宮頸癌護理進展

教學查房案例查房病例-宮頸癌指導老師：饒利紅組員：陳小瑩楊盈盈呂珊珊吳子利

查房教案查房題目

：宮頸癌查房對象

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00496085

莊彩宜查房目標：1.掌握宮頸癌的定義。2.掌握宮頸癌的分期臨床表現及治療方法。3.了解宮頸癌的病因病理。4.了解宮頸癌的轉移途徑。5.熟悉宮頸癌的護理措施。重點分析內容：1.重點分析宮頸癌患者的護理如：術前護理、術后護理，護理過程中是否已采取相應的護理措施，是否及時地評價，相關的措施是否能解決病人的實際問題。2.護理文書記錄是否及時、準確、客觀、符合規(guī)范。3.健康教育是否到位，效果如何。Company

Logo查房教案擬提的問題：1.什么是宮頸癌？2.宮頸癌的臨床表現？（癥狀、體征）3.宮頸癌的分期有哪些？4宮頸癌的術前術后護理有哪些？5宮頸癌的轉移途徑？小結:

通過PBL結合業(yè)務查房掌握宮頸癌的定義和臨床特征，宮頸癌的分期，掌握宮頸癌治療原則、護理要點，熟練掌握宮頸癌患者術前術后護理，了解其病的手術治療方法。Company

Logo患者，女性，59歲，于8-812:44步行入院，平素月經規(guī)則，周期30天，經期3-4天，經量正常，色暗紅，無痛經，白帶無殊。絕經8年。半月余前患者至泰順人民醫(yī)院就診查HPV示“16型陽性”，宮頸活檢示：絕經后子宮，子宮肌瘤，當時無接觸性出血，無腹痛腹脹，無發(fā)熱畏寒等不適，建議進一步檢查?；颊咚煊?016-08-08于本院病理報告示：（宮頸）局部浸潤，（頸管）粘膜慢性炎，并見少許游離上皮CINII-III級?；颊邿o陰道不規(guī)則流血，無接觸性出血，無月經周期、經期改變，無白帶異常，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急，無排便異常。遂門診擬“1.宮頸Ca：早潤

2.絕經”收住入院。

初始評估：神志清，精神可，T:36.8℃，P：70次/分，R:19次/分BP:132/72mmHg

病情介紹體檢發(fā)現“宮頸病變”半月余。

患者平素月經規(guī)則，周期30天，經期3-4天，經量正常，色暗紅，無痛經，白帶無殊。絕經8年。半月余前患者至泰順人民醫(yī)院就診查HPV示“16型陽性”，宮頸活檢示：絕經后子宮，子宮肌瘤，當時無接觸性出血，無腹痛腹脹，無發(fā)熱畏寒等不適，建議進一步檢查。患者遂于2016-08-08于本院病理報告示：（宮頸）局部浸潤，（頸管）粘膜慢性炎，并見少許游離上皮CINII-III級?；颊邿o陰道不規(guī)則流血，無接觸性出血，無月經周期、經期改變，無白帶異常，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹脹，無尿頻、尿急，無排便異常。遂門診擬“1.宮頸Ca：早潤

2.絕經”收住入院。

發(fā)病來，患者神志清，精神可，胃納可，大便黃軟，小便清長，體重無明顯改變。主訴：現病史：患者過去體質良好。疾病史:否認高血壓、糖尿病、心臟病、肝病史、腎病史、肺病史、腦血管病史。無傳染病史。未曾接種預防疫苗。無藥物及食物等過敏史。無手術史。無外傷史。無輸血史。無長期用藥史。無服用成癮藥物。與本病相關病史:無。P70次/分R19次/分BP132/72mmHgT36.8℃。神志清楚，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率70次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹部外型平坦，無蠕動波，無壓痛反跳痛，未捫及包塊。肝臟肋下劍突下未及，肝區(qū)無叩痛，雙下肢浮腫（-），神經系統(tǒng)陰性。婦科檢查：外陰：已婚已產式；陰道：通暢，少許白色分泌物；宮頸：重度糜爛，略萎縮，質地中，無舉痛；子宮體：子宮前位，略小，無壓痛，雙側附件區(qū)可捫及增厚，無壓痛。既往史：查體：

