意識障礙大腦解剖及病損的定位診斷

關(guān)于意識障礙大腦解剖及病損的定位診斷12第2頁,共72頁，2024年2月25日，星期天3端腦又稱大腦，由兩側(cè)大腦半球借胼胝體連接而成第3頁,共72頁，2024年2月25日，星期天4兩個面：背外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面第4頁,共72頁，2024年2月25日，星期天5三個大腦溝：⒈外側(cè)溝⒉中央溝⒊頂枕溝第5頁,共72頁，2024年2月25日，星期天6五個大腦葉⒈額葉⒉顳葉⒊枕葉⒋頂葉⒌島葉（腦島）第6頁,共72頁，2024年2月25日，星期天7腦回和腦溝（側(cè)面觀）第7頁,共72頁，2024年2月25日，星期天8島葉（腦島）

第8頁,共72頁，2024年2月25日，星期天9大腦皮質(zhì)的機能定位及病變的臨床表現(xiàn)第9頁,共72頁，2024年2月25日，星期天101.第Ⅰ軀體運動區(qū)位置：中央前回和中央旁小葉前部（4、6區(qū)）（一）額葉(frontallobe)第10頁,共72頁，2024年2月25日，星期天11①上下顛倒，頭部仍為正；②左右交叉支配，但一些與聯(lián)合運動有關(guān)的肌則受兩側(cè)運動區(qū)的支配，如眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、軀干肌等；③投影區(qū)的大小與各部形體大小無關(guān)，而取決功能的重要性和復(fù)雜程度。特點：第11頁,共72頁，2024年2月25日，星期天122.運動性語言中樞（說話中樞）（Broca氏區(qū)）位置：額下回后1/3處（額下回后部）（44區(qū)）損傷：與發(fā)育有關(guān)的肌肉雖未癱瘓，但卻喪失了說話能力，稱之為運動性失語癥。第12頁,共72頁，2024年2月25日，星期天133.書寫中樞位置：優(yōu)勢半球的額中回后部損傷：書寫不能第13頁,共72頁，2024年2月25日，星期天144.皮質(zhì)側(cè)視中樞：額中回后部----雙眼同向側(cè)視運動5.運動前區(qū)：錐體外系的皮質(zhì)中樞第14頁,共72頁，2024年2月25日，星期天15病變時主要引起隨意運動、言語及精神活動方面的障礙。

（一）額葉(frontallobe)1、額葉前部病變：以精神障礙為主，表現(xiàn)為記憶力和注意力減退，表情淡漠，反應(yīng)遲鈍，缺乏始動性和內(nèi)省力，思維和綜合能力下降，故表現(xiàn)為癡呆和人格改變，可有欣快或易激怒。還可有對側(cè)肢體的共濟失調(diào)。2、額中回后部病變：兩眼同向偏斜，失寫。3、額上回病變：可產(chǎn)生對側(cè)上肢強握與摸索反射。第15頁,共72頁，2024年2月25日，星期天16

4、中央前回病變：刺激性病灶（產(chǎn)生對側(cè)上肢、下肢、面部的抽搐Jackson癲癇）。破壞性病灶上部受損產(chǎn)生下肢癱瘓，下部受損產(chǎn)生面、舌或上肢的癱瘓。

5、旁中央小葉受損：因影響雙側(cè)下肢運動區(qū)，產(chǎn)生痙攣性截癱，尿潴留和感覺障礙。

6、一側(cè)額葉底部占位性病變—FosterKennedy綜合征（又稱顱前凹或嗅溝綜合征）

7、優(yōu)勢側(cè)半球額下回后部受損——運動性失語。第16頁,共72頁，2024年2月25日，星期天17（二）頂葉(parietallobe)位置：中央后回和中央旁小葉后部（3、1、2區(qū)）1.第Ⅰ軀體感覺區(qū)第17頁,共72頁，2024年2月25日，星期天18特點：①上、下顛倒，頭仍正；②左、右交叉支配；③投影區(qū)的大小取決于該部感覺的敏感程度。第18頁,共72頁，2024年2月25日，星期天19（二）頂葉(parietallobe)1、中央后回病變：為皮質(zhì)感覺中樞，故受損以感覺癥狀為主刺激性病灶：對側(cè)身體的局限的感覺性癲癇發(fā)作，常為針刺、電擊或疼痛，從一處向臨近部位擴展或擴展至中央前回運動中樞，為這類感覺短暫地反復(fù)發(fā)作。破壞性病灶：引起精細(xì)感覺障礙，如實體覺，兩點辨別覺和皮膚定位覺的喪失。

