醫(yī)院護理常用評估量表的使用

關(guān)于醫(yī)院護理常用評估量表的使用2第2頁,共58頁，2024年2月25日，星期天3常用評估量表1、入院評估單2、跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）3、壓瘡評估表（Braden評分表）4、住院患者自理能力評估表（Barthel評定量表）5、疼痛評估及護理記錄單6、靜脈血栓評估表第3頁,共58頁，2024年2月25日，星期天4評估注意事項1、任何評估表格，責任護士應先收集資料、發(fā)現(xiàn)事實，整理分析資料。2、充分與患者、家屬、醫(yī)生溝通，并查閱資料3、得出的結(jié)論一定是患者真實的資料，與患者一致。第4頁,共58頁，2024年2月25日，星期天5病人入院護理評估單

生活狀況及安全評估一般資料特別指導心理社會方面入院介紹?？圃u估第5頁,共58頁，2024年2月25日，星期天6第6頁,共58頁，2024年2月25日，星期天7第7頁,共58頁，2024年2月25日，星期天8第8頁,共58頁，2024年2月25日，星期天9第9頁,共58頁，2024年2月25日，星期天10第10頁,共58頁，2024年2月25日，星期天11第11頁,共58頁，2024年2月25日，星期天12第12頁,共58頁，2024年2月25日，星期天13第13頁,共58頁，2024年2月25日，星期天14跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）靜脈輸液/置管/使用藥物治療步態(tài)精神狀態(tài)跌倒史超過1個醫(yī)學診斷使用助行器跌倒/墜床評估內(nèi)容第14頁,共58頁，2024年2月25日，星期天15跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）1、病人曾跌倒（3月內(nèi)）/視覺障礙2、超過一個醫(yī)學診斷

3、使用助行器具沒有=0有=25沒有=0有=15沒有需要=0完全臥床=0護士扶持=0丁形拐杖/手杖=15學步車=15扶家具行走=30第15頁,共58頁，2024年2月25日，星期天16跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）4、靜脈輸液/置管/使用藥物治療5、步態(tài)

6、精神狀態(tài)沒有=0有=20

正常=0臥床=0輪椅代步=0乏力/≥65歲/體位性低血壓=10失調(diào)及不平衡=20了解自已能力=0忘記自己限制/意識障礙/躁動不安/溝通障礙/睡眠障礙=15第16頁,共58頁，2024年2月25日，星期天17跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）3.≥45分為高度危險，提示病人處于易受傷危險中，應采取相應的防護措施。評分>45分確定為跌倒高風險,25～45分為中度風險,<25分為低風險,得分越高表示跌倒風險越大。>45分為高風險（掛警示牌、執(zhí)行相關(guān)防護措施。告知患者或家屬并在告知書上簽字）第17頁,共58頁，2024年2月25日，星期天184、相關(guān)預防措施請評估護士按照MFS分值選擇相應預防措施：一般措施、標準預防措施、高危險跌倒預防措施。評估護士在相應護理措施內(nèi)根據(jù)評估分值選擇填寫一般措施或標準預防措施或高危險跌倒預防措施。第18頁,共58頁，2024年2月25日，星期天19跌倒/墜床評估表（Morse跌倒評估表）1.評估時機：65歲以上患者、臨床上有跌倒危險的病人入院時評估；≥45分每周至少評估1-2次；患者病情發(fā)生變化或者口服了會導致跌倒的藥物時需評估；患者轉(zhuǎn)到其他科室時需評估；跌倒后需評估。2.使用藥物治療：指用麻醉藥、抗組胺藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇痙攣藥、輕瀉藥、利尿藥、降糖藥、抗抑郁抗焦慮抗精神病藥。第19頁,共58頁，2024年2月25日，星期天20第20頁,共58頁，2024年2月25日，星期天21第21頁,共58頁，2024年2月25日，星期天22第22頁,共58頁，2024年2月25日，星期天23第23頁,共58頁，2024年2月25日，星期天24第24頁,共58頁，2024年2月25日，星期天25第25頁,共58頁，2024年2月25日，星期天26第26頁,共58頁，2024年2月25日，星期天27第27頁,共58頁，2024年2月25日，星期天28壓瘡評估表（Braden評分表）

