中醫(yī)（專長）-中醫(yī)外科學-其他外科疾病

第十單元其他外科疾病

細目一凍傷

（-）特點

凍傷是人體遭受寒邪侵襲所引起的局部性或全身性損傷。臨床上以暴露部位的局部性凍傷為最常見。

本病的特點是：局部性者以局部腫脹發(fā)涼、瘙癢、疼痛、皮膚紫斑，或起水皰、潰爛為主要表現(xiàn)；全身性

者以體溫下降，四肢僵硬，甚則陽氣亡絕為主要表現(xiàn)，若不及時救治，可危及生命。

（二）病因病機

凍傷的發(fā)病原因主要為寒冷。人體遭到嚴寒侵襲后，尤其是在潮濕、刮風、防寒設備不良、衣帽和鞋

襪緊小、長時間不活動等情況下更易發(fā)生；若平素氣血衰弱、疲勞、饑餓、對寒冷敏感，亦容易導致本病

發(fā)生。寒邪侵襲過久，耗傷元氣，以致氣血運行不暢，氣血凝滯而成凍瘡；重者肌膚壞死，骨脫筋連，甚

則陽氣絕于外，榮衛(wèi)結澀，不復流通而死。此外暴凍著熱、暴熱著凍也可導致氣血瘀滯而壞死成瘡。

（三）臨床表現(xiàn)

以兒童、婦女為多見。有在低溫環(huán)境下長時間停留史。

1.局部性凍傷

主要發(fā)生在手足、耳郭、面頰等暴露部位，多呈對稱性。輕者受凍部位先有寒冷感和針剌樣疼痛，皮

膚呈蒼白、發(fā)涼，繼則出現(xiàn)紅腫硬結或斑塊，自覺灼痛、麻木、瘙癢；重者受凍部位皮膚呈灰白、暗紅或

紫色，并有大小不等的水皰或腫塊，疼痛劇烈，或局部感覺消失。如果出現(xiàn)紫血皰，勢將腐爛，潰后流膿、

流水，甚至形成潰瘍。嚴重的可導致肌肉、筋骨損傷。凍瘡輕癥一般經(jīng)10天左右痊愈，愈后不留瘢痕。重

癥患者往往需經(jīng)1?2個月，或氣溫轉暖時方能痊愈。

根據(jù)凍傷復溫解凍后的損傷程度，可將其分為四度。

I度（紅斑性凍傷）：損傷在表皮層。局部皮膚紅斑、水腫，自覺發(fā)熱、瘙癢或灼痛，5?7天后開始

干燥脫皮，愈后不留瘢痕。

H度（水皰性凍傷）：損傷達真皮層。皮膚紅腫更加顯著，有水皰或大皰形成，皰內液體色黃或呈血

性。疼痛較劇烈，對冷、熱、針刺感覺不敏感。若無感染，局部干燥結痂，經(jīng)2?3周脫痂愈合，少有瘢痕;

若并發(fā)感染，愈合后有瘢痕。

in度（腐蝕性凍傷）：損傷達全皮層或深及皮下組織。創(chuàng)面由蒼白變?yōu)楹诤稚?，皮膚溫度極低，觸之

冰冷，痛覺遲鈍或消失。一般呈干性壞疽，壞死皮膚周圍紅腫、疼痛，可出現(xiàn)血性水皰。若無感染，壞死

組織干燥成痂，脫落后形成肉芽創(chuàng)面，愈合后形成瘢痕。

IV度（壞死性凍傷）：損傷深達肌肉、骨豁。表現(xiàn)類似III度凍瘡，局部組織發(fā)生壞死。分為干性壞疽

和濕性壞疽，干性壞疽表現(xiàn)為壞死組織周圍出現(xiàn)炎癥反應，肢端壞死脫落后可致殘；并發(fā)感染后成濕性壞

疽，出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，甚至合并內陷而危及生命。

2.全身性凍瘡

開始時全身血管收縮，發(fā)生寒戰(zhàn)，隨著體溫的下降，患者出現(xiàn)疼痛性發(fā)冷、發(fā)絹、知覺遲鈍、頭暈、

四肢無力、昏昏欲睡等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)肢體麻木、僵硬，幻覺，視力或聽力減退，意識模糊，呼吸淺快，