2、左側(cè)角回?fù)p害：失讀；古茨曼（Gerstmann）綜合征。第19頁,共72頁，2024年2月25日，星期天20

3、左側(cè)緣上回病變：失用。

4、右側(cè)頂葉鄰近角回?fù)p害：體象障礙：自體認(rèn)識不能。

5、右側(cè)頂葉鄰近緣上回?fù)p害：體象障礙：病覺缺失。

6、任一側(cè)的頂葉病變出現(xiàn)觸覺忽略。

7、頂葉占位性病變損害視輻射上部：對側(cè)同向下象限盲。

第20頁,共72頁，2024年2月25日，星期天211.聽（感覺）性語言中樞（聽講/聽話中樞）位置：顳上回后部（22區(qū)）損傷：能聽到別人講話的聲音，但不能理解講話的意思，答非所問，稱之為感覺性失語癥。

（三）顳葉第21頁,共72頁，2024年2月25日，星期天222.聽覺區(qū)位置：顳橫回（41、42區(qū)）接受內(nèi)側(cè)膝狀體來的纖維。特點：每側(cè)聽覺區(qū)都接受來自兩耳的沖動。一側(cè)聽覺中樞受損，不致引起全聾。第22頁,共72頁，2024年2月25日，星期天233.嗅覺中樞位置：溝回和海馬回前部，接受雙側(cè)嗅覺纖維的傳入。4.顳葉前部：記憶、聯(lián)想、比較5.顳葉內(nèi)側(cè)面：屬于邊緣系統(tǒng)，與記憶、精神、行為和內(nèi)臟功能有關(guān)第23頁,共72頁，2024年2月25日，星期天24（三）顳葉1、顳葉鉤回病變（嗅覺味覺中樞）：鉤回發(fā)作，是一種顳葉癲癇，病人有幻嗅或幻味，常具有不愉快的性質(zhì)。作舔舌、咀嚼動作。茫然的睡夢狀態(tài)（夢樣狀態(tài)）。

2、顳葉白質(zhì)中視輻射受損：引起兩眼對側(cè)視野的同向上象限盲。

3、顳上回后部：感覺性失語。

4、顳中、下回后部：命名性失語。

5、雙側(cè)顳葉損害引起嚴(yán)重的記憶缺損，見于腦炎后遺癥、腦變性病。第24頁,共72頁，2024年2月25日，星期天25位置：距狀溝上、下的枕葉皮質(zhì)（17區(qū)）特點：距狀溝上方接受上部視網(wǎng)膜沖動，距狀溝下方接受下部視網(wǎng)膜來的沖動，距狀溝后1/3上、下方接受黃斑區(qū)來的沖動。一側(cè)視區(qū)接受雙眼同側(cè)半視網(wǎng)膜來的沖動，損傷一側(cè)視區(qū)可引起雙眼對側(cè)半視野同向偏盲。1.視覺區(qū)（四）枕葉第25頁,共72頁，2024年2月25日，星期天26（四）枕葉(occipitallobe)1、矩狀裂周圍的皮質(zhì)受損（視覺中樞）：破壞性病變：兩眼對側(cè)視野同向偏盲或象限盲（一側(cè)損害有黃斑回避），對光反射不消失。刺激性病變：不成形幻視發(fā)作：閃光、暗影、色斑、白點。

