妊娠期生理及孕婦的保健

第—章妊娠期生理及孕婦的保健第—節(jié)妊娠生理

一、胎兒的發(fā)育妊娠期是胚胎和胎兒在X內(nèi)發(fā)育成長的時期，描述胎兒的發(fā)育以4周為1個孕齡單位。妊娠的前8周是胎體的主要器官發(fā)育形成時期，稱胚胎。從第9周起稱胎兒，是各器官進一步發(fā)育成熟的時期。妊娠各周胎兒發(fā)育的特征如下：8周末：胚胎已初具人形、各內(nèi)臟器官的原基已形成，頭大占整個胎體的一半，能分辯出眼、耳、鼻、口，四肢已具雛形。B型超聲可見早期心臟形成并有搏動。12周末：胎兒身長約9cm,體重約208。外生殖器已發(fā)生，局部可辨出性別。16周末：胎兒身長約16cm,體重約1008。從外生殖器可確定胎兒性別，骨骼系統(tǒng)進一步發(fā)育。局部孕婦自覺有胎動。20周末：胎兒身長約25cm,體重約300g。全身覆有胎脂并有毳毛。檢查孕婦時可聽到胎心。24周末：胎兒身長約30cm,體重約700g。內(nèi)臟器官已發(fā)育齊全,皮下脂肪開始沉積,因量不多皮膚仍呈皺縮狀。28周末：胎兒身長約35cm,體重約1000g。此時出生能啼哭,可呼吸,但生活能力差,強化護理可能存活。32周末：胎兒身長約40cm,體重約1700g。面部毳毛已脫落。此時出生，有肯定生活能力，但仍需強化護理。36周末：胎兒身長約45cm,體重約2500g。皮下脂肪發(fā)育好，指〔趾〕甲已達指趾端。出生后能啼哭及吸吮，生活能力良好，此時出生根本可以存活。40周末：胎兒身長約50cm,體重約3000g。發(fā)育成熟，男性胎兒睪丸已降至陰囊內(nèi)，女性胎兒大小陰唇發(fā)育良好。出生后哭聲響亮,吸吮能力強,能很好存活。二、胎兒附屬物的功能胎兒附屬物是指胎兒以外的組織，包含胎盤、胎膜、臍帶和羊水?！惨弧程ケP胎盤是母體與胎兒間進行物質(zhì)交換的器官,是胚胎與母體組織的結(jié)合體,具有下述各種功能。.氣體交換胎兒通過胎盤與母體進行氣體交換,利用胎血與母血中氧分壓差,汲取氧而排出二氧化碳。.供給營養(yǎng)胎兒生長發(fā)育所需要的營養(yǎng)物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、脂肪酸、水、電解質(zhì)和水溶性維生素等,都由母體經(jīng)胎盤供給。排泄廢物胎兒的代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐等,均經(jīng)胎盤滲入母血,而由母體排出體外。防備功能胎盤具有肯定的屏障作用。一般細菌及較大病原體不能通過胎盤,但這種屏障作用有限,如風(fēng)疹、皰疹、流感、巨細胞等病毒及分子量小的藥物（如嗎啡、巴比妥類、氯丙嗪、乙醚、抗生素等），可通過胎盤進入胎體，病毒及對胎兒有害的藥物可導(dǎo)致胎兒畸形、甚至死亡；有些病原體如結(jié)核分枝桿菌、瘧原蟲等可在胎盤形成病灶,破壞絨毛后進入胎兒血液中感染胎兒。合成功能胎盤具有活潑的合成物質(zhì)的能力,主要合成激素和酶。合成的激素有蛋白激素和甾體激素2大類：蛋白激素有人絨毛膜促性腺激素、人胎盤生乳素、妊娠特異性81糖蛋白、人絨毛膜促甲狀腺激素等；甾體激素有雌激素、孕激素等。合成的酶有縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。免疫功能妊娠時胎兒胎盤存在于母體的X內(nèi),類似異體移植,但并不發(fā)生異體排斥現(xiàn)象,這可能是由于胎盤產(chǎn)生免疫抑制物質(zhì)使母體對胎兒組織具有免疫耐受性。（二）胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。