脈搏細弱，知覺消失甚至昏迷，如不及時搶救，可導致死亡。

（四）治療原則

本病因寒盛陽虛、氣血冰凝所致，故治以溫通散寒、補陽活脈為原則。I、n度凍瘡以外治為主。IIL

w度凍瘡要內外合治。全身性凍瘡要立即搶救復溫，忌用直接火烘或暴熱解凍之法，否則反失生機。

（五）急救和復溫

嚴重的全身性凍瘡患者，必須立即采取急救措施。迅速使患者脫離寒冷環(huán)境，首先脫去冰冷潮濕的衣

服、鞋襪（如衣服、鞋襪連同肢體凍結者，不可勉強，以免造成皮膚撕脫，可立即浸入40C左右溫水中,

待融化后脫下或剪開）?？山o予姜湯、糖水等溫熱飲料，亦可少量飲酒及含酒飲料，以促進血液循環(huán)，擴

張周圍血管。必要時靜脈輸人加溫（不超過37℃）的液體。早期復溫過程中，嚴禁用雪搓、用火烤或冷水

浴等。在急救時，如一時無法獲得熱水，可將凍肢置于救護者懷中或腋下復溫。

（六）辨證論治

1.寒凝血瘀證

主癥：局部麻木冷痛，膚色青紫或暗紅，腫脹結塊，或有水皰，發(fā)癢，手足清冷，舌淡苔白，脈沉或

沉細。

治法：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈。

方藥：當歸四逆湯或桂枝加當歸湯加減。常用當歸、桂枝、芍藥、細辛、黃芭、丹參、紅花等。

2.寒盛陽衰證

主癥：時時寒戰(zhàn)，四肢厥冷，感覺麻木，幻覺幻視，意識模糊，蜷臥嗜睡，呼吸微弱，甚則神志不清,

舌淡紫苔白，脈微欲絕。

治法：回陽救脫，散寒通脈。

方藥：四逆加人參湯或參附湯加味。常用附子、人參、干姜、甘草等。

3.寒凝化熱證

主癥：凍傷后局部壞死，瘡面潰爛流膿，四周紅腫色暗，疼痛加重，伴發(fā)熱口干，舌紅苔黃，脈數(shù)。

治法：清熱解毒，活血止痛。

方藥：四妙勇安湯加味。常用玄參、當歸、牛膝、銀花等。熱盛加蒲公英、地??；氣虛加黃黃；疼痛

甚者加延胡索、炙乳香、炙沒藥等。

4.氣血虛瘀證

主癥：神疲體倦，氣短懶言，面色少華，瘡面不斂，瘡周暗紅漫腫，麻木，舌淡，苔白，脈細弱或虛

大無力。

治法：益氣養(yǎng)血，祛瘀通脈。

方藥：人參養(yǎng)榮湯或八珍湯合桂枝湯加減。常用黨參、白術、茯苓、甘草、當歸、白芍、川可、熟地

黃、桂枝等。

（七）外治法

LI、II度凍瘡

用10%胡椒酒精浸液（取胡椒粉10g,加95%酒精至100mL,浸7天后，其上清液即可外用）外涂，每

日數(shù)次；或以紅靈酒或生姜辣椒酊（生姜、干辣椒各60g,放入95%酒精300mL內，浸泡10天，去渣貯瓶

備用）外擦，輕揉按摩患處，每天2?3次，用于紅腫痛癢未潰者；或用凍瘡膏或陽和解凝膏外涂。

有水皰的JI度凍瘡應在局部消毒后，用無菌注射器抽出皰液，或用無菌剪刀在水皰低位剪小口放出皰

