中醫(yī)內科學第三節(jié) 痿證

關于中醫(yī)內科學第三節(jié)痿證25.04.2024中醫(yī)內科學125.04.2024中醫(yī)內科學21·痿病的定義是什么?2·誰提出“瀉南方，補北方，，的治法?3·痿病的證候特征有哪些?4.病因病機主要有哪幾類?病性有何特點?病位和主要有關臟腑是什么?5·痿病和痹病的區(qū)別是什么?6.治療原則是什么?“治痿獨取陽明”含義?7·痿病常見哪幾個證型?各證型如何辨治?8·肺熱津傷型痿病治療時有哪些注意點?9·矮病的調攝有哪些主要內容?10·重癥肌無力有何治療進展?第2頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學3概念第3頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學4

定義痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運動，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿蹙”。

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源流《內經(jīng)》對本病論述頗詳，闡述了痿證的病因病機、病證分類及治療原則?！端貑枴ゐ粽摗分赋霰静〉闹饕C是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關系。在發(fā)病原因上，《素問·痿論》指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠行勞倦、房勞太過等，《素問·生氣通天論》又指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿?！闭J為濕熱也是痿證成因之一。在治療上，素問·痿論》提出“治痿獨取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也?！睕_、任、督、帶脈皆絡合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也?！薄蔼毴￡柮鳌背蔀橹笇R床治療痿證的重要原則。

第5頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學6隋唐至北宋時期，將痿列入風門，較少進行專題討論。直到金元，張子和《儒門事親·風痹痿厥近世差互說》把風、痹、厥與痿證進行了鑒別，強調“痿病無寒”，認為痿證的病機是“由腎水不能勝心火，心火上灼肺金。肺金受火制，六葉皆焦，皮毛虛弱，急而薄著，則生痿蹙”。其臨床表現(xiàn)為“四末之疾，動而或勁者為風，不仁或痛者為痹，弱而不用者為痿，逆而寒熱者為厥，此其狀未嘗同也”。朱丹溪承張子和之說，力糾“風痿混同”之弊，在治法方面主張“瀉南方則肺金清而東方不實……補北方則心火降而西方不虛”，提出了“瀉南方，補北方”的治療原則，在具體辨證方面又有濕熱、濕痰、氣虛、瘀血之別，對后世影響頗深。第6頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學7明清以后對痿證的辨證論治日趨完善。《景岳全書·痿論》指出，痿證實際上并非盡是陰虛火旺，認為“元氣敗傷則精虛不能灌溉，血虛不能營養(yǎng)者，亦不少矣，若概從火論，則恐真陽衰敗，及土衰水涸者有不能堪，故當酌寒熱之淺深，審虛實之緩急，以施治療，庶得治痿之全。”第7頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學8

范圍根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，西醫(yī)學中多發(fā)性神經(jīng)炎、運動神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無力，不能隨意運動者，均可參照本節(jié)辨證論治。第8頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學9病因病機第9頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學10

痿證形成的原因頗為復雜。外感溫熱毒邪，內傷情志、飲食勞倦、先天不足、房室不節(jié)、跌打損傷以及接觸神經(jīng)毒性藥物等，均可致使五臟受損，精津不足，氣血虧耗，肌肉筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。第10頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學11

病因1．感受溫毒溫熱毒邪內侵，或病后余邪未盡，低熱不解，或溫病高熱持續(xù)不退，皆令內熱燔灼，傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，不能潤澤五臟，五體失養(yǎng)而痿弱不用。第11頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學122．濕熱浸淫久處濕地或涉水冒雨，感受外來濕邪，濕熱浸淫經(jīng)脈，營衛(wèi)運行受阻或郁遏生熱，或痰熱內停，蘊濕積熱，導致濕熱相蒸，浸淫筋脈，氣血運行不暢，致筋脈失于滋養(yǎng)而成痿。正如《素問·痿論》所言：“有漸于濕，以水為事，若有所留，居處潮濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”第12頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學133．飲食毒物所傷素體脾胃虛弱或飲食不節(jié)，勞倦思慮過度或久病致虛，中氣受損，脾胃受納、運化、輸布水谷精微的功能失常，氣血津液生化之源不足，無以濡養(yǎng)五臟，以致筋骨肌肉失養(yǎng)；脾胃虛弱，不能運化水濕，聚濕成痰，痰濕內停，客于經(jīng)脈；或飲食不節(jié)，過食肥甘，嗜酒辛辣，損傷脾胃，運化失職，濕熱內生，均可致痿。此外，服用或接觸毒性藥物，損傷氣血經(jīng)脈，經(jīng)氣運行不利，脈道失暢，亦可致痿。第13頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學144．久病房勞先天不足，或久病體虛，或房勞太過，傷及肝腎，精損難復；或勞役太過而傷腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。跌打損傷，瘀血阻絡，新血不生，經(jīng)氣運行不利，腦失神明之用，發(fā)為痿證；或產后惡露未盡，瘀血流注于腰膝，以致氣血瘀阻不暢，脈道不利，四肢失其濡潤滋養(yǎng)。第14頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學15

