心力衰竭診治小講課

關(guān)于心力衰竭診治小講課心力衰竭的定義及類型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療第2頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

定義

心力衰竭(heartfailure)是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病，損害心室充盈和（或）射血能力而引起的一組臨床綜合征。主要表現(xiàn)為有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導(dǎo)致肺充血和肢體水腫的液體潴留。第3頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心力衰竭的類型根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位和病理生理特點(diǎn)：左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性心力衰竭，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。按產(chǎn)生機(jī)制：收縮性和舒張性心力衰竭。第4頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心力衰竭分級(jí)（NYHA分級(jí)）分級(jí)功能狀態(tài)I日常體力活動(dòng)不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。II體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)下可出現(xiàn)心衰癥狀。III體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即可引起心衰癥狀。IV不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。第5頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的定義及類型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療第6頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的病因原發(fā)性心肌損害缺血性心肌損害：冠心病、心肌梗死；心肌炎和心肌病：病毒性心肌炎和原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)；心肌代謝性疾?。禾悄虿⌒募〔∽畛Ｒ?jiàn),甲亢或甲減心肌病、心肌淀粉樣變性；心臟負(fù)荷過(guò)重壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等；容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：心臟瓣膜關(guān)閉不全、慢性貧血、甲亢、圍生期心肌病等。第7頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的誘因感染：呼吸道感染、感染性心內(nèi)膜炎心律失常：心房纖顫最多見(jiàn)血容量增加：鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈輸液過(guò)多過(guò)快過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)：妊娠、分娩、暴怒等治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停用利尿劑或降壓藥物原有心臟病加重：冠心病發(fā)生急性心肌梗死風(fēng)心病合并風(fēng)濕活動(dòng)合并甲亢或貧血等肺部感染合并肺淤血第8頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的定義及類型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療第9頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性左心衰竭多用于冠心病、高血壓、心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎、先天性心臟病等引起，臨床主要表現(xiàn)為體循環(huán)供血不足和肺循環(huán)淤血導(dǎo)致的癥狀。1.癥狀

呼吸困難：進(jìn)行性勞力性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難端坐呼吸急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血：白色漿液性泡沫狀痰，偶可痰中帶血絲心輸出量:疲勞、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量減低少尿、腎功能損害左心衰竭第10頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.體征肺部濕性啰音（下垂部位）心臟體征基礎(chǔ)心臟病體征心臟擴(kuò)大HR舒張期奔馬律左心衰竭第11頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心衰竭是由于右心室病變或負(fù)荷增加引起的心力衰竭。以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。大多數(shù)右側(cè)心力衰竭是由于左側(cè)心力衰竭發(fā)展而來(lái)，兩者共同形成全心衰竭。1.癥狀消化道癥狀：胃腸道及肝淤血引起的腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐右心衰竭第12頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天右心衰竭2.體征水腫：身體下垂部位對(duì)稱性凹陷性水腫胸腔積液頸靜脈征：頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)、充盈、怒張，

肝頸靜脈回流征陽(yáng)性

肝臟腫大、心源性肝硬化、黃疸心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征，三尖瓣關(guān)閉不全

頸靜脈怒張下肢凹陷性水腫第13頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天肝頸靜脈回流征右心衰竭的病人，如按壓其腫大的肝臟時(shí)，則頸靜脈充盈更為明顯，稱肝頸靜脈回流征，最常見(jiàn)的原因就是右心功能不全、右心衰。方法：囑患者臥床，頭墊高枕，張口呼吸，避免Valsalva憋氣動(dòng)作，檢查者右手掌面輕貼于肝區(qū)，逐漸加壓，持續(xù)10秒鐘，同時(shí)觀察頸靜脈怒張程度。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初可有輕度擴(kuò)張，但迅即下降到正常水平。右心衰竭者則明顯怒張，但于停止壓迫肝臟后迅即下降，（至少4CM水柱）為陽(yáng)性。第14頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

