支氣管哮喘的護理新進展

支氣管哮喘的護理新進展

重慶醫(yī)科大學(xué)兒童醫(yī)院呼吸科2ormorechildrenarelikelytohaveasthmaInaclassroomof30children哮喘---全球性疾病世界上有1.5億哮喘病人用于治療哮喘病的費用已超過肺結(jié)核和艾滋病的總和全世界每年死于哮喘的病人有18萬之多我國哮喘患者2000萬…….1994年,WHO17個國家提出全球哮喘防治創(chuàng)議-GINA哮喘是氣道慢性炎癥性疾病具有氣道高反響性特征提倡吸入療法以吸入激素抗炎為主的防治措施以PEF為主的自我管理方法哮喘的定義由多種炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥這種氣道炎癥導(dǎo)致氣道高反響性，當(dāng)接觸多種刺激因素時，氣道發(fā)生阻塞和氣流受限臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、胸悶和呼吸困難等病癥，常在清晨或夜間發(fā)作或加重多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解病因尚不完全清楚多因素參與遺傳因素特應(yīng)質(zhì)〔Atopy〕多基因遺傳,遺傳度70-80%目前研究較多的是染色體5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受體基因的突變或多態(tài)性呼吸道感染吸入性變應(yīng)原：蟲螨、花粉、霉菌、寵物、蟑螂食物性的變應(yīng)原：魚、嚇、蛋、奶運動精神因素氣候變化藥物誘發(fā)因素哮喘的發(fā)病機制免疫學(xué)發(fā)病機制神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制免疫學(xué)發(fā)病機制Th亞群失衡Th1:IL-2,IFN-,TNF-

Th2:IL-3,IL-4,IL-5,IL-13等Th1Th2Th1Th2正常哮喘IFN-

IL-4IL-5IL-4–IgE-I型變態(tài)反響肥大細(xì)胞IgE各種炎癥因子組胺,5-羥色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑肌收縮,粘膜水腫,粘液腺分泌亢進哮喘發(fā)作IL-5-嗜酸性粒細(xì)胞IL-5嗜酸性粒細(xì)胞分化，成熟，存活嗜酸性粒細(xì)胞堿性蛋白，過氧化酶氣道慢性炎癥與高反響性

氣道神經(jīng)調(diào)節(jié):膽堿能,腎上腺素能,非腎上腺素能非膽堿能神經(jīng)(NANC)

哮喘存在:-腎上腺素能受體功能降低,迷走張力亢進神經(jīng)調(diào)節(jié)遺傳傾向環(huán)境因素氣道炎癥氣道高反響性氣道狹窄臨床病癥水腫支氣管痙攣粘液分泌呼吸道感染過敏原運動精神免疫學(xué)發(fā)病機制神經(jīng)調(diào)節(jié)機制病理改變1.急性發(fā)作期〔exacerbation)2.慢性持續(xù)期(persistent)3.臨床緩解期(remission)臨床分期咳嗽喘息胸悶呼吸困難呼氣相延長,呼氣相的哮鳴音急性發(fā)作期表現(xiàn)定義：哮喘發(fā)作在合理應(yīng)用常規(guī)緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進行性呼吸困難者-哮喘危重狀態(tài)臨床表現(xiàn)：

呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識障礙及心肺功能不全氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺哮喘持續(xù)狀態(tài)(statusasthmaticus)患兒，男，14歲反復(fù)哮喘嚴(yán)重發(fā)作桶狀胸肺功能檢查

1.舒張試驗

2.激發(fā)試驗皮膚過敏原試驗嗜酸性細(xì)胞計數(shù)血清IgEX線檢查血氣分析輔助檢查哮喘診斷肺功能檢查診斷哮喘哮喘評價氣流受阻導(dǎo)致

的各種病癥病史除外其他喘息性疾病反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽發(fā)作時以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長支氣管舒張劑有明顯療效除外其他喘息、胸悶和咳嗽等疾病對病癥不典型的患兒，可采用：試驗：萬托林吸入；腎上腺素；FEV115%〔+〕兒童哮喘咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作>1月，常在夜間或清晨發(fā)作，無感染癥或長期抗生素?zé)o效支擴劑〔萬托林〕咳嗽緩解〔根本診斷條件〕個人或家庭過敏史、氣道高反響性、皮膚變異原〔+〕輔診除外其他原因引起的慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘鑒別診斷毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核治療原那么原那么：堅持長期、持續(xù)、標(biāo)準(zhǔn)、個體化發(fā)作期：快速緩解病癥、抗炎、平喘持續(xù)期：抗炎、降低氣體高反響性、防止氣道重塑、防止觸發(fā)因素、自我保健

