煤礦事故報(bào)告范文

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鮑店煤礦“6.14”工傷事故調(diào)查報(bào)告

（2022年6月18日）

2022年6月14日2時(shí)5分，鮑店煤礦綜掘一區(qū)在5304-2切眼掘進(jìn)施工過(guò)程中，一名職工操作絞車(chē)提升料車(chē)時(shí)被絞車(chē)滾筒繩鼻子套住左手，造成左手受傷。

事故發(fā)生后，公司成立由平安監(jiān)察局、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部有關(guān)人員組成的事故調(diào)查組，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查閱核實(shí)有關(guān)資料，查明白事故的經(jīng)過(guò)、性質(zhì)及緣由，并對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人進(jìn)行了責(zé)任認(rèn)定，提出了處理建議和防范措施。

一、工程施工概況

5304-2切眼設(shè)計(jì)全長(zhǎng)234m。綜掘一區(qū)施工運(yùn)輸順槽到位后，5月27日開(kāi)頭拐彎施工切眼導(dǎo)硐。導(dǎo)硐斷面14.84㎡，采納梯形工字鋼棚支護(hù)，沿煤層底板下山掘進(jìn)，傾角2°～6°。至6月14日夜班，導(dǎo)硐施工80m，鋪設(shè)軌道48m。

勞動(dòng)組織方式：“四六制”作業(yè)，早班為檢修班，其余三班為生產(chǎn)班。幫助運(yùn)輸組織方式：5304-2運(yùn)輸順槽安裝一部無(wú)極繩絞車(chē)，切眼導(dǎo)硐上口安裝兩部JD-25型調(diào)度絞車(chē)，1#絞車(chē)用于順槽運(yùn)輸，2#絞車(chē)用于切眼運(yùn)輸。向工作面運(yùn)送物料時(shí)首先使用無(wú)極繩絞車(chē)將物料從外部車(chē)場(chǎng)運(yùn)至無(wú)極繩尾輪車(chē)場(chǎng)（距切眼約300米），再使用1#絞車(chē)運(yùn)至切眼上口車(chē)場(chǎng)，然后使用2#絞車(chē)將物料由切眼上口下放到切眼內(nèi)卸料地點(diǎn)。

二、事故經(jīng)過(guò)

2022年6月14日夜班，班前會(huì)工區(qū)值班人員陳猛（機(jī)電技術(shù)員）強(qiáng)調(diào)平安留意事項(xiàng)后，支配5304-2切眼正常掘進(jìn)。該迎頭夜班出勤12人，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，工長(zhǎng)齊俊磊分工支配組長(zhǎng)桂成璽帶領(lǐng)王繼革、程愛(ài)民負(fù)責(zé)往迎頭搬運(yùn)工字鋼。

1時(shí)30分，桂成璽檢查發(fā)覺(jué)背頂背幫的木料不足，因此預(yù)備提升料車(chē)到運(yùn)順車(chē)場(chǎng)拉木料，此時(shí)2#絞車(chē)鉤頭在切眼上口，料車(chē)在切眼內(nèi)軌道下端頭。于是桂成璽操作絞車(chē)松繩，王繼革、程愛(ài)民從切眼上口拉空鉤頭到軌道下端頭連上料車(chē)。信號(hào)聯(lián)系后，2時(shí)5分，桂成璽左手操作制動(dòng)閘、右手操作工作閘起動(dòng)絞車(chē)提升車(chē)輛，車(chē)輛運(yùn)行約7m突然停止。此時(shí)，王繼革、程愛(ài)民看到絞車(chē)處有人晃燈快速趕過(guò)去，發(fā)覺(jué)桂成璽蹲在絞車(chē)前左手掌已斷掉，王繼革、程愛(ài)民馬上用毛巾將桂成璽左手和上臂扎緊，隨后向工區(qū)和調(diào)度室匯報(bào)并護(hù)送桂成璽上井。

傷者概況：桂成璽，男，25歲，絞車(chē)工，學(xué)校文化，2022年入礦。

三、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本次事故為責(zé)任事故。

四、事故緣由

1.絞車(chē)滾筒纏繩松、排繩亂,在提升過(guò)程中咬繩形成繩鼻子，繩鼻子隨絞車(chē)滾筒旋轉(zhuǎn)甩到制動(dòng)閘手柄上套住絞車(chē)司機(jī)左手，是造成事故的直接緣由。