其中內(nèi)層為羊膜，外層為絨毛膜。胎膜含有甾體激素代謝所需的多種酶活性，故和甾體激素代謝有關(guān)。胎膜具有多量花生四烯酸〔前列腺素前身物質(zhì)〕的磷脂，且含有能催化磷脂生成游離花生四烯酸的溶酶體，故胎膜在分娩發(fā)動上有肯定作用?！踩衬殠нB接胎兒與胎盤的紐帶，外層為羊膜，內(nèi)有2條臍動脈、1條臍靜脈及膠樣結(jié)締組織。臍帶長約50cm（長達或超過70cm者稱臍帶過長，短至或少于30cm者稱臍帶過短），是胎兒與母體之間的循環(huán)通道，一旦受壓，血運受阻，可危及胎兒生命。（四）羊水羊膜腔內(nèi)的液體稱羊水。妊娠早期的羊水主要X于母體血清的透析液，妊娠中期以后，主要X于胎兒的尿液。妊娠足月時羊水約800ml，呈弱堿性、略渾濁，內(nèi)含胎脂、毳毛、上皮細胞、激素和酶等。羊水的功能有：使胎兒在宮腔內(nèi)有肯定活動度，預(yù)防胎兒與羊膜粘連；愛護母體，減少因胎動所致的不適；愛護胎兒不受外來損傷；檢查羊水可監(jiān)測胎兒的成熟度、性別及某些遺傳性疾病;分娩時能傳導(dǎo)宮縮的壓力，形成前羊水囊，促使宮頸口擴張；破膜后可潤滑產(chǎn)道。三、妊娠期母體的變化妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，母體各系統(tǒng)將發(fā)生一系列適應(yīng)性的解剖和生理變化。（一）生殖系統(tǒng)X〔1〕宮體：逐漸增大變軟,X大小由原來的7cmX5cmX3cm增大至妊娠足月時的35cmX22cmX25cm,容量由5ml增至約5000ml,重量由50g增至約1000g。孕12周增大的X超出盆腔；孕晚期X略向右旋，這與盆腔左側(cè)為乙狀結(jié)腸占據(jù)有關(guān)。〔2〕X峽部：非孕時長約1cm,妊娠后隨X增大逐漸伸展、拉長而變薄，妊娠后期形成X下段，臨產(chǎn)時可伸展至7?10cm。〔3〕宮頸：局部肥大充血變軟、呈紫藍色，粘液分泌量增多，形成較稠的粘液栓?？深A(yù)防細菌侵入宮腔。輸卵管、卵巢輸卵管充血、水腫、變長,系膜血管增多；卵巢略增大，在妊娠期不排卵。外陰、陰道外陰有色素沉著，組織松軟。陰道粘膜呈紫藍色,皺襞增多,伸展性增加;陰道分泌物增多,酸度增高?！捕橙榉咳橄俟芎腿橄倥菰錾榉吭龃?。乳頭和乳暈有明顯色素沉著，乳暈處有皮脂腺突起。孕末期，乳頭可擠出少許乳汁?！踩逞貉h(huán)系統(tǒng)妊娠期血容量增加，至32~34周達頂峰，約增加30%?45%,其中血漿增加多于紅細胞增加的程度，因此血液稀釋，出現(xiàn)生理性貧血。妊娠期纖維蛋白原和球蛋白含量增高，使血液粘稠度增加，處于高凝狀態(tài)。妊娠后期白細胞可增加至(10~15)X109/L,血沉也增快。由于血容量及新陳代謝增加，使心排出量增加和心率加快，每分鐘心率可增加10~15次。隨著X的增大，膈升高，心向左、向上、向前移位，大血管扭曲，故在心尖區(qū)及肺動脈瓣區(qū)可聽到柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音。妊娠期收縮壓一般不發(fā)生改變，舒張壓因外周血管擴張而降低，脈壓增大。隨妊娠月份的增加，回流入下腔靜脈的血量增多，加之妊娠X的壓迫，下肢、外陰和直腸的靜脈壓升高，可出現(xiàn)下肢及外陰靜脈曲張和痔。如孕婦長時間處于仰臥姿態(tài)，能引起回心血量減少，心排出量隨之減少使血壓下降，稱仰臥位低血壓綜合征?！菜摹澈粑到y(tǒng)妊娠期因氣體交換量增加，呼吸稍快。雖然膈上抬，但因胸廓下部向兩側(cè)擴張，肺活量仍維持不變。