消化內(nèi)科護(hù)理查房課件

直腸癌護(hù)理查房中南大學(xué)張麗雪中南大學(xué)張麗雪消化內(nèi)科護(hù)理查房概述直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見的惡性腫瘤發(fā)病率僅次于胃和食道癌是大腸癌的最常見部分（占65%左右）絕大多數(shù)基因病人在40歲以上30歲以下者約占15%男性較多見男女之比為2-3:1，直腸癌是一種生活方式病。目前，它已在癌癥排行榜中躍居第二位了。消化內(nèi)科護(hù)理查房病理生理及分型◎大體分型：腫塊型>潰瘍型（最常見）>浸潤型◎組織學(xué)分型：腺癌（最常見）>黏液腺癌>未分化癌>其他（腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌）◎擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）（肝）、血行轉(zhuǎn)移、種植播散。消化內(nèi)科護(hù)理查房病因●飲食習(xí)慣●遺傳因素●癌前病變消化內(nèi)科護(hù)理查房飲食習(xí)慣1.直腸癌的發(fā)生與高脂肪，高蛋白和低纖維飲食有一定的相關(guān)性2.過多攝入腌制及油炸食品可增加腸道中致癌物質(zhì)，誘發(fā)直腸癌3.維生素等微量元素及礦物質(zhì)的缺乏可增大直腸癌的發(fā)生幾率消化內(nèi)科護(hù)理查房遺傳因素10％~15％的直腸癌病人為遺傳性直腸腫瘤，常見的有家族性腺瘤性息肉病及遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌，具體表現(xiàn)為：(1)家庭成員中有三人以上患有結(jié)直腸癌，其中兩人以上為同一代(2)至少相近的兩代人均有發(fā)病(3)其中至少有一人是在50歲以前診斷為結(jié)直腸癌。在散發(fā)性直腸癌病人家族成員中，直腸癌的發(fā)病率高于一般人群消化內(nèi)科護(hù)理查房癌前病變多數(shù)直腸癌來自腺瘤癌變，其中以絨毛狀腺瘤及家族性腸息肉病癌變率最高；近年來大腸的某些慢性炎性改變，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病及血吸蟲性肉芽腫也已被列為癌前病變。消化內(nèi)科護(hù)理查房臨床表現(xiàn)1、便血早期的表現(xiàn)，開始出血量少，見于糞便表面，合并感染后為濃血便。2、直腸刺激癥狀：癌腫刺激頻繁便意、排便習(xí)慣改變、便前有肛門下墜、里急后重和排便不盡感；晚期出現(xiàn)下腹部的疼痛。3、下腹部觸及固定性塊狀腫塊。4、糞便變細(xì)和排便困難癌腫增大引起腸腔狹窄，表現(xiàn)為腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，腹痛、腹脹、糞便變細(xì)和排便困難等慢性腸梗阻癥狀。5、全身惡病質(zhì)癌腫晚期，病人出現(xiàn)食欲減退、消瘦、乏力、貧血、黃疸、腹水等6、轉(zhuǎn)移癥狀：當(dāng)癌腫穿透腸壁，侵犯前列腺、膀胱時(shí)可發(fā)生尿道刺激征、血尿、排尿困難等；侵潤骶前神經(jīng)則發(fā)生骶尾部及會(huì)陰部持續(xù)性劇痛、墜脹感。女性直腸癌可侵及陰道后壁，引起白帶增多；穿透陰道后壁，可導(dǎo)致直腸陰道瘺；發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)臟器的臨床癥狀。消化內(nèi)科護(hù)理查房診斷依據(jù)1、臨床表現(xiàn)2、輔助檢查：直腸指檢（最直接和主要的方法）、直腸鏡檢（最有效、最可靠）、.病理學(xué)檢查（主要依據(jù)）、癌胚抗原測(cè)定、B超檢查、.CT檢查、.MRI檢查、氣鋇灌腸對(duì)比造影。消化內(nèi)科護(hù)理查房一、手術(shù)治療1、根治性手術(shù)（1）經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除（miles手術(shù)）（2）經(jīng)腹低位切除和腹膜外一期吻合術(shù)，也稱直腸癌前側(cè)切除術(shù)（dixon手術(shù)）（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)（4）Hartmann手術(shù)2、姑息性手術(shù):如癌腫局部浸潤嚴(yán)重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時(shí)，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠(yuǎn)切端，并取乙狀結(jié)腸作造口。