2.絞車(chē)司機(jī)平安意識(shí)淡薄，違章操作，是造成事故的主要緣由。絞車(chē)司機(jī)在操作絞車(chē)提升車(chē)輛前，沒(méi)有仔細(xì)檢查絞車(chē)鋼絲繩狀況，對(duì)絞車(chē)排繩質(zhì)量差特殊是咬繩現(xiàn)象警覺(jué)不夠，帶隱患操作。違反《小絞車(chē)司機(jī)技術(shù)操作規(guī)程》第10條“開(kāi)車(chē)前檢查鋼絲繩在滾筒上的排列應(yīng)整齊，無(wú)嚴(yán)峻咬繩、爬繩現(xiàn)象”以及第21條“有嚴(yán)峻咬繩、爬繩現(xiàn)象，必需馬上停車(chē)”的規(guī)定。

3.平安檢查確認(rèn)不到位，對(duì)絞車(chē)存在的隱患沒(méi)有發(fā)覺(jué)和消退，是造成事故的又一主要緣由。絞車(chē)使用前，絞車(chē)司機(jī)、跟班工長(zhǎng)、安監(jiān)員沒(méi)有對(duì)絞車(chē)檢查和

簽字，違反《礦井幫助運(yùn)輸平安技術(shù)管理若干規(guī)定》（兗煤股生技發(fā)〔2022〕107號(hào)）關(guān)于“絞車(chē)司機(jī)、跟班班長(zhǎng)、跟班安監(jiān)員必需班班檢查，并分別在絞車(chē)牌版上簽字”的規(guī)定；另外，開(kāi)工前也沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行集團(tuán)公司“三位一體”平安評(píng)估制度，致使現(xiàn)場(chǎng)帶隱患開(kāi)工，帶隱患作業(yè)。

4.絞車(chē)安裝不符合要求，是造成事故的重要緣由。絞車(chē)安裝后絞車(chē)閘把距硐室煤幫最小距離220mm,違反了《魯西監(jiān)察分局轄區(qū)煤礦斜巷軌道運(yùn)輸管理規(guī)定》第23條“絞車(chē)最突出部分與巷道一側(cè)或棚子距離不小于500mm”的規(guī)定,平安操作空間嚴(yán)峻不足。絞車(chē)滾筒中心線(xiàn)和軌道中心線(xiàn)偏差達(dá)1.2m,影響絞車(chē)正常排繩，簡(jiǎn)單導(dǎo)致絞車(chē)消失爬繩、咬繩等隱患。

5.現(xiàn)場(chǎng)職工操作隨便，致使絞車(chē)排繩松弛，是造成事故的另一重要緣由。由于現(xiàn)場(chǎng)絞車(chē)鉤頭在切眼上口，在拉鉤頭時(shí)絞車(chē)松繩過(guò)快和人工拉鉤頭速度不協(xié)調(diào)，造成滾筒纏繩松排繩紊亂，對(duì)下一步操作帶來(lái)隱患。

6.業(yè)務(wù)保安責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查存有漏洞，是造成事故的又一重要緣由。6月10日早班綜掘一區(qū)安裝絞車(chē)后，絞車(chē)就開(kāi)頭存在平安操作空間不足和絞車(chē)排繩差的隱患，業(yè)務(wù)保安部門(mén)未能針對(duì)上述問(wèn)題準(zhǔn)時(shí)予以督促整改。

五、暴露問(wèn)題及教訓(xùn)

這起事故過(guò)程雖然簡(jiǎn)潔，但事故性質(zhì)惡劣，是由于層層思想麻痹，層層管理松懈、層層責(zé)任不履行、層層制度不落實(shí)造成的一起典型的責(zé)任事故，教訓(xùn)非常深刻。

1.平安第一思想不牢，平安管理制度現(xiàn)場(chǎng)不落實(shí)。工作面開(kāi)工前沒(méi)有執(zhí)行集團(tuán)公司“三位一體”平安評(píng)估制度，絞車(chē)使用前絞車(chē)司機(jī)也沒(méi)有嚴(yán)格根據(jù)絞車(chē)檢查規(guī)定和崗位危急源辨識(shí)制度仔細(xì)排查隱患，職工平安第一思想不牢，平安管理制度形同虛設(shè)，執(zhí)行流于形式，對(duì)盲目開(kāi)工、隨便操作、帶隱患作業(yè)習(xí)以為常，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)平安風(fēng)險(xiǎn)不警覺(jué)，致使隱患長(zhǎng)期存在。

2.平安管理境界低，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化水平低。絞車(chē)安裝標(biāo)準(zhǔn)低，沒(méi)有足夠的平安操作空間，絞車(chē)滾筒中心線(xiàn)和軌道中心線(xiàn)偏差達(dá)1.2m，滾筒排繩不整齊。礦有關(guān)管理人員對(duì)此類(lèi)問(wèn)題和隱患熟視無(wú)睹，長(zhǎng)期習(xí)慣于低境界思維，低標(biāo)準(zhǔn)管理，低水平把關(guān)，“三乎三慣”現(xiàn)象嚴(yán)峻，致使部分專(zhuān)業(yè)、部分區(qū)域現(xiàn)場(chǎng)平安質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)存有較大差距。

