消化道出血查房課件

上消化道出血護(hù)理查房辛蕊消化道出血查房目錄概念實(shí)驗(yàn)室及檢查臨床表現(xiàn)病因治療要點(diǎn)護(hù)理診斷、措施病歷介紹消化道出血查房概念指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血消化道出血查房病因消化性潰瘍曲張破裂食管胃底靜脈出血性胃炎

急性糜爛胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾病胃粘膜損傷應(yīng)激相關(guān)消化道出血查房臨床表現(xiàn)嘔血和黑便氮質(zhì)血癥發(fā)熱血象變化消化道出血查房鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消化道出血既往史多曾有潰瘍病，肝膽疾患病史或有嘔血史多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心中、下腹不適或下墜，欲排大便出血方式嘔血伴柏油樣便便血，無嘔血便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無血塊。暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊與下消化道出血鑒別消化道出血查房實(shí)驗(yàn)室及檢查實(shí)驗(yàn)室檢查內(nèi)鏡檢查X線鋇餐造影檢查消化道出血查房治療要點(diǎn)糾正水電解質(zhì)失衡止血治療積極搶救補(bǔ)充血容量消化道出血查房補(bǔ)充血容量1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l消化道出血查房止血治療止血藥物抑酸藥物降門脈壓藥器械止血消化道出血查房止血藥物1、去甲腎上腺素2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物止血藥物止血藥物消化道出血查房抑酸藥1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑

奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑消化道出血查房降門脈壓藥1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素---善寧、施它寧4、心得安消化道出血查房器械止血1、三腔二囊管2、TIPS3、內(nèi)鏡下治療經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑電凝微波激光止血內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入消化道出血查房消化道出血查房護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)。活動(dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識。潛在并發(fā)癥：窒息。消化道出血查房護(hù)理措施1.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。2.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配。消化道出血查房護(hù)理措施3.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。4.心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。消化道出血查房護(hù)理措施5.病情監(jiān)測：⑴生命體征。⑵精神和意識狀態(tài)。⑶觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。⑷準(zhǔn)確記錄出入量。⑸觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血。⑺監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?。消化道出血查?.出血量的估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽性，提示每日出血量在5毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在60毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在100毫升以上；胃內(nèi)積血250毫升以上時(shí)可引起嘔血。7.休息與活動(dòng)：精神上的安靜和減少身體活動(dòng)有利于出血停止。少量出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取舒適體位并定時(shí)變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以保證病人的休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。護(hù)理措施消化道出血查房護(hù)理措施8.安全的護(hù)理：輕癥病人可以起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作緩慢；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并告知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或暫時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù)。9.生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，協(xié)助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)消化道出血查房健康教育1.指導(dǎo)病人平時(shí)吃易消化軟食，避免刺激性、粗糙及過硬的食物。2.保持樂觀情緒及良好的心理狀態(tài)，精神放松，愉快生活，避免生氣，急躁等不良情緒。3.按醫(yī)囑服用保護(hù)胃粘膜、制酸及降低門靜脈壓的藥物。4.指導(dǎo)病人如發(fā)現(xiàn)嘔吐物及大便顏色異常，應(yīng)及時(shí)就診。5.做好回訪工作，以便給患者及時(shí)的健康教育指導(dǎo)。消化道出血查房病例介紹基本資料現(xiàn)病史檢查主要的護(hù)理問題及措施消化道出血查房基本資料姓名：李某床號：B719性別：男年齡：89歲入院日期：2014.8.21病歷號：17494主訴：氣喘1個(gè)月，加重3天消化道出血查房現(xiàn)病史患者2014年7月無明顯誘因活動(dòng)后出現(xiàn)氣喘，未予特殊治療，2014年8月21日因氣喘加重，為行進(jìn)一步治療收入院。因患者2014年9月27日便潛血弱陽性，予加用抑酸治療并停用華法令，2014年9月29日便潛血轉(zhuǎn)為陰性，凝血相INR1.21，繼續(xù)口服華法令，定期監(jiān)測INR。2014年10月15日，患者胃液潛血++，停用抗凝藥物，予禁食、善寧止血、耐信抑酸，繼續(xù)復(fù)查胃液潛血。2014年10月20日患者未再出現(xiàn)消化道出血，停用善寧及耐信泵入，改為耐信口服，加用速碧林抗凝治療。消化道出血查房入院診斷慢性心功能不全急性加重風(fēng)濕性心臟病慢性阻塞性肺病陳舊性肺結(jié)核雙肺支氣管擴(kuò)張反流性食管炎慢性胃炎潰瘍性結(jié)腸炎右伴結(jié)腸切除術(shù)后膽囊切除術(shù)后慢性腎病甲狀腺雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)前列腺癌混合痔腦梗塞后雙眼老年性白內(nèi)障摘除及人工晶體置入術(shù)后消化道出血查房既往史風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄（重度）伴關(guān)閉不全（中度），三尖瓣關(guān)閉不全（中-重度），主動(dòng)脈瓣鈣化伴輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈高壓（中度），雙房擴(kuò)大，持續(xù)性房顫；2009年因左房血栓，華法令抗凝治療，慢性心功能不全，病態(tài)竇房結(jié)綜合征，DDD型起搏器安裝術(shù)后，偽室性融合波；不完全性右束支阻滯，慢性阻塞性肺??；陳舊性肺結(jié)核，雙肺支氣管擴(kuò)張，反流性食管炎，慢性胃炎，潰瘍性結(jié)腸炎，右半結(jié)腸切除術(shù)后，膽囊切除術(shù)后，慢性腎臟病，甲狀腺雙葉實(shí)性結(jié)節(jié)，前列腺癌，混合痔，腦梗塞后，雙眼老年性白內(nèi)障摘除及人工晶體植入術(shù)后。對芬太尼貼膜過敏。消化道出血查房主要檢查2014.10.15胃液潛血（++）2014.10.15~2014.10.18血常規(guī)檢查結(jié)果：日期紅細(xì)胞（×1012/L）(4~5.5)血紅蛋白（g/L）(120~160)2014.10.154.741412014.10.164.611422014.10.174.211272014.10.183.98121消化道出血查房主要治療抗真菌：科賽斯50mg靜點(diǎn)Qd抗感染：特治星4.5靜點(diǎn)Q8h，他格適0.2靜點(diǎn)Qd心律失常：異搏定消化道出血：2014.10.15~2014.10.20善寧0.5mg持續(xù)泵入，耐信80mg持續(xù)泵入，2014.10.21改為耐信20mg口服Qd利尿：特蘇尼20mg靜脈小壺Qd調(diào)節(jié)腸道菌群：美常安500mg口服Tid，培菲康420mg口服Tid腸梗阻：甘油灌腸劑110ml灌腸Qd，石蠟油15ml口服Bid鎮(zhèn)靜安眠：哈樂0.2mg口服QN，勞拉西泮0.25mgQN營養(yǎng)支持：百特白蛋白10g靜點(diǎn)Qd，15%氯化鉀，力肽100ml入克林維1000ml靜點(diǎn)Qd抗凝治療：速碧林0.3ml皮下注射Qd飲食：溫開水300ml分次鼻飼Qd消化道出血查房主要護(hù)理問題及措施清理呼吸道無效營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)有感染的危險(xiǎn)消化道出血查房清理呼吸道無效保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，濕度在50-60%，冬季給予室內(nèi)空氣濕化，注意保暖觀察呼吸和SPO2情況觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定時(shí)給予吸痰、放氣囊，保持呼吸道通暢觀察病人痰液顏色、粘稠度、量和氣味。痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑給予霧化吸入，并保持病人攝入充足水分口腔護(hù)理消化道出血查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與攝入困難鼻飼流質(zhì)有關(guān)妥善固定留置鼻飼管，保證其有效進(jìn)食。定時(shí)鼻飼高蛋白高維生素高熱量的流食。保證每日的輸液量。意識清楚后鼓勵(lì)自己進(jìn)食，少量多餐，循序漸進(jìn)。消化道出血查房皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)觀察患者皮膚情況并