臨床醫(yī)學(xué)診斷

第四章體格檢查

第一節(jié)基本檢查法

?J體格檢查的基本方法有五種：視診、觸診、叩診、聽(tīng)診和嗅診。［考］

視診：是通過(guò)視覺(jué)觀察病人全身或局部表現(xiàn)的診斷方法。

觸診：是應(yīng)用觸覺(jué)來(lái)判斷某?器官特征的種診法。

叩診：是用手指叩擊身體某部表面，使之震動(dòng)而產(chǎn)生聲響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)可判斷被檢查部位臟器有無(wú)異常的一種診法。

V叩診音：清音、過(guò)清音（正常人不會(huì)有）、鼓音、濁音、實(shí)音。

聽(tīng)診：是醫(yī)生直接用耳或借助聽(tīng)診器在被檢查者體表聽(tīng)取身體各個(gè)部位發(fā)出的聲音，判斷正常與否的一種診斷方法。

第二節(jié)一般檢查

J生命征（X組成、正常值）：是標(biāo)志生命力存在與質(zhì)量的重要征象。包括：

體溫：正常值36'37℃：②呼吸：13~18次/分；③脈搏：60'100次/分；④血壓W140/90mmHg。［考］

體型分：①無(wú)力型②正力型③超力型［考］

1.病容：（二尖瓣面容）；臨床表現(xiàn)（面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)鉗）；臨床意義（二尖瓣狹窄）

2.蜘蛛痣：是皮膚小動(dòng)脈末端分支擴(kuò)張所致，形似蜘蛛的血管痣。蜘蛛痣的出現(xiàn)?般認(rèn)為與肝對(duì)體內(nèi)雌激素的滅活減弱有關(guān)。常見(jiàn)于急、慢性肝

炎或肝硬化。

3.檢查方法：視、觸（腹部檢查最主要的方法）、扣、聽(tīng)、嗅

4.肝：A觸診（用于了解肝臟卜.緣的位置和肝臟的質(zhì)地，表面形態(tài)及搏動(dòng)）B叩診（確定肝臟的上下界）；脾臟：A觸診（正常情況不能觸及，觸

到則提示脾臟可能腫大?倍以上）B叩診（進(jìn)一步檢查脾臟大?。?/p>

5.扣：清、濁、鼓、實(shí)、過(guò)清音，清音是肺部正常叩擊聲，過(guò)清音（肺）是非正常、病變

一般體檢

6.全身性檢查：（1）性別（2）年齡（3）生命體征：評(píng)價(jià)生命活動(dòng)征像和質(zhì)量的指標(biāo)，包括體溫、呼吸、脈搏、血壓（4）發(fā)育和體長(zhǎng)：①判斷成

人發(fā)育正常的指標(biāo)，包括胸圍=1/2身高，兩手距=身高，坐高=下肢長(zhǎng)，②刃性乳房發(fā)育一一肝功能不全（5）營(yíng)養(yǎng)狀況；（6）意識(shí)狀況；（7）面容

和表情：①急性面容：潮紅、興奮不安、呼吸急促②慢性面容：憔悴、晦暗或蒼白、目光暗淡③貧血：蒼白、無(wú)力，④肝?。夯薨?、有色素沉

著⑤腎?。荷n白.顏面臉瞼浮腫、舌色淡有齒痕⑥二尖瓣：雙頰紫紅、口唇發(fā)維

7.皮下出血：淤點(diǎn)《2mm；紫魔：3~5mn）

8.頭頸部：A大小：正常一一新生兒頭圍34cm,18歲達(dá)53cm：異常一一小顱，巨顱（落日現(xiàn)象）B病變形態(tài)：方顱，尖顱C運(yùn)動(dòng)：正常一一運(yùn)

動(dòng)自如；異常一一見(jiàn)于頸椎病、震顫麻痹D眼瞼：①瞼內(nèi)翻②上眼瞼下垂③眼裂閉合障礙④眼瞼水腫E結(jié)膜：充血水腫；顆粒與濾泡；出血點(diǎn)9.F

甲狀腺：位于甲狀軟骨下方兩側(cè)，表面光滑，柔軟不易觸及。

10.胸壁與胸廓：A正常形態(tài)：前后徑：橫徑=1：1.5B扁平胸：前后徑：橫徑〈1：2（常見(jiàn)于慢性消耗性疾?。〤桶狀胸：前后徑：橫

徑=1：1（見(jiàn)于嚴(yán)重肺氣腫）

1L肺和胸膜：A正常呼吸運(yùn)動(dòng)：（1）女性一一胸式呼吸為主；（2）男性、兒童一一腹式呼吸為主B異常呼吸運(yùn)動(dòng)：（1）胸式呼吸I一一常見(jiàn)

于肺膜炎，胸壁病變；（2）腹式呼吸I一一常見(jiàn)于腹部疾?。焊鼓ぱ?、腹水、肝脾高度腫大、腹腔內(nèi)瘤

12.呼吸次數(shù)：＜12呼吸過(guò)緩：＞24呼吸增快

13.體格檢查是醫(yī)生運(yùn)用自己的感官或借助傳統(tǒng)的檢查器具客觀地了解和評(píng)估機(jī)體健康狀況的一組最基本的檢查方法，其目的是收集患者有關(guān)健

康的正確資料。

第六章實(shí)驗(yàn)室檢查

1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：成人（410X10的九次方/L）新生兒（15~20X10的九次方/L）六個(gè)月到兩歲（1112X10的九次方/L）

2.分類：淋巴細(xì)胞（L）單核細(xì)胞（M）噬堿性粒細(xì)胞（B）噬酸性粒細(xì)胞（E）中性粒細(xì)胞（N；病理性增多：急性感染、大出血、中毒病理性

減少）

3.電解質(zhì)一血清鉀：正常（3.5'5.3nunol/L）增高（＞5.6mmol/L高鉀血癥，常見(jiàn)于急性腎功能衰竭）降低（＜3.5mmol/L鉀鹽攝入不足：鉀鹽丟失

過(guò)多；鉀在體內(nèi)分布異常

4.腫瘤標(biāo)志物：A甲胎蛋白（AFP）血清〈25ug/L常見(jiàn)于原發(fā)性肝癌、病毒性肝炎、肝硬化；B癌胚抗原（CEA）血清〈5ug/L結(jié)腸癌直腸癌乳

腺癌；C前列腺特異抗原（PSA）血清總PSA＜4.0ug/L前列腺肥大

第十章呼吸系統(tǒng)疾病

治療主要是：化痰止咳，多從四點(diǎn)入手：對(duì)因、對(duì)癥、一般治療、中醫(yī)治療。

J慢性支氣管炎：是指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。

V吸煙是引起慢性支氣管炎的主要原因。感染是（吸煙后引起的防御力下降后）慢性支氣管炎發(fā)生和發(fā)展的一個(gè)重要因素。［考］

J慢性支氣管炎主要癥狀：慢性咳嗽、咳痰，有些患者伴有喘息。［考］

慢性阻塞性肺氣腫：是指呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊及肺泡的持久擴(kuò)大，并伴有氣道壁的破壞且無(wú)明顯的纖維化。

