無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用課件

*

維持合適的通氣（排出CO2）*減輕呼吸肌肉負(fù)荷和呼吸耗氧*改善肺的氧合*維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定機(jī)械通氣的目的（為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療提供時間）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課人工通氣的方法無創(chuàng)通氣經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無需插管(避免相應(yīng)的并發(fā)癥)

避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少正常的吞咽，飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽可應(yīng)用不同的通氣方法間歇通氣容易脫機(jī)無創(chuàng)通氣的優(yōu)點(Ambrosino1996)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣的主要目的（急性）減少插管需要減輕呼吸肌肉負(fù)荷（RR

，氣促

，舒適

）改善通氣/氧合穩(wěn)定血流動力學(xué)縮短ICU停留/住院時間減少死亡率無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)胸外通氣法最早的通氣方法胸外負(fù)壓通氣的類型：*鐵肺/便移肺*包埋型肺/防水衣型肺*胸甲肺無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣目前最常用的方法效果明確，可用于較嚴(yán)重的病人操作簡易和依從性較好無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課NIPPV輔助通氣的有效性（生理學(xué)依據(jù)）正常人（3）限制性（4）阻塞性（5）膈肌肌電（

2--25%）吸氣胸內(nèi)正壓（+）PaCO2

（659598）罩通氣Carrey，Chest，1990無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課

BiPAP治療組(11例，65±9歲)

對照組(10例，68±12歲)—

急性加重—嗜睡，神志模糊(短時意識不清)—PaCO2

≥70mmHg(ChenR1992)BiPAP通氣治療COPD急性加重21例{無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課

插管/死亡

BiPAP(n=11)0/0

對照(n=10)3/2

P<0.05臨床轉(zhuǎn)歸（第7天）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課CPAP治療急性肺水腫(10－12cmH2O),總成功率：81％比53％作者/年病例數(shù)（治療/對照）PaO2(OI)(前/后）PaCO2(前/后）Rasanen/198520/2052/6041/39Viasanen/19874055/7936/35Lin/199125/30(326/416)30/32Bersten/199119/20(138/206)58/46Lin/199550/50無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課NIPPV治療其它病因引起的呼衰神經(jīng)肌肉疾?。嚎隙毙苑嗡[：建議作為常規(guī)重癥哮喘：探索手術(shù)后呼衰：成功率較高ALI/ARDS：探索其它：兒童等無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)人工通氣的特殊應(yīng)用插管前準(zhǔn)備協(xié)助拔管/拔管后的處理夜間低通氣康復(fù)/預(yù)防呼吸衰竭慢性心衰引起的呼吸暫停等無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣在SARS中使用應(yīng)用指征：

1、

呼吸次數(shù)>30次/分；

2、吸氧3-5升/分，SaO2<93%。

3、有明顯的胸悶和呼吸困難。禁忌癥：1.有危及生命的情況(緊急插管)；2.氣道分泌物多和排痰能力障礙；3.不配合NIPPV治療；4.血流動力學(xué)不穩(wěn)定和有多器官功能損害。

無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣

治療COPD急性加重期的

前瞻性隨機(jī)對照研究全國無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組2003年10月無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課結(jié)論早期應(yīng)用NPPV能改善其急性加重期COPD病人：改善病理生理狀況減少對氣管插管的需求對于需要氣管插管的病人也可能達(dá)到類似有創(chuàng)通氣的效果pH≥7.25并且PaCO2>45mmHg的急性加重期COPD病人在普通病房應(yīng)用NPPV是安全可行的。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫

機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭

的多中心前瞻性隨機(jī)對照研究全國無創(chuàng)機(jī)械通氣協(xié)作組2003年10月無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課結(jié)論以“肺部感染控制窗”為切換點有創(chuàng)－無創(chuàng)序貫通氣合適的COPD急性發(fā)作者明顯縮短有創(chuàng)通氣時間減少VAP發(fā)生降低患者住院死亡率

無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課如何提高NIPPV的臨床療效：（合理規(guī)范操作的重要性）增加依從性提高療效減少不良反應(yīng)和并發(fā)癥避免延誤插管無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課NIPPV的基本工作程序1.

合適的工作/監(jiān)護(hù)條件2.

掌握適應(yīng)癥和禁忌癥3.病人的教育4.體位(頭高30度以上）5.

選擇和試配帶合適的連接器6.

選擇呼吸機(jī)7.

開動和連接呼吸機(jī)，參數(shù)的初始化。8.逐漸增加輔助通氣的壓力和容量(適應(yīng)過程）。嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)。療效判斷11.防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)12.輔助治療（濕化，排痰等）（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課一，建立開展NIPPV的基礎(chǔ)條件人員培訓(xùn)（專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士）：基礎(chǔ)知識，適應(yīng)癥，禁忌癥，操作，監(jiān)護(hù)等場地（ICU，病房，人員/病人比例）設(shè)備（連接方法，呼吸機(jī)）監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課二，掌握NIPPV的臨床地位指征禁忌癥應(yīng)用范疇無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課脫機(jī)無創(chuàng)通氣在呼吸衰竭中的地位無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣疾病的惡化呼吸衰竭的早期嚴(yán)重的呼吸衰竭預(yù)防呼吸衰竭康復(fù)治療延長生命無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課

應(yīng)用無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用的策略

積極的常規(guī)治療鼻/面罩通氣1-2小時后如無改善(PaCO2

<16%,pH<7.30)PaO2≤5.3Kpa氣管插管和有創(chuàng)通氣常規(guī)脫機(jī)面罩無創(chuàng)通氣協(xié)助脫機(jī)(TobinM.J.1996)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣的應(yīng)用范圍