哮喘發(fā)作的治療流程初始評估初始治療重新評估中度：反響良好回家治療1-2小時內(nèi)反響不完全住院治療

重度：住院治療或監(jiān)護病房短效吸入型2受體沖動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2沖動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素長期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療吸入短效2受體沖動劑：沙丁胺醇吸入長效2受體沖動劑福美特羅、沙美特羅，持續(xù)8～12小時口服長效2受體沖動劑福美特羅〔安通克〕、鹽酸丙卡特羅〔美普清〕、幫備2受體沖動劑2沖動劑的作用原理氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴張穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜增加氣道的粘液纖毛去除力改善呼吸肌的收縮力糖皮質(zhì)激素

口服：強地松1～2mg/kg/日(<40mg)X1~7天靜脈：琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg/次甲基強的松龍1～2mg/kg/次每日2～3次

吸入激素吸入激素：丙酸倍氯米松〔必可酮〕丙酸氟替卡松〔輔舒酮〕丁地去炎松〔普米克〕輔舒酮+沙美特羅〔舒利迭〕普米克+福美特羅〔信必可〕吸入劑型：壓力定量吸入氣霧劑〔pMDI)干粉吸入劑溶液霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用機理干擾花生四烯酸代謝、白三烯、前列腺素合成減少微血管滲漏抑制細(xì)胞因子合成增加氣道平滑肌對2沖動劑的敏感性降低氣道高反響性其他藥物氨茶堿3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分鐘，每6～8小時重復(fù)，重癥：0.6~0.9mg/kg/hX3h維持，血濃度：5～15g/ml,如>20g/ml,即發(fā)生不良反響抗膽堿能藥物-溴化異丙托品霧化溶液：每1ml含藥物250ug=6歲，每次，每日3次>6歲，每次，每日3次抗生素其他治療

白三烯受體拮抗劑

抗過敏藥物

特異性免疫治療

免疫調(diào)節(jié)劑－－因反復(fù)呼吸道感染誘發(fā)喘息發(fā)作者哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理給氧2受體沖動劑糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物氨茶堿硫酸鎂其他治療機械通氣機械通氣的指征

持續(xù)嚴(yán)重呼吸困難呼吸音減低過度通氣和呼吸肌疲勞使胸廓運動受限意識障礙吸入40%的氧發(fā)紺無改善

PaCO2>=65mmHg哮喘患者的護理教育正確認(rèn)識哮喘

有一個健康的心理

提高哮喘患者的生活質(zhì)量

教育目的教育的方式門診教育：一對一的教育方式媒體宣傳：發(fā)放哮喘宣傳資料和健康教育手冊集體教育：哮喘學(xué)習(xí)班、組織哮喘冬令營或夏令營網(wǎng)絡(luò)宣傳、定點教育及醫(yī)生教育護理教育內(nèi)容哮喘的根底知識哮喘發(fā)作時的家庭護理了解哮喘病癥加劇的表現(xiàn)熟悉常用治療哮喘的藥物消除患者對吸入激素副作用的擔(dān)憂哮喘發(fā)作時的家庭護理首先了解哮喘發(fā)作先兆熟悉哮喘發(fā)作時表現(xiàn)能簡單及時緊急自我急救家長要鎮(zhèn)靜，給小孩有平安感仔細(xì)回想醫(yī)生的醫(yī)囑或查看治療方案立即吸入萬托林氣霧劑室內(nèi)通風(fēng)，防止抗原刺激注意半臥或坐位哮喘病癥加劇的表現(xiàn)用峰速儀監(jiān)測PEF值假設(shè)低于80%預(yù)計值或個人最正確值臨床出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、胸悶時立即快速吸入萬托林氣霧劑，20分鐘不緩解，就應(yīng)到醫(yī)院就診吸入療法的優(yōu)點局部作用異常強大起效快副作用小定期門診隨訪半年、一年復(fù)查骨密度和皮質(zhì)醇根據(jù)病情補鈣或調(diào)整吸藥劑量消除患者對吸入激素副作用的擔(dān)憂護理管理?？谱o士就必須指導(dǎo)患者或家屬用藥的方法并講解本卷須知制定個體化的治療方案發(fā)放哮喘日記給病人留下?？频淖稍?，經(jīng)常聯(lián)系熱情接待復(fù)診病人，給予關(guān)愛、給予溫暖，聆聽他們的傾訴，保持良好的伙伴關(guān)系建立良好的醫(yī)患伙伴關(guān)系給哮喘患者留下咨詢病人可通過方式咨詢治療和護理中的一些問題追蹤隨訪病人，提醒病人定期隨訪及堅持用藥，了解哮喘的控制情況，也有利于病人預(yù)約醫(yī)生建立咨詢每天早晚用峰流速儀監(jiān)測一次PEF值定期作肺功能檢測以了解哮喘的控制情況為臨床醫(yī)生制定抗炎劑吸入劑量提供依據(jù)監(jiān)測哮喘嚴(yán)重度峰流速儀的應(yīng)用綠燈——走黃燈——注意紅燈——危險尋找過敏原，進行脫敏治療，療程為1年半—3年，或者5年加強鍛煉,調(diào)節(jié)免疫力減少呼吸道感染的時機以減少哮喘發(fā)作防止和去除誘發(fā)因素