主要癥狀：漸進(jìn)性氣促（在原有的咳嗽、咳痰的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難）

體征：表現(xiàn)為胸廓的前后徑增加。

肺炎是肺部感染的代表性疾病。是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。

病因：肺炎鏈球菌引起；誘因：機(jī)體抵抗能力下降。［考］

肺炎病原體主要是細(xì)菌。細(xì)菌包括球菌和桿菌。球菌代表是肺炎球菌（95%~98%）,治療首選抗生素：青霉素，桿菌代表是克雷白桿菌。

數(shù)量防御

病原體V----1機(jī)體-----?抗病力/

致病力*免疫

主要癥狀：出現(xiàn)膿性痰或血痰（鐵銹色痰）。［考］

咯血：喉及其以下呼吸道或肺組織出血，經(jīng)口腔咯出。少量：＜100m］./24h；中等量：100'500ml/24h：大量：500ml/24h或一次大于100ml/24h

肺結(jié)核：A臨床表現(xiàn)（病變范圍小或深在可無(wú)異常體征。若病變范圍大，患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈濁音，聽(tīng)診有時(shí)呼吸音減弱，或?yàn)橹?/p>

管肺泡呼吸音）B分期、分類（分為原發(fā)性、血性傳播性和繼發(fā)性肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎、肺外結(jié)核）C常見(jiàn)的（成人：II型繼發(fā)性肺結(jié)核小

孩：I型原發(fā)性肺結(jié)核）

肺炎：指肺實(shí)質(zhì)炎癥，病因以感染為最常見(jiàn)，其它可由理化因索、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致

抗結(jié)核治療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程

呼吸衰竭：各種原因引起的肺通氣和換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持有效的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥，伴高碳酸血癥，進(jìn)而引

起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。在海平面，靜息狀態(tài)，呼吸空氣條件下，動(dòng)脈tflL氧分壓〈60mniHg伴或不伴二氧化碳分壓＞50mmHg

呼吸衰竭分類：I型：Pa02＜60mniHg,PaC02正?；蚪档?。常見(jiàn)于急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）；11型：PaO2V60nlmHg,PaC02＞50。常見(jiàn)于慢性

阻塞性肺疾?。–OPD）

呼吸衰竭氧療原則：高濃度給氧（＞35%）：I型呼吸衰竭；低濃度給氧（＜35%）：II型呼吸衰竭（慢性n型呼衰呼吸的維持主?？康?2對(duì)頸

動(dòng)脈竇、主動(dòng)脈體的化學(xué)感受器的興奮作用）

第十一章循環(huán)系統(tǒng)

高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為臨床表現(xiàn)的綜合癥。［考］

高血壓分為：原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓。［考］

高血壓并發(fā)癥：①高血壓危象；②高血壓腦?。孩勰X血管（最常見(jiàn)死因：腦出血）；④心力衰竭；⑤慢性腎功能衰竭；⑥主動(dòng)脈夾層瘤。

V判斷高血壓：收縮壓（SBP）218.62kPa（140mmHg）和（或）舒張壓（DBP）211.97kPaOOmmllg）［考］

致病有（遺傳因素：40%；環(huán)境因素：60%）：①抽煙、酗酒；②工作壓力大；③超重；④少運(yùn)動(dòng)；⑤高鹽飲食；⑥口服避孕藥；⑦睡眠呼吸暫停

綜合癥。

V治療：1.非藥物治療：合理膳食、減輕體重和運(yùn)動(dòng)、減輕心理壓力。

2.※藥物治療：①利尿藥；②6受體阻斷劑；③鈣通道阻斷劑；④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；⑤血管緊張素H受體阻滯劑［考］

局血壓三局：①發(fā)病率局；②致死率局；③致殘率局。［考］

冠心病:指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟

病。

V冠心病主要五種類型：①心絞痛；②心肌梗死；③無(wú)癥狀型心肌缺血④缺血性心肌?。虎葩?。［考］

一、動(dòng)脈粥樣硬化

，易感因素（主要）：1.年齡、性別（女性發(fā)病率低）；2.血脂異常；3.高血壓；4.吸煙：5.糖尿病。［考］

二、心絞痛

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、短暫的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。

J心絞痛的特點(diǎn)：①部位：胸骨后，心前區(qū)；②性質(zhì)：鈍痛、呈壓榨樣、表現(xiàn)胸悶、常不自覺(jué)的停止原來(lái)活動(dòng)；③誘因：情緒激動(dòng)、勞累、

飽餐；④持續(xù)時(shí)間：一般3~5分鐘，不超過(guò)15分鐘；⑤緩解方式：休息、含服硝酸甘油。

「心磯耗,鼠增

金病幾*Y心缺?--------?法發(fā)心絞相

L電脈狹窄、玨攣一^^

，心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常見(jiàn)的檢測(cè)方法。［考］

-J冠狀動(dòng)脈照影術(shù)是檢查出病的最有價(jià)值的方法。［考］

治療原則：①.改善冠狀動(dòng)脈的血供和減輕心肌的耗氧；②.治療動(dòng)脈粥樣硬化。

J治療：1.發(fā)作時(shí)治療：①休息：停止活動(dòng)；②含服硝酸甘油、或其他藥劑（噴霧吸收、硝酸異山梨含服、亞硝酸異戊能敲碎改鼻部）。

2.緩解期治療：①硝酸酯制劑（如：硝酸甘油）：②6受體阻斷劑（如：普蔡洛爾）；③鈣通道阻斷劑（硝苯地平）；④中醫(yī)治療：活血化瘀、祛

痰通絡(luò)；⑤其他治療。［考］

三、急性心肌梗死

急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死。

J臨床表現(xiàn)：持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭。

1.先兆：前數(shù)日乏力、胸部不適、活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩燥心絞痛（心絞痛發(fā)作時(shí)頻繁、硝酸甘油療效差）。

2.癥狀：①疼痛：心前區(qū)劇烈疼痛（最顯著特征）：②全身癥狀：發(fā)熱（疼痛后24h后出現(xiàn)）、心動(dòng)過(guò)快；③胃腸道：惡心，嘔吐，出腹脹痛；

④心律失常；⑤低血壓和休克：⑥心力衰竭。

J心肌壞死標(biāo)志物：1.白細(xì)胞增多：2.血清心肌酶增高［考］

一病理性Q波

7心電國(guó)特點(diǎn)Y抬高的ST短T背向上型［冷］

--T波例'宣

J心肌梗死最有效的治療方法是：再灌注心肌。

冠心?。河捎诠跔顒?dòng)脈粥樣硬化病變，引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或阻塞，心肌供血不足和缺氧所導(dǎo)致的心臟病。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥

（1）冠狀動(dòng)脈左主干病變或嚴(yán)重的三支病變。

（2）不穩(wěn)定性心絞痛或穩(wěn)定性心絞痛藥物治療效果不佳，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。

（3）介入治療失敗。

（4）伴有心功能不全。

（5）冠心病心肌梗死后并發(fā)癥的患者：心室破裂、室間隔穿孔、二尖瓣關(guān)閉不全等。

心力衰竭：在靜脈I對(duì)流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害或心室負(fù)荷過(guò)重，引起心排出量減少，不能滿足組織代謝需要的綜合征。臨床上以肺

循環(huán)和體循環(huán)淤血以及組織灌注不足為主要特征，又稱充血性心力衰竭。

心功能分級(jí)：（臨床上按紐約心臟病協(xié)會(huì)，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)）I級(jí)：體力活動(dòng)不受限制。日?；顒?dòng)不引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛等。

II級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，日?；顒?dòng)即可引起乏力、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。休息時(shí)無(wú)癥狀，輕

于日常的活動(dòng)即可引起上述癥狀。IV級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)。休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng)后加重。

慢性心力衰竭：左心衰竭：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為肺淤血和心排出量降低。右心衰竭：以體靜脈淤血的表現(xiàn)為主。癥狀：腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、

呼吸困難；體征：水腫、肝臟腫大、頸靜脈活動(dòng)增強(qiáng)、怒張。全心衰竭：左右心力衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。右心衰竭時(shí)右心排出量減少，可

緩解左心衰竭的負(fù)荷，因此陣發(fā)性夜間呼吸困難等肺淤血的表現(xiàn)反而減輕。

急性心力衰竭：由于急性的心臟病變，引起心排出量顯著、急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血的綜合征。臨床上以急性左心衰竭為常

見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫，重者伴心源性休克。

心律失常：心臟激動(dòng)的起源部位，激動(dòng)的頻率、節(jié)律、激動(dòng)傳導(dǎo)速度與次序中任何?項(xiàng)的異常。

原發(fā)性高血壓：以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，可引起嚴(yán)重的心、腦、腎并發(fā)癥、迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。

公認(rèn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：未服抗高血壓藥情況下，收縮壓〉=140mmHg或舒張壓〉=90mmHg

急進(jìn)型或惡性高血壓（舒張壓持續(xù)在130mmHg病理上以腎小動(dòng)脈纖維樣壞死為特征）

高血壓危象：發(fā)生的機(jī)制為交感神經(jīng)亢進(jìn)和循環(huán)兒茶酚胺分泌過(guò)多；

高血壓腦?。罕憩F(xiàn)為為中樞神經(jīng)功能障礙

高血壓診斷：安靜休息時(shí)座位肱動(dòng)脈血壓值，且未服用降壓藥物情況下兩次或兩次以上非同日多次血壓測(cè)定的平均值。

治療原則：非藥物治療（減輕體重合理膳食戒煙、限酒減輕精神壓力，保持心理平衡）藥物治療（常用的降壓藥物有利尿劑8阻滯劑鈣拮

抗劑ACE-I血管緊張素II受體抑制劑）基本原則（個(gè)體化原則采用最小有效劑量：24小時(shí)穩(wěn)定降壓；長(zhǎng)期終身服藥，持之以恒：聯(lián)合用藥，合

理配伍）

高血壓急癥治療：治療關(guān)鍵（選用速效降壓藥物，將血壓控制在安全水平）目的（解除高血壓對(duì)靶器官的進(jìn)行性損害，降低死亡率）選擇降壓

藥（硝普鈉；硝酸甘油；卡托普利）

冠狀動(dòng)脈性心臟?。汗跔顒?dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄和冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。

種類：無(wú)癥狀型冠心病（silent一隱匿型冠心?。┬慕g痛型冠心病心肌梗死型冠心病.缺血性心肌病型冠心病猝死型冠心病

心絞痛：由于冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、暫時(shí)性缺血、缺氧而引起的臨床綜合征

心絞痛發(fā)作特點(diǎn)：A誘因（常由于體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐、吸煙和寒冷所誘發(fā)，胸痛發(fā)生于勞力或激動(dòng)當(dāng)時(shí)，典型的心絞痛常在相似的勞動(dòng)

條件或強(qiáng)度下發(fā)作）B部位（胸骨體上段或中段的后方，可波及心前區(qū)；范圍：大小如手掌，界限不清；放射痛：左肩、左臂前內(nèi)側(cè)直至小指無(wú)

名指，上至頸部、下頜及咽部，下至上腹部并伴有消化道癥狀）C性質(zhì)（壓迫、發(fā)悶和緊縮感，有時(shí)有瀕死感，為鈍痛，迫使病人停止動(dòng)作，直

至癥狀緩解）D持續(xù)時(shí)間及其緩解方式（1一5分鐘，＜30分鐘，休息后即刻或舌下含硝酸甘油后數(shù)分鐘內(nèi)疼痛即可緩解）體征（不發(fā)作時(shí).：無(wú)特

殊表現(xiàn)；發(fā)作時(shí)：面色蒼白，血壓增高，心率增快；病理性第三、四心音；心尖部可聽(tīng)到中、晚期收縮期雜音）

心肌梗死：由于心肌缺血引起的任何面積大小的心肌細(xì)胞的壞死。

心肌梗死優(yōu)選的生化標(biāo)志物是心臟肌鈣蛋白

第十二章消化系統(tǒng)

急性胃炎

一、概念

1、急性胃炎系由不同病因引起的胃粘膜急性炎癥。病變嚴(yán)重者可累及粘膜下層與肌層，甚至深達(dá)漿膜層。

2、臨床上按病因及病理變化的不同，分為急性單純性胃炎、急性糜爛性胃炎、急性腐蝕性胃炎、急性化膿性胃炎，其中臨床上以急性單純性

胃炎最為常見(jiàn)。

二、病因

急性胃炎的因素很多，有化學(xué)或物理的刺激，也有細(xì)菌或其毒素引起?；瘜W(xué)刺激主要來(lái)自烈酒、濃茶、咖啡、香料及藥物（如水楊酸鹽制劑、

消炎痛、保泰松、糖皮質(zhì)激素等），其中急性腐蝕性胃炎多是由吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他腐蝕劑所致。物理刺激如過(guò)熱、過(guò)冷、過(guò)于粗糙的食物及X

線照射，均會(huì)損傷胃粘膜，引起炎癥性改變。而進(jìn)食細(xì)菌或其毒素污染的食物，是導(dǎo)致急性胃炎最常見(jiàn)的一個(gè)病因。

三、臨床表現(xiàn)