輔助檢查：

實驗室檢查：HPV（2016.07.1920160718WSBO56）：HPV-16(高危型）陽性，其均陰性。血型鑒定：(2016.07.23泰順人民醫(yī)院檢查號：2016723NCGO030)：Rh(D)血型：陽性，白細胞：陽性（1+）。特殊檢查：B超（2016.07.18

泰順人民醫(yī)院

檢查號：U247641）：絕經后子宮，子宮肌瘤（經陰道掃查：子宮縮小，內膜線不清，肌于宮體后壁可見一個大小約25*20mm的低回聲腫塊，邊界清，內部回聲欠均勻，CDFI示內部可見血流信號，雙側卵巢顯示不清。）病理檢查：病理報告（2016.08.08

本院）：（宮頸）CINIII級，局部浸潤，建議宮頸錐切后確定浸潤范圍。（頸管）粘膜慢性炎，并見少許游離上皮CINII-III級實驗室檢查：白帶常規(guī)（2016/8/09)：PH值：4.6↑；過氧化氫：陽性↑；大生化（?。?016/8/09)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；鉀：3.2↓mmol/L；電解質（急)（2016/8/16)：鉀：3.3↓mmol/L；血常規(guī)（病房)(2016/8/16)：白細胞數：16.6↑*10~9/L；中性粒細胞百分率：87.5↑%病程發(fā)展：02-1613:13病人，女性，57歲，于8：24步行入院，擬“卵巢囊腫”收住。入院時精神佳，表情自然，溝通良好，未見明顯異常表現。主訴無腹痛、腹脹，陰道無流血。囑患者注意休息，保持心情舒暢，加強營養(yǎng)。如出現腹痛、陰道流血即按鈴告知護士血壓：132/72mm/Hg護理措施與健康指導：安全知識,疼痛尺使用,入院宣教,體位宣教,飲食宣教,疾病知識宣教,心理護理,個人衛(wèi)生指導08-0816:23醫(yī)囑：二級護理，普食，陰道灌洗上藥bid（明起）。08-0917:30患者精神狀態(tài)佳，今醫(yī)囑予吲哚美辛栓50mgst塞肛后送門診行LEEP術。白帶常規(guī)（2016/8/09)：PH值：4.6↑；過氧化氫：陽性↑；囑患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔干燥，勤換內褲，盡量避免撓抓外陰部，防止皮膚破損。，現患者主訴無頭痛、頭暈，無腹痛、腹脹，無陰道流血，陰道塞紗布24小時取出。囑保持外陰清潔。08-1017:00患者精神良好，面色正常，陰道塞紗布24小時已取出，無陰道流血，無訴腹痛、腹脹，無頭痛、頭暈，無惡心、嘔吐，四肢肌力正常，大生化(住)(2016/8/91)：甘油三酯：2.37↑mmol/L；鉀：3.2↓mmol/L，醫(yī)生已查閱。氯化鉀緩釋片1000mgqd口服。囑：患者注意安全，保持外陰清潔，多進食清淡、易消化飲食和含鉀豐富的食物，比如：香蕉、橘子汁等食物。

08-1315:07患者定下周一下行腹腔鏡下子宮切除術，術前禁食8小時、禁飲4小時,已備“同型Rh同型”懸浮紅細胞2U,已予常規(guī)術前準備及相關注意事項宣教，介紹疼痛尺的使用。