右心衰竭繼發(fā)于左心衰竭而形成全心衰竭。

此時(shí)往往呼吸困難等肺淤血癥狀減輕。全心衰竭第15頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查利鈉肽：BNP、NT-proBNP肌鈣蛋白、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化、甲狀腺功能心電圖：無(wú)特異性影像學(xué)檢查X線檢查超聲心動(dòng)圖：心臟擴(kuò)大、EF（收縮性）；心房擴(kuò)大而EF不（舒張性），E/A＜1放射性核素檢查、心臟磁共振、冠狀動(dòng)脈造影有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)檢查第16頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天

NT-proBNP的臨床意義B型腦鈉肽前體（proBNP）是心臟為彌補(bǔ)收縮無(wú)力而增大時(shí)，心壁被拉伸時(shí)由心臟釋放到血液中的化學(xué)物質(zhì)。BNP作為心衰定量標(biāo)志物，不僅反映左室收縮功能障礙，也反映左室舒張功能障礙、瓣膜功能障礙和右室功能障礙情況。ProBNP的釋放水平與心肌負(fù)擔(dān)水平有直接相關(guān)性。第17頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的定義及類型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療第18頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天鑒別診斷急性支氣管哮喘：心源性哮喘須與之鑒別

右心衰需與心包積液、縮窄性心包炎、肝硬化鑒別心源性哮喘支氣管哮喘病史老年人多見(jiàn)有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見(jiàn)有過(guò)敏史癥狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴(yán)重時(shí)咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大，肺淤血心臟正常，肺氣腫征BNP水平升高正常治療強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管氨茶堿、激素第19頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天心力衰竭的定義及類型心力衰竭的病因及誘因慢性心衰慢性心衰的臨床表現(xiàn)和輔助檢查慢性心衰的診斷和鑒別診斷慢性心衰的治療第20頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療目標(biāo)

防止和延緩心力衰竭的發(fā)生發(fā)展；緩解臨床癥狀，提高生活質(zhì)量；改善長(zhǎng)期預(yù)后，降低病死率和住院率。第21頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療方法病因治療：去除或限制病因，消除誘因一般治療：休息、限鹽限水，體重管理，患者教育基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、防止左室重塑、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活非藥物治療：三腔起搏器、心臟移植第22頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.利尿劑

機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷

合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭的治療原則：長(zhǎng)期小劑量維持不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓、氮質(zhì)血癥第23頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天①排鉀利尿劑：噻嗪類利尿藥：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞）口服，25～50mg，2～3次/d，較緩和適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常袢利尿劑：呋塞米（furosemide，速尿），托拉塞米口服、肌注或靜脈注射，20mg，2～3次/d，快速、強(qiáng)效用于急性和重度心功能不全注意低鉀、低血壓②保鉀利尿劑：

螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通）口服，20mg，1次/d，更緩慢注意高鉀利尿劑分類第24頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACE血管緊張素原腎素AngIAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原緩激肽激肽釋放酶血管舒張↑一氧化氮↑前列腺素↑

EDHF無(wú)活性肽BKB2受體2.RAAS抑制劑

——拮抗神經(jīng)體液機(jī)制，抑制心室重塑ARB阻斷第25頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACEI、ARB心衰治療的基石注意事項(xiàng)：可明顯降低死亡率，改善預(yù)后適用于心功能各期小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與β-受體阻滯劑合用一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARB副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫禁忌證：CRF（肌酐>264μmol/L）、妊娠、高鉀（>5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄第26頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.醛固酮受體拮抗劑

機(jī)制：抑制心血管的重構(gòu)，改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后使用中注意：選用時(shí)應(yīng)權(quán)衡其益處和致命性高鉀血癥的危險(xiǎn)必須與襻利尿劑合用，并停用鉀鹽不能與ACEIs、ARBs聯(lián)合應(yīng)用基礎(chǔ)血鉀>5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其與ACEI合用時(shí)常用藥：螺內(nèi)酯起始劑量一般為20mg，1～2次/日第27頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.-阻滯劑