急性胃炎的臨床表現(xiàn)常輕重不等，但發(fā)病均急驟。輕者僅有腹痛、惡心、嘔吐、消化不良；嚴(yán)重者可有嘔血、黑糞、甚至失水、以及中毒及

休克等。

五、治療

1、一般治療祛除病因，臥床休息，給予清淡易消化之流食，嘔吐嚴(yán)重者禁食。

2、糾正水電解質(zhì)紊亂口服葡萄糖鹽水或補(bǔ)液鹽（ORS）

配方成份：葡萄糖22克，氯化鈉3.5克，碳酸氫鈉2.5克，氯化鉀1.5克，飲用水1000毫升

一般服1000ml,嘔吐嚴(yán)重或脫水者應(yīng)給予靜脈補(bǔ)液，用生理鹽水或平衡鹽與5%葡萄糖液按2：1或3：1的比例配合靜脈滴注。

3、抗菌治療由細(xì)菌引起者口服鏈霉素0.5g,4次/日或黃連素0.3g,3次/日；伴腹瀉者可用毗哌酸或慶大霉素。

4、對(duì)癥治療腹痛明顯者可用解痙劑顛茄片8mg,每日3次或普魯苯辛15mg,每日3次或阿托品0.5mg,皮下或肌肉注射；嘔吐可用胃復(fù)安

10mg,每日3次或嗎丁啾10mg,每日3次；亦可針刺足三里和內(nèi)關(guān)，有鎮(zhèn)痛，止吐效果。

慢性胃炎

（―）病因

1.幽門(mén)螺桿菌HP感染是慢性胃炎最主要的病因，HP能長(zhǎng)期定居于胃竇粘膜小凹，分解尿素產(chǎn)生NH3,還有VagA蛋白，損傷上皮細(xì)胞，細(xì)胞毒

索相關(guān)基因蛋白引起炎癥反應(yīng)。

2.自身免疫壁細(xì)胞損傷后，能作為自身抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生壁細(xì)胞抗體和內(nèi)因子抗體，致壁細(xì)胞減少，胃酸分泌減少，維生素B12吸收不良導(dǎo)致

惡性貧血。

3.十二指腸液反流，幽門(mén)括約肌松弛為原因之一，反流液能削弱粘膜屏障功能。另外，考生應(yīng)注意膽汁反流性胃炎的定義和常見(jiàn)部位。

4.其他因素。

（二）臨床分類。

慢性胃炎為常見(jiàn)病，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)病率升高。

1.慢性胃竇炎（B型胃炎）常見(jiàn)，絕大多數(shù)由即感染所引起。

2.慢性胃體炎（A型胃炎）少見(jiàn)，主要由自身免疫反應(yīng)引起。病變主耍是胃體和胃竇，本型常有遺傳因素參與發(fā)病。

（三）臨床表現(xiàn)

病程遷延多無(wú)明顯癥狀，部分有消化不良的表現(xiàn)。（1）有上腹飽脹不適，以進(jìn)餐后加重，（2）無(wú)規(guī)律性隱痛、曖氣、反酸、燒灼感，食欲不振、

惡心、嘔吐等。（3）少數(shù)可有上消化道出血表現(xiàn)，?般為少量出血，A型胃炎可出現(xiàn)明顯厭食和體重減輕，可伴有貧血。典型惡性貧血可出現(xiàn)舌

炎，舌萎縮和周圍神經(jīng)病變?nèi)缢闹杏X(jué)異常，特別在兩足。

（四）診斷

確診主要依賴胃鏡檢查和胃粘膜活檢。常用輔助檢查有：（1）胃液分析：A型胃酸缺乏。B型不影響胃酸分泌。（2）血清學(xué)。（3）Hp檢測(cè)，

可做Hp抗體測(cè)定。（4）維生素B12吸收試驗(yàn)。

（六）治療

對(duì)即（幽門(mén)螺奸菌）感染引起的慢性胃炎，特別在有活動(dòng)性者，應(yīng)予根除治療。以膠體鈕劑為基礎(chǔ)和以質(zhì)子泵抑制劑為基礎(chǔ)的兩大類，即種膠體

鋸劑或一種質(zhì)子泵抑制劑再加上若干種抗菌藥物進(jìn)行治療。

時(shí)未能檢出Up的慢性胃炎，如因非笛體抗炎藥引起，應(yīng)即停服并用抗酸藥或硫糖鋁等來(lái)治療；因膽汁反流，可用鋁碳酸鎂或氫氧化鋁凝膠、硫

糖鋁來(lái)吸附。有胃動(dòng)力學(xué)的改變，可服多潘立酮（domperidone）或西沙必利（cisapride）作對(duì)癥處理。有煙酒嗜好者，應(yīng)囑戒除。另外，多吃新鮮

蔬菜、水果，少吃煙薰、腌制食品，有助于疾病治療。B型萎縮性胃炎不宜吃醋類酸性食品。

A型胄炎無(wú)特異治療。有惡性貧血時(shí)，注射維生素B12后可很快獲得糾正。

消化性潰瘍

）病因和發(fā)病機(jī)制

是對(duì)胃十二指腸粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜白身防御一修復(fù)因素之間失去平衡的結(jié)果。GU主要是防御、修復(fù)因素減弱，DU主要是侵襲

因素增強(qiáng)。（此考點(diǎn)考生要牢記）。

1.幽門(mén)螺奸菌感染是消化性潰瘍的主要病因。

（1）消化性潰瘍患者中Hp感染率高，即是慢性胃竇炎主要病因，幾乎所有DU均有慢性胃竇炎，大多數(shù)GU是在慢性胃竇炎基礎(chǔ)上發(fā)生的。

（2）Hp感染改變了粘膜侵襲因素與防御因素之間的平衡。①Hp憑借其毒力因子的作用，在胃型粘膜（胃粘膜和有胃竇化生的十二指腸粘膜）定居

繁殖，誘發(fā)局部炎癥和免疫反應(yīng)，損害局部粘膜的防御/修復(fù)機(jī)制，導(dǎo)致潰瘍發(fā)生。②即感染促使胃液素和胃酸分泌增加，增強(qiáng)侵襲因素，使?jié)?/p>

瘍發(fā)生機(jī)率大大增加。

（3）根除即可促進(jìn)潰瘍愈合和顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率。

2.胃酸和胃蛋白酶潰瘍發(fā)生在與胃酸接觸的粘膜。消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶口身消化所致，胃蛋白酶能降解蛋白質(zhì)分子，

對(duì)粘膜有侵襲作用。胃蛋白酶活性是取決于胃液pH值，過(guò)度胃酸分泌，可破壞胃粘膜屏障，加強(qiáng)胃Pr酶的消化作用，如胃泌素瘤，（重要名詞

解釋），可在球后甚至空腸上段發(fā)生多發(fā)性頑固潰瘍。

3.非笛體抗炎藥（NSAID）NSAID損傷胃十二指腸粘膜的原因，主要通過(guò)抑制環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成削弱后者對(duì)胃卜二指腸粘膜的保護(hù)作用。

4.遺傳因素遺傳素質(zhì)對(duì)消化性潰瘍的致病作用在DU較DU明顯。但隨著Hp在消化性潰瘍發(fā)病中重要作用得到認(rèn)識(shí)，遺傳因素的重要性受到了