08-1422:48患者訴難以入睡，醫(yī)囑予艾司唑侖片1mgst口服。囑注意休息，減少日間睡眠。

08-1500:16患者已入睡。

08-1513:32患者擬定今行“腹腔鏡下子宮切除術”，術前準備已畢，現送交手術室。

08-1516:50患者今下午在全麻下行“腹腔鏡下子宮全切除+雙側附件切除術+盆腔黏連松懈術”?，F返回病房，面色正常，精神狀態(tài)軟，手術創(chuàng)口敷料干燥，留置尿管在位、通暢，引流出約100ml尿液，色清，陰道無流血，尾骶部皮膚完整，下肢感覺運動已恢復，膚溫、膚色正常，無肢體腫脹，腓腸肌無壓痛。靜脈鎮(zhèn)痛泵在位，穿刺點無異常，導管通暢，固定妥當，連接處緊密，處于開啟狀態(tài)，現患者NRS疼痛評分0分，訴無惡心、嘔吐等不適，指導患者鎮(zhèn)痛泵給藥按鈕使用方法、何時按壓按鈕，囑患者保持穿刺部位干燥、避免導管滑脫，出現不良反應及時通知護士。

08-1517:00術后醫(yī)囑:一級護理，禁食6小時后改流體，心電監(jiān)護*16小時，給氧3L/min*8小時，留置尿管24小時，氣壓治療（肢體氣壓治療）qd(≥3部位)。

08-1517:20血壓149/75

08-1517：50血壓148/70

08-1518:50血壓145/73

08-1520:50患者面色正常，精神軟，手術創(chuàng)口敷料干燥，尿管在位，固定妥善，引流暢，已協(xié)助給予翻身，查尾骶部皮膚完整。

08-1611:45患者面色正常，精神狀態(tài)軟，查創(chuàng)口敷料干燥，腹軟，無訴乏力，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐，查四肢肌力正常，陰道無流血，尾骶部皮膚完整，靜脈鎮(zhèn)痛泵在位，處于開啟狀態(tài)，雙下肢無壓痛，訴肛門已排氣，無腹痛、腹脹等不適。今予拔除尿管，先小便已自解，暢。電（2016/8/16)：鉀：3.3↓mmol/L；血常規(guī)（病房)(2016/8/16)：白細胞數：16.6↑*10~9/L；中性粒細胞百分率：87.5↑%；醫(yī)生已查閱。今醫(yī)囑予氯化鉀緩釋片1000mgtid口服，改II級護理，改半流。囑心情放松，多進食含鉀豐富的食物，比如：香蕉、橘子汁，保持外陰清潔，勤翻身，指導下床活動。

護理措施與健康指導：會陰護理2次/天，安全知識,疼痛尺使用,入院宣教,體位宣教,飲食宣教,疾病知識宣教,術后宣教，心理護理,個人衛(wèi)生指導。

08-1706:45電解質（急)（2016/8/17)：鉀：4.0mmol/L；囑患者心情放松，進清淡、易消化飲食。Company

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什么是宮頸癌？

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤，高發(fā)年齡為50~55歲。近年來由于生活方式的改變，30歲以下的婦女發(fā)病率呈上升趨勢。由于宮頸癌有較長癌前病變階段，因此宮頸脫落細胞學篩查可使宮頸癌得到早期診斷與早期治療。1.病毒感染高危型HPV持續(xù)感染是宮頸癌的主要危險因素。90%以上的宮頸癌伴有高危型HPV感染。2.性行為及分娩次數多個性伴侶、初次性生活<16歲、初產年齡小、多孕多產等與宮頸癌發(fā)生密切相關。3.其他生物學因素沙眼衣原體、單純皰疹病毒II型、滴蟲等病原體的感染在高危HPV感染導致宮頸癌的發(fā)病過程中有協(xié)同作用。4.其他行為因素吸煙作為HPV感染的協(xié)同因素可以增加子宮頸癌的患病風險。另外，營養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差也可影響疾病的發(fā)生。病因:≥Company

Logo疾病機理

分類及病理變化：依腫瘤的外觀形態(tài)分類：外生型（最常見)、內生型、潰瘍型和頸管型。分類及病理變化:按組織學分類：常見鱗癌、腺癌和腺鱗癌三種類型。（1）鱗癌