正確掌握吸入技術(shù)吸入療法

目前治療哮喘的最好和大力提倡推廣的方法通過射流或霧化吸入裝置使藥液化成極小的氣霧粒讓患兒吸入適合病情較重或不能配合正確使用pMDI的嬰幼兒及其他各年齡組患兒和成人常用藥物有0.5%萬托林溶液,劑量0.25-1ml；愛全樂空氣壓縮泵

體積小、重量輕便于使用，還適合病人在家中使用

空氣壓縮泵或氧氣霧化適應(yīng)癥：輕-中度發(fā)作的哮喘和緩解期的哮喘使用方法：護士應(yīng)教會每個病人掌握“一搖、二呼、三吸氣、四屏氣〞的方法優(yōu)點：體積小；便于攜帶；能反復(fù)定量給藥；不必定期消毒定量霧化吸入器〔pMDI〕1、移開噴口的蓋，如下圖拿著氣霧，并用力搖勻。氣霧劑的四步吸入方法〔一〕氣霧劑的四步吸入方法〔二〕2、輕輕地呼氣直到不再有空氣從肺內(nèi)呼出，然后立即……氣霧劑的四步吸入方法〔三〕3將噴口放在口內(nèi)，并合上嘴唇含著噴口。在開始通過口部深深地，緩慢地吸氣同時，馬上按下藥罐將藥物釋出，并繼續(xù)深吸氣。氣霧劑的四步吸入方法〔四〕4屏息10秒，或在沒有不適的感覺下盡量屏息久些，然后才緩慢呼氣。假設(shè)需要多吸一劑，應(yīng)待至少一分鐘后在重做第二、三、四步。用后，將蓋套回噴口上。

輔助MDI的裝置

—儲霧罐儲霧罐的種類吸入方法：先將藥物噴到儲霧罐，然后通過反復(fù)屢次吸氣將藥物吸入到肺內(nèi)優(yōu)點pMDI+儲霧罐克服了pMDI的缺乏延長了pMDI噴嘴的距離減少了噴出氣體對口咽部的瞬間刺激提供了藥物的存儲空間提高了藥物的療效，減少了藥物的不良反響pMDI+儲霧罐適應(yīng)癥：輕-中度發(fā)作的哮喘和緩解期的哮喘使用方法：現(xiàn)場示教優(yōu)點干粉吸入器的價格雖然較高，但操作簡便對病人的協(xié)同性的要求較低，故病人易接受干粉吸入器〔DPI〕三步吸入法方便易接受旋松并拔出瓶蓋旋松并拔出瓶蓋拿直藥瓶，握住底部紅色局部和藥瓶中間局部，向某一方向轉(zhuǎn)到不能在轉(zhuǎn)時原路返回，當(dāng)聽到“咔嗒〞一聲時，說明一次劑量的藥粉已裝好先呼氣*，將吸嘴置于齒間，用雙唇包住吸嘴用力吸氣，然后將裝置從口中拿出，繼續(xù)屏氣，5秒鐘后恢復(fù)正常呼吸用完請蓋好保護瓶蓋每次吸完后請及時蓋好保護瓶蓋，不要隨意地擰動吸嘴，禁止隨意拆裝每次吸藥后及時漱口，以減少藥物在口咽部的沉留

2歲—霧化吸入或pMDI+帶面罩的儲霧罐〈4歲—霧化吸入或pMDI+儲霧罐

〉4歲—亦可試用干粉劑吸入