挑戰(zhàn)，但遺傳因素的作用不能就此否定。例如：?jiǎn)温央p胎同胞發(fā)生潰瘍的?致性都高于雙卵雙胎。

5.胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常DU患者胃排空加快，使十二指腸球部酸負(fù)荷增大，GU患者存在胃排空延緩和十二指腸——胃反流，使胃粘膜受損。

6.應(yīng)激和心理因素急性應(yīng)激可引起急性消化性潰瘍。心理波動(dòng)可影響胃的生理功能，主要通過(guò)迷走神經(jīng)機(jī)制影響胃十一.指腸分泌。運(yùn)動(dòng)和粘膜

血流的調(diào)控，與潰瘍發(fā)病關(guān)系密切，如原有消化性潰瘍患者、焦慮和憂傷時(shí)，癥狀可復(fù)發(fā)和加劇。

7.其他危險(xiǎn)因素

（1）吸煙，與GU關(guān)系更為密切。

（2）飲食。

（3）病毒感染。

（-）臨床表現(xiàn)

（考生須牢記潰瘍病疼痛的特點(diǎn)，如GU疼痛多為餐后1/2?1小時(shí)出現(xiàn)，而DU疼痛多在餐后1?3小時(shí)出現(xiàn)。多為臨床分析題）。

多數(shù)消化性潰瘍有以下?些特點(diǎn)：①慢性過(guò)程呈反復(fù)發(fā)作，病史可達(dá)兒年甚至十兒年。②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性（秋季、冬春之交發(fā)病），可因精

神情緒不良或服NSAID誘發(fā)。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性。

1.癥狀上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸劑或進(jìn)食可緩

解。

2.體征潰瘍活動(dòng)時(shí)劍突下可有一固定而局限的壓痛點(diǎn)，緩解時(shí)無(wú)明顯體征。

3.特殊類型的消化性潰瘍（各自特點(diǎn)要記清）。

（1）無(wú)癥狀性潰瘍：占15%?35%,老年人多見(jiàn)，無(wú)任何癥狀。

（2）老年人消化性潰瘍：臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)無(wú)癥狀或癥狀不明顯、疼痛無(wú)規(guī)律，食欲不振，惡心，嘔吐，體重減輕，貧血癥狀較重。

（3）復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時(shí)存在的潰瘍，DU先于GU出現(xiàn)，幽門(mén)梗阻發(fā)生率較單獨(dú)GU或DU高。

（4）幽門(mén)管潰瘍，常缺乏典型周期性，節(jié)律性上腹痛餐后很快出現(xiàn)，對(duì)抗酸藥反應(yīng)差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門(mén)梗阻，穿孔，出血也較多，內(nèi)科治療

差，常要手術(shù)。多發(fā)生于50?60歲之間。

（5）球后潰瘍指發(fā)生于十二指腸球部以下的潰瘍，多發(fā)生于十二指腸乳頭的近端后壁。夜間疼痛和背部放射痛更多見(jiàn)，易并發(fā)出血，藥物治療

反應(yīng)差。X線易漏診，應(yīng)用十二指腸低張?jiān)煊拜o助診斷，若球后潰瘍?cè)竭^(guò)十二指腸第：段者，多提示有胃液素瘤。

（三）輔助檢查

1.常規(guī)檢測(cè)Hp侵入性試驗(yàn)首選快速尿素酶試驗(yàn)診斷Hp感染。用于活檢標(biāo)本，非侵入性試驗(yàn)中的C13尿素呼氣試驗(yàn)或C14尿素呼氣試驗(yàn)作為根

除治療后復(fù)查的首選。

2.胃液分析GU患者胃酸分泌正?；蚪档停糠諨U患者胃酸分泌增加。胃液分析診斷不做常規(guī)應(yīng)用。若BAO〉15mmol/L,MA0>60mmol/H,BAO

/MAO比值>60%,提示有促胃液素瘤。

3.血清促胃液素測(cè)定不是常規(guī)檢查，疑有促胃液素瘤時(shí)做。血清促胃液素值?般與胃酸分泌成反比。但促胃液素瘤時(shí)，促胃液素和胃酸同時(shí)升

同?。

4.大便隱血試驗(yàn)：DU或GU有少量滲血，該試驗(yàn)可陽(yáng)性，但治療1?2周可轉(zhuǎn)陰。

（四）診斷

病史中典型的周期性和節(jié)律性上腹痛是診斷的主要線索，確診靠?jī)?nèi)鏡檢查和X線鋼餐檢查。

1.X線領(lǐng)餐檢查龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周圍粘膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍。

2.內(nèi)鏡檢查多為圓或橢圓形直徑多小于1cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜充血，水腫，皺嬖向潰瘍集中。內(nèi)鏡對(duì)

胃后壁潰瘍和巨大潰瘍（DU）比X線鋼餐更準(zhǔn)確。

（五）鑒別診斷（重要考點(diǎn)）

1.功能性消化不良即非潰瘍性消化不良，多見(jiàn)于青年婦女，檢查可完全正常或只有輕度胃炎，與消化性潰瘍的鑒別有賴于X線和胃鏡檢查。

2.慢性膽囊炎和膽石癥疼痛與進(jìn)食油膩食物有關(guān)，疼痛位于右上腹、并放射至背部，莫菲征陽(yáng)性，癥狀不典型者需借助B超檢杳或內(nèi)鏡下逆行

膽道造影檢查。

3.胃癌X線內(nèi)鏡活組織病理檢查，惡性潰瘍。龕影多大于2.5cm位于胃腔之內(nèi)，邊緣不整，周圍胃壁強(qiáng)直，結(jié)節(jié)狀，有融合中斷現(xiàn)象；內(nèi)鏡

卜.惡性潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，污穢苔邊緣呈結(jié)節(jié)狀隆起。

肝硬化

概念：由一種或多種致病因素反復(fù)作用損害肝臟所引起的慢性肝臟疫病。

診斷要點(diǎn)：1、常有慢性病幸性肝炎、慢性酒精中赤、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性心功能不全、慢性血吸蟲(chóng)病等病史。2、病情進(jìn)展緩慢可分為肝功能代償期

和失代償期。a、代償期：可是毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛、肝乏力、食欲不振、惡心、腹脹不適。b、失代償期：消疲、惡心、嘔吐、常有腹瀉輕