按照組織學分化分為Ⅲ級。Ⅰ級為高分化鱗癌，Ⅱ級為中分化鱗癌（非角化性大細胞型），Ⅲ級為低分化鱗癌（小細胞型），多為未分化小細胞。（2）腺癌

占宮頸癌15%～20%。主要組織學類型有2種。①黏液腺癌：最常見，來源于宮頸管柱狀黏液細胞，鏡下見腺體結構，腺上皮細胞增生呈多層，異型性增生明顯，見核分裂象，癌細胞呈乳突狀突入腺腔。可分為高、中、低分化腺癌。②惡性腺瘤：又稱微偏腺癌，屬高分化宮頸管黏膜腺癌。癌性腺體多，大小不一，形態(tài)多變，呈點狀突起伸入人宮頸間質深層，腺上皮細胞無異型性，常有淋巴結轉移。（3）腺鱗癌

占宮頸癌的3%～5%。是由儲備細胞同時向腺細胞和鱗狀細胞分化發(fā)展而形成。癌組織中含有腺癌和鱗癌兩種成分。癌前病變：又稱宮頸上皮內瘤病變（CIN)，是一組病變的統(tǒng)稱，包括宮頸不典型增生及宮頸原位癌。宮頸侵潤癌：分為早期侵潤癌及宮頸侵潤癌。按病變發(fā)展過程分類：

主要為直接蔓延及淋巴轉移，血行轉移較少見。（1）直接蔓延最常見，癌組織局部浸潤，向鄰近器官及組織擴散。常向下累及陰道壁，極少向上由宮頸管累及官腔；癌灶向兩側擴散可累及宮頸旁、陰道旁組織直至骨盆壁；癌灶壓迫或侵及輸尿管時，可引起輸尿管阻塞及腎積水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直腸，形成膀胱陰道瘺或直腸陰道瘺。（2）淋巴轉移：癌灶局部浸潤后侵入淋巴管形成瘤栓，隨淋巴液引流進入局部淋巴結，在淋巴管內擴散。淋巴轉移一級組包括宮旁、宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前淋巴結；二級組包括腹股溝深、淺淋巴結、腹主動脈旁淋巴結。（3）血行轉移較少見，晚期可轉移至肺、肝或骨骼等。宮頸ca轉移途徑：宮頸癌的臨床分期早期宮頸癌常無明顯癥狀和體征，宮頸可光滑或難與宮頸柱狀上皮異位區(qū)別。頸管型患者因宮頸外觀正常易漏診或誤診。隨病變發(fā)展，可出現以下表現：1.癥狀（1）陰道流血早期多為接觸性出血；中晚期為不規(guī)則陰道流血。出血量根據病灶大小、侵及間質內血管情況而不同，若侵襲大血管可引起大出血。年輕患者也可表現為經期延長、經量增多；老年患者常為絕經后不規(guī)則陰道流血。一般外生型較早出現陰道出血癥狀，出血量多；內生型較晚出現該癥狀。（2）陰道排液多數患者有陰道排液，液體為白色或血性，可稀薄如水樣或米泔狀，或有腥臭。晚期患者因癌組織壞死伴感染，可有大量米湯樣或膿性惡臭白帶。（3）晚期癌的癥狀根據癌灶累及范圍出現不同的繼發(fā)性癥狀。如尿頻、尿急、便秘、下肢腫痛等；癌腫壓迫或累及輸尿管時，可引起輸尿管梗阻、腎盂積水及尿毒癥；晚期可有貧血、惡病質等全身衰竭癥狀。臨床表現