壓瘡評估項目潮濕活動方式感覺營養(yǎng)活動能力摩擦力或剪切力第28頁,共58頁，2024年2月25日，星期天29第29頁,共58頁，2024年2月25日，星期天30第30頁,共58頁，2024年2月25日，星期天31第31頁,共58頁，2024年2月25日，星期天32第32頁,共58頁，2024年2月25日，星期天33第33頁,共58頁，2024年2月25日，星期天34自理能力評估表（Barthel評定量表）控制小便修飾進食平地行走床椅轉(zhuǎn)移如廁控制大便穿衣洗澡自理能力評估表上下樓梯第34頁,共58頁，2024年2月25日，星期天35Barthel指數(shù)：對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量、個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分值在0--100。第35頁,共58頁，2024年2月25日，星期天36自理能力評估表（Barthel評定量表）自理能力分級：1、重度依賴總分≤40分，全部需要他人照護。2、中度依賴總分在41--60分，大部分需要他人照護。3、輕度依賴總分在61--99分，少部分需他人照護。4、無需依賴總分100分，無需他人照護。第36頁,共58頁，2024年2月25日，星期天37

護理分級護理級別：依據(jù)患者病情和自理能力分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理四個級別。分級方法1、患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2、依據(jù)患者的Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級。3、依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4、臨床醫(yī)護人員應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者的護理分級。第37頁,共58頁，2024年2月25日，星期天38評估結(jié)果滿分100分。

總分≦40分，重度依賴，全部需他人照顧，

建議一級護理；

總分41-60分，中度依賴，大部分需他人照顧，

建議二級護理；總分61-99分，輕度依賴，少部分需他人照顧，結(jié)合患者病情，

建議三級護理。第38頁,共58頁，2024年2月25日，星期天39評估時機

1..結(jié)合患者的活動，在自然狀態(tài)下評估，根據(jù)患者的耐受情況，一次或分時段進行評估。

2.患者入院時進行首次評估，＜60分時，每日評估1次，每日9點前完成。

3.病情發(fā)生變化時，動態(tài)評估。第39頁,共58頁，2024年2月25日，星期天40第40頁,共58頁，2024年2月25日，星期天41

實施要求1、臨床護士應根據(jù)患者的護理分級和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供護理服務。2、應根據(jù)患者護理分級安排具備相應能力的護士第41頁,共58頁，2024年2月25日，星期天42附錄A（規(guī)范性附錄）--Barthel指數(shù)評定量表Barthel指數(shù)評定細則（10項）進食：用合適的餐具將食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取食物、對碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等過程。10分：可獨立進食5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人，或留置胃管。洗澡5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程。0分：在洗澡過程中需他人幫助。第42頁,共58頁，2024年2月25日，星期天43

如廁：包括去廁所、解開衣褲、檫凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人。轉(zhuǎn)移：15分：可獨立完成10分：需部分幫助5分：需極大幫助0分：完全依賴他人活動：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助5分：需極大幫助0分：完全依賴他人上下樓梯：10分：可獨立上下樓梯5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人。第43頁,共58頁，2024年2月25日，星期天44Barthel指數(shù)評定細則

修飾：包括洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。5分：可自己獨立完成。0分：需他人幫助。穿衣：包括穿脫衣服、系扣子、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶。10分：可獨立完成。5分：需部分幫助0分：需極大幫助或完全依賴他人?？刂拼蟊悖?0分：可控制大便5分：偶爾失控，或需要他人提示0分：完全失控控制小便：10分：可控制小便5分：偶爾失控，或需要他人提示0分：完全失控，或留置尿管第44頁,共58頁，2024年2月25日，星期天45疼痛評估表

疼痛護理是指使用藥物或非藥物鎮(zhèn)痛措施以緩解或減輕患者可接受的舒適程度。

疼痛治療需要多學科合作，護士在其中起重要的作用。充分發(fā)揮護士在疼痛治理、護理中的作用，提高患者生命質(zhì)量。第45頁,共58頁，2024年2月25日，星期天46第46頁,共58頁，2024年2月25日，星期天47第47頁,共58頁，2024年2月25日，星期天48第48頁,共58頁，2024年2月25日，星期天49第49頁,共58頁，2024年2月25日，星期天50第50頁,共58頁，2024年2月25日，星期天51靜脈血栓評估表第51頁,共58頁，2024年2月25日，星期天52第52頁,共58頁，2024年2月25日，星期天53第53頁,共58頁，2024年2月25日，星期天54第54頁,共58頁，2024年2月25日，星期天55

評估項目

部位（下肢）腘動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及*

足背動脈搏動正常變?nèi)醪荒苡|及*

下肢皮膚顏色淡紅紫色*紅色