2、視中樞周圍區(qū)病變：刺激性病灶：成形的幻視發(fā)作。破壞性病變：視覺失認(rèn)，可有對側(cè)視野中物體的視覺忽略。第26頁,共72頁，2024年2月25日，星期天273、兩側(cè)枕葉病變皮層性盲：①視覺完全喪失；②強光刺激不瞬目；③對光反射存在；④眼底正常；常見于窒息和腦缺氧后。第27頁,共72頁，2024年2月25日，星期天28（五）邊緣系統(tǒng)(limbicsystem)邊緣系統(tǒng)包括：邊緣葉(扣帶回、海馬回、鉤回、海馬）附近的皮質(zhì)（如島葉、顳極和眶回后部等）有關(guān)的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（如杏仁體、下丘腦和背側(cè)丘腦前核群等）。功能：

1、個體保存和種族保存

2、調(diào)節(jié)內(nèi)臟活動和情緒活動

3、參與腦的記憶活動第28頁,共72頁，2024年2月25日，星期天29

邊緣葉與鄰近皮質(zhì)（額葉眶部、島葉、顳極、海馬、齒狀回等）以及與它聯(lián)系密切的皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（隔區(qū)、杏仁核、下丘腦、上丘腦、丘腦前核、部分丘腦背側(cè)核及中腦內(nèi)側(cè)被蓋區(qū)）構(gòu)成邊緣系統(tǒng)。邊緣系統(tǒng)第29頁,共72頁，2024年2月25日，星期天30⑴經(jīng)內(nèi)囊前肢投射纖維：額橋束、丘腦前輻射；⑵經(jīng)內(nèi)囊膝投射的纖維：皮質(zhì)核束；內(nèi)囊第30頁,共72頁，2024年2月25日，星期天31⑶經(jīng)內(nèi)囊后肢投射的纖維：下行纖維：皮質(zhì)脊髓束、頂枕顳橋束上行纖維：丘腦中央輻射（丘腦皮質(zhì)束）、聽輻射、視輻射第31頁,共72頁，2024年2月25日，星期天32內(nèi)囊損傷癥狀：“三偏”⒈偏身感覺喪失——丘腦中央輻射受損；⒉對側(cè)偏癱——皮質(zhì)脊髓束；⒊兩眼視野對側(cè)半同向偏盲——視輻射受損。兩歪：⒈口角歪斜⒉伸舌時舌尖歪斜第32頁,共72頁，2024年2月25日，星期天33基底節(jié)

是位于大腦半球基底部大的灰質(zhì)團塊，位置靠近腦底，包括紋狀體、屏狀核、杏仁體。“優(yōu)勢半球”第33頁,共72頁，2024年2月25日，星期天34⒈紋狀體：

由尾狀核和豆?fàn)詈私M成。⑴尾狀核：彎曲羊角型，全長伴隨著側(cè)腦室，尾端達(dá)側(cè)腦室下角的前部。第34頁,共72頁，2024年2月25日，星期天35