如不可能，則僅作乙狀結(jié)腸造口術(shù)，尤在已伴有腸梗阻的患者。二、化學(xué)治療除部分早期患者外，晚期和手術(shù)切除后的患者均需接受化療三、放射治療①術(shù)前放療可控制原發(fā)病灶，控制淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，提高切除率和減少局部復(fù)發(fā)②術(shù)后放療適用于病理檢查證實(shí)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，癌腫已明顯浸潤至腸壁外，盆腔內(nèi)殘留無法切除的病灶四、中藥治療、靶向治療治療原則消化內(nèi)科護(hù)理查房直腸癌一般護(hù)理術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理關(guān)心體貼患者，指導(dǎo)病人及家屬通過各種途徑了解疾病的發(fā)生發(fā)展及治療護(hù)理方面的新進(jìn)展，樹立與疾病斗爭(zhēng)的勇氣及信心。需行造瘺的患者，術(shù)前通過圖片，模型機(jī)電視錄像等向患者解釋造口的目的，部位，功能，術(shù)后可能出現(xiàn)的情況以及相應(yīng)的處理辦法。必要時(shí)可以介紹數(shù)位恢復(fù)良好，心理健康的術(shù)后病人與其交流，使其了解只要護(hù)理得當(dāng)，腸造口并不會(huì)對(duì)其日常生活、工作造成太大的影響，以消除其恐慌情緒，增強(qiáng)治療疾病的信心，提高適應(yīng)能力。2.營養(yǎng)支持術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食，如魚、瘦肉、乳制品等。3.腸道準(zhǔn)備術(shù)前三日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1~2天進(jìn)無渣流質(zhì)飲食，術(shù)前1日給與瀉藥清潔腸道消化內(nèi)科護(hù)理查房直腸癌一般護(hù)理術(shù)后護(hù)理1、嚴(yán)密檢測(cè)生命體征變化，尤其是心率、心律及心電圖，發(fā)現(xiàn)心電圖變化后，立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理2、嚴(yán)格記錄液體的出入量3、引流管的護(hù)理：(1)標(biāo)識(shí)明確（2）標(biāo)明刻度、妥善固定，防止脫出（3）保持引流通暢，防止引流管打折、受壓、扭曲等（4）嚴(yán)密觀察及記錄引流液的量、顏色及性狀，如有顏色加深、量增多等異常情況，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，積極配合處理。（5）保持引流周圍的皮膚清潔干燥，以免引流液的污染腐蝕（6）每日更換引流袋。4、術(shù)后早期，鼓勵(lì)患者在床上多翻身、活動(dòng)四肢；2-3天后病情許可的情況下，協(xié)助患者下床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，減輕腹脹，避免腸粘連5、術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)液及營養(yǎng)液，必要時(shí)輸血、白蛋白，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)液體出入量6、48-72小時(shí)肛門排氣后，可喂食少許溫開水，若無腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，可進(jìn)流質(zhì)飲食；術(shù)后1周改為少渣半流質(zhì)飲食，兩周左右可進(jìn)少渣普食，注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品，如豆制品、蛋和魚類等。7、評(píng)估和了解疼痛的程度，將患者安置半臥位，病人在咳嗽、翻身時(shí)用手按扶切口部位，減少對(duì)切口的張力性刺激，指導(dǎo)病人運(yùn)用正確的非藥物方法減輕疼痛，如按摩、放松或聽音樂等，心理疏導(dǎo)，分散病人的注意力，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛藥消化內(nèi)科護(hù)理查房病例介紹基本信息姓名：曾繁梅

