急診科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理規(guī)程

第第頁編制部門急診科編碼編制人審核人審批人生效日期2023年9月15日回顧/修訂日期2023年9月15日首次生效日期2019年10月12日急診科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與安全管理規(guī)程目的保證急診科醫(yī)療安全，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。2.適用范圍適用于兒門急診科醫(yī)務(wù)人員。3．制度內(nèi)容1.組織結(jié)構(gòu)1.1科室成立質(zhì)控小組以科主任、護(hù)士長、醫(yī)療質(zhì)量專員為核心，科主任擔(dān)任質(zhì)控小組組長，為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，每月帶領(lǐng)科室質(zhì)控小組開展質(zhì)量管理和控制工作，分析、總結(jié)并提出醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見，促使醫(yī)療質(zhì)量不斷持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量專員，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理和配合醫(yī)院質(zhì)控檢查。1.2.質(zhì)控小組工作職責(zé)：1.2.1組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；1.2.2制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施；1.2.3定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施；1.2.4對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的培訓(xùn)和宣傳教育；1.2.5結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制訂全員培訓(xùn)計劃，做到知識不斷更新，積極引進(jìn)新技術(shù)新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容，討論記錄和操作規(guī)程，有代表科室水平和能力的項目，有臨床工作統(tǒng)計資料，全員參與醫(yī)療質(zhì)量和安全管理的過程；1.2.6按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；1.2.7對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查，并做好質(zhì)量檢查記錄；1.2.8每月召開一次科室質(zhì)量與安全專題工作會議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理，并記錄。2.醫(yī)療質(zhì)量管理及控制內(nèi)容2.1認(rèn)真落實醫(yī)療核心制度：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、處方醫(yī)囑點評制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等；2.2保證診療質(zhì)量，要及時、合理、全面：根據(jù)主要疾病或并發(fā)癥制定手術(shù)、治療方案，醫(yī)囑及時，有創(chuàng)操作、用藥指征明確，嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)癥，認(rèn)真記錄；2.3嚴(yán)格防控院內(nèi)感染，提高院感病人病原學(xué)送檢率；2.4門診病歷要求：重點突出而無重要疏漏；除陽性體征外，與疾病有關(guān)的重要陰性體征亦應(yīng)記錄；詳細(xì)摘錄以往及近期的檢查、檢查結(jié)果，診斷應(yīng)主次排列，力求完整全面，要嚴(yán)格區(qū)分確定/不確定的或尚待證實的診斷。2.5治療的合理性（包括檢驗檢查以及用藥合理性，特別是抗菌藥物的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報告和記錄，手術(shù)麻醉方式選擇是否合理，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等）。2.6醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)進(jìn)行分析，并制定整改措施；3.1加強重點環(huán)節(jié)質(zhì)量管理和控制；3.1.1合理制定科室指標(biāo)控制：如每門診人次費用，抗菌藥物使用強度，抗菌藥物使用率，基藥使用率（>90%），危重病人搶救數(shù)，醫(yī)囑出錯率(<1%)，傳染病漏報/遲報例數(shù)，報告卡/登記本信息完整性，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)次數(shù)，危重疑難病例討論例數(shù)，不良事件報告次數(shù)，醫(yī)療糾紛例數(shù)等。根據(jù)《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)三級和二級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2016年版）的通知》(