度、面色灰暗、牙齦出血傾向，門(mén)脈高壓三大臨床表現(xiàn)腹水、脾腫大、側(cè)枝循環(huán)形成

治療：①一般治療：適當(dāng)休息，給高熱量、高蛋白質(zhì)、戒煙、戒酒、血壓升高或肝昏迷先兆者限制或禁食蛋白質(zhì)，浮腫或限制鈉鹽②西醫(yī)治療：

a.護(hù)肝療法b.肝泰樂(lè)c.維丙胺d.znosime③對(duì)癥治療：a.惡心嘔吐b.白蛋白白明顯低下丙酸睪丸丙同20%AM白蛋白

第十三章泌尿系統(tǒng)疾病

急性腎小球腎炎（急性腎炎）：是?組以急性腎炎綜合癥為主要臨床表現(xiàn)，以血尿、蛋白尿、高血壓和水腫為特征的腎臟疾病，可伴有?過(guò)性腎

功能損害。［考］

臨床表現(xiàn)：起病前常有一前驅(qū)感染期（在1~3周前有感染）。

表現(xiàn)：①肉眼血尿（，定具備的表現(xiàn)）；②蛋白尿或管型尿；③水腫；④高血壓；⑤腎功能異常。［考］

檢查：①抗鏈球菌溶血素0抗體（ASO）i②免疫學(xué)檢查：血清C3一過(guò)性下降。

治療：（1）①臥床休息；②低鹽飲食；③低蛋白飲食；（2）對(duì)癥治療。

X慢性腎小球腎炎：

臨床表現(xiàn)（和急性基本?樣）：血尿、蛋白尿、水腫和高血壓等病史達(dá)一年以上。

治療：①控制高血壓（藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素H拮抗劑）；②預(yù)防腎衰竭；③預(yù)防并發(fā)癥；［考］

控制高血壓藥物可改善腎小球"三高"（高內(nèi)壓、高濾過(guò)、高灌注）

派腎病綜合癥：

腎病綜合征是以（三高一低）：①大量蛋白尿03.5g/d）；②低蛋白血癥（血漿蛋白〈30g/L）；③水腫；④高脂血癥為主要特征的臨床綜合癥。

并發(fā)癥：有感染、血栓和血塞、急性腎衰竭和蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。［考］

治療：①消腫利尿；②減少尿蛋白。藥物治療有①糖皮質(zhì)激素；②細(xì)胞毒藥物。

腎病綜合征：由多種原因?qū)е履I臟損害引起腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白通透性增高，大量血漿白蛋白自尿中丟失而出現(xiàn)的臨床綜合征。

腎病綜合征臨床特點(diǎn)：三高（大量蛋白尿、高脂血癥及水腫）、?低（低白蛋白血癥）

微小病變?。行远嘁?jiàn)，好發(fā)兒童）膜系腎?。ㄖ欣夏辏行宰钊菀仔纬裳ㄋㄈ?/p>

診斷標(biāo)準(zhǔn):（l）24h大量蛋白尿＞=3.5g/L73m2（小兒24h尿蛋白量＞=0.lg/kg）；（2）低白蛋白血癥＜=30g/L；（3）水腫;（4）高脂血癥（1）（2）

為診斷必須，排除繼發(fā)性腎病綜合征

慢性腎小球腎炎：為一組病情遷徙、病變緩慢進(jìn)展、終將發(fā)展為慢性腎功能衰竭的腎小球疾病。

慢性腎小球腎炎臨床特點(diǎn)：水腫、高血壓、蛋白尿、血尿、腎功能損害

治療原則：以延緩腎功能進(jìn)行性衰退為主要目的；方法：限鹽（〈3g/d）及低蛋白質(zhì)、低磷飲食；積極控制高血壓；應(yīng)用血小板解聚藥；避免有損

腎功能的因素

第十五章內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝性疾病

糖尿?。菏且蛞葝u素分泌絕對(duì)不足或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性下降或無(wú)反應(yīng)。

V※臨床表現(xiàn)：1.主要表現(xiàn)：“三多一少”（多飲多尿多食體重下降）［考］

包性并發(fā)癥：岫尿圾戒酸中語(yǔ).

2幅尿機(jī)井3t證，r心'值管曬變

、慢性并如在，蜥作筋特病

?糖尿在柏叫跟部炳變

?J診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹靜脈血漿血糖Z7.0mmol/L；餐后2h后靜脈血漿血糖》11.Immol/L。［考］

糖化血紅蛋白（HbAlc）：反應(yīng)2~3個(gè)月血糖總體水平（糖尿病金標(biāo)準(zhǔn)）

/※治療包括：①飲食治療；②體育鍛煉；③藥物治療（口服抗糖尿病藥物；胰島素治療）；④糖尿病教育；⑤血糖監(jiān)測(cè)。［出填空題］

甲狀腺功能亢進(jìn)癥：體內(nèi)甲狀腺激素過(guò)多所引起的以機(jī)體代謝率增高為主要表現(xiàn)的?組內(nèi)分泌疾病的總稱。在臨床中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢最

多見(jiàn)，其他少見(jiàn)原因有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺炎等。

甲亢的典型病例：高代謝癥候群甲狀腺腫與突眼癥

高代謝癥候群表現(xiàn)：A怕熱多汗皮膚紅潤(rùn)潮濕多食善饑消瘦疲乏無(wú)力B精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動(dòng)緊張焦慮焦躁易怒失眠不安思想不集中

記憶力衰退腱反射亢進(jìn)舌細(xì)震顫C心血管系統(tǒng)：心律失常（房性心律失常最多見(jiàn)）

甲亢診斷依據(jù)：三大癥狀FT3升高FT4升高TSH降低（最敏感的指標(biāo)）

治療方法：抗甲狀腺藥物放射性碘手術(shù)治療

甲亢危象臨床表現(xiàn)：高熱心悸煩躁脫水腹瀉澹妄甚至昏迷體溫常高達(dá)39-40攝氏度心率140T80次每分鐘

藥物治療治療機(jī)制：抑制甲狀腺激素的合成不影響碘的吸收不影響已經(jīng)合成的激素的釋放免疫抑制作用

藥物種類：丙基硫氧喀咤（PTU）他巴哇（MMT）適應(yīng)性：妊娠婦女療程：一般需一年半以上

放射性1311治療：治療后癥狀消失較慢10%患者發(fā)生永久性的甲狀腺功能減退（難以避免），甲狀腺激素做終身代耕治療

糖尿?。菏怯捎谝葝u素分泌缺陷或胰島素作用障礙所導(dǎo)致的以慢性高血糖為主要標(biāo)志的一組臨床癥候群

糖尿?。菏且环N常見(jiàn)的內(nèi)分泌代謝性疾病，是因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足或靶細(xì)胞對(duì)胰島素敏感性降低引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，伴有蛋白

質(zhì)、脂肪和水、電解質(zhì)代謝異常的臨床綜合征。以慢性高血糖為主要的共同特征。臨床上表現(xiàn)為多飲、多尿、多食、煩渴、

消瘦

診斷標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)測(cè)定的血糖值＞=11.Imol/L禁食8h后空腹血糖＞=7.Omol/L口服75g葡萄糖后血糖＞=11.Imol/L