性別：女年齡：76歲

出生地：遼寧省丹東市振興區(qū)民族：漢族

國籍：中國婚姻狀況：已婚

職業(yè)：其他入院日期：2014-09-18家庭地址：遼寧省丹東市振興區(qū)崇建中街14-2-406消化內(nèi)科護(hù)理查房病例介紹主訴：大便帶血一月現(xiàn)病史：患者于一月前無明顯誘因出現(xiàn)大便表面帶血，為鮮紅色血液，量少，大便末便膿血，感乏力，無明確惡心，嘔吐，無畏寒，發(fā)熱，體重減輕六公斤。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診行止血治療后便血減輕，腸鏡及活檢提示：直腸腺癌，未系統(tǒng)治療，為行進(jìn)一步治療，今來我院就診，門診醫(yī)師經(jīng)肛門指診檢查后以“直腸惡性腫瘤”收入院。自發(fā)病以來，患者一般情況可，精神可，睡眠可，小便可，無大便次數(shù)多。既往史：否認(rèn)糖尿病、高血壓病史，有心臟病10余年，口服“欣康”控制良好，有腦梗塞病史，無明顯癥狀，雙下肢靜脈曲張十余年，否認(rèn)精神疾病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血史，無食物藥物過敏史，無手術(shù)史。個(gè)人史：生于遼寧省丹東市振興區(qū)，無外地久居史，無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史，無化學(xué)性物質(zhì)、放射性物質(zhì)、有毒物質(zhì)接觸史，否認(rèn)吸毒史，否認(rèn)吸煙飲酒史，否認(rèn)冶游史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育3個(gè)兒子。家族史：父母已故，否認(rèn)家族性遺傳病史。

消化內(nèi)科護(hù)理查房病例介紹體格檢查體溫36.8℃脈搏78次/分呼吸20次/分血壓120/80mmHg

發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，表情自如，自主體位，神志清楚。全身皮膚無黃染，全身淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形、壓痛、包塊，眼瞼無水腫，結(jié)膜正常，鞏膜無黃染，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，無聽力障礙，嗅覺正常?？诖綗o發(fā)紺，舌正常，口腔咽部粘膜正常，扁桃體無腫大，頸軟無抵抗，頸動(dòng)脈搏動(dòng)正常，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸壁無靜脈曲張，胸骨無叩痛，乳房正常對(duì)稱。呼吸運(yùn)動(dòng)正常，肋間隙正常，語顫正常。叩診清音，呼吸規(guī)整，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音，無胸膜摩擦感。心前區(qū)無隆起，心界不大，心音率齊。腹平坦，無腹壁靜脈曲張，腹式呼吸存在。未見明確腸形及蠕動(dòng)波。腹軟，全腹未捫及包塊，未及壓痛點(diǎn)，無反跳痛，肌緊張。肝臟未觸及，墨菲氏陰性，肝區(qū)叩痛陰性，脾臟不大。叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4-5次/分，未聞及氣過水聲。肛診未及腫物，指套有血污。脊柱正常，四肢活動(dòng)自如，肌張力正常，無巴氏征等病理反射。消化內(nèi)科護(hù)理查房病例介紹輔助檢查腸鏡(2014-9-03外院)：直腸癌腸鏡病檢（2014-9-04外院）：直腸腺癌CT（2014-8-05外院）：腦梗塞，直腸壁局部增厚消化內(nèi)科護(hù)理查房病例介紹醫(yī)療診斷1、直腸惡性腫瘤