位于內(nèi)囊外側(cè)的白質(zhì)里，核的前下方與尾狀核頭相連，其余部分借內(nèi)囊與尾狀核和背側(cè)丘腦隔開。豆?fàn)詈嗽谇忻嫔铣嗜切?，核?nèi)被兩個白質(zhì)的板層分隔成三部。殼：外側(cè)部，最大。蒼白球：內(nèi)側(cè)的二部。第35頁,共72頁，2024年2月25日，星期天36新紋狀體：尾狀核和豆?fàn)詈说臍?，是較新的結(jié)構(gòu)；舊紋狀體：豆?fàn)詈说纳n白球，是較古老的結(jié)構(gòu)。第36頁,共72頁，2024年2月25日，星期天37①運動過多和肌張力降低：Huntington舞蹈癥（HD）、手足徐動癥——新紋狀體病變②運動過少和肌張力增高：Parkinson?。≒D）——黑質(zhì)或蒼白球（舊紋狀體）病變。紋狀體病變:第37頁,共72頁，2024年2月25日，星期天38腦干外形第38頁,共72頁，2024年2月25日，星期天39腦干內(nèi)部結(jié)構(gòu)灰質(zhì)腦神經(jīng)核非腦神經(jīng)核白質(zhì)上行傳導(dǎo)束內(nèi)側(cè)丘系和交叉脊丘系三叉丘系和交叉下行傳導(dǎo)束錐體束網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第39頁,共72頁，2024年2月25日，星期天40腦神經(jīng)核腦神經(jīng)核的分布規(guī)律第Ⅲ——第Ⅻ對腦神經(jīng)核軀體運動核動眼神經(jīng)核滑車神經(jīng)核展神經(jīng)核舌下神經(jīng)核三叉神經(jīng)運動核面神經(jīng)核疑核副神經(jīng)核軀體感覺核三叉神經(jīng)感覺核前庭神經(jīng)核蝸神經(jīng)核內(nèi)臟運動核動眼神經(jīng)副核上泌涎核下泌涎核迷走神經(jīng)背核內(nèi)臟感覺核孤束核第40頁,共72頁，2024年2月25日，星期天41腦神經(jīng)核團的分布規(guī)律由中線向外側(cè)依次為：軀體運動核內(nèi)臟運動核內(nèi)臟感覺核軀體感覺核第41頁,共72頁，2024年2月25日，星期天42腦神經(jīng)核在腦干背面的投影第42頁,共72頁，2024年2月25日，星期天43第43頁,共72頁，2024年2月25日，星期天44腦干綜合征（1）延髓外側(cè)綜合征lateralmedullarysyndrome又稱Wallenberg綜合征、小腦后下動脈綜合征或橄欖后綜合征。同側(cè)面部痛溫覺障礙。三叉神經(jīng)脊髓束和三叉神經(jīng)脊束核受累所致。同側(cè)軟腭、咽、喉肌麻痹。疑核受累。眩暈、眼震。前庭神經(jīng)核受累。共濟失調(diào)。脊髓小腦束（后束為主）受累

Honer征。中樞內(nèi)交感纖維受累。第44頁,共72頁，2024年2月25日，星期天45

延髓內(nèi)側(cè)綜合征medialmedullarysyndrome又稱延髓前部綜合征或橄欖前綜合征。

對側(cè)偏癱。錐體束受累。對側(cè)偏身深感覺障礙。內(nèi)側(cè)丘系受累。同側(cè)舌的內(nèi)、外在肌麻痹。伸舌偏向患側(cè)，舌肌萎縮及肌纖維震顫、舌下神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。腦干綜合征（2）第45頁,共72頁，2024年2月25日，星期天46腦橋外側(cè)部綜合征lateralpontinesyndrome又稱Millard-Gubler綜合征。對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲或展神經(jīng)核受累?；蛲瑐?cè)周圍性面神經(jīng)麻痹。面神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。如果僅有周圍面癱則為面神經(jīng)核受累。腦干綜合征（3）第46頁,共72頁，2024年2月25日，星期天47腦干綜合征（4）腦橋內(nèi)側(cè)部綜合征medialpontinesyndrome又稱Foville綜合征。對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)眼外直肌麻痹。展神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。兩眼向病灶側(cè)的水平聯(lián)合運動麻痹，表現(xiàn)為病灶側(cè)眼球不能外展，同時對側(cè)眼球不能內(nèi)收。內(nèi)側(cè)縱束受累。第47頁,共72頁，2024年2月25日，星期天48腦干綜合征（5）中腦大腦腳底綜合征又稱Weber綜合征。對側(cè)偏癱。錐體束受累。同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。第48頁,共72頁，2024年2月25日，星期天49

中腦背側(cè)部綜合征又稱Claude綜合征。同側(cè)動眼神經(jīng)麻痹。動眼神經(jīng)腦內(nèi)根絲受累。對側(cè)肢體共濟失調(diào)。紅核受累?？沙霈F(xiàn)半側(cè)舞蹈癥、手足徐動癥或震顫。黑質(zhì)及其聯(lián)系結(jié)構(gòu)基底核受累。腦干綜合征（6）第49頁,共72頁，2024年2月25日，星期天50意識障礙