液，外涂凍瘡膏、紅油膏或生肌白玉膏等。

2.HI、IV度凍瘡

用75%酒精或碘伏液消毒患處及周圍皮膚，有水皰或血皰者，用注射器抽液后用紅油膏紗布包扎保暖；

有潰爛時用紅油膏摻八二丹外敷；腐脫新生時，用紅油膏摻生肌散外敷；局部壞死嚴重骨脫筋連者，可配

合手術治療；肢端全部壞死者待界限清楚后或濕性壞疽威脅生命時，可行截肢（趾、指）術。

（八）預防和調護

1.普及預防知識，加強抗寒鍛煉。

2.在寒冷環(huán)境下工作的人員注意防寒保暖。尤其對手、足、耳、鼻等暴露部位的保護。

3.防濕、防靜。應保持服裝鞋襪干燥。冬天戶外作業(yè)，靜止時間不宜過長，適當活動，以促進血液循

環(huán)。

4.受凍后，不宜立即用火烤，防止?jié)€成瘡。

5.凍瘡未潰發(fā)癢時，切忌用力搔抓，防止皮膚破傷感染。

細目二燒傷

（-）燒傷面積的計算

（1）手掌法：傷員本人五指并攏時，一只手掌的面積占體表面積的1%。此法常用于小面積或散在燒傷

的計算。

（2）中國九分法:將全身體表面積分為11個9等分。成人頭、面、頸部為9%；雙上肢為2X9%；軀

干前后包括外陰部為3X9%；雙下肢包括臀部為5X9%+l%=46%o

（3）兒童燒傷面積計算法：小兒的軀干和雙上肢的體表面積所占百分比與成人相似。特點是頭大下肢

小，隨著年齡的增長，其比例也不同。其計算公式如下：

頭頸面部百分比=9+（12—年齡）

雙下肢百分比=46—（12一年齡）

（二）燒傷深度的計算

燒傷深度一般采用三度四分法，即I度、n度（又分淺n度、深n度）和m度燒傷。

分度深度創(chuàng)面表現(xiàn)創(chuàng)面無感染時的愈合過程

I度（紅

達表皮角質層紅腫熱痛，感覺過敏，表面干燥2?3天后脫屑痊愈，無瘢痕

斑）

淺

達真皮淺層，都分劇痛，感覺過敏，有水皰，基底

it1?2周愈合，無瘢痕，有色素沉著

n度生發(fā)層健在部呈均勻紅色、潮濕，局部腫脹

度

（水

深

皰）達真皮深層，有皮痛覺消失，有水胞，基底蒼白，

113?4周愈合，可有瘢痕

膚附件殘留間有紅色斑點、潮濕

度

達皮膚全層，甚至痛覺消失，無彈力，堅硬如皮革2?4周焦癡脫落，形成肉芽創(chuàng)面，

川度（焦

傷及皮下組織、肌樣，蠟白焦黃或炭化，干燥。干除小面積外，一般均需植皮才能愈

痂）

肉和骨骼后皮下靜脈阻塞如樹枝狀合，可形成瘢痕和瘢痕攣縮

（三）重度燒傷的辨證論治

1.火毒傷津證

主癥：壯熱煩躁，口干喜飲，便秘尿赤，舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或舌光無苔，脈洪數(shù)或弦細數(shù)。

