yīng)用ASDA推薦的指引用于單純鼾癥或輕度呼吸暫停病人中重度呼吸暫停病人，拒絕或表能耐受CPAP而且無(wú)手術(shù)指征第152頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天特制枕頭第153頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天睡眠體位側(cè)臥位第154頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天CPAP（連續(xù)正氣壓睡眠呼吸機(jī)）正壓空氣進(jìn)入呼吸道功能殘氣增加減少上氣道阻力刺激上氣道機(jī)械受體增加上氣道肌張力阻止睡眠時(shí)上氣道塌陷保持上氣道開放第155頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第156頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第157頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓（CPAP）通氣經(jīng)鼻CPAP的應(yīng)用是一個(gè)里程碑增加氣道內(nèi)壓力，產(chǎn)生經(jīng)壁正壓，保持氣道通暢療效肯定，有效率高于90%第158頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第159頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天第160頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天咯血的常見原因及處理原則喉部以下呼吸道出血經(jīng)口腔喀出稱為咯血輕度：痰中帶血或咯血<100ml中度：100~300ml重度：超過(guò)300~500ml第161頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因（一）支氣管疾病支氣管擴(kuò)張支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管腺瘤支氣管肺癌第162頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因（二）肺動(dòng)靜脈瘺肺寄生蟲病：如肺吸蟲、肺阿米巴病等心血管疾?。猴L(fēng)心二狹、左心衰引起的肺充血水腫、肺栓塞等其它：肺部膠原性疾病、腎炎肺出血綜合癥、血小板減少性紫癜等第163頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天診斷方法病史與體征X線檢查血常規(guī)、痰涂片等實(shí)驗(yàn)室檢查支氣管鏡檢查第164頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理原則（一）一般治療：注意休息、鎮(zhèn)靜（心肺功能不良、咳嗽無(wú)力者避免使用），密切注意患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征保持呼吸道通暢：臥位或側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；床旁備吸引器，必要時(shí)作氣管插管吸引第165頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天處理原則（二）止血藥物小量喀血：肌肉注射或靜滴止血藥物喀血不止：垂體后葉素緩慢靜滴，注意血壓支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)外科手術(shù)治療第166頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天大喀血窒息的處理仔細(xì)觀察、及時(shí)預(yù)見注意體位引流，保持呼吸道通暢藥物止血呼吸興奮劑必要時(shí)吸氧加強(qiáng)病因治療，防止并發(fā)癥發(fā)生第167頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡的指征適應(yīng)證（一）臨床或胸部x線陰影疑為肺癌者不明原因的咳嗽、喀血疑為支氣管腔內(nèi)阻塞性病變者第168頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證（二）性質(zhì)不明的彌漫性病變、孤立性結(jié)節(jié)或腫塊，需通過(guò)活檢或刷檢來(lái)確診收集下呼吸道分泌物做細(xì)菌學(xué)檢查原因不明的喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)麻痹第169頁(yè),共187頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)證（三）