冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查

關(guān)于冠狀動(dòng)脈的影像學(xué)檢查冠狀動(dòng)脈影像學(xué)檢查的分類間接影像檢查

冠狀動(dòng)脈造影冠脈內(nèi)超聲檢查（IVUS）

CT、MRI直接影像檢查冠狀動(dòng)脈內(nèi)血管鏡第2頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影設(shè)備第3頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影方式非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部注射造影劑第4頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影方式半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑第5頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影方式選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈并注射造影劑行血管造影。第6頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-1

---指導(dǎo)治療擇期冠狀動(dòng)脈造影：穩(wěn)定性心絞痛、已平穩(wěn)的不穩(wěn)定心絞痛、梗塞后早期心絞痛等，可增加手術(shù)的安全性急診冠狀動(dòng)脈造影：用于病情急、重，需盡快明確冠脈病變情況者，需熟練的冠脈造影技術(shù)第7頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征

急診冠狀動(dòng)脈造影急性心肌梗塞：

擬行直接PTCA AMI并心源性休克

AMI靜脈溶栓失敗、胸痛持續(xù)不緩解

AMI靜脈溶栓后再閉塞或心梗后早期心絞痛

AMI并室間隔穿孔或乳頭肌斷裂需急診手術(shù)者不穩(wěn)定心絞痛：內(nèi)科保守治療無效第8頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-2

---明確診斷

不典型胸痛上腹部癥狀，無消化系統(tǒng)體征、藥物治療無效心絞痛樣癥狀，但運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及/或MIBI（-）Holter及/或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(+)，但無臨床癥狀ECG有非特異性ST改變或T波異常，需除外冠心病成功復(fù)蘇的卒死患者特殊職業(yè)需除外冠心病第9頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)征-3

---尋找病因及重大手術(shù)前排除冠心病原因未明的心臟擴(kuò)大、心功能不全、心律失常風(fēng)心、老年退行性心臟病、先天性心臟病等心臟疾病或其他非心血管疾病、腫瘤或腹部大手術(shù)前需排除冠心病第10頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的禁忌征（1）不明原因的發(fā)熱、尚未控制的感染嚴(yán)重肝、腎功能障礙嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂腫瘤等疾病的終末期嚴(yán)重出血性疾病或有活動(dòng)性內(nèi)臟出血造影劑過敏第11頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的禁忌征（2）腦血管意外急性期洋地黃中毒急性腎功能衰竭慢性心力衰竭失代償期嚴(yán)重凝血性疾病活動(dòng)性心內(nèi)膜炎第12頁,共100頁，2024年2月25日，星期天增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（1）年齡>70歲復(fù)雜先天性心臟病嚴(yán)重肥胖癥全身衰竭或惡液質(zhì)未控制的糖耐量異常低氧血癥嚴(yán)重慢性阻塞性肺病腎功能不全SCr>1.5mg/dl第13頁,共100頁，2024年2月25日，星期天增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（2）冠狀動(dòng)脈三支血管病變冠狀動(dòng)脈左主干病變心功能VI級(jí)嚴(yán)重二尖瓣、主動(dòng)脈瓣病變或機(jī)械瓣置換術(shù)后LVEF<35％高?；顒?dòng)平板試驗(yàn)結(jié)果(低血壓或嚴(yán)重缺血)肺動(dòng)脈高壓PWP>25mmHg第14頁,共100頁，2024年2月25日，星期天增加冠脈造影危險(xiǎn)性的因素（3）抗凝或出血性疾病未控制的高血壓嚴(yán)重外周血管疾病近期腦卒中病史嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第15頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解病情，做出初步的臨床診斷必要的術(shù)前檢查心電圖，超聲心動(dòng)圖，Holter，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，LVEF，感染篩查血生化（肝腎功能及電解質(zhì)），血常規(guī)詳細(xì)了解過敏史檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況第16頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬做解釋工作，簽手術(shù)同意書備皮術(shù)前3-4小時(shí)禁食，禁水常規(guī)口服藥酌情給予碘過敏試驗(yàn)第17頁,共100頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前常規(guī)用藥抗血小板藥物：阿司匹林（抵克利得）