分型：1型糖尿?。ㄇ嗌倌昶鸩≥^急三多一少癥狀明顯常有酮癥或酮癥酸中毒一般需要胰島素治療）主要是胰島B細(xì)胞被破壞而導(dǎo)致內(nèi)生胰

島素和C肽減少，臨床上易出現(xiàn)酮癥或酮癥酸中毒2型糖尿?。?0歲以I:成年人或老年人體型多肥胖起病緩慢三多一少癥狀較輕）臨床最

常見(jiàn)，不同程度的胰島素分泌不足伴胰島素抵抗特殊類型糖尿病妊娠糖尿病

治療原則：糖尿病教育飲食治療運(yùn)動(dòng)治療藥物治療

第二十九章普通外科

麥?zhǔn)宵c(diǎn)：右骼前上棘與臍連線的中、外1/3交點(diǎn)處

轉(zhuǎn)移性右下腹痛：開(kāi)始于上腹部或臍周的隱痛，逐漸加重，?般經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或24小時(shí)，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性痛

急性闌尾炎的診斷：A臨床表現(xiàn)（腹痛是最重要的癥狀，開(kāi)始于上腹部或臍周的隱痛，逐漸加重，一般經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或24小時(shí)，腹痛轉(zhuǎn)移至右下腹，

呈持續(xù)性痛。這種轉(zhuǎn)移性右下腹痛是急性闌尾炎的特點(diǎn)，有70%~80%的患者有此病史。部分患者可表現(xiàn)為全腹痛，或一開(kāi)始痛就局限在右卜.腹。

胃腸道癥狀可表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐。約有30%的患者表現(xiàn)為便秘或腹瀉癥狀。全身可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)表現(xiàn)。）B體征（腹部壓痛，?般多在

麥?zhǔn)宵c(diǎn)。當(dāng)炎癥擴(kuò)散至闌尾以外時(shí)，觸痛區(qū)域擴(kuò)大，并出現(xiàn)腹肌緊張，并有反跳痛）C輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查B超超聲波檢查腹腔鏡）

疝：某臟器或組織離開(kāi)正常解剖部位，通過(guò)先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔除進(jìn)入另一部位。

腹外疝：腹腔內(nèi)臟器或組織通過(guò)腹壁或盆壁的薄弱點(diǎn)或缺損向體衣突出。以腹股溝疝最常見(jiàn)。

腹股溝疝：分為腹股溝直疝和腹股溝斜疝。斜疝從腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，穿出腹股溝管外環(huán)，可進(jìn)入陰囊。直疝腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的直疝三角區(qū)突出，

不進(jìn)入陰囊。腹股溝管的解剖學(xué)薄弱區(qū)是腹股溝疝發(fā)生的重要原因。

腹股溝疝的診斷依據(jù)：A癥狀（腹股溝部時(shí)隱時(shí)現(xiàn)的腫塊，常因站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，在安靜或平臥休息后，或用手按摩后消失）B

體格檢查（先取站立位檢查，讓患者深吸氣后屏氣或咳嗽，觀察腹股溝區(qū)腫塊，斜疝腫塊呈帶蒂柄的梨形，可降至陰囊或大陰唇，直疝腫塊呈半

球形，不進(jìn)入陰囊）

腸梗阻：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，順利通過(guò)腸道

腸梗阻分類：A動(dòng)力性腸梗阻（神經(jīng)反射或毒素刺激，腸壁肌功能紊亂，腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，如麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻）B機(jī)械性腸

梗阻（機(jī)械原因致腸腔堵塞）C血運(yùn)性腸梗阻（腸系膜血管栓塞或血栓，使血運(yùn)障礙）

絞窄性腸梗阻：在腸梗阻的同時(shí)、腸細(xì)膜血管因受壓、血栓形成或栓塞導(dǎo)致腸壁血運(yùn)發(fā)生障礙，腸管缺血。

腸梗阻的臨床表現(xiàn)：A癥狀（腹痛嘔吐腹脹不排氣排便）B體征（患者可呈脫水狀，腹脹，常可明顯見(jiàn)到腸蠕動(dòng)波。腹部叩診呈鼓音，叩診可

發(fā)現(xiàn)腹部包塊或腹膜炎體征。聽(tīng)診腸鳴音亢進(jìn)，有氣過(guò)水聲或金屬音）C輔助檢查（X射線檢查：立位X射線檢查，可見(jiàn)腸腔內(nèi)有多數(shù)氣液平面。

臥位檢杳：可以看見(jiàn)腸梗阻所在的部位和腸管膨脹的程度）

膽囊三角：是由膽囊管、肝總管、肝臟下緣所構(gòu)成的三角區(qū)。膽囊動(dòng)脈、肝右動(dòng)脈、副右肝管在此區(qū)穿過(guò)，是膽道手術(shù)極易發(fā)生誤傷的區(qū)域。

膽管結(jié)石的診斷依據(jù)：A癥狀（腹痛，畏寒、發(fā)熱，惡心、嘔吐）B體征（右上腹壓痛，局部腹肌緊張，觸及膽囊，Murphy征陽(yáng)性）C特殊檢查

（B超：首選、CT,MRI、ERCP：逆行性胰膽管造影）

膽管結(jié)石的治療原則：①術(shù)中盡可能取盡結(jié)石；②解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶；③術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再生。取盡結(jié)石，

解除梗阻，去除病灶，通暢引流

第三十二章骨科疾病

骨折

1.定義：骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷時(shí)稱骨折

2.成因：直接暴力一一骨折發(fā)生于暴力作用部位；

間接暴力一一傳達(dá)暴力或扭轉(zhuǎn)暴力使之發(fā)生骨折，部位有所不同；

肌肉拉力一一肌肉收縮將附著點(diǎn)的松質(zhì)骨拉斷；

疲勞骨折一一長(zhǎng)期、反復(fù)、輕微的直接或間接傷力作用了骨的某一部位而使其發(fā)生骨折；

3.病理骨折一一有病骨骼受輕微外力而發(fā)生骨折

4.分類：依據(jù)不同的分類方法稱呼有所不同，但可以重疊使用

依據(jù)骨折是否與外界相通分為：閉合性骨折一一骨折附近的皮膚、粘膜完整，與外界不相通；

開(kāi)放性骨折---骨折附近的皮膚、粘膜破裂，與外界相同；

依據(jù)骨折程度及骨折線形態(tài)分為：完全性骨折一一如橫型骨折，粉碎性骨折；

不完全骨折一一如青枝骨折，裂縫骨折；

臨床上根據(jù)復(fù)位后骨折的穩(wěn)定程度分為：

穩(wěn)定性骨折一一復(fù)位后經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰自侔l(fā)生移位者；

不穩(wěn)定骨折一一復(fù)位后仍易于發(fā)生再移位的骨折；

5.影響移位的因素：

暴力的大小、方向和性質(zhì)；骨折遠(yuǎn)段肢體重量；肌肉牽拉；搬運(yùn)及治療不當(dāng)