原位癌及微小浸潤癌可無明顯肉眼病灶，宮頸光滑或僅為柱狀上皮異位。隨病情發(fā)展可出現不同體征。外生型宮頸癌可見息肉狀、菜花狀贅生物，常伴感染，腫瘤質脆易出血；內生型宮頸癌表現為宮頸肥大、質硬、宮頸管膨大；晚期癌組織壞死脫落，形成潰瘍或空洞伴惡臭。陰道壁受累時，可見贅生物生長于陰道壁或陰道壁變硬；宮旁組織受累時，雙合診、三合診檢查可捫及宮頸旁組織增厚、結節(jié)狀、質硬或形成冰凍狀盆腔。2.體征1.宮頸細胞學檢查是目前最常用、最有效的早期發(fā)現宮頸癌的普查方法，應在子宮頸取材。2.高危型HPVDNA檢測為細胞學意義未明的宮頸非典型鱗狀細胞(ASCUS)是進行高危型HPVDNA檢測，陽性者行陰道鏡檢查，陰性者12個月后行細胞學檢查。3.陰道鏡檢查宮頸刮片細胞學檢查為(ASCUS)并高危HPVDNA監(jiān)測陽性，或低度鱗狀上皮內病變（LSIL)及以上者，行陰道鏡檢查。4.宮頸和宮頸管活組織檢查為確診宮頸癌及宮頸癌前病變的可靠依據。所取組織應包括間質及鄰近正常組織。宮頸刮片陽性，但宮頸光滑或宮頸活檢陰性，應用小刮匙搔刮宮頸管，刮出物送病理檢查。5.宮頸錐切術適用于宮頸刮片檢查多次陽性而宮頸活檢陰性者；或宮頸活檢為宮頸上皮內瘤變需排除浸潤癌者?？刹捎美涞肚谐?、環(huán)形電切除或冷凝電刀切除。輔助檢查根據病史、癥狀、婦科檢查或陰道鏡檢查并進行宮頸組織活檢可以確診。鑒別診斷：1.宮頸良性病變宮頸柱狀上皮異位、宮頸息肉、宮頸子宮內膜異位癥和宮頸結核性潰瘍等；2.宮頸良性腫瘤宮頸黏膜下肌瘤、宮頸管肌瘤、宮頸乳頭瘤等；3.宮頸惡性腫瘤原發(fā)性惡性黑色素瘤、肉瘤及淋巴瘤、轉移性癌等。診斷：子宮癌合并妊娠較為少見，病人可因先兆流產或產前出血而就診，陰道涂片及活體組織檢查可確定診斷，早孕婦女如有陰道流血應常規(guī)窺器檢查宮頸，以及作宮頸刮片細胞學檢查。妊娠對子宮頸癌的影響，妊娠時由于盆腔內血液供應及淋巴流速增加，可能促進癌瘤的轉移；且在分娩時會發(fā)生癌瘤擴散，嚴重出血及產后感染，妊娠時由于受雌激素影響，宮頸移行帶細胞增生活躍，可類似原位癌病變，但還有定向分化，極性還保持，這些變化產后均能恢復，妊娠期也可能合并原位癌，產后不能恢復，應仔細區(qū)別。并發(fā)癥根據臨床分期、患者年齡、生育要求、全身情況、醫(yī)療技術水平及設備條件等綜合考慮制定適當的個體化治療方案。采用以手術和放療為主、化療為輔的綜合治療方案。治療原則手術主要用于早期宮頸癌患者。常用術式有：全子宮切除術；次廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術；腹主動脈旁淋巴切除或取樣。年輕患者卵巢正?？杀Ａ?。對要求保留生育功能的年輕患者，屬于特別早期的可行宮頸錐形切除術或根治性宮頸切除術。根據患者不同分期選用不同的術式。2.放射治療適用于：①中晚期患者；②全身情況不適宜手術的早期患者；③宮頸大塊病灶的術前放療；④手術治療后病理檢查發(fā)現有高危因素的輔助治療。3.化療主要用于晚期或復發(fā)轉移的患者，近年也采用手術聯合術前新輔助化療（靜脈或動脈灌注化療）來縮小腫瘤病灶及控制亞臨床轉移，也用于放療增敏。常用化療藥物有順鉑、卡鉑、紫杉醇、博來霉素、異環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶等。1.手術治療手術病人的護理：術前準備：（1）檢查:協(xié)助病人做好各項術前檢查，并告知其做這些術前檢查的必要性。手術日術前為病人測量體溫、呼吸、脈搏、血壓，并記錄在體溫單上。術前準備配血量達到800-1000ML。（2）皮膚護理：術前一日，讓病人修剪指甲、洗澡、告知患者一切佩戴物品和內衣不能攜帶和穿戴，只穿病號服和佩戴腕帶，如有假牙和假發(fā)不能攜帶。備皮，避免術后切口感染。（3）導尿：術前留置導尿并接引流袋，對精神過度緊張者應做好解釋，消除緊張情緒，取得合作。導尿時插管動作要輕柔，并嚴格執(zhí)行無菌技術操作，防止尿路感染