上呼吸道粘膜增厚，輕度充血水腫，使局部抵抗力減低，簡單發(fā)生感染。〔五〕消化系統(tǒng)妊娠早期常出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，妊娠期胃腸道平滑肌張力降低，腸蠕動減弱，胃排空時間延長，易發(fā)生腸脹氣和便秘。〔六〕泌尿系統(tǒng)妊娠期腎血流量及腎小球濾過率比孕前增加，可有少量蛋白及糖從尿中排出。輸尿管在孕激素作用下，張力減低，輕度擴張，蠕動減弱，尿流緩慢，易感染發(fā)生腎盂腎炎。由于X右旋，右側(cè)輸尿管受壓，所以右側(cè)腎盂腎炎更為常見。增大的X或胎頭壓迫膀胱可引起尿頻?！财摺硟?nèi)分泌系統(tǒng)妊娠期甲狀腺、腎上腺、垂體均有不同程度的增大，功能也增強。〔八〕新陳代謝根底代謝率于妊娠中期逐漸增高，至妊娠晚期可增高15%?20%，因受激素影響，可出現(xiàn)不同程度的水、鈉潴留。孕婦自妊娠13周起體重平均每周增加350g,妊娠足月時體重平均可增加12.5齷。為了胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦對糖、蛋白質(zhì)、脂肪等的需求量大為增加。同時，由于胎兒生長需要大量鈣、磷、鐵等礦物質(zhì)，孕婦應(yīng)適量補充維生素D和鈣，并要補充外源性鐵，以免發(fā)生缺鐵性貧血?！簿拧称つw妊娠期黑色素增多，導(dǎo)致孕婦面部、乳頭、乳暈、腹白線、外陰等處有色素沉著；由于X增大，腹壁皮膚的皮下彈力纖維斷裂，呈現(xiàn)條狀，稱妊娠紋。初產(chǎn)婦的妊娠紋呈紫紅或淡紅色，產(chǎn)后變成白色?！彩彻羌绊g帶骨質(zhì)在妊娠期間一般無改變，僅在妊娠次數(shù)過多、過密又不注意補充維生素D及鈣時，可引起骨質(zhì)疏松癥。局部孕婦自覺腰骶部及肢體疼痛不適，可能與妊娠后骨質(zhì)疏松有關(guān)。第二節(jié)妊娠診斷為便于掌握妊娠不同時期的特點，臨床將妊娠全過程共40周分為3個時期：妊娠12周末以前稱早期妊娠；第13?27周末稱中期妊娠；第28周及其后稱晚期妊娠。一、早期妊娠的診斷〔一〕臨床表現(xiàn).停經(jīng)生育年齡已婚或有性生活的婦女,平常月經(jīng)周期規(guī)則,一旦月經(jīng)過期10日以上,應(yīng)首先考慮早期妊娠可能。.早孕反響約半數(shù)婦女于停經(jīng)6周左右出現(xiàn)畏寒、頭暈、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厭油膩、惡心、晨起嘔吐等病癥，稱早孕反響。多于妊娠12周左右自行消逝。.尿頻孕早期增大的X壓迫膀胱引起尿頻。孕12周后X進入腹腔，尿頻病癥消逝。.乳房變化乳房增大,乳頭和乳暈著色。.盆腔檢查于妊娠6?8周行陰道窺器檢查，可見陰道壁及宮頸充血呈紫藍色雙合診檢查發(fā)覺宮頸變軟，峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連，稱黑加征〔Hegarsign〕。X增大、變軟，于妊娠5?6周宮體呈球形，妊娠8周時，X約為非妊娠X的2倍，妊娠12周以后，在恥骨聯(lián)合上方可觸及宮底。〔二〕實驗室及其他檢查.妊娠試驗孕婦尿液含有HCG,用免疫學(xué)方法〔臨床多用試紙法〕檢測，在白色顯示區(qū)上下呈現(xiàn)2條紅色線為陽性，表示受檢者尿中含HCG,可協(xié)助診斷早期妊娠。.黃體酮試驗利用孕激素在體內(nèi)突然撤退,而引起X內(nèi)膜脫落出血的原理,診斷是否為早孕。方法是：每日肌注黃體酮注射液20mg,連用3日。