病機痿證病變部位在筋脈肌肉，但根柢在于五臟虛損。肺主皮毛，脾主肌肉，肝主筋，腎主骨，心主血脈，五臟病變，皆能致痿，且臟腑間常相互影響。上述各種致病因素，耗傷五臟精氣，致使精血津液虧損。而五臟受損，功能失調，生化乏源，又加重了精血津液的不足，筋脈肌肉因之失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關節(jié)，以致肌肉軟弱無力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。

第15頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學16一般而言，本病以熱證、虛證為多，虛實夾雜者亦不少見。外感溫邪、濕熱所致者，病初陰津耗傷不甚，邪熱偏重，故屬實證；但久延肺胃津傷，肝腎陰血耗損，則由實轉虛，或虛實夾雜。內傷致病，脾胃虛弱，肝腎虧損，病久不已，氣血陰精虧耗，則以虛證為主，但可夾濕、夾熱、夾痰、夾瘀，表現(xiàn)本虛標實之候。故臨床常呈現(xiàn)因實致虛、因虛致實和虛實錯雜的復雜病機。

第16頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學17痿證病變累及五臟，且常常相互傳變。如肺熱葉焦，精津失其宣布，久則五臟失濡而致痿；熱邪內盛，腎水下虧，水不制火，則火灼肺金，又可加重肺熱津傷；脾氣虛而不運與零熱蘊積也可互為因果；濕熱亦能下注于腎，傷及腎陰；溫熱毒邪，灼傷陰津，或濕熱久稽，化熱傷津，易致陰津耗損；脾胃虛弱，運化無力，又可津停成痰，痹阻經(jīng)脈；肝腎陰虛，虛火內熾，灼傷津液，而致津虧血瘀，脈絡失暢，致使病程纏綿難愈。第17頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學18久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤。足少陰脈貫行舌根，足太陰脈上行夾咽，連舌本，散于舌下。脾腎精氣虛損則舌體失去支持，脾氣虛損，無力升清，腎氣虛衰：宗氣不足，可見舌體癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險之候。第18頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學19診查要點第19頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學20

診斷依據(jù)1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側或雙側，軟弱無力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

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病證鑒別1．痿證與偏枯偏枯亦稱半身不遂，是中風癥狀，病見一側上下肢偏廢不用，常伴有語言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風而致，二者臨床不難鑒別。

2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關節(jié)疼痛，不能運動，肢體長期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機、治法也不相同，應予鑒別。第21頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學22

相關檢查痿證以虛為本，或本虛標實。因感受溫熱毒邪或濕熱浸淫者，多急性發(fā)病，病程發(fā)展較快，屬實證。熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實錯雜。內傷積損，久病不愈，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，但又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實。跌打損傷，瘀阻脈絡或痿證日久，氣虛血瘀，也屬常見。第22頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學23辨證論治第23頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學24

辨證要點痿證辨證，重在辨臟腑病位，審標本虛實。痿證初起，癥見發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用者，病位多在肺；凡見四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹，病位多在脾胃；凡以下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調，咽干目眩，病位多在肝腎。第24頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學25

治療原則痿證的治療，虛證宜扶正補虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實證宜祛邪和絡，肺熱傷津者，宜清熱潤燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡者，宜活血行瘀。虛實兼夾者，又當兼顧之。第25頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學26

證治分類1．肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干爆。舌質紅，苔黃，脈細數(shù)。證機概要：肺燥傷津，五臟失潤，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤燥，養(yǎng)陰生津。

代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證第26頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學27常用藥北沙參、西洋參、麥冬、生甘草甘潤生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁養(yǎng)陰血以潤燥；生石膏、霜桑葉、苦杏仁、炙枇杷葉清熱宣肺。加減若身熱未退，高熱，口渴有汗，可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多，加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥，加桑白皮、天花粉、蘆根以潤肺清熱。若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。仁、山藥、麥芽。第27頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學282．濕熱浸淫證主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼見微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌質紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營衛(wèi)受阻。治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補腎通脈，用于濕熱內盛，兼見虛火之痿證。第28頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學29常用藥蒼術、黃柏清熱燥濕；萆薜、防己、薏苡仁滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝利濕，通經(jīng)活絡；龜板滋陰益腎強骨。