心衰治療的基石

機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率適用于慢性心功能不全，心功能Ⅱ-Ⅳ級(jí)，病情穩(wěn)定由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在2～3月后靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55～60次/分副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化禁忌證：支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的-阻滯劑

：

美托洛爾，比索洛爾（

1選擇性）卡維地洛（β、α受體阻滯劑）第28頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.強(qiáng)心劑洋地黃類非洋地黃類：

多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體米力農(nóng)：磷酸二酯酶抑制劑，短期應(yīng)用于頑固性心功能不全第29頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天正性肌力藥物--洋地黃機(jī)制--抑制Na＋-K＋-ATPase，Na＋-Ca＋＋交換增加，強(qiáng)心

興奮迷走神經(jīng)減慢心率

負(fù)性傳導(dǎo)適應(yīng)證—急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大

心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳

可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證---預(yù)激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯）二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥肺源性心臟病、擴(kuò)張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒第30頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天洋地黃類藥物常用制劑和用法制劑適應(yīng)證給藥途徑作用開(kāi)始時(shí)間峰效時(shí)間半衰期用法排泄地高辛慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達(dá)0.8-1.2mg腎毒毛旋K花子甙急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h總量可達(dá)0.5-0.75mg腎應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則

以下情況減量：腎功能不全老年患者甲減低鉀藥物合用第31頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天洋地黃類藥物毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)消化系統(tǒng)癥狀：納差、惡心、嘔吐新出現(xiàn)的心律失常：頻發(fā)室早二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速，心律由不規(guī)則變規(guī)則，特征性：快速性房性心律失常伴有傳導(dǎo)阻滯ECG：ST-T魚(yú)勾改變神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：黃視、綠視，頭昏失眠等第32頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天洋地黃中毒的處理緩慢性心律失常處理阿托品異丙基腎上腺素（不宜）補(bǔ)鉀（低濃度）早期診斷、測(cè)定血藥濃度及時(shí)停藥是治療的關(guān)鍵①停用洋地黃類藥物+利尿劑②控制心律失常

快速性心律失常處理補(bǔ)鉀利多卡因苯妥英鈉普魯卡因酰胺③一般禁用電除顫第33頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.擴(kuò)管劑機(jī)制-----擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型：擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類擴(kuò)張動(dòng)脈：ACEI、肼苯達(dá)嗪、鈣通道阻滯劑擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑第34頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天慢性心力衰竭ACEI為基礎(chǔ)不主張常規(guī)應(yīng)用ACEI以外的擴(kuò)管劑，更不能取代ACEI擴(kuò)管劑適應(yīng)證第35頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天擴(kuò)管劑適應(yīng)證急性心力衰竭血管擴(kuò)張劑為一線藥物，包括硝酸酯類、硝普鈉ACE抑制劑應(yīng)避免靜脈使用，最初劑量應(yīng)較低，在情況穩(wěn)定后才可逐漸加量不推薦使用鈣拮抗劑，地爾硫卓、維拉帕米和二氫吡啶類均為禁忌當(dāng)伴有后負(fù)荷增加的舒張功能不全時(shí)可以考慮鈣通道阻滯劑（如尼卡地平）第36頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴(kuò)張劑和利尿劑調(diào)整心率和心律:終止心動(dòng)過(guò)速，房顫

逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、β受體抑制劑、ACEI。不用正性肌力藥物?。?！舒張性心功能不全的治療第37頁(yè),共46頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物治療---抗心力衰竭藥物治療進(jìn)展人重組腦鈉肽：排鈉利尿，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)張血管。左孟西坦：與肌鈣蛋白C結(jié)合，增加肌絲對(duì)鈣的敏感，增加心肌收縮力；并有擴(kuò)張冠脈和外周血管，改善心肌頓抑。伊伐布雷定：選擇性特異性抑制竇房結(jié)，對(duì)傳導(dǎo)和心肌收縮無(wú)影響（對(duì)-阻滯劑不能耐受的患者）

托伐普坦：選