6.骨折移位的類型有：成角移位（成角畸形）；側(cè)方移位；縮短移位（包括嵌插性骨折及壓縮性骨折）；分離移位*;旋轉(zhuǎn)移位*

7.骨折的臨床表現(xiàn)：

全身表現(xiàn)：休克：為失血性休克和疼痛引起的休克；

體溫升高：為血腫吸收引起，一般不超過(guò)38°C,如體溫超38.5°C,則可能有并發(fā)感染。

局部表現(xiàn)：骨折的專有體征（即骨折特有的體征，只要發(fā)現(xiàn)其中之一即可確診）：畸形；

反?；顒?dòng)：非關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)活動(dòng)；

骨擦音或骨擦感；

其他表現(xiàn)：（骨折時(shí)及軟組織損傷均可出現(xiàn)）局部疼痛及壓痛：腫脹及淤血；功能障礙；

8.骨折的治療：一般處理：危及生命的情況優(yōu)先處理，懷疑骨折應(yīng)作為骨折處理；

創(chuàng)傷包扎：止血、防止污染；

妥善固定：避免副損傷、止痛、便于運(yùn)輸；

迅速運(yùn)輸：到有條件的醫(yī)院治療；

9.骨折的治療原則：復(fù)位，固定，功能鍛煉

腰腿痛和頸肩痛

1.頸椎?。?/p>

1）概念：頸椎間盤(pán)退行性變，及其繼發(fā)性椎間關(guān)節(jié)退行性變所致脊髓、神經(jīng)、血管損害而表現(xiàn)的相應(yīng)癥狀和體征。

2）病因：1.頸椎間盤(pán)退行性變（基本原因）

2.損傷（急，誘發(fā)；慢，加速）

3.頸椎先天性椎管狹窄（椎弓根過(guò)短）

3）臨床表現(xiàn)：

神經(jīng)根型：頸肩痛一上肢放射麻、痛。

上肢肌力下降，手指活動(dòng)不靈。

頸肌痙攣，壓痛點(diǎn)（橫突、斜方肌、肩部）。

上肢（肩部）不同活動(dòng)受限。

上肢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。

壓頭試驗(yàn)陽(yáng)性。

脊髓型：脊髓受壓原因:中央后突之髓核;椎體后緣骨贅;增生肥厚的黃韌帶;鈣化的后縱韌帶。

四肢乏力，行走、持物不穩(wěn)，首發(fā)。

自下而上的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)原性癱瘓。

有時(shí)壓迫物也可來(lái)自側(cè)方（關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生）或后方（黃韌帶肥厚），不同表現(xiàn)。

交感神經(jīng)型：交感神經(jīng)興奮癥狀：頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、視力下降、眼后痛、心跳速、律不整、四肢出汗、耳鳴、聽(tīng)力下降。

交感神經(jīng)抑制癥狀：頭昏、眼花、流淚、心動(dòng)過(guò)緩、血壓下降、胃腸脹氣。

椎動(dòng)脈型：橫突孔增生狹窄、上關(guān)節(jié)突明顯增生肥大，可直接刺激或壓迫椎動(dòng)脈；

頸椎退變后穩(wěn)定性降低，在頸部活動(dòng)時(shí)椎間關(guān)節(jié)產(chǎn)生過(guò)度移動(dòng)而牽拉椎動(dòng)脈；

頸交感神經(jīng)興奮，反射性地引起推動(dòng)脈痙攣。

眩暈：旋轉(zhuǎn)性，浮動(dòng)性或搖晃性，頭活動(dòng)加劇。

頭痛：椎基底動(dòng)脈供血不足。

視覺(jué)障礙：突發(fā)性弱視或失明、復(fù)視。短期恢復(fù)。大腦后動(dòng)脈及腦干3、4、6腦神經(jīng)核缺血。

猝倒：椎動(dòng)脈受到刺激，突然痙攣。

其他：不同程度運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙、精神癥狀。

4）診斷：

中、老年；病史、體征；X線片、CT、MRI；脊髓造影、椎動(dòng)脈造影

5）治療：1.非手術(shù)治療：頜枕帶牽引；頸托和圍領(lǐng)；推拿、按摩；理療；自我保健療法；藥物治療：消炎止痛，局麻。

2.手術(shù)治療：非手術(shù)治療無(wú)效，反復(fù)發(fā)作的神經(jīng)根型、椎動(dòng)脈型及交感神經(jīng)型

絕大多數(shù)脊髓型.

術(shù)式：前路及前外側(cè)手術(shù)；后路手術(shù)：椎板切除，椎板成形。

3.腰椎間盤(pán)突出癥

1）概念：是因椎間盤(pán)變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。

2）臨床表現(xiàn):常見(jiàn)于20-50歲

男：女4-6：1

20歲者以內(nèi)者占6%,老人發(fā)病率最低

彎腰勞動(dòng)和長(zhǎng)期坐位工作史

首次發(fā)病多有損傷病史

3）體征：腰椎側(cè)突或曲度變直；腰部活動(dòng)受限；壓痛及舐棘肌痙攣；直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：感覺(jué)、肌力、反射。

4）診斷：

病史；臨床表現(xiàn)（尤其是定位體征）；影像學(xué)；如果僅有CT、MRI表現(xiàn)而無(wú)臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。

5）治療：

非手術(shù)治療：適應(yīng)征：（1）年齡小，病輕、短（2）休息可緩解（3）X線查無(wú)椎管狹窄

目地：減壓、消腫、去炎

臥硬床休息：絕對(duì)臥床！持續(xù)骨盆牽引：解痙、減壓、還納。理療、推拿、按摩：有效。硬膜外（麻）封閉：消炎止痛，不可濫用。

三維牽引：需慎重。

手術(shù)治療：適應(yīng)證：（1）病程〉半年，反復(fù)發(fā)作，加重者；（2）保守治療無(wú)效者；

（3）根性癥狀明顯，且持續(xù)者；（4）馬尾綜合癥（中央型）。

術(shù)式：（1）髓核摘除術(shù)（2）椎間盤(pán)鏡（3）經(jīng)皮椎間盤(pán)切除（4）經(jīng)皮激光椎間盤(pán)切除術(shù)

（5）椎間融合器（Cage）或人工椎間盤(pán)置換術(shù)

第八篇婦產(chǎn)科

流產(chǎn)+28周-早產(chǎn)+37周一正常產(chǎn)+42周一過(guò)期產(chǎn)

V決定分娩因素：產(chǎn)力，產(chǎn)道3,胎兒，精神心理

X治療：①保守治療：②藥物治療；③手術(shù)治療。

檢查：HCG測(cè)定：胎盤(pán)分泌的‘人絨毛膜促性腺激素

分娩：妊娠滿28周和以后的胎兒及其附屬物由母體產(chǎn)道排出的全過(guò)程，即從臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)開(kāi)始至胎兒及其附屬物排出為止。早產(chǎn)：滿28不滿37；足

月產(chǎn)：滿37不滿42；過(guò)期產(chǎn)：滿42以上

決定分娩的因素：產(chǎn)力產(chǎn)道軟產(chǎn)道

產(chǎn)力：將胎兒及其附屬物從子宮體內(nèi)逼出的力量。包括：1.子宮收縮力（特點(diǎn)：節(jié)