停藥后2?7日內(nèi)出現(xiàn)陰道流血，則可排解早期妊娠的可能；假設(shè)停藥后超過7日仍未出現(xiàn)陰道流血，則早期妊娠的可能性很大。.超聲檢查B型超聲顯像法是一種快速精確地診斷早期妊娠的方法。在孕早期，可見到增大的X輪廓，其中有來自羊膜囊的圓形光環(huán)〔妊娠環(huán)〕，假設(shè)在妊娠環(huán)內(nèi)見到有節(jié)律的胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠、活胎。妊娠7周時，用超聲多普勒在增大的X區(qū)內(nèi)能聽到胎心音，也可確診早孕。二、中、晚期妊娠的診斷中期妊娠以后，X明顯增大，孕婦可自覺胎動，腹部可以捫及胎體，聽到胎心音，簡單確診。第三節(jié)產(chǎn)前檢查產(chǎn)前檢查的目的是為了明確孕婦和胎兒的健康狀況，預(yù)防和醫(yī)治妊娠并發(fā)癥，及時改正異常胎位或發(fā)覺胎兒異常，并可對孕婦進行必要的衛(wèi)生指導(dǎo)，以保證孕婦、胎兒、新生兒的平安和健康。一、產(chǎn)前檢查的時間產(chǎn)前檢查的時間應(yīng)從確診早孕時開始。在孕12周內(nèi)建立母子保健手冊，并做全面產(chǎn)科檢查，以后定期復(fù)查。于妊娠20周起進行產(chǎn)前系列檢查：妊娠20?36周每4周檢查1次，自妊娠36周起每周檢查1次，即于妊娠20、24、28、32、36、37、38、39、40周共做產(chǎn)前檢查9次。凡屬高危孕婦，應(yīng)酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。二、第—次產(chǎn)前檢查應(yīng)詳細詢問病史，進行全面的全身檢查、產(chǎn)科檢查及必要的實驗室及其他檢查?！惨弧巢∈?一般工程詢問孕婦姓名、年齡、結(jié)婚年齡、籍貫、職業(yè)、住址、愛人姓名及身體狀況。.推算預(yù)產(chǎn)期問清末次月經(jīng)日期，從末次月經(jīng)的第1日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7。例如末次月經(jīng)是2022年10月5日，預(yù)產(chǎn)期應(yīng)為2022年7月12日。假設(shè)孕婦僅記住農(nóng)歷末次月經(jīng)第1日，應(yīng)為其換算成公歷，再推算預(yù)產(chǎn)期。實際分娩日期與推算的預(yù)產(chǎn)期可以相差1?2周。假設(shè)孕婦記不清末次月經(jīng)或平常月經(jīng)周期不規(guī)則，可依據(jù)早孕反響開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測X高度、尺測恥上X長度加以估量。.月經(jīng)史及既往孕產(chǎn)史詢問初潮年齡，了解月經(jīng)周期和過去孕產(chǎn)史，包含有無流產(chǎn)、引產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)，有無死胎、死產(chǎn)、產(chǎn)后流血、產(chǎn)褥感染及畸形胎兒史等，同時詢問末次分娩或流產(chǎn)時間。.既往史及手術(shù)史著重了解有無高血壓、心臟病、結(jié)核病、糖尿病、血液病、肝腎疾病、手術(shù)史及發(fā)生的時間和醫(yī)治情況。.本次妊娠過程了解妊娠早期有無早孕反響、病毒感染及用藥史；胎動時間；有無陰道流血、頭痛、心悸、氣短、下肢浮腫等病癥。.家族史家族中有無結(jié)核病、高血壓、糖尿病、雙胎妊娠及其他與遺傳有關(guān)的疾病。.