護理措施（4）腸道準備：患者手術前進食易消化的高蛋白、高纖維素食物。手術前禁食8小時禁飲4小時，以免術中惡心、嘔吐引起窒息及吸入性肺炎。手術前晚行清潔灌腸，保證腸道呈清潔、空虛狀態(tài)。（5）心理護理：及時了解患者的心理變化，以熱情的態(tài)度、親切的語言與之交談，做好耐心細致的解釋工作。告訴她們手術的必要性和預后的情況，介紹手術的方法及注意事項，使病人減輕心理壓力，保持樂觀的情緒，樹立治愈的信心。護理措施術后護理：每半小時到一小時觀察并記錄生命體征及出入量1次，平穩(wěn)后改4小時測量一次。注意保持導管、腹腔各種引流管的通暢，觀察引流液的性狀及量。通常按醫(yī)囑于術后48~72h后拔除引流管，術后7~14d，甚至21d拔除尿管。拔除尿管前3d開始夾閉導尿管，每2~3h定時開放一次，訓練膀胱功能，促使恢復正常的排尿功能。拔管后囑病人1~2h排尿一次，排尿后測殘余尿。如殘余尿連續(xù)3次在100ml以下，可拔除尿管。如殘余尿超過100ml，及時給病人再次留置尿管3~5d，再行拔管，測殘余尿，直至殘余尿在100ml以下。護理措施化療病人的護理：注意觀察放療的不良反應。放療是宮頸癌的主要治療方法，療效高，危險少。避免化療藥物漏在血管外，若遇此情況，除了由?？谱o理人員進行處理外，家屬可冰敷局部，切忌熱敷，放療的患者應注意照射皮膚的護理，保持局部皮膚清潔干燥，禁貼膠布和涂抹刺激性藥物，避免照射皮膚受機械物質刺激，避免陽光照射，若潰瘍已結痂，痂皮不能用手摳除。放化療如白細胞或血小板低于正常值時，盡量減少探視人數，病室或家中用紫外線消毒，以減少感染的機會。對于有血小板減少的患者，應盡量避免局部碰撞，以減少出血的機會現有化療藥物中絕大多數在抑制或殺傷癌細胞的同時，對機體內正常細胞也有毒害作用，尤其是骨髓造血細胞與胃腸道粘膜上皮細胞。病人最常表現的是白細胞或血小板減少；食欲不振、惡心嘔吐或腹瀉。因此化療期間應每周至少查一次血常規(guī)。護理措施一般護理：（1）鼓勵病人攝入足夠的營養(yǎng)，提高機體的抵抗力。糾正病人的不良飲食習慣，促使病人主動攝入足夠的營養(yǎng)。（2）保持會陰清潔，勤換會陰墊，每天會陰沖洗兩次，防止發(fā)生感染。指導注意個人衛(wèi)生，協(xié)助病人勤更衣，保持床單位干凈，促進舒適，注意室內空氣流通。（3）陰道有活動性出血，需要用消毒紗布填塞止血時，要認真交班，按時如數取出或更換；發(fā)生陰道大出血時立即向醫(yī)生匯報，并備好急救用物，協(xié)助處理。（4）有貧血、消瘦、發(fā)熱及惡病質等表現者，應加強護理，高熱時用物理降溫，預防肺炎等口腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。護理措施心理護理利用掛圖、實物、宣傳資料等向病人介紹宮頸癌的有關知識，與病人多交流，讓病人及其家屬了解病情、治療方法及效果，為病人提高安全、隱蔽的環(huán)境，鼓勵病人提問，一起尋找引起不良反應的原因。幫助病人消除恐懼，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。護理措施提供預防保健知識，提倡晚婚、少育，開展性衛(wèi)生教育，普及防癌知識，尤其要注意防治人乳頭瘤病毒感染。積極治療慢性宮頸炎，及時診治CIN，以阻斷宮頸癌的發(fā)生。指導婦女定期普查，做到早發(fā)現、早診斷、早期治療。凡30歲以上婦女至婦科門診就診者，應常規(guī)做宮頸細胞學檢查，一般婦女應每1~2年普查1次，已婚婦女，尤其是絕經過渡期以及絕經后婦女有異常陰道出血或接觸性出血者應及時就診。宮頸癌手術后病人出院前，護士應與病人及其家屬一起制定出院康復計劃，要求病人做定期隨訪，出院后1年，第1個月行第1次隨訪，以后每隔2~3個月復查一次；出院后第2年，每3~6個月復查一次；出院后第3~5年，每半年復查一次；第6年開始每年復查1次。如有癥狀隨時檢查。健康教育謝謝

