孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的影像診斷與鑒別診斷

關(guān)于孤立性肺結(jié)節(jié)良惡性的影像診斷與鑒別診斷定義孤立性肺結(jié)節(jié)(solitarypulmonarynodule,SPN)是指發(fā)生于肺部直徑小于或等于3cm的圓形或類圓形肺內(nèi)病灶,病灶一般無鈣化或空洞,不伴有肺不張、衛(wèi)星病灶和局部淋巴結(jié)腫大。Asolitarypulmonarynodule(SPN)isdefinedasasingleintraparenchymallesionlessthan3cminsizeandnotassociatedwithatelectasisorlymphadenopathy.

Alesiongreaterthan3cmindiameteriscalledamass。第2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病因常見：結(jié)核瘤，支氣管肺癌，錯(cuò)構(gòu)瘤，炎性假瘤，轉(zhuǎn)移瘤少見：肺動(dòng)靜脈瘺，肺內(nèi)淋巴結(jié)，肺隔離癥，支氣管粘液栓等第3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天診斷與鑒別點(diǎn)大小鈣化生長速度周邊情況內(nèi)部密度增強(qiáng)第4頁,共84頁，2024年2月25日，星期天一、大小

直徑大于3cm，一般是良性的；直徑小于3cm，良惡性都可以。ThestudyofSwensenetal第5頁,共84頁，2024年2月25日，星期天生長大于2年一般是良性的。結(jié)節(jié)越小越有可能是良性。生長的快慢與倍增時(shí)間有關(guān)。倍增時(shí)間是指球形病灶直徑增加25%所需的時(shí)間。倍增時(shí)間短，惡性的可能大。肺癌體積的倍增時(shí)間約為30~40d，隨訪兩年體積無增長可以認(rèn)為是良性SPN，應(yīng)用多排CT的三維多平面重建方法可以提高觀察小結(jié)節(jié)增長速度的能力。第6頁,共84頁，2024年2月25日，星期天鈣化典型良性鈣化：彌漫性鈣化，爆米花樣鈣化，層狀鈣化，靶心樣鈣化然而，彌漫性鈣化可以出現(xiàn)在有骨肉瘤或軟骨肉瘤的患者；爆米花樣鈣化可以出現(xiàn)在有胃腸道腫瘤或有化療的病人上；斑塊狀鈣化見于硬化性血管瘤。第7頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

據(jù)報(bào)道：小于3cm的周圍型肺癌很少出現(xiàn)鈣化，若有鈣化，一般位于病灶中心或者偏心性，呈斑點(diǎn)狀；小于3cm的結(jié)節(jié)出現(xiàn)鈣化多為結(jié)核球和錯(cuò)構(gòu)瘤，HRCT表現(xiàn)為彌漫性、條形和中心性。第8頁,共84頁，2024年2月25日，星期天據(jù)報(bào)道，爆米花樣鈣化在錯(cuò)構(gòu)瘤中出現(xiàn)率26.5%，結(jié)核球的典型鈣化出現(xiàn)率大約32.0%，而肺癌的鈣化約為2.0%.第9頁,共84頁，2024年2月25日，星期天周邊變化毛刺征：與腫塊沿著小葉間隔、淋巴系統(tǒng)、小氣道及血管生成有關(guān)；是惡性病變中最特異性的形狀特征，陽性預(yù)測值90%，尤其對于原發(fā)性肺癌。（病理上惡性SPN為腫瘤細(xì)胞直接向鄰近支氣管、血管鞘內(nèi)浸潤或者局部淋巴管擴(kuò)張；而良性SPN是由于結(jié)締組織反應(yīng)性增生引起的向周圍肺野放射狀線條，CT上難以區(qū)分），短細(xì)毛刺高度提示為惡性結(jié)節(jié)，粗長毛刺常提示為良性結(jié)節(jié)。第10頁,共84頁，2024年2月25日，星期天分葉征：是由于腫瘤邊緣部分生長率不一致以及瘤內(nèi)纖維組織增生收縮所致。分葉是由于腫瘤細(xì)胞在結(jié)節(jié)周圍呈島形生長。分葉狀邊緣常反映的是一個(gè)生長不均勻的SPN，病灶有明顯分葉甚至形成較深的切跡者是惡性腫瘤的征象，結(jié)核球及良勝腫瘤有時(shí)也可顯示分葉，以淺分葉較常見。第11頁,共84頁，2024年2月25日，星期天邊緣分型Ⅰ型邊緣銳利光滑Ⅱ型中度光滑，略有一些分葉Ⅲ型邊緣不規(guī)則起伏或有輕度毛刺狀Ⅳ型為明顯的毛刺狀和深分葉狀Ⅲ、Ⅳ型多見于肺癌，肺結(jié)核瘤，肺炎性假瘤第12頁,共84頁，2024年2月25日，星期天胸膜凹陷征：典型的胸膜凹陷征是近臟層胸膜面見小三角形影或小喇叭狀陰影，三角形的底部在胸壁，尖指向結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)與三角形影之間可為線狀影相連。瘤周纖維反應(yīng)性增生，使胸膜收縮，在臟壁層胸膜間形成含液體的死腔，很少伴腫瘤浸潤。常提示為惡性?！靶啬ぐ枷菡鳌痹谥夤芊伟┏霈F(xiàn)率為66.7%，而良性孤立肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)率高達(dá)27.0%。第13頁,共84頁，2024年2月25日，星期天周邊變化支氣管血管集中征征：又稱血管集中征，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)附近或周圍的血管束向病灶集中，或直接與病灶相連，或受牽拉向病灶移位。此征是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使肺支架結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞，并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管。第14頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共84頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)部特征空泡征：結(jié)節(jié)內(nèi)的小透亮區(qū)，是由于腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長，肺泡內(nèi)氣體存留或細(xì)支氣管擴(kuò)張所致，不代表壞死或空洞?！翱张菡鳌倍嘁娪谥夤芊伟?，出現(xiàn)率為57.0%，也可見于炎性假瘤