丈夫健康狀況著重詢問有無遺傳性疾病，性傳播疾病及有無煙酒嗜好等?！捕橙頇z查.觀察發(fā)育和營養(yǎng)狀況身高、步態(tài)、脊柱和下肢有無畸形及水腫，聽診心肺有無異常；檢查乳房發(fā)育情況，乳頭大小及有無凹陷。.測量體重妊娠晚期每周體重增加不超過500g,超過者，應(yīng)考慮水腫、雙胎或羊水過多。.測量血壓正常孕婦血壓不應(yīng)超過140/90mmHg,或與根底血壓相比增加不超過30/15mmHg?！踩钞a(chǎn)前檢查包含腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診及繪制妊娠圖。.腹部檢查孕婦排尿后仰臥于檢查床上，頭部稍墊高，露出腹部，雙腿略屈稍分開，使腹肌放松。檢查者站在孕婦右側(cè)進行檢查?！?〕視診:注意腹形及大小，腹部有無妊娠紋、手術(shù)瘢痕及水腫等?！?〕觸診:注意腹壁肌的緊張度，有無腹直肌別離，羊水量的多少及X肌敏感度。用手測宮底高度，軟尺測恥上X長度及腹圍值。隨后用四步觸診法〔圖9-1-5〕結(jié)合測量腹圍,以了解胎兒大小、胎先露及胎方位情況。圖9-1-5胎位檢查的四步觸診法第一步：檢查者面向孕婦頭部，兩手置X底部，了解X外形并測得宮底高度，然后以兩手指腹相對輕推，推斷X底部的胎兒局部是胎頭還是胎臀，胎頭硬而圓，有浮球感,胎臀軟而寬且形狀略不規(guī)則。第二步：檢查者左右手分別置于腹部兩側(cè)，一手固定另一手輕輕深按觸摸。兩手交替進行，認(rèn)真分辯胎背及胎背的位置。平坦飽滿者為胎背，可變形的上下不平局部是胎兒肢體。第三步：檢查者右手拇指與其余4指分開，置于恥骨聯(lián)合上方，握住先露部，進一步查清是胎頭或胎臀，左右推進以確定是否銜接。假設(shè)胎先露部仍浮動，表示尚未入盆。假設(shè)胎先露部固定不動，表示已銜接。第四步：檢查者面向孕婦足端，兩手分別放于胎先露兩側(cè)，輕輕深按，再次核對胎先露部的診斷是否正確，并確定先露部入盆程度?！?〕聽診:胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁聽得最清楚。枕先露時，聽診部位在臍左〔右〕下方；臀先露時聽診部位在臍左〔右〕上方；橫位在臍周圍聽取〔圖9-1-6〕。圖9-1-6不同胎位胎心聽診部位.骨盆測量骨盆形狀及大小是決定胎兒能否經(jīng)陰道分娩的重要因素，故骨盆測量是產(chǎn)前檢查必不可少的工程。臨床測量骨盆的方法有骨盆外測量和骨盆內(nèi)測量2種。〔1〕骨盆外測量：主要測量以下幾條徑線髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側(cè)髂前上棘外緣的距離，正常值為23?26cm。髂嵴間徑：孕婦體位同上，測量兩髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25?28cm。骶恥外徑：孕婦取左側(cè)臥位，上腿伸直，下腿屈曲，測量第5腰椎棘突下〔相當(dāng)于米氏菱形窩的上角〕至恥骨聯(lián)合上緣中點的距離，正常值為18?20cm。坐骨結(jié)節(jié)間徑：孕婦取仰臥位，兩腿屈曲，雙手緊抱雙膝，使髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)全屈，用柯氏骨盆出口測量器測量兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值為8.5?9.5cm。也可用檢查者的拳頭測量，假設(shè)其間能容納成人手拳，則大于8.5cm,屬正常。恥骨弓角度：用兩拇指指尖斜著對攏，放在兩恥骨降支的上面，測量兩