治法：清熱解毒，益氣養(yǎng)陰。

方藥：黃連解毒湯、銀花甘草湯、犀角地黃湯或清營湯加減。常用水牛角、生地黃、玄參、竹葉心、

銀花、連翹、黃連、桅子、丹參、麥冬、甘草等。

2.陰傷陽脫證

主癥：神疲倦臥，面色蒼白，呼吸氣微，表情淡漠，嗜睡，自汗肢冷，體溫不升反低，尿少，全身或

局部水腫，創(chuàng)面大量液體滲出，舌淡暗，苔灰黑，或舌淡嫩無苔，脈微欲絕或虛大無力。

治法：回陽救逆，益氣護陰。

方藥：四逆湯、參附湯合生脈散加味。常用附子、人參、干姜、麥冬、五味子、吳茱萸等。

3.火毒內陷證

主癥：壯熱不退，口干唇燥，躁動不安，大便秘結，小便短赤，舌紅絳而干，苔黃或黃糙，或焦干起

刺，脈弦數(shù)等。若火毒傳心，可見煩躁不安，神昏澹語；若火毒傳肺，可見呼吸氣粗，鼻翼扇動，咳嗽痰

鳴，痰中帶血；若火毒傳肝，可見黃疸，雙目上視，痙攣抽搐；若火毒傳脾，可見腹脹便結，便濾黏臭，

惡心嘔吐，不思飲食，或有嘔血、便血；若火毒傳腎，可見浮腫，尿血或尿閉。

治法：清營涼血解毒。

方藥：清營湯或黃連解毒湯合犀角地黃湯加減。常用水牛角、生地黃、玄參、赤芍、竹葉心、銀花、

連翹、黃連、桅子、丹參、麥冬、甘草等。根據(jù)火毒傳至不同臟腑進行加減。

4.氣血兩虛證

主癥：疾病后期，火毒漸退，低熱或不發(fā)熱，精神疲倦，氣短懶言，形體消瘦，面色無華，食欲不振,

自汗，盜汗，創(chuàng)面肉芽色淡，愈合遲緩，舌淡，苔薄白或薄黃，脈細弱。

治法：補氣養(yǎng)血，兼清余毒。

方藥：托里消毒散或八珍湯加減。常用黨參、川茸、當歸、白芍、白術、銀花、茯苓、白芷、皂角刺、

甘草、桔梗、黃苗等。

5.脾虛陰傷證

主癥：疾病后期，面色萎黃，納呆食少，腹脹便清，口干少津，或口舌生糜，舌暗紅而干，苔花剝或

光滑無苔，脈細數(shù)。

治法：補氣健脾，益胃養(yǎng)陰。

方藥：益胃湯合參苓白術散加減。常用沙參、麥冬、生地黃、玉竹、白扁豆、黨參、白術、茯苓、炙

甘草、山藥、蓮子肉、桔梗、蕙政仁、砂仁等。

（四）中小面積燒傷創(chuàng)面的處理

一般肢體部位中小面積燒傷創(chuàng)面多采用包扎療法，頭面、頸部、會陰部和大面積創(chuàng)面多采用暴露療法。

小面積I、H度燒傷可外涂京萬紅燙傷藥膏、清涼膏、紫草膏、萬花油等，暴露或包扎；或用地榆粉、

大黃粉各等分，麻油調敷后包扎，隔日換藥1次。

較大面積的n度燒傷，皮膚無破損者，抽出皰內液體后，用虎地酊噴灑創(chuàng)面，每日數(shù)次；水皰完整或

水皰已破者，剪去破損外皮，外用濕潤燒傷膏。

細目三毒蛇咬傷

（-）毒蛇的種類、有毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

1.毒蛇的種類

目前巳知我國的蛇類有173種，其中毒蛇48種，危害較大，能致人死亡的主要有10種。神經(jīng)毒者有

銀環(huán)蛇、金環(huán)蛇、海蛇，血循毒者有螳蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇，混合毒者有眼鏡蛇、眼鏡王

蛇和蝮蛇。

2.有毒蛇與無毒蛇的區(qū)別

被毒蛇咬傷后，患部一般有較大而深的毒牙痕，往往是判斷何種蛇咬傷的重要依據(jù)。無毒蛇傷的牙痕

小而排列整齊。

（二）病因病機

中醫(yī)認為蛇毒系風、火二毒。風者善行數(shù)變；火者生風動血，耗傷陰津。風毒偏盛，每多化火；火毒

熾盛，極易生風。風火相扇，則邪毒鵬張，必客于營血或內陷厥陰，形成嚴重的全身性中毒癥狀。

（三）治療方法

L局部常規(guī)處理

毒蛇咬傷的局部常規(guī)處理，是指咬傷后，在短時間內采取的緊急措施。包括早期結扎、擴創(chuàng)排毒、燒

灼、針刺、火罐排毒、封閉療法、局部用藥等。

2.辨證論治

根據(jù)毒蛇咬傷的毒理、病理和癥狀，將毒蛇咬傷分為風毒證、火毒證、風火毒證、蛇毒內陷證四個證

型進行辨證施治。

3.血清療法

采用抗蛇毒血清治療。

4.其他

危重癥搶救。

細目四腸癰

（一）病因病機

1.飲食不節(jié)