抗心絞痛藥物：硝酸酯類β受體阻滯劑 鈣拮抗劑鎮(zhèn)靜劑抗過敏藥第18頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的血管徑路股動(dòng)脈穿刺橈動(dòng)脈穿刺/切開肘動(dòng)脈穿刺/切開第19頁,共100頁，2024年2月25日，星期天股動(dòng)脈解剖和穿刺第20頁,共100頁，2024年2月25日，星期天橈動(dòng)脈穿刺第21頁,共100頁，2024年2月25日，星期天Judkins冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管第22頁,共100頁，2024年2月25日，星期天Amplatz冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管第23頁,共100頁，2024年2月25日，星期天各種冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管第24頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動(dòng)脈插管第25頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影的投照體位要求能清楚地暴露冠狀動(dòng)脈的主支和分支血管的全貌及血管開口處的情況左冠造影體位：左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位右冠造影體位：左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位

第26頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位—LAO50°Caud30°第27頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位—LAO50°Cran30°第28頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位--RAO30°Cran30°第29頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位—RAO30°Caud30°第30頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位—APCran30°第31頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位—APCaud30°第32頁,共100頁，2024年2月25日，星期天左冠造影體位—LeftLatetal第33頁,共100頁，2024年2月25日，星期天右冠造影體位—LAO50°第34頁,共100頁，2024年2月25日，星期天右冠造影體位—RAO30°第35頁,共100頁，2024年2月25日，星期天右冠造影體位—LeftLateral第36頁,共100頁，2024年2月25日，星期天右冠造影體位—LAO25°Cran30°第37頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影術(shù)中處理鎮(zhèn)靜藥及抗過敏藥肝素如患者發(fā)生心絞痛或懷疑冠脈痙攣應(yīng)給予冠脈內(nèi)硝酸甘油50-300μg,或持續(xù)靜脈點(diǎn)滴硝酸甘油10-20μg/min心動(dòng)過緩或迷走神經(jīng)亢進(jìn)時(shí)可酌情予阿托品臨時(shí)起搏器的使用第38頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影術(shù)后處理拔除動(dòng)脈鞘管，局部壓迫止血穿刺股動(dòng)脈者，穿刺側(cè)下肢制動(dòng)，沙袋加壓橈動(dòng)脈穿刺者，腕關(guān)節(jié)制動(dòng)注意血壓、心律、心率、有無過敏反應(yīng)檢查穿刺部位有無出血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況囑患者多飲水，進(jìn)食易消化食物特殊情況酌情處理：如左主干病變等第39頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的并發(fā)癥及處理心律失常：早搏、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)室速及室顫心絞痛發(fā)作心肌梗塞：原因?yàn)榀d攣、栓塞及內(nèi)膜撕裂栓塞：血栓或氣栓等血腫及出血、外周動(dòng)脈損傷、腎功障礙死亡第40頁,共100頁，2024年2月25日，星期天造影劑反應(yīng)皮膚反應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、肌肉抽搐等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、哮喘、咳嗽、喉頭水腫痙攣等胃腸反應(yīng)：惡心、嘔吐泌尿系統(tǒng)：腰痛、少/無尿、血尿、蛋白尿、腎衰心血管系統(tǒng)：各種心律失常、低血壓、急性肺水腫、過敏性休克、心臟驟停第41頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈的解剖左冠狀動(dòng)脈左主干前降支