3.平安設(shè)施安裝管理不規(guī)范，驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。絞車(chē)硐室施工沒(méi)有充分考慮切眼掘進(jìn)期間提升運(yùn)輸平安需要，絞車(chē)安裝隨便湊合，導(dǎo)致安裝質(zhì)量低劣，存有平安操作空間不足和滾筒不對(duì)向的明顯缺陷。組織驗(yàn)收時(shí)也沒(méi)有仔細(xì)查找隱患，驗(yàn)收工作走過(guò)場(chǎng)、重形式、輕實(shí)質(zhì)。另外，小絞車(chē)硐室設(shè)計(jì)、安裝施工、竣工驗(yàn)收都由區(qū)隊(duì)自行負(fù)責(zé)，簡(jiǎn)單導(dǎo)致關(guān)鍵環(huán)節(jié)缺少有效監(jiān)督存有平安隱患，也違反煤業(yè)股份有限公司《礦井軌道運(yùn)輸小絞車(chē)固定技術(shù)規(guī)范》第八部分“小絞車(chē)基礎(chǔ)固定必需經(jīng)過(guò)礦幫助運(yùn)輸主管部門(mén)組織驗(yàn)收。絞車(chē)安裝后還要組織絞車(chē)安裝驗(yàn)收”的規(guī)定。

4.作業(yè)規(guī)程存有漏洞，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工指導(dǎo)不力。5304-2運(yùn)輸順槽，切眼導(dǎo)硐掘進(jìn)作業(yè)規(guī)程中，對(duì)切眼導(dǎo)硐施工期間刮板運(yùn)輸機(jī)、軌道鋪設(shè)沒(méi)有明確詳細(xì)規(guī)定，不能科學(xué)有效的指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)施工。

5.現(xiàn)場(chǎng)平安管理存在盲區(qū)和死角。有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)管理人員對(duì)井下邊遠(yuǎn)地點(diǎn)平安管理的特別性、簡(jiǎn)單性、重要性熟悉不足，對(duì)薄弱地點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)存在的隱患警覺(jué)不夠，現(xiàn)場(chǎng)動(dòng)態(tài)監(jiān)督檢查和技術(shù)指導(dǎo)不力，對(duì)區(qū)隊(duì)管理缺乏高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，致使現(xiàn)場(chǎng)平安管理制度不落實(shí)，平安設(shè)施使用管理不達(dá)標(biāo)，職

工作業(yè)行為不規(guī)范等不良傾向和苗頭不能有效遏制。

六、防范措施

1.深刻吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決遏制不良苗頭。各單位要針對(duì)事故暴露的問(wèn)題深刻反思，舉一反三查不足，擺問(wèn)題，嚴(yán)措施，進(jìn)一步增加平安危機(jī)意識(shí)、憂(yōu)患意識(shí)和大局意識(shí)，逐級(jí)查思想、查作風(fēng)、查紀(jì)律、查隱患，嚴(yán)標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)整改、嚴(yán)考核、嚴(yán)警示，反麻痹、反松勁、反“三違”、反事故，下狠心、出實(shí)招、求實(shí)效，堅(jiān)決遏制事故苗頭。

2.馬上開(kāi)展機(jī)電設(shè)備設(shè)施大檢查。各單位要馬上開(kāi)展礦井機(jī)電設(shè)備設(shè)施特殊是幫助運(yùn)輸設(shè)備設(shè)施的大檢查，要分系統(tǒng)、分專(zhuān)業(yè)、分地點(diǎn)、定人員、定時(shí)間、定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全部在用的機(jī)電設(shè)備設(shè)施逐臺(tái)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)價(jià)，建立設(shè)備設(shè)施平安臺(tái)帳，對(duì)不符合要求的要馬上整改，堅(jiān)決做到擔(dān)心全不生產(chǎn)。

3.全面深化開(kāi)呈現(xiàn)場(chǎng)平安隱患排查治理工作。要嚴(yán)格執(zhí)行“三位一體”平安評(píng)估開(kāi)工制度，現(xiàn)場(chǎng)不經(jīng)檢查確認(rèn)，隱患不消退，不得開(kāi)工，崗位操作不得進(jìn)入下道工序。要嚴(yán)格落實(shí)各級(jí)隱患排查治理責(zé)任制，從嚴(yán)整治現(xiàn)場(chǎng)，深化分析查找平安設(shè)施、作業(yè)環(huán)境等各個(gè)環(huán)節(jié)存在的漏洞，對(duì)隱患排查不全面、治理不準(zhǔn)時(shí)、監(jiān)控措施不到位的，嚴(yán)