第18頁,共84頁，2024年2月25日，星期天空氣支氣管征：結(jié)節(jié)內(nèi)見到充氣的支氣管，CT表現(xiàn)為氣體密度小管影，是由于腫瘤細(xì)胞沿著支氣管呈伏壁生長，肺的支架結(jié)構(gòu)未被破壞，腫瘤內(nèi)的支氣管結(jié)構(gòu)仍保存。此征多見于中高分化的腺癌。有此征象的腫瘤與無此征象的腫瘤相比，具有相對低度惡性的生物學(xué)行為。

第19頁,共84頁，2024年2月25日，星期天支氣管氣像或細(xì)支氣管氣像是結(jié)節(jié)內(nèi)寬度15mm以上的條狀含氣影像，此征象在良性病變中偶見于慢性炎性結(jié)節(jié)。支氣管氣像多見于腺癌。第20頁,共84頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)上述中任一個(gè)，常提示為腺癌，但其他良惡性SPN也有，但其發(fā)生率遠(yuǎn)低于惡性（6%與65%），如淋巴瘤、機(jī)化性肺炎、肺梗死等也可有同樣表現(xiàn)。第21頁,共84頁，2024年2月25日，星期天SPN中見到脂肪成分可考慮為肺錯(cuò)構(gòu)瘤。第22頁,共84頁，2024年2月25日，星期天圖7．8右肺上葉腺癌在常規(guī)橫斷面顯示空泡征陽性，在多平面重建中表現(xiàn)為含氣支氣管斜行伸人結(jié)節(jié)內(nèi)部。判定為空氣支氣管征圖9．10右肺上葉小腺癌常規(guī)橫斷面顯示支氣管血管柬征陽性。多平面重建顯示肺血管恰好貼結(jié)節(jié)邊緣經(jīng)過圈ll。12常規(guī)橫斷面及多平面重建冠狀重建顯示左下葉前內(nèi)基底段實(shí)性結(jié)節(jié)，無分葉及毛刺第23頁,共84頁，2024年2月25日，星期天增強(qiáng)