回旋支對(duì)角支前間隔支鈍緣支左房支右冠狀動(dòng)脈圓錐支竇房結(jié)動(dòng)脈右室支銳緣支后降支左室后側(cè)支后間隔支房室結(jié)動(dòng)脈第42頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類型根據(jù)后降支及左室后側(cè)支的歸屬來決定右優(yōu)勢(shì)型：后降支及左室后側(cè)支由右冠脈發(fā)出 左優(yōu)勢(shì)型：后降支及左室后側(cè)支由左冠脈發(fā)出均衡型：由右冠脈發(fā)出后降支，回旋支發(fā)出左室后側(cè)支，有時(shí)回旋支也同時(shí)發(fā)出并行的副后降支 第43頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系左主干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔，左室游離壁，心尖對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁前間隔支：室間隔前上2/3左回旋支：左室側(cè)壁和后壁鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和/或竇房結(jié)后降支：后室間隔及下壁第44頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系右冠狀動(dòng)脈：右室壁,室間隔后下1/3,左室下壁、后壁圓錐支：右室前/左上部，肺動(dòng)脈圓錐竇房結(jié)動(dòng)脈：竇房結(jié)右室支：右室前壁銳緣支：右室外側(cè)壁房室結(jié)支：房室結(jié)后降支：左右室后壁，后室間隔左室后側(cè)支：左室下壁第45頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征第46頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征第47頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈各型病變的造影特征第48頁,共100頁，2024年2月25日，星期天不同體位對(duì)病變的暴露結(jié)果第49頁,共100頁，2024年2月25日，星期天RCA開口變異第50頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈－心室瘺第51頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈－肺動(dòng)脈瘺第52頁,共100頁，2024年2月25日，星期天LM起源于肺動(dòng)脈第53頁,共100頁，2024年2月25日，星期天RCA閉塞性病變第54頁,共100頁，2024年2月25日，星期天LCX遠(yuǎn)段A型病變第55頁,共100頁，2024年2月25日，星期天1型分叉病變第56頁,共100頁，2024年2月25日，星期天2型分叉病變第57頁,共100頁，2024年2月25日，星期天3型分叉病變第58頁,共100頁，2024年2月25日，星期天4型分叉病變第59頁,共100頁，2024年2月25日，星期天4a型分叉病變4a型分叉病變第60頁,共100頁，2024年2月25日，星期天4b型分叉病變第61頁,共100頁，2024年2月25日，星期天Y形及T形分叉病變第62頁,共100頁，2024年2月25日，星期天開口病變第63頁,共100頁，2024年2月25日，星期天彌漫病變第64頁,共100頁，2024年2月25日，星期天潰瘍形成第65頁,共100頁，2024年2月25日，星期天彎曲血管病變第66頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈痙攣第67頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈內(nèi)血栓形成第68頁,共100頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)撕裂第69頁,共100頁，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈瘤形成第70頁,共100頁，2024年2月25日，星期天靜脈橋血管病變第71頁,共100頁，2024年2月25日，星期天異常擴(kuò)張第72頁,共100頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)的方式及分級(jí)同側(cè)側(cè)枝循環(huán)

LAD-LCX

對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán)

LAD LCX雙側(cè)側(cè)枝循環(huán)橋側(cè)枝0級(jí)：無側(cè)枝循環(huán)I級(jí)：極少量的側(cè)枝循環(huán)僅分支顯影,主支未顯影II級(jí)：受血血管的主干和分支均顯影，但顯影密度低于供血血管III級(jí)：病變遠(yuǎn)端血管顯影密度與供血血管相同

RCA第73頁,共100頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)第74頁,共100頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)第75頁,共100頁，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)第76頁,共100頁，2024年2月25日，星期天1級(jí)側(cè)枝循環(huán)第77頁,共100頁，2024年2月25日，星期天2級(jí)側(cè)枝循環(huán)第78頁,共100頁，2024年2月25日，星期天3級(jí)側(cè)枝循環(huán)第79頁,共100頁，2024年2月25日，星期天橋側(cè)枝形成第80頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈造影的局限性狹窄程度的判定：?jiǎn)栴}的由來：造影狹窄不重而有典型勞力型心絞痛，造影結(jié)果與病理解剖不一致原因：主觀性、正常參考血管段的確定鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定第81頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影判斷狹窄程度的誤差5第82頁,共100頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZmonorail或over-the-wire系統(tǒng)，有/無鞘檢查方法安全性：冠脈痙攣、一過性缺血第83頁,共100頁，2024年2月25日，星期天IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊第84頁,共100頁，2024年2月25日，星期天IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)特殊部位（LM、血管開口）病變鑒別斑塊形態(tài)測(cè)量血管真實(shí)直徑精確判斷造影臨界病變的程度心臟移植術(shù)后冠脈病變的發(fā)現(xiàn)第85頁,共100頁，2024年2月25日，星期天斑塊形態(tài)第86頁,共100頁，2024年2月25日，星期天識(shí)別鈣化病變第87頁,共100頁，2024年2月25日，星期天血管及斑塊的測(cè)量第88頁,共100頁，2024年2月25日，星期天IVUS在介入治療中的應(yīng)用精確判斷血管直徑、病變范圍判斷病變特征指導(dǎo)器械選擇評(píng)估臨界病變的嚴(yán)重程度了解治療后管腔增大的機(jī)制指導(dǎo)支架置入和斑塊消融發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)再狹窄第89頁,共100頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)膜撕裂的IVUS表現(xiàn)第90頁,共100頁，2024年2月25日，星期天指導(dǎo)支架置入第91頁,共100頁，2024年2月25日，星期天IVUS的優(yōu)點(diǎn)精確的定量分析

管腔直徑、參考血管段直徑