2、心臟病

3、腦梗塞

消化內(nèi)科護(hù)理查房診療經(jīng)過（一）2014-09-18患者曾繁梅，女，76歲，主因“大便帶血一月”到門診就診，門診醫(yī)生經(jīng)肛診并結(jié)合患者輔助檢查結(jié)果以“1.直腸惡性腫瘤，2.心臟病3.腦梗塞”收入我科。診療計(jì)劃1.完善相關(guān)輔助檢查：血，尿，便常規(guī)，肝腎功，胸部正側(cè)位片，腫瘤標(biāo)記物，心電圖等2.完善超聲，MRI，CT檢查，并請(qǐng)病理科就病理圖片會(huì)診。3予以胸腺五肽點(diǎn)滴增強(qiáng)免疫力2014-09-22術(shù)前各項(xiàng)檢查均以完善，化驗(yàn)檢查均基本正常，無明顯手術(shù)禁忌癥，定于明日在全麻下行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)，行術(shù)前準(zhǔn)備2014-09-23患者既往有心臟病病史10余年，心電圖示：房顫。外院心臟超聲提示：左室射血分?jǐn)?shù)低。手術(shù)麻醉科建議完善檢查充分準(zhǔn)備再進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)限期進(jìn)行。消化內(nèi)科護(hù)理查房診療經(jīng)過（二）2014-09-26患者一般情況可，行口服單藥卡培他濱片，每日兩次。自述上腹部不適。本院超聲心動(dòng)回報(bào)提示：左室射血分?jǐn)?shù)：57％，左房明顯增大，左室稍大，右房稍大。二尖瓣輕中度反流，主動(dòng)脈瓣少量反流，三尖瓣輕度反流，肺動(dòng)脈輕度高壓。請(qǐng)中醫(yī)心腎科醫(yī)生會(huì)診，給與中藥方劑調(diào)理。2014-09-29患者一般情況可，上腹部不適。增強(qiáng)CT示：肝方葉結(jié)節(jié)，成速升速降型強(qiáng)化，考慮腫瘤性病變，不除外轉(zhuǎn)移瘤。肝右葉鈣斑。左腎上腺結(jié)節(jié)，不除外轉(zhuǎn)移瘤可能。腰1錐體楔形改變。右肺下葉索條影。建議調(diào)整化療方案繼續(xù)對(duì)癥治療。2014-09-30患者一般情況可，經(jīng)與患者家屬協(xié)商，為患者進(jìn)行PICC置管，行注射用奧沙利鉑，氟尿嘧啶注射液方案化療，嚴(yán)密觀察患者病情變化。消化內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理問題焦慮:擔(dān)心疾病的治療效果有跌倒墜床的危險(xiǎn)活動(dòng)無耐力有感染的危險(xiǎn)：與PICC置管有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量氣體交換受損：與心臟病所致胸悶有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)預(yù)防治療疾病的相關(guān)知識(shí)睡眠形態(tài)紊亂消化內(nèi)科護(hù)理查房護(hù)理措施（一）1、密切觀察患者的生命體征，關(guān)心患者，了解患者是否有身體的不適，及時(shí)進(jìn)行處理。如：患者患有心臟病，會(huì)有胸悶感，及時(shí)為患者吸氧，增強(qiáng)患者舒適度。2、評(píng)估患者焦慮原因，主動(dòng)與患者溝通,認(rèn)真傾聽患者主訴，及時(shí)了解患者心理變化，鼓勵(lì)緩和參與治療及護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康宣教，介紹有關(guān)疾病治療及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)，也可以向患者介紹疾病相似恢復(fù)良好的病例，增強(qiáng)患者的信心。3、患者患有雙下肢靜脈曲張，并且由于疾病消耗營養(yǎng)不良，體質(zhì)變?nèi)?，活?dòng)不便，在床頭掛“預(yù)防跌倒”與“預(yù)防墜床”的警示標(biāo)識(shí)。病歷上有記錄，提示患者有跌倒的危險(xiǎn)性，每班評(píng)估患者的認(rèn)知、感覺及活動(dòng)能力。向患者交代如需要協(xié)助，可使用呼叫儀求助；確保患者可以隨手觸到呼叫器。病床高度要適中，床、椅的輪子要固定，床兩邊要加床欄。消化內(nèi)科護(hù)理查房4、注意PICC傷口的清潔，一周更換兩次敷料，在更換敷料時(shí)，注意無菌操作。檢測(cè)體溫，注意觀察感染體征，及時(shí)處理。5、保證患者營養(yǎng)攝入，注意飲食禁忌，采用消化的食物，含蛋白質(zhì)、脂肪較豐富的烹調(diào)較爛的食物，盡量減少食物中粗纖維的含量。必須注意:不易消化的粗糙食物可以加重病人的病情(1)忌煙、酒。(2)忌辛辣刺激性食物，如蔥、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。(3)忌霉變、污染、堅(jiān)硬、粗糙、多纖維、油膩、粘滯不易消化食物。(4)忌煎、炸、煙熏、腌制、生拌食物。(5)忌暴飲暴食。6、了解影響患者睡眠的因素，幫助患者解決影響其睡眠的問題。幫助患者增加睡眠質(zhì)量，睡前可以用熱水泡腳，增加身體舒適度?？梢栽谒昂纫槐瓬嘏Ｄ蹋瑤椭?。護(hù)理措施（二）消化內(nèi)科護(hù)理查房健康教育（一）1、心里指導(dǎo)直腸癌化療根據(jù)不同情況一般需要半年以上的時(shí)間，這是一個(gè)漫長的過程，術(shù)后每月一次的化療往往會(huì)使患者感到身心疲憊。良好的心態(tài)就是治療因素，