（早期/慢性呼吸衰竭）COPD急發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（心源性肺水腫，ALI，ARDS）手術(shù)后呼吸衰竭神經(jīng)肌肉疾病脫機(jī)哮喘肥胖低通氣胸廓疾病其他：OSA，康復(fù)等（AJRCCM，2000）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣的禁忌癥心跳呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷；不合作；合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴(yán)重腦部疾病等）上氣道阻塞近期上腹部手術(shù)后；誤吸可能性高；氣道分泌物多/排痰障礙面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣的相對禁忌癥極度緊張嚴(yán)重肥胖氣道分泌物多嚴(yán)重感染嚴(yán)重的氧血癥嚴(yán)重酸中毒(pH≤7.20)無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課三，病人的教育必要性：消除恐懼，爭取配合，提高依從性，安全應(yīng)急教育的內(nèi)容：講述治療的目的（緩解癥狀﹑幫助康復(fù)），連接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的處理，可能的不良反應(yīng)（漏氣等）等。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課四，試用和適應(yīng)連接方法試用多種連接方法：鼻罩﹑面罩，鼻囊管或接口器等吸氧狀態(tài)下佩戴頭帶和連接器調(diào)節(jié)好位置和松緊度讓患者（或家屬）試驗緊急拆除的方法（呼吸機(jī)管道暫不連接或使用很低的壓力）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣的連接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器

（通用/個體）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課Total?FaceMaskPlacethechinintothemaskfirstthen,rollonthemaskAircirculatesinlowerportion(cone)ofmaskEyearea-airisstagnantBuiltinexhalationportbynose無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課連接方法的選擇

（理想的連接是成功的關(guān)鍵）舒適性密封性死腔的大小穩(wěn)固性簡便性安全性無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課連接方法對療效的影響鼻罩鼻囊管面罩通氣效果+++++耐受性++++++漏氣++++死腔+_++無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課五、NIPPV呼吸機(jī)的選擇常規(guī)的，便攜性的，家庭用的同步性好漏氣補(bǔ)償使用方便常規(guī)呼吸機(jī)：高壓、低流量、精確、監(jiān)測報警完善，漏氣干擾大小型無創(chuàng)：低壓、高流量、簡單易用、漏氣補(bǔ)償較好，監(jiān)測報警較差無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課無創(chuàng)正壓通氣模式常用壓力支持SIMV容量轉(zhuǎn)換壓力轉(zhuǎn)換新模式壓力調(diào)控容量轉(zhuǎn)換（PRVC）容量輔助壓力增強(qiáng)通氣（PressureAugmentedVentilation）按比例輔助通氣（ProportionalAssistedVentilation）（同步觸發(fā)性能）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課六，輔助通氣的適應(yīng)和調(diào)節(jié)適應(yīng)過程的必要性：提高舒適性和依從性調(diào)節(jié)的必要性：保證輔助通氣效果，適應(yīng)生理和病情的變化具體方法：從CPAP或低壓力水平（I：4-8cmH2O﹑E：2-3cmH2O）開始，經(jīng)過5-20分鐘逐漸增加到合適的治療水平。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課七、常用的通氣參數(shù)潮氣量：7－15ml/KgRR：16－30次/分吸氣流量：自動調(diào)節(jié)性（PSV等）或遞減型，峰值：40－60L/分吸氣時間：0.8-1.2秒吸氣壓力：10－25cmH2O呼氣壓力：4－6cmH2O（依病人而定）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課八、密切監(jiān)測監(jiān)護(hù)的必要性：減少不良反應(yīng)，提高耐受性，提高療效，避免延誤插管等。無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課NIPPV過程中的監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測：神志﹑血壓﹑一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率﹑胸腹動度﹑輔助呼吸肌活動﹑肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)：潮氣量﹑壓力﹑頻率﹑吸氣時間﹑漏氣量﹑人機(jī)同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表Sat2%﹑pH﹑PaCO2、PaO2﹑氧合指數(shù)等不良反應(yīng)：呼吸困難加重﹑胃脹氣﹑誤吸﹑罩壓迫﹑口咽干燥﹑鼻樑皮膚損傷﹑排痰障礙﹑不耐受/恐懼﹑睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課九、療效判斷療效判斷的指標(biāo)：臨床＋血氣判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床：氣促改善﹑輔助呼吸肌肉動用減輕和反常呼吸消失﹑呼吸頻率減慢﹑血氧飽和度增加，心率減慢等。血氣：PaCO2下降>16%，pH>7.30，PaO2

>5.3Kpa（初始治療有效）無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課十、療程急性：

3－16小時/天，3－7天；慢性：

>4小時/天，夜間，長期無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課十一、常見問題（1）：不耐受（1）連接方法不合適：試用不同類型的連接（鼻罩、面罩、接口器﹑鼻囊管、新的罩）。（2）缺乏正確操作次序和逐漸適應(yīng)過程：（3）人機(jī)的不同步：常見的原因有：不能觸發(fā)吸氣﹑漏氣﹑通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。對策：新的同步觸發(fā)方式（如：流量觸發(fā)﹑容量觸發(fā)﹑流量自動追蹤等）﹑合理使用PEEP﹑經(jīng)常檢查有無漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如：PSV，PRVC等）或手控同步（呼吸頻率>30次/分時）。（4）缺乏嚴(yán)密監(jiān)護(hù)：病人不適或有不良反應(yīng)未能及時處理。

無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用-分院上課十二、常見問題