以20Hu為閾值增強(qiáng)程度>20Hu，多為惡性增強(qiáng)程度<20Hu，多為良性敏感性100%，特異性54.0%，準(zhǔn)確性88.4%而良性孤立肺結(jié)節(jié)中的炎性假瘤可顯著強(qiáng)化；結(jié)核瘤在不同的疾病階段血供也不同，結(jié)核瘤有三層結(jié)構(gòu)，內(nèi)層是干酪樣壞死，中層是肉芽腫組織，外層為纖維包膜層，以肉芽組織為主的肉芽腫型結(jié)核瘤表現(xiàn)為富血供，而千酪樣壞死為主的結(jié)核瘤表現(xiàn)為泛血供。孤立肺結(jié)節(jié)中的錯(cuò)構(gòu)瘤一般強(qiáng)化不明顯，個(gè)別可顯著強(qiáng)化。第24頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共84頁，2024年2月25日，星期天1a：平掃顯示病灶邊界清楚，無毛刺，形態(tài)分葉；1b：造影劑增強(qiáng)后顯示病灶不均勻強(qiáng)化，強(qiáng)化值為83HU第26頁,共84頁，2024年2月25日，星期天惡性和炎性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)峰值（PH）和S/A（SPN與主動(dòng)脈PH值的比值）顯著高于良性結(jié)節(jié)；而惡性與炎性結(jié)節(jié)之間的PH差異無顯著意義。但有一點(diǎn)，炎性結(jié)節(jié)增強(qiáng)前密度小于惡性結(jié)節(jié)。第27頁,共84頁，2024年2月25日，星期天另外有學(xué)者研究，惡性結(jié)節(jié)38例，良性SPN1（慢性炎癥，增值型結(jié)核，硬化性血管瘤6例），良性SPN2（結(jié)核球，囊腫，隔離癥，霉菌球）發(fā)現(xiàn)，惡性SPN強(qiáng)化程度明顯大于良性SPN2，強(qiáng)化峰值（87.6）明顯高于后者（57.80），而良性SPN1與惡性SPN相似。惡性SPNTAC在形成陡峭的上升支后有一段長平臺(tái)期，良性SPN1TAC上升慢，部分可見降支形成；而良性SPN2TAC地平。第28頁,共84頁，2024年2月25日，星期天良惡性SPNTAC形態(tài)第29頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例一病史：女，77，體檢發(fā)現(xiàn)左下肺占位5天。CT平掃腫物CT值約為40Hu，增強(qiáng)后約95HU

第30頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共84頁，2024年2月25日，星期天穿刺結(jié)果：（左下肺）部分肺組織：慢性支氣管炎及支氣管周圍炎，肺泡間質(zhì)纖維組織增生，個(gè)別支氣管粘膜鱗狀上皮化生，部分惡變，呈鱗狀上皮原位癌結(jié)構(gòu)，極個(gè)別區(qū)域有支氣管壁早期浸潤。第37頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例二患者71歲，男性，咳嗽數(shù)周，無其他不適，胸片提示兩肺紋理多，抗炎輸液治療效果不佳，遂CT檢查（2010-01-01）。

第38頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共84頁，2024年2月25日，星期天上傳3個(gè)月后復(fù)查CT片第43頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共84頁，2024年2月25日，星期天放大圖片第47頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第50頁,共84頁，2024年2月25日，星期天周圍型肺癌第51頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例三男性，70Y，患者無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，隨即咯血，色暗紅，夾大量血塊，總量約50ml。胸部X線檢查提示：右上肺類圓形陰影及左下肺小圓點(diǎn)影，邊緣清晰。

檢驗(yàn)：三大常規(guī)基本正常，未查找到寄生蟲,痰涂片檢查未找到抗酸桿菌。第52頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共84頁，2024年2月25日，星期天肺動(dòng)靜脈瘺第56頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例四特點(diǎn)：邊緣光滑銳利；內(nèi)部塊狀鈣化。第57頁,共84頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：體積大而規(guī)則，邊緣光滑；內(nèi)部爆米花樣鈣化第58頁,共84頁，2024年2月25日，星期天

最常見的肺良性腫瘤。組織學(xué)上表現(xiàn)為成熟肺內(nèi)組織（主要有軟骨、脂肪、纖維結(jié)締組織及上皮樣裂隙等成分）異常排列，60%的肺錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)含有脂肪和鈣化，無惡變傾向。臨床常無癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。根據(jù)發(fā)生部位可分為周圍型和中央型；按病理成分可分為纖維型和軟骨型。發(fā)病男性多于女性,為2.5∶1。