第50頁,共72頁，2024年2月25日，星期天51一、定義：人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運動)受損所引起，嚴(yán)重者昏迷。第51頁,共72頁，2024年2月25日，星期天52二、意識障礙類型：意識程度的改變：嗜睡、昏睡、昏迷意識內(nèi)容的改變：意識模糊、譫妄第52頁,共72頁，2024年2月25日，星期天53臨床表現(xiàn)1、嗜睡：最輕，病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)剌激去除后又很快入睡。第53頁,共72頁，2024年2月25日，星期天542、昏睡：接近于人事不省。熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強剌激(壓眶、搖曳)可喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊。第54頁,共72頁，2024年2月25日，星期天553、昏迷：嚴(yán)重意識障礙。表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。(1)輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光剌激無反應(yīng)，對疼痛剌激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。第55頁,共72頁，2024年2月25日，星期天56(2)中度昏迷：對周圍事物及各種剌激均無反應(yīng)，對于劇烈剌激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種剌激全無反應(yīng)，深、淺反射均消失。第56頁,共72頁，2024年2月25日，星期天574、意識模糊：較嗜睡為深。意識水平輕度下降。能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向力發(fā)生障礙。5、譫妄：以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)。表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。第57頁,共72頁，2024年2月25日，星期天58特殊類型的意識障礙去大腦皮質(zhì)狀態(tài)

為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱?；颊叱？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。第58頁,共72頁，2024年2月25日，星期天59無動性緘默癥

是臨床上一種頗為常見、但較特殊的意識障礙。它的病理機制是：由于上部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或間腦的部分損害,使得上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)(ascendingreticularactivitingsystem,ARAS)傳導(dǎo)功能不全，大腦皮質(zhì)得不到來自ARAS足夠的興奮性沖動，因此導(dǎo)致病人意識水平降低,意識內(nèi)容喪失、只保留不自主的眼球活動和腦干神經(jīng)元的一些反射性活動。也稱醒狀昏迷。第59頁,共72頁，2024年2月25日，星期天60易誤診為意識障礙的綜合征閉鎖綜合征

由于雙側(cè)皮質(zhì)核束和皮質(zhì)脊髓束受損，引起患者幾乎全部運動功能喪失（四肢和腦橋及其以下腦神經(jīng)均癱瘓）的癥狀，患者不能言語、不能吞咽、不能活動，但意識清醒并能以睜閉眼或眼球的上下活動與周圍建立聯(lián)系，多見于腦血管病等引起的腦橋基底部病變。

第60頁,共72頁，2024年2月25日，星期天61意志缺乏癥

多見于雙側(cè)額葉病變患者。臨床表現(xiàn)為患者處于清醒狀態(tài)并能意識到自己的處境，但卻不講話，無自主活動。雖然其感覺和運動通路仍完整，而且患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，呈嚴(yán)重淡漠狀態(tài)。

第61頁,共72頁，2024年2月25日，星期天62木僵指一種高度的精神運動性抑制狀態(tài)。木僵一般無意識障礙，各種反射保存。木僵解除后，病人可回憶起木僵期間發(fā)生的事情。常見木僵類型：(1)緊張性木僵，解除的最好方法是電痙攣治療。如病人不宜電痙攣治療，可采用靜脈滴注舒必利200～400mg／日。(2)抑郁性木僵，解除的最好方法也是電痙攣治療。當(dāng)病人能口服給藥時，應(yīng)給予抗抑郁藥。(3)心因性木僵，可自行緩解，一般不需要特殊治療，也可給予苯二氮卓類或小劑量有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥。(4)器質(zhì)性木僵：對各種不同的器質(zhì)性原因進行治療，如抗感染、手術(shù)切除腫瘤或血腫等。第62頁,共72頁，2024年2月25日，星期天63三、病因1、重癥急性感染：敗血癥、肺炎、中毒性菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎)等。

第63頁,共72頁，2024年2月25日，星期天642、顱腦非感染性疾病(1)腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成等。(2)腦占位性疾?。耗X腫瘤、腦膿腫。(3)顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折。(4)癲癇第64頁,共72頁，2024年2月25日，星期天653、內(nèi)分泌與代謝障礙：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血