贈送以下課件第1課時第2課時第1課時視頻欣賞這首歌是哪部電視劇的主題歌？《水滸傳》你們對《水滸傳》這本書有哪些了解？《水滸傳》是我國的四大古典名著之一。這部小說塑造了一百零八位個性鮮明的英雄好漢形象。6

景陽岡故事的主人公是誰呢？武松武松為什么來景陽岡？武松許久不見哥哥，急著趕路回清河縣尋找哥哥武大郎，途中路過景陽岡。武松在景陽岡打死老虎后，又發(fā)生了什么事？武松成為了打虎英雄，被陽谷知縣看中，做了步兵都頭。初讀課文默讀課文，給這個故事換一個題目。這是一篇古代白話文，有些詞句不太好懂，如“篩酒、梢棒”等。為了掃除字詞障礙，你是怎樣做的？查工具書聯系上下文猜測篩酒吊睛白額大蟲梢棒印信猜一猜它們的意思?！昂Y酒”指倒酒；“吊睛白額大蟲”指老虎；“梢棒”是防身用的木棒；“印信”是指印章。近因景陽岡大蟲傷人，但有過往客商，可于巳、午、未三個時辰，結伙成隊過岡。請勿自誤。猜一猜“但有”和“請勿自誤”的意思?！暗小敝钢灰?；“請勿自誤”指請不要使自己受傷害?？吹竭@樣的告示，你覺得這是一只怎樣的大蟲？十分兇猛、可怕。官府都出榜文來警示了，說明情況怎樣？十分嚴重、危險。景陽岡上的老虎如此兇猛可怕，文中的店家是如何形容它的呢？如今前面景陽岡上，有只吊睛白額大蟲，晚了出來傷人，壞了三二十條大漢性命。這句話告訴了我們什么？這是只猛虎。老虎現在可是國家一級保護動物，是能隨便打的嗎？現在不能打老虎，但在北宋時期不僅能打這只老虎，打死它還是為民除害的行為。倚靠一雙箸斤兩碟子俺們綽起手杖擒捉請勿自誤肋旁踉踉蹌蹌呵呀腰胯霹靂咆哮鐵錘血泊字詞學習倚靠一雙箸