CT表現(xiàn)特點(diǎn)：①好發(fā)部位為胸膜下肺實(shí)質(zhì)內(nèi)，病灶多小于5cm；②邊緣光滑，多呈圓形或類圓形，可有分葉征；③多為軟組織密度結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見脂肪和鈣化（弧狀、環(huán)狀、粗點(diǎn)狀或爆米花狀）。⑤增強(qiáng)后無強(qiáng)化或僅輕度強(qiáng)化。第59頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例五女性，44歲，刺激性咳嗽20天。（圖像：前后位胸部平片、CT肺窗/縱隔窗/增強(qiáng)、冠狀MPR、上腹增強(qiáng)靜脈期）

第60頁,共84頁，2024年2月25日，星期天（圖像：前后位胸部平片、CT肺窗/縱隔窗/增強(qiáng)、冠狀MPR、上腹增強(qiáng)靜脈期）

第61頁,共84頁，2024年2月25日，星期天X線平片：左上肺門陰影，類圓形，邊界較清楚CT表現(xiàn)：左肺上葉結(jié)節(jié)，平掃等密度（CT值47HU），增強(qiáng)有強(qiáng)化（57HU）；密度均勻，邊緣光滑；鄰近的左肺上葉前段支氣管輕度受壓。肝右后葉病變，增強(qiáng)掃描靜脈期造影劑部分充填，符合肝海綿狀血管瘤。

術(shù)中：左肺上葉第二肺門處可觸及紅3×3cm大小腫塊，質(zhì)中，邊界較清楚。病理：硬化性血管瘤。第62頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例六病史：女，37歲，發(fā)現(xiàn)肺部腫物半年余。

第63頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第64頁,共84頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：右上肺肺門處腫物，形態(tài)不規(guī)則，密度均勻，邊緣光滑；平掃等密度（CT值35HU），增強(qiáng)顯著強(qiáng)化，類似血管密度（早期150HU，晚期100HU）。右肺上葉阻塞性炎癥并輕度不張。

術(shù)中：右肺上葉輕度不張，右上肺近肺門處可捫及一大小約3×2×2cm3腫物，質(zhì)地較硬，表面不平，上葉支氣管開口處有較大淋巴結(jié)2枚。病理診斷：（右上肺）類癌。第65頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例七病史：男，55歲，咳嗽、咳痰20余天第66頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第68頁,共84頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：左肺上葉結(jié)節(jié)，形態(tài)較不規(guī)則，輕度分葉，邊緣毛糙，周圍可見條索影，與鄰近胸膜有粘連；縱隔窗示實(shí)性密度結(jié)節(jié)影。

CT引導(dǎo)下穿刺病理活檢示：（穿刺組織）肺泡間隔纖維組織增生、變寬伴散在慢性炎細(xì)胞浸潤，局部肺泡上皮增生。診斷：（左上肺）炎性假瘤第69頁,共84頁，2024年2月25日，星期天病例八病史：女，59歲，反復(fù)咳嗽咳痰2月。咳白色粘液痰，癥狀間斷，反復(fù)發(fā)作，偶見痰中帶血絲，無明顯發(fā)熱，無盜汗。

第70頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共84頁，2024年2月25日，星期天第72頁,共84頁，2024年2月25日，星期天CT表現(xiàn)：左肺上葉類圓形團(tuán)塊狀病灶，邊界清楚，密度均勻，周邊可見環(huán)繞的點(diǎn)條狀氣腔影；增強(qiáng)掃描病變輕度強(qiáng)化，結(jié)節(jié)中心密度稍低。鄰近的支氣管和胸膜呈慢性炎癥改變，支氣管擴(kuò)張，壁周圍可見鈣化。

術(shù)中：見左肺與胸腔中等粘連。腫塊位于左肺上葉后段，直徑約3cm，質(zhì)中等，腫塊與左肺下葉背段有浸潤生長并和胸主動(dòng)脈緊密粘連。術(shù)后病理：（左上肺）支氣管腔內(nèi)曲霉菌腫形成并侵及支氣管壁淺層。[支氣管腔內(nèi)可見大量的曲霉菌菌絲、孢子，侵蝕管壁部分粘膜組織與粘膜下層組織，