加減若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫，加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；夏令季節(jié)，加藿香、佩蘭芳香化濁，健脾祛濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛，加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見兩足掀熱，心煩口干，舌質紅或中剝，脈細數(shù)，可去蒼術，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關節(jié)活動不利或有痛感，舌質紫黯，脈澀，加丹參、雞血藤、赤芍、當歸、桃仁。第29頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學303．脾胃虛弱證主證：起病緩慢，肢體軟弱無力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮，少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無華，面浮。舌淡苔薄白，脈細弱。證機概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術散合補中益氣湯加減。參苓白術散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運失常，水濕內盛者；補中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛者。第30頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學31常用藥人參、白術、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗補脾益氣；黃芪、當歸益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮健脾理氣化濕；升麻、柴胡升舉清陽；神曲消食行滯。

加減脾胃虛者，易兼夾食積不運，當健脾助運，導其食滯，酌佐谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者，重用黃芪、黨參、當歸，加阿膠；氣血不足兼有血若身熱已退，兼見食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰辦傷，宜用益胃湯加石斛、薏苡瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者，加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛，可用六君子湯加減。第31頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學324．肝腎虧損證主證：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫，或伴有眩暈耳嗚，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調。舌紅少苔，脈細數(shù)。證機概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。第32頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學33常用藥虎骨(用狗骨代)、牛膝壯筋骨利關節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏填精補髓，滋陰補腎，清虛熱；鎖陽溫腎益精；當歸、白芍藥養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜理氣溫中和胃，既防苦寒敗胃，又使滋補而不滯。

加減若病久陰損及陽，陰陽兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調，脈沉細無力，不可過用寒涼以伐生氣，去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸、加味四斤丸；若證見面色無華或萎黃，頭昏心悸，加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當歸以補氣養(yǎng)血；腰脊酸軟，加續(xù)斷、補骨脂、狗脊補腎壯腰；熱甚者，可去鎖陽、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補腎，以去虛火；陽虛畏寒，脈沉弱，加右歸丸加減。第33頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學345．脈絡瘀阻證主證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，可伴有肌肉活動時隱痛不適。舌痿不能伸縮，舌質暗淡或有瘀點、瘀斑，脈細澀。病機概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)營，活血行瘀。代表方：圣愈湯合補陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血，用于氣血虧虛，血行滯澀，經(jīng)脈失養(yǎng)證；補陽還五湯補氣活血通絡，用于氣虛無力推動血行，經(jīng)脈瘀阻證。第34頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學35單方驗方第35頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學36轉歸預后第36頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學37預防調護第37頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學38痿證的發(fā)生常與居住濕地、感受溫熱濕邪有關，因此，避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預防和康復。病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。對癱瘓者，應注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關節(jié)僵硬，有利于日后功能恢復。由于肌膚麻木，知覺障礙，在日常生活與護理中，應避免凍傷或燙傷。第38頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學39痿證病人常因肌肉無力，影響肢體功能活動，坐臥少動，氣血運行不暢，加重肌肉萎縮等癥狀。因此，應提倡病人進行適當鍛煉，對生活自理者，可打太極拳，做五禽戲。病情較重者，可經(jīng)常用手輕輕拍打患肢，以促進肢體氣血運行，有利于康復。注意精神飲食調養(yǎng)?！端貑枴ゐ粽摗氛f：“思想無窮，所愿不得，意淫于外，入房太甚，宗筋弛縱，發(fā)為筋痿”。因此，注意精神調養(yǎng)，清心寡欲，避免過勞，生活規(guī)律，飲食宜清淡富有營養(yǎng)，忌油膩辛辣，對促進痿證康復亦具重要意義。第39頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學40臨床禁忌第40頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學41結語第41頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學42痿證是指肢體痿弱無力，不能隨意運動的一類病證。病因有外感與內傷兩類。外感多由溫熱毒邪或濕熱浸淫，耗傷肺胃津液而成。內傷多為飲食或久病勞倦等因素，損及臟腑，導致脾胃虛弱、肝腎虧損。本病以虛為本，或虛實錯雜。本病以虛為本，或虛實錯雜。臨床雖以肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、瘀阻絡脈等證型常見，但各種證型之間常相互關聯(lián)。如感受溫熱及濕熱致痿，遷延日久可導致肝腎虧損；肝腎虧損，亦可陰損及陽，出現(xiàn)陽虛證候；經(jīng)絡是氣血運行的通道，痿證日久，影響氣血正常運行，經(jīng)絡瘀滯，使筋脈更失其濡養(yǎng)，而關節(jié)不利，肌肉萎縮明顯。第42頁,共49頁，2024年2月25日，星期天25.04.2024中醫(yī)內科學43臨床治療時要結合標本