斤兩碟子俺們綽起手杖

擒捉請勿自誤肋旁踉踉蹌蹌呵呀腰胯霹靂

咆哮鐵錘血泊書寫指導理清結構快速瀏覽課文，想一想：故事是按什么順序寫的？故事的發(fā)展順序將下列內容補充完整。喝酒→（）→（）→（）上岡打虎下岡按喝酒、上岡、打虎、下岡把全文劃分成四個部分。第一部分（1、2）：喝酒第二部分（3、4）：上岡第三部分（5、6）：打虎第四部分（7）：下岡你認為哪一部分最精彩？打虎這個部分是故事的重點，喝酒和上岡是為寫武松勇打猛虎做鋪墊的。按照喝酒、上岡、打虎、下岡的順序，用自己的話說說故事的主要內容。課文寫了武松在陽谷縣的一家酒店內開懷暢飲后，趁著酒興上了景陽岡，赤手空拳打死猛虎后下了景陽岡的故事。第2課時品讀課文閱讀古典名著的時候，應該如何感受故事中的人物形象？可以抓住人物的語言、動作、神態(tài)、心理、外貌等描寫來感受故事中的人物形象。閱讀武松打虎這一部分，最應該關注的是什么？武松的動作默讀課文第3～7自然段，一邊讀一邊畫出描寫武松動作的句子。討論：武松給你留下了什么印象？這只老虎一跳出來，武松就開打了嗎？武松是怎么做的？從青石上翻將下來，便拿那條梢棒在手里，閃在青石邊。武松在躲老虎，作者為什么沒用“躲”，而用了“閃”？武松遭到突然襲擊，在毫無防備的情況下，“閃”既是本能的反應，又是防御的手段，體現出武松的機警敏捷。初見老虎，武松一閃再閃，你怎么看？不了解敵人，上來就硬拼是不對的，那是莽夫的行為。知己知彼，才能百戰(zhàn)不殆。武松在一閃再閃之時了解了老虎的性情，真是機智、聰明。武松摸清了老虎的底細，還要不要再閃下去？不要繼續(xù)閃下去會怎樣？狹路相逢勇者勝，此時，不是老虎死就是武松亡。所以此刻武松只有一條路，那就是打虎。找出文中寫武松打虎的句子。武松見那大蟲復翻身回來，雙手輪起梢棒，盡平生氣力，只一棒，從半空劈將下來。武松將半截棒丟在一邊，兩只手就勢把大蟲頂花皮揪住，一按按將下來。武松把只腳望大蟲面門上、眼睛里只顧亂踢。武松把左手緊緊地揪住頂花皮，偷出右手來，提起鐵錘般大小拳頭，盡平生之力，只顧打。這些句子都是寫武松打虎的，找一找，“打”這個字出現了幾次？一次描寫武松打虎的動作的詞語還有哪些？輪劈揪按踢提武松在打虎時只用了一種打法嗎？不是，他是又輪，又劈，又揪，又按，又踢，又打。這么多的打法，武松是在亂打一氣嗎？你從文中哪個詞語看出來的？不是，從“就勢”一詞看出?！熬蛣荨笔鞘裁匆馑迹恳姍C行事，不同情況下，采用不同的打法。齊讀課文第5自然段，想象當時武松打虎的激烈場面。就是因為這一次打虎，武松成了家喻戶曉的打虎英雄。武松被那一驚，酒都做冷汗出了。定睛看時，一棒劈不著大蟲。原來慌了，正打在枯樹上，把那條梢棒折做兩截，只拿得一半在手里。從這兩句話中你體會到了什么？武松心里很害怕、緊張。即使是無所畏懼、機智勇敢的英雄，也有害怕緊張的時候。試著用自己的話詳細講述武松打虎的部分，可以加上適當的語氣、表情和動作。整體閱讀快速瀏覽喝酒、上岡這兩個部分，說說你看到的武松是怎么樣的。武松敲著桌子叫道：“主人家，怎的不來篩酒？”粗魯、沒禮貌、豪爽（武松）便問主人家道：“你如何不肯賣酒與我吃？”沖動、魯莽休要胡說。沒地不還你錢，再篩三碗來我吃。倔強除了倔強，你還讀出了什么？愛逞能文中還有哪些句子表現出武松愛逞能？這早晚正是未末申初時分，我見你走都不問人，枉送了自家性命。不如就我此間歇了，等明日慢慢湊的三二十人，一齊好過岡子。武松聽了，笑道：“我是清河縣人氏，這條景陽岡上少也走過了一二十遭，幾時見說有大蟲！你休說這話來嚇我！便有大蟲，我也不怕?！蔽渌商涯芰耍昙覄袼砩喜灰氉赃^岡，他不聽，執(zhí)意上去。武松道：“便真?zhèn)€有虎，老爺也