暴飲暴食，嗜食生冷、油膩，損傷脾胃，導致腸道功能失調，糟粕積滯，濕熱內生，積結腸道，而成

腸癰。

2.飽食后急劇奔走或跌仆損傷

飽食后急劇奔走或跌仆損傷，致氣血瘀滯，腸道運化失司，敗血濁氣塞遏而成癰。

3.寒溫不適

外邪侵入腸中，經(jīng)絡受阻，郁久化熱成癰。

4.情志所傷

郁怒傷肝，肝失疏泄，憂思傷脾，氣機不暢，腸內痞塞，食積痰凝，瘀結化熱，而成腸癰。

上述因素，均可損傷腸胃，導致腸道傳化失司，糟粕停滯，氣滯血瘀，瘀久化熱，熱勝肉腐而成癰腫。

（二）診斷要點

1.臨床表現(xiàn)

（1）初期：腹痛多起于臍周或上腹部，數(shù)小時后，腹痛轉移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性、進行

性加重。70%?80%的病人有轉移性右下腹痛，但也有一部分病例發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。右下腹壓痛是

本病常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點，兩側足三里、上巨虛穴附近（闌尾穴）也可有壓痛點。一般

可伴有輕度發(fā)熱，惡心納減，舌苔白膩，脈弦滑或弦緊等。

（2）釀膿期：若病情發(fā)展，漸至化膿，則腹痛加劇，右下腹明顯壓痛、反跳痛，局限性腹皮攣急，或

右下腹可觸及包塊。伴見壯熱不退，惡心嘔吐，納呆，口渴，便秘或腹瀉，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

（3）潰膿期：腹痛擴展至全腹，腹皮攣急，全腹壓痛、反跳痛，惡心嘔吐，大便秘結，或似痢不爽，

壯熱自汗，口干唇燥，舌質紅或絳，苔黃糙，脈洪數(shù)或細數(shù)。

（4）變癥：

①慢性腸癰：本病初期腹痛較輕，身無寒熱或微熱，病情發(fā)展緩慢，苔白膩，脈遲緊，或有反復發(fā)作

病史者，為寒濕夾瘀血凝結所致。

②腹部包塊：本病發(fā)病4?5天后，身熱不退，腹痛不減，右下腹出現(xiàn)壓痛性包塊（闌尾周圍膿腫），

或在腹部其他部位出現(xiàn)壓痛性包塊（腸間隙、膈下或盆腔膿腫），為濕熱瘀結，熱毒結聚而成。

③濕熱黃疸：本病發(fā)病過程中，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，肝腫大和壓痛，黃疸（門靜脈炎），延誤治療可發(fā)

展為肝癰。

④內外屢形成：腹腔膿腫形成后，若治療不當，部分病例膿腫可向小腸或大腸內穿潰，亦可向膀胱、

陰道或腹壁穿破，形成各種內痿或外褻，膿液從屢管排出。

2.實驗室檢查

血常規(guī)檢查，在初期多數(shù)患者白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例增高，在釀膿期和潰膿期，白細胞計數(shù)常

升至18X107L以上。

（三）辨證論治

通腑泄熱是治療腸癰的關鍵。清熱解毒、活血化瘀法及早應用可以縮短療程。初期（急性單純性闌尾

炎）、釀膿期輕證（輕型急性化膿性闌尾炎）及右下腹出現(xiàn)包塊者（闌尾周圍膿腫），采用中藥治療效果

較